Меню Рубрики

Абсцесс окологлоточного пространства презентация

Презентация была опубликована месяц назад пользователемродион Лакшин

1 Презентацию выполнил студент 9 группы 5 курса стоматологического факультета Локшин Сергеевич Москва 2019 Флегмона окологлоточного пространства

2 Гнойный процесс в окологлоточном пространстве может возникать как осложнение острого, реже хронического тонзиллита. Одонтогенными источниками инфекции этого пространства бывают большие коренные зубы нижней, иногда верхней челюсти. Часто окологлоточное пространство поражается при распространении инфекции из-под нижнечелюстного треугольника, подъязычной, позадичелюстной областей, а также крыловидно-нижнечелюстного пространства.

4 Границы окологлоточного пространства: внутренняя мышечная оболочка глотки; наружная медиальная крыловидная мышца и глубокая глоточная часть околоушной слюнной железы; передняя межкрыловидная фасция и внутренняя поверхность медиальной крыловидной мышцы; задняя боковые фасциальные отростки, идущие от предпозвоночной фасции к мышечной оболочке глотки.

5 Шилоязычная, шилоглоточная, шилоподъязычная и окружающие фасции мышцы разделяют окологлоточное пространство на передний и задний отделы. В переднем отделе окологлоточного пространства находится рыхлая и жировая клетчатка, в верхнем его отделе прилегает крыловидное венозное сплетение. В заднем отделе пространства находятся внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, IX, X, XI, XII черепные нервы, лимфатические узлы. Кроме того, у некоторых больных здесь располагается верхний шейный симпатический узел. Клетчатка, расположенная в окологлоточном пространстве, сообщается с клетчаткой крыловидно-небной ямки и височной, подъязычной областей, поднижнечелюстного треугольника.

6 Клиника флегмоны окологлоточного пространства Боли при глотании, нередко затрудненным дыханием, ухудшением общего самочувствия, появлением озноба и других явлений интоксикации. Под углом нижней челюсти имеется глубокий болезненный при пальпации инфильтрат. У отдельных больных возникает припухлость в височной области. Открывание рта ограничено вследствие воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы III степени. Осмотр полости рта затруднен. Вводят широкий шпатель между зубами верхней и нижней челюстей и, поворачивая его, осматривают глотку. Слизистая оболочка крыловидно-нижнечелюстной складки, мягкого неба гиперемирована и отечна, небный язычок резко смещен в здоровую сторону. Инфильтрат распространяется на боковую стенку глотки, которая значительно выбухает, отек на слизистую оболочку подъязычной складки, язык, заднюю стенку глотки. Диагностируя флегмону окологлоточного пространства, следует учитывать, что процесс часто развивается при распространении инфекции из поднижнечелюстного треугольника. При появлении ограничения открывания рта, нарастании болей при глотании следует тщательно исследовать полость рта и глотку.

7 Диагностика Дифференцировать парафарингеальную флегмону надо прежде всего с гнойно- воспалительными процессами крыловидно-челюстного пространства и перитонзиллитом. Следует также иметь в виду флегмонозную ангину. Любое из этих заболеваний может дать разлитую припухлость, распространяющуюся на окологлоточное пространство и прилегающие к нему участки мягких тканей, особенно же мягкого неба. Анатомо-топографическая дифференциация тесно расположенных здесь щелевидных пространств иллюстрируется.

8 Диагностика Существенное значение для дифференциальной диагностики имеет анамнез заболевания, в частности источник инфекции. Одонтогенная инфекция в большинстве случаев вызывает поражение крыловидно-челюстного пространства, а ангина перитонзиллит. Полное сведение челюстей тризм III степени говорит о локализации процесса в крыловидно-челюстном пространстве. Если удается произвести пальпаторное исследование, то локализация гнойника устанавливается более точно.

9 Лечение Лечение сводится к вскрытию гнойника. В связи с анатомическими особенностями заднего отдела парафарингеального пространства, содержащего крупные сосуды и нервы, глубина проводимого интрамурального разреза не должна превышать 0,75 см; дальнейшее углубление в ткани следует производить тупым путем. В целях предосторожности лезвие скальпеля лучше обернуть ватой, оставив свободным конец в пределах 0,75 см. Это тем более уместно, что оперировать приходится без достаточной анестезии и внезапное.резкое движение больного может повести к неожиданному ранению соседних тканей. При бурном развитии флегмонозного процесса и малой эффективности разреза со стороны полости рта необходимо срочно прибегать к наружному разрезу. Этот путь следующий. Через кожный разрез у угла нижней челюсти проникают к медиальной поверхности внутренней крыловидной мышцы и отсюда тупым путем, придерживаясь названной мышцы, легко достигают очага флегмоны. Получив гной, рану дренируют. Если нет особых противопоказаний, полезно наряду с хирургическим вмешательством применение тепла в виде ингаляций или полосканий. При первых же признаках воспалительного процесса парафарингеального пространства применяют лечение пенициллином и другими антибиотиками, продолжая его и после хирургического вскрытия гнойного очага до наступления благоприятного исхода.

10 Основные этапы операции вскрытия флегмоны окологлоточного пространства поднижнечелюстным доступом.

источник

Окологлоточное или парафарингеальное пространство (spatium peripharyngeum) располагается сзади и сбоку от глотки. В нем различают боковой отдел — spatium lateropharyngeum (его называют собственно парафарингеальным или окологлоточным) и задний отдел — spatium retropharyngeum (его называют ретрофарингеальным или позади глоточным пространством). Границу между ними образует соединительнотканный листок, натянутый между предпозвоночной фасцией и собственной фасцией глотки — aponeurosis pharyngopraevertebralis. Собственно парафарингеальное пространство имеет следующие границы (рис. 70): внутренняя — стенка глотки с покрывающей ее фасцией, мышцы, поднимающие и натягивающие мягкое нёбо; наружная — глубокий листок капсулы околоушной слюнной железы и медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis); верхняя — основание черепа; нижняя — m. hyoglossus; передняя — межкрыловидная, щечно-глоточная фасция и латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis); задняя — глоточно-предпоззоночный апоневроз. К парафарингеальному пространству медиально примыкает нёбная миндалина, латерально — глоточный отросток околоушной слюнной железы (в промежутке между внутренней крыловидной мышцей и шиловидным отростком). На этом участке наблюдается истончение, а иногда и дефект капсулы околоушной железы. По латеральной границе парафарингеального пространства, ближе к предпозвоноч-ной фасции, располагаются сосуды и нервы. Наиболее латеральное положение занимает внутренняя яремная вена. Кнутри от нее проходит внутренняя сонная артерия, а также нервы: n. glossopharyngeus. n. vagus, n. accessorius, n. hypoglossus, а на предпозвоночной фасции — truncus sympathicus. Здесь же располагается верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов. В переднем отделе парафарингеального пространства находятся ветви восходящей небной артерии с одноименными венами.

Очаги тонзиллогенной инфекции, инфицированные раны стенки глотки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из крыловидно-челюстного пространства, поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей.

Жалобы на боль при глотании, резко затрудняющую или исключающую прием пищи, жидкости, проглатывание слюны.

Объективно. Умеренно выраженная припухлость тканей верхнезаднего отдела поднижнечелюстной области. Кожные покровы обычной окраски. При глубокой пальпации под углом нижней челюсти определяется инфильтрат, давление на который вызывает боль. Может быть умеренное ограничение открывания рта за счет воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы. Боковая стенка глотки смещена к средней линии («выпячивается»), покрывающая ее слизистая оболочка гиперемирована.

Во влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее по периваскулярной клетчатке в переднее средостение; вдоль боковой и задней стенок глотки в заднее средостение; в подъязычную и поднижнечелюстную области.

Абсцессы окологлоточного пространства часто являются тонзиллогенными или их возникновение связано с ранением стенки глотки и внедрением в нее инородного тела. В связи с ограниченностью воспалительного процесса и локализацией в подслизистом слое операция по их дренированию чаще выполняется доступом со стороны глотки с привлечением ЛОР-специалиста. При одонтогенных воспалительных процессах обычно имеет место вторичное поражение окологлоточного пространства в результате распространения инфекции из соседних анатомических областей, т. е. инфекционно-воспалительный процесс носит разлитой (флегмонозный) характер. Наружный поднижнечелюстной оперативный доступ позволяет в таких случаях осуществить хорошее дренирование не только окологлоточного пространства, но и пораженных смежных областей. При флегмоне окологлоточного пространства (рис. 71, А):

— обезболивание — наркоз (ингаляционный, внутривенный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову, А.В. Вишневскому на фоне премедикации.

— разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4-5 см вдоль края нижней челюсти, отступя от него книзу на 2 см (рис. 71, Б, В).

— отслойка верхнего края раны от подкожной шейной мышцы (m. platysma) и покрывающей ее поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis) с помощью кровоостанавливающего зажима, куперовских ножниц или марлевого тампона до появления в ране края нижней челюсти (рис. 71, Г). При этом вместе с подкожножировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва.— пересечение подкожной мышцы шеи (m. platysma) в месте прикрепления ее к краю нижней челюсти (рис. 71, Д). Гемостаз (может потребоваться перевязка лицевой вены, а в тех случаях, когда для ревизии поднижнечелюстного пространства необходимо продлить разрез тканей кпереди, вскрыть капсулу поднижнечелюстнои слюнной железы,— лицевой артерии), отведение верхнего полюса поднижнечелюстной слюнной железы от края нижней челюсти книзу (рис. 71, Е).

— вскрытие гнойно-воспалительного очага в окологлоточном пространстве рас-слоением, клетчатки вдоль внутренне.и поверхности внутренней крыловидной мышцы (m. pterygoideus medial is) с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуация гноя (рис. 71, Ж, З).

— окончательный гемостаз. — введение через операционную рану в окологлоточное пространство ленточного или трубчатого дренажа (рис. 71, И, К).

— наложение асептической ватномарлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками, а при использовании трубчатого дренажа — подключение его к аппарату, системеобеспечивающей возможность диализа и вакуумного дренирования раны без снятия повязки.

Инфицированные раны задней, боковой стенки глотки (часто с внедрением инород-ных тел), в результате распространения гнойно-воспалительного процесса по протяжению с глоточной или небных миндалин.

Жалобы на боль в горле при глотании, особенно, при проглатывании слюны и, так называемой, пустой глотке.

Объективно. Может наблюдаться слюнотечение изо рта в связи с нарушением естественного процесса проглатывания слюны. Бтотание затруднено или невозможно, во вре-мя глотания напрягаются мышцы дна полости рта и шеи. При осмотре глотки с использованием лобного рефлектора или ларингоскопа обнаруживается «выпячивание» в области задней или боковой стенки глотки. Слизистая оболочка над «выпячиванием» гиперемирована, отечна. В центре «выпячивания» может выявляться нарушение целостности эпителиального покрова слизистой оболочки, как результат травмы стенки глотки, предшествовавшей возникновению абсцесса, а иногда и торчащее инородное тело (например, рыбная кость).

При абсцессе стенки глотки наиболее вероятно распространение инфекционно-воспалительного процесса на клетчатку окологлоточного пространства (spatium peripharyngeum), а далее вдоль пищевода — в заднее средостение и по периваскулярной клетчатке основного сосудисто-нервного пучка шеи — в переднее средостение (рис. 72).

Вскрытие абсцесса стенки глотки производят внутриротовым доступом, используя для освещения операционного поля лобный рефлектор или ларингоскоп.

1. Обезболивание — местная сочетанная аппликационная и инфильтрационная анестезия на фоне премедикации (аппликационная анестезия 1-2%-м раствором дикаина слизистой оболочки зева, корня языка и стенки глотки необходима для подавления рвотного рефлекса) или ингаляционный эндотрахеальный наркоз.

2. Освещая операционное поле с помощью лобного рефлектора или ларингоскопа, проводят вертикальный разрез слизистой оболочки через центр воспалительного инфильтрата на глубину не более 2-3 мм во избежание повреждения кровеносных сосудов стенки глотки (для этого лезвие скальпеля обворачивают несколькими слоями марли таким образом, чтобы свободным оставался конец лезвия длиной около 3 мм).

3. С помощью кровоостанавливающего зажима тупо раздвигают края раны и, расслаивая клетчатку, продвигаются к центру гнойно-воспалительного очага, вскрывают его, эвакуируют гной. Дренажи не используют из-за плохой фиксации их в ране.

Инфицированные раны задней стенки глотки (часто с внедрением инородных тел), вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса по протяжению из соседних анатомических областей (бокового окологлоточного пространства, перитонзиллярного клетчаточного пространства), а также при распространении инфекции лимфогенным путем в заглоточные лимфатические узлы (nodi lymphatici retropharyngeales).

Жалобы на боль в горле при глотании, усиливающуюся при разгибании шеи, кашле, повороте головы.

Объективно. Положение больного часто вынужденное — голова наклонена вперед. Из-за невозможности глотания, слюна вытекает изо рта. Давление на гортань и смещение ее в боковых направлениях вызывает боль. При вторичном поражении позадиглоточного пространства в результате распространения инфекционно-воспалитёльного процесса из смежных анатомических областей появляются дополнительные симптомы, характерные для воспалительного процесса соответствующей локализации. Например, при флегмоне бокового окологлоточного пространства — наличие глубоко расположенного инфильтрата в верхней части бокового отдела шеи, пальпация которого вызывает боль. При осмотре глотки с использованием ларингоскопа выявляется деформация ее задней стенки и сужение просвета за счет отграниченной (при абсцессе) или «разлитой» припухлости (при флегмоне позадиглоточного пространства). Слизистая оболочка гиперемирована.

Так как spatium retropharyngeum не является замкнутым клетчаточным пространством, при флегмоне позадиглоточного пространства наиболее опасным осложнением является развитие заднего медиастинита в результате распространения гнойно-воспалительного процесса вдоль пищевода.

При локализации воспалительного очага в позадиглоточном пространстве (рис. 73, А):

— обезболивание — наркоз ингаляционный эндотрахеальный.

— для вскрытия изолированной флегмоны позадиглоточного пространства при-меняется наружный доступ. Разрез кожи длиной 5-6 см проводят вдоль перед-него края грудино-ключично-сосцевидной мышцы соответствующей стороны от верхнего края щитовидного хряща вниз (рис. 73, Б, В).

— послойно рассекают на всю длину кожной раны подкожножировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи (fascia colli seperficialis) (рис. 73, г, д), вторую и третью фасции шеи, образующие влагалища для m. sternocleidomastoideus, m. omohyoideus, m. thyrohyoideus, m. sternothyroideus (рис. 73, Е).

— тупо расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку и отводя ее крючками в стороны, обнажают поверхность париетального листка четвертой фасции шеи (fascia endocervicalis).

— надсекают на протяжении 4-5 мм париетальный листок fascia endocervicalis, а затем, подведя через этот разрез под нее кровоостанавливающий зажим, под контролем зрения рассекают фасциальный листок над разведенными браншами зажима на всем протяжении раны (рис. 73, Ж, З).

— отодвигают крючком m. slernocleidomastoideus в латеральном направлении, смещают кзади сосудисто-нервный пучок шеи (a. carotis communts, v. jugularis interna, n. vagus). Трахею вместе со щитовидной железой отодвигают в медиальном направлении, после чего, тупо расслаивая околопищеводную и ретровисцеральную клетчатку корнцангом, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 73, И). — с целью создания лучших условий для дренирования гнойно-воспалительного очага операцию можно завершить отсечением медиальной ножки m. sternocleidomastoideus от места прикрепления ее к грудино-ключичному сочленению, как это рекомендует Н.А. Груздев.

— после окончательного гемостаза в позадичелюстное пространство вводят трубчатые дренажи из эластичной пластмассы, подключаемые к тому или иному устройству, позволяющему осуществлять длительное активное (вакуумное) дренирование spatium retroviscerale, промывать его антисептическими растворами, вводить лекарственные препараты (рис. 73, К), наложение асептической ватно-марлевой повязки.

источник

• Представляют собой скопление рыхлой соединительной ткани, окружающие глотку, которые выполняют двоякую роль:

1) обеспечивают глотание, обеспечивая смещение стенок глотки;

2) способствуют безболезненному смещению органов шеи при наклонах, поворотах головы.

• Однако при внедрении гнойной инфекции эти пространства являются источником опасных для жизни осложнений.

• Выделяют следующие клетчаточные пространства глотки: 1) Паратонзиллярное пространство 2) Заглоточное пространство

3) Парафарингеальное или боковое глоточное пространство

тканью, расположенной в боковой стенке глотки между лимфоидной тканью небной миндалины и ее капсулой.

• Расположено латерально от боковой стяжки глотки. Его передней стенкой является восходящая ветвь нижней челюсти и внутренняя крыловидная мышца, задней — предпозвоночная фасция, покрывающая поперечные отростки шейных позвонков, внутренней — боковая стенка глотки, наружной — капсула околоушной железы;

• Начинаясь от наружного основания черепа, боковое глоточное пространство, сообщается со средостением.

• Шиловидным отростком височной кости и прикрепляющимися к нему шилоглоточной, шилоподъязычной и шилоязычной мышцами окологлоточное пространство делится на передний и задний отделы.

• Отметим, что задний отдел сообщается с клетчаткой заднего средостения, а передний отдел — с клетчаткой переднего средостения.

• Передний отдел бокового глоточного пространства содержит ветви наружной сонной артерии, наружную яремную вену и сообщается с подчелюстным пространством.

• Задний отдел содержит внутреннюю сонную артерию, внутреннюю яремную вену, языкоглоточный (IX), блуждающий (X), добавочный (XI), подъязычный (XII) черепномозговые нервы, цепочку симпатического нервного ствола, а также третью ветвь тройничного нерва и перепончато-хрящевой отдел слуховой трубы.

• Инфекция из парафарингеального пространства может проникнуть в переднее или заднее средостение, через овальное отверстие на основании черепа — в мозговые оболочки, а по венозным анастомозам — в крыловидное венозное сплетение, орбиту и кавернозный синус

Читайте также:  Абсцесс флегмона окологлоточного пространства

1- жевательная мышца; 2- нижняя челюсть; 3- внутренняя альвеолярная артерия и соименный мера; 4 — лицевой нерв (VII), 5 — околоушная железа; 6 — наружная сонная артерия; 7— задняя лицевая вена; 8 — околоушная фасция; 9- внутренняя яремная вена и языкоглоточный нерв (IX); 10- добавочный нерв (XI); 11 — внутренняя сонная артерия и блуждающий нерв (X); 12 — верхний шейный симпатический узел; 13 — атлант с предпозвоночной фасцией; 14 — длинная мышца головы и шеи: 15 — подъязычный нерв (XII); 16 — небная миндалина; 17 — шиловидный отросток; 18 —

изображение распространения инфекции при окологлоточном абсцессе (горизонтальный распил на уровне нижней трети головы): 1 — медиальная крыловидная мышца; 2 — ветвь нижней челюсти; 3 — жевательная мышца; 4 — околоушная железа; 5 — клетчатка окологлоточного пространства; 6 — длинные мышцы головы и шеи; 7 — околоминдаликовая клетчатка; 8 — небная миндалина; 9 — щечная мышца; 10 – апоневроз Шарпи. Пути распространения инфекции указаны стрелками.

• Расположено между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасцией в виде щели.

• Начинаясь от наружного основания черепа, оно книзу переходит в позади пищеводную клетчатку и далее в клетчатку заднего средостения.

• Отрогами предпозвоночной фасции (апоневроз Шарпи) заглоточное пространство латерально ограничено от бокового глоточного пространства.

• Срединной фасциальной перегородкой заглоточное пространство разделено на две половины, в связи с чем заглоточный абсцесс чаще бывает односторонним.

• 2 — клетчатка заглоточного пространства

• Кровоснабжает глотку главным образом a. pharyngea ascendens, отходящая от наружной сонной артерии в сонном треугольнике.

• Глоточные вены, спускаясь по латеральной стенке глотки по ходу a. pharyngea ascendens, вливаются одним или несколькими стволиками в v. jugularis interna или впадают в одну из ее ветвей — v. lingualis, thyroidea superior или facialis.

• Отводящие лимфатические сосуды глотки и небных миндалин направляются к близлежащим лимфатическим узлам заглоточного пространства (nodi retropharyngeales), а также к верхним шейным глубоким лимфатическим узлам (nodi profundi superiores), идущим вдоль v. jugularis interna.

• Иннервация глотки осуществляется ветвями языкоглоточного, возвратного, добавочного нервов. Верхняя часть глотки получает двигательную иннервацию преимущественно от языкоглоточного нерва, средняя и нижняя части — от возвратного нерва. Чувствительная иннервация носовой части глотки осуществляется II ветвью тройничного нерва, ротовой — ветвями языкоглоточного нерва. Гортанную часть глотки иннервирует внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва.

источник

Границы окологлоточного пространства. Клиническая картина, лечение заболевания. Внеротовой поднижнечелюстной доступ вскрытия флегмоны. Абсцесс и флегмона корня языка. Источники инфицирования языка. Протекание заболевания, хирургические вмешательства.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

HTML-версии работы пока нет.
Cкачать архив работы можно перейдя по ссылке, которая находятся ниже.

Определение, этиология, распространенность и пути инфицирования флегмоны орбиты — острого гнойного разлитого воспаления орбитальной клетчатки с ее гнойным расплавлением и некрозом. Клиническая картина, жалобы, течение, осложнения и диагностика флегмоны.

презентация [1,8 M], добавлен 04.12.2014

Описания острого гнойно-некротического поражения кожи и подкожной клетчатки у детей первых недель жизни. Анализ симптомов и форм некротической флегмоны новорожденных. Диагностика и лечение заболевания. Послеоперационный период. Осложнения и последствия.

презентация [3,3 M], добавлен 16.03.2016

Клиническая картина фурункула и карбункула: их локализация, развитие осложнений, лечение. Абсцесс головного мозга: проявление, стадии, очаговые и общемозговые симптомы. Воспаление околоушной железы: предрасполагающие факторы, лечение и профилактика.

презентация [220,4 K], добавлен 05.06.2011

Понятие и общая характеристика левостороннего паратонзиллярного абсцесса, его клиническая картина и причины развития. Принципы постановки данного диагноза, необходимые анализы и основные процедуры, подходы к составлению схемы лечения заболевания.

история болезни [293,5 K], добавлен 29.05.2014

Флегмоны головы, лица, околочелюстных пространств, дна полости рта, языка, окологлоточного пространства как наиболее частых мест развития гнойных воспалительных процессов. Изучение клетчаточных пространств головы и шеи, их фасций для проведения анестезии.

контрольная работа [38,4 K], добавлен 20.12.2010

Понятие и общая характеристика одонтогенной флегмоны подчелюстной области, предпосылки развития данной патологии, ее клиническая картина и симптомы. Данные объективного исследования челюстно-лицевой области и шеи. Проведение операции и реабилитация.

история болезни [27,5 K], добавлен 04.04.2015

Определение понятия риногенных орбитальных осложнений, общая этиология, клиническая картина. Особенности их проявлений. Периостит глазницы. Субпериостальный абсцесс. Флегмона глазницы. Тромбоз глазничной вены. Диагностика и лечение орбитальных осложнений.

презентация [585,4 K], добавлен 15.10.2015

Абсцесс головного мозга — очаговое скопление гноя в веществе головного мозга, его классификация, этиопатогенез. Механизм контактного и гематогенного распространения. Клиническая картина и симптомы болезни, методика диагностики, лечение и прогноз.

презентация [1,5 M], добавлен 25.02.2014

Нижняя стенка полости рта и ее строение. Челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы. Клетчаточное пространство дна полости рта. Флегмона клетчатки дна полости рта, ее симпотомы. Техника проведения операции флегмоны и одонтогенного медиастинита.

презентация [1,6 M], добавлен 06.12.2016

Проблема осложнения абсцессов и флегмон лица и шеи вторичным кортикальным остеомиелитом. Особенности диагностики, клиническая картина и результаты лабораторных исследований. Причины развития медиастинита. Последствия дальнейшего распространения инфекции.

презентация [260,1 K], добавлен 27.09.2016

источник

Лектор: доцент Калиновский Д.К. Абсцессы и флегмоны клетчаточных пространств и тканей, прилегающих к верхней и нижней челюсти: этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение. Пути распространения гнойной инфекции (лекция для студентов 3 курса стоматологического факультета) Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького Кафедра хирургической стоматологии

Ознакомить студентов с клиникой, диагностикой, хирургическими доступами при лечении флегмон и абсцессов различных локализаций, рассмотреть особенности течения и диагностики флегмон в зависимости от их локализации и распространенности.

Вступление Классификация Особенности течения и лечения абсцессов и флегмон клетчаточных пространств, прилежащих к верхней и нижней челюсти Клинические примеры Заключение

1 — Кости основания черепа 2 — Скуловая дуга 3 — Ветвь нижней челюсти 4 — Височная мышца 5 — Жевательная мышца 6 — Латеральная крыловидная мышца 7 — Медиальная крыловидная мышца 8 — Мышцы языка 9 — Глотка 10- Подчелюстная слюнная железа А — Поверхностная фасция височной области Б — Височная фасция В — Околоушно-жевательная фасция Г — Межкрыловидная фасция Д — Окологлоточная фасция 10

1 — Ветвь нижней челюсти 2 — Тело 2-го шейного позвонка 3 — Жевательная мышца 4 — Медиальная крыловидная мышца 5 — Шиловидный отросток и мышечный пучок 6 — Предпозвоночные мышцы 7 — Околоушная слюнная железа 8 — Глотка 9 — Сосудисто-нервный пучок шеи В — Околоушно-жевательная фасция Г — Межкрыловидная фасция Д — Окологлоточная фасция Е — Предпозвоночная фасция Ж — Глоточно-позвоночный отрог фасции З — Шилоглоточный отрог фасции (шило-диафрагма)

1) абсцессы и флегмоны, располагающиеся около верхней челюсти (подглазничная, скуловая и орбитальная области, височная, подвисочная и крылонёбная ямка, твердого и мягкого нёба) 2) абсцессы и флегмоны, располагающиеся около нижней челюсти (подбородочной, щечной и поднижнечелюстной областей, крыловидно- нижнечелюстного, окологлоточного и субмассетериального пространства, области околоушной слюнной железы и позадичелюстной ямки) 3) абсцессы и флегмоны дна полости рта (верхнего и нижнего отделов) 4) абсцессы и флегмоны языка и шеи

I. Околочелюстные абсцессы и флегмоны: 1) тканей, прилегающих к нижней челюсти 2) тканей, прилегающих к верхней челюсти. Каждая из этих групп делится на: поверхностные (а- подглазничная, щечная; б- подчелюстная, подподбородочная, околоушно- жевательная области ) глубокие ( а- подвисочная, крылонёбная ямки; б- крыловидно- челюстное и окологлоточное пространства, подъязычная область, дно полости рта) II. Абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей, куда гнойный процесс распространяется по протяжению (скуловая, височная области, глазница, позади-челюстная область, шея), абсцессы и флегмоны языка.

одонтогенные — причиной их возникновения являются гангренозные зубы и их корни интраоссальные — возникают вследствие периоститов, остеомиелитов, затрудненного прорезывания зубов мудрости, гайморитов, кист и др. гингивальные — их развитие связано с наличием пародонтита, гингивита мукостоматогенные — обусловлены наличием стоматитов, глосситов саливаторные — возникают в результате сиалодохитов, сиалоаденитов тонзиллярно-глоточные риногенные отогенные

1-я группа (легкая) — больные с флегмонами, локализованными в одной анатомической области 2-я (средней тяжести) — больные с флегмонами, локализованными в двух и более анатомических областях 3-я — тяжелобольные с флегмонами мягких тканей дна полости рта, половины лица, а также сочетание флегмоны височной области с подвисочной и околонёбной ямками

Эффективность оперативного вмешательства у больных с абсцессами, флегмонами головы и шеи во многом зависит от точности топической диагностики гнойно-воспалительного очага. В процессе топической диагностики можно выделить два этапа. Первый этап — определение отдела, зоны головы (шеи), в которых локализуется инфекционно-воспалительный процесс. При этом принципиально важным является уточнение вопроса о том, имеется ли у больного развитие инфекционно-воспалительного процесса в поверхностных областях или гнойно-воспалительный очаг располагается в глубокой области бокового отдела лица, в области дна полости рта.

Для абсцессов и флегмон, локализующихся в поверхностных областях, характерна выраженность классических местных признаков воспалительного процесса в виде припухлости тканей соответствующей области (tumor), покраснения кожи и слизистой оболочки над очагом воспаления за счет гиперемии (rabor), местное повышение температуры тканей (calor). В то же время другие признаки воспаления в виде боли (dolor), нарушения функции (functio laesa) выражены в меньшей мере.

При локализации абсцессов, флегмон в глубокой области бокового отдела лицевой части головы, в области дна полости рта на первое место выдвигаются жалобы на боль, соответствующую по локализации месту расположения гнойно-воспалительного очага, и нарушение функции глотания, жевания, речеобразования, дыхания из-за боли, воспалительной контрактуры жевательных мышц, сужения просвета ротоглотки. Остальные симптомы воспаления (припухлость, покраснение покровов, повышение температуры тканей над очагом воспаления) выявляются, в основном, при осмотре и обследовании полости рта. Аналогичная взаимосвязь между характером клинической картины и глубиной локализации гнойно-воспалительного процесса наблюдается у больных с абсцессами и флегмонами шеи.

Ограничение открывания рта: 1 — regio temporalis ( подмышечное пространство), 2 — fossa infratemporalis, 3 — regio masseterica ( подмышечное пространство), 4 — spatium interpterygoideum et pterygomandibulare. Нарушение глотания из-за боли: 5 — spatium parapharyngeum, 6 — palatum molle, 7 — regio sublingualis, 8 — regio submandibularis, 9 — corpus et radix linguae. Припухлость, гиперемия кожи: 10 — regio frontalis, 11 — regio temporalis ( подкожная клетчатка), 12 — regio palpebralis, 13 — regio zygomatica, 14 — regio infraorbitalis, 15 — labium oris superior, 16 — regio buccalis, 17 — labium oris inferior, 18 — regio mentalis

После определения отдела, зоны, пораженной инфекционно-воспалительным процессом, переходят ко второму этапу топической диагностики — уточнению, в какой анатомической области (областях), клетчаточном пространстве локализуется гнойно-воспалительный очаг. Основана эта диагностика на выявлении места расположения воспалительного инфильтрата, зоны гиперемии кожного покрова или слизистой оболочки, а также на оценке локализации и выраженности болевого синдрома (боль в покое, при пальпации, зона иррадиации боли) и характера нарушения функции : глотания, жевания, дыхания, двигательной функции нижней челюсти.

При флегмоне часто наблюдается поражение двух, трех и более анатомических областей, клетчаточных пространств, что делает клиническую картину заболевания более многообразной, а топическую диагностику — более сложной. К вспомогательным методам топической диагностики абсцессов, флегмон головы и шеи относятся: термография, рентгенография, сонография, пункция очага воспаления. Последний метод ( пункция ) доступен каждому врачу-хирургу, технически не сложен для выполнения и достаточно информативен. Он позволяет уточнить не только локализацию, но и характер воспалительного процесса (серозное, гнойное воспаление), что имеет исключительно важное значение при решении вопроса о необходимости проведения оперативного вмешательства, реализующего принцип «Ubi pus, ibi evacuo».

Доступы для вскрытия абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области

Доступы для вскрытия абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области

К околоверхнечелюстным флегмонам (абсцессам) относятся : флегмона (абсцесс) щечной области флегмона (абсцесс) подвисочной области крылонёбной ямки височной области скуловой области подглазничной области абсцесс твердого нёба.

Особенностью щечной области является наличие в ней заключенного в тонкий фасциальный футляр жирового комка Биша, который своими отростками проникает в соседние пространства и обусловливает распространение в них инфекционного процесса. Кроме того, наличие в этой области лицевых вен угрожает их флебитом и возможным распространением инфекции в синусы мозга. Причинами развития гнойных процессов в этой области являются пораженные периодонтитом зубы верхней челюсти, реже нижний третий моляр, периостит и остеомиелит верхней челюсти. К неодонтогенным причинам возникновения процесса относятся наличие острого гнойного гайморита, инъекционное инфицирование. Абсцесс, флегмона щечной области

Щечная область не имеет в себе мощных и значительных мышечных массивов, клетчатка рыхлая, без выраженных междольковых фасциальных пластинок. Мимические и щечная мышцы не представляют серьезных препятствий для распространения воспалительного процесса. Поэтому клинические признаки флегмоны (абсцесса) щечной области достаточно характерны и проявляются выраженной гиперемией, наряженной блестящей кожей, инфильтрация которой приводит к отеку и смыканию век, деформации губы и крыла носа. Флюктуация может определяться уже в ранние сроки заболевания. При локализации гнойника ближе к слизистой оболочке щеки гиперемия кожи, менее выражена, но отмечается выбухание слизистой оболочки и ее интенсивная гиперемия по верхнему, а иногда и по нижнем сводам преддверия рта с ранними признаками флюктуации. Абсцесс, флегмона щечной области

Более опасны по течению и трудны для диагностики флегмоны (абсцесс) подвисочного пространства и крылонёбной ямки, чаще вторичные по своему происхождению, но они могут быть вызваны процессом, развивающимся от верхних моляров, или нарушением техники туберальной анестезии. Их опасность состоит в том, что пространства имеют непосредственное сообщение с глазницей (нижнеглазничная щель) и полостью черепа (круглое отверстие). Затруднения в диагностике обусловлены скудностью клинических проявлении из-за глубокой локализации гнойника и мощной группы жевательных мышц (височная, крыловидные) Абсцесс, флегмона подвисочной и крыло-небной ямок

Преобладающими симптомами являются значительные боли в глубине лица и выраженная воспалительная контрактура жевательных мышц. Гиперемия, напряжение кожи почти не наблюдается. При отведении щеки кнаружи по верхнему своду преддверия можно увидеть гиперемию и выбухание слизистой оболочки за бугром верхней челюсти, между ним и краем ветви нижней челюсти, где выявляется при пальпации резкая болезненность. При более выраженных воспалительных изменениях появляется припухлость в форме «песочных часов» в височной и подвисочной областях, отек подвисочной области. Боли усиливаются, иррадиируют в глаз, ухо. Отмечается некоторое несоответствие между выраженными нарушениями общего состояния и незначительными местными симптомами. Прогноз при запоздалой диагностике и недостаточном дренировании серьезен, вплоть до развития опасных для жизни состояний из-за возможного распространения процесса в клетчатку глазницы, полость и синусы мозга. Абсцесс, флегмона подвисочной и крыло-небной ямок

разрезом по верхнему своду преддверия полости рта за бугром верхней челюсти с тупым проникновением за него кзади, кнутри и вверх наружным доступом с резекцией участка скуловой дуги и венечного отростка из разреза параллельно скуловой дуге разрезом из поднижнечелюстного доступа с отсечением крыловидной мышцы. Вскрытие абсцессов и флегмон подвисочной и крыло-небной ямок:

Вторичная флегмона может также развиться в височной области, где клетчаточные пространства расположены в несколько слоев: между мышцей и кожей, между фасциальными влагалищами отдельных групп мышц, между апоневрозом мышцы и чешуей височной кости. Наконец, процесс может захватывать все слои клетчатки. Степень клинических проявлений определяется зоной поражения. Чем поверхностней процесс, тем более выражены его проявления: гиперемия, инфильтрация кожи, распространение отека, менее выражены контрактура и боли При глубоком и тотальном вовлечении в процесс клетчатки гиперемия не выражена, но боли усиливаются, нарастает контрактура мышц до полной невозможности движений челюсти, могут наблюдаться симптом «песочных часов», гиперемия, выбухание слизистой оболочки верхнего преддверия за бугром верхней челюсти. Флегмона височной области

Читайте также:  Алоэ при пробках на миндалинах

параллельно скуловой дуге над ней (1) веерообразные разрезы в височной области с рассечением апоневроза мышцы и разведением ее пучков (2) дугообразный разрез по верхней границе прикрепления мышцы к височной кости с рассечением апоневроза до кости (3) Этот разрез необходимо сочетать с контраппертурой — разрезом над скуловой дугой. Вскрытие абсцессов и флегмон подвисочной и крыло-небной ямок: 1 2 3

Менее опасен и легче диагностируется абсцесс (флегмона) скуловой области. Поверхностное расположение процесса обуславливает достаточно характерные проявления. Дренирование проводится из разрезов в месте наибольшего выбухания тканей с учетом расположения ветвей лицевого нерва. Возможно дренирование из разреза по носогубной складке, что косметически более оправдано, или по переходной складке верхнего свода преддверия. Прогноз, как правило, благоприятный. Абсцесс, флегмона скуловой области

Абсцесс твердого нёба чаще развивается от нёбных корней моляров или инфицировании при нёбной анестезии. Его легко диагностировать, так как он формируется между костной основой нёба и неподвижной слизистой оболочкой. Вскрытие абсцесса для обеспечения оттока необходимо проводить не линейным разрезом, а с иссечением серповидного треугольного лоскута слизистой оболочки в месте наибольшего выбухания. В противном случае края раны слипаются, и отток становится невозможным. Абсцесс твердого неба

Таким образом, флегмоны (абсцессы) околоверхне-челюстной локализации разнообразны по течению и возможным осложнениям. Диагностика их порой затруднительна. Поэтому обследование больного должно быть проведено тщательно и всесторонне, что позволит избежать ошибок в лечении.

Флегмона подглазничной области.

Границы области: сверху – нижний край глазницы; снизу – альвеолярный отросток верхней челюсти; внутренняя – боковая граница носа; наружная – скулочелюстной шов. Источниками инфицирования прослоек межмы-шечной клетчатки, заполняющие эту область мимические мышц, являются обычно воспалительные процессы, происходящие в периапекальных тканях клыков, боковых резцов и премоляров. По мере развития флегмоны появляется разлитая инфильтрация передней поверхности верхней челюсти. Отек распространяется на верхнюю губу, на нижнее веко и ткани прилежащих областей, что приводит к асимметрии лица. Кожа в зоне инфильтрации напряжена, лоснится, гиперемирована. Больные отмечают сильную боль. Сравнительно часто течение заболевания осложняется тромбофлебитом угловой вены.

Оперативный доступ – со стороны полости рта по верхней переходной складке при преиму-щественной локализации гнойного очага в области клыковой ямки; при поверхностной локализации инфильтрата – со стороны кожных покровов по носогубной складке или по нижнему краю глазницы. Прогноз при своевременном лечении больного обычно благоприятный, но при развитии тромбофлебита оценивается, как серьезный.

Флегмона глазничной области. Границы пространства соответствуют стенкам глазницы. Развитие разлитого гнойного воспалительного процесса в области глазницы может быть результатом распространения гнойного экссудата из подглазничной области, при эмпиеме верхнечелюстной пазухи, из подвисочной и крылонебной ямок, из крыловидно-челюстного пространства. Кроме того, флегмо- на глазницы может явиться следствием гнойного тромбофле- бита вены или вен глазницы, впадающих в крыловидное венозное сплетение. Первичных флегмон глазничной области одонтоген-ной этиологии не бывает. Появляется выраженная отечность век, которая сменяется их инфильтрацией, что приводит к полному закрытию глазной щели. Развиваются хемоз, экзофтальм, кровоизлияния в слизистую оболочку конъюнктивы, диплопия, что сопровождается нарастающими местными и головными болями и ограничением подвижности глазного яблока. Часто отмечается снижение остроты зрения за счет поражения зрительного нерва. При осмотре глазного дна выявляют застойные явления. Может возникнуть временная слепота в результате сдавления зрительного нерва.

На этапе образования флегмоны орбиты напряжение век столь выражено, что осмотреть глазное яблоко является часто неразрешимой задачей. Возможно развитие панофтальмита. Оперативный доступ – со стороны кожных покровов по нижнему краям глазницы, а иногда, при показаниях, по обоим краям орбиты. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку по естественной кожной складке в 2-3 мм от края века во избежание последующего лимфостаза. Длина разреза – 3-4 см. Далее, продвигая тупым путем по границе костной стенки, проникая в глазницу и вскрывают гнойник. В рану вводят дренаж. При эмпиеме верхнечелюстной пазухи показаны синусотомия и удаление костных структур заднего отдела дна глазницы. Прогноз всегда серьезен. При развитии панофтальмита показана консультация хирурга – офтальмолога на предмет экзентерации глазницы.

ЛЕЧЕНИЕ 1. Местное лечение предусматривает рациональное хирургическое вмешательство для обеспечения оттока гноя и ограничения очага поражения, ускорения некротических процессов. В послеоперационном периоде усилия направлены на создание условий скорейшего очищения раны, формирование полноценных грануляций, восстановление и нормализацию метаболических процессов и микроциркуляции в тканях, стимуляцию регенеративных процессов. 2. Общее лечение направлено, в первую очередь, на снижение и устранение интоксикации за счет подавления микрофлоры и выведения токсических продуктов ее деятельности, стимуляцию защитных сил организма, восстановление и нормализацию основных метаболических процессов. Параллельно проводятся лечебные мероприятия по поддержке и нормализации функций жизнеобеспечивающих систем: сердечно-сосудистой, ЦНС, дыхательной, выделительной. Это положительно сказывается на местном состоянии раны и окружающих тканях. В зависимости от тяжести течения флегмоны, комплекс хирургических, медикаментозных, физиотерапевтических средств будет разным, но принцип лечения остается один.

источник

Границами окологлоточного пространства служат : снаружи — медиальная крыловидная мышца , глоточный отросток околоушной слюнной железы ; внутри — боковая стенка глотки и мышцы , поднимающие и натягивающие мягкое нёбо ; спереди — крылочелюстной шов ; сзади — боковые фасциальные отроги , идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки . Мышцы , которые отходят от шиловидного отростка ( риоланов пучок ) к языку , глотке , подъязыч­ной кости , и окружающие их фасциальные футляры образуют диафрагму Жонеско , разделяя окологлоточное пространство на передний и задний отделы . Передний отдел этого пространст­ва выполнен рыхлой и жировой клетчаткой , а к верхней его части прилегает крыловидное ве­нозное сплетение . Данный отдел сообщается с крылонёбной ямкой , крыловидно — нижнечелюст­ным пространством , задними отделами поднижнечелюстной и подъязычной областей , а также корнем языка . В заднем отделе расположены внутренняя сонная артерия , внутрення яремная ве­на , черепно — мозговые нервы , верхний шейный симпатический узел и лимфатические узлы . Этот отдел сообщается с задним средостением . Указанная диафрагма Жонеско препятствует про­никновению гноя из переднего отдела окологлоточного пространства в задний .

Источником поражения чаще служат инфицированные нёбные миндалины , а также травматические повреждения глотки . Гнойно — воспалительный процесс может возникнуть в ре­зультате распространения инфекции из рядом расположенных клетчаточных пространств .

Клиника . Больные жалуются на боль при глотании , а иногда и затрудненное дыхание . Может наблюдаться небольшая асимметрия лица , возникающая за счет припухлости мягких тканей поднижнечелюстной области . Цвет кожи обычно не изменен , она легко берется в склад­ку . Открывание рта затруднено . При осмотре полости рта обнаруживается гиперемия и отек нёбных дужек и язычка , выбухание боковой стенки глотки к средней линии . Общее состояние больных средней тяжести или тяжелое . Выражены симптомы интоксикации организма . Тяжесть состояния усугубляется вовлечением в воспалительный процесс надгортанника , что сопровож­дается затрудненным дыханием . Гнойно — воспалительные процессы окологлоточного простран­ства могут осложняться задним медиастинитом .

Лечение . Абсцесс окологлоточного пространства в начальной стадии можно вскрывать внутриротовым вертикальным разрезом длиной до 1,5-2 см . Разрез выполняют в месте наи­большего выпячивания . Во избежание повреждения сосудов мягкие ткани рассекают на глубину 2-3 мм , а затем тупо расслаивают их , придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы . Флегмону окологлоточного пространства вскрывают также и через кож­ные покровы . Разрез делают со стороны заднего отдела поднижнечелюстного треугольника . Послойно рассекают кожу , подкожную клетчатку , подкожную мышцу , поверхностный листок собственной фасции шеи . Придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы , тупо проникают к центру гнойного очага . Дренируют рану сдвоенным перфорирован­ным трубчатым дренажем с последующим активным орошением ее антисептическими раство­рами .

источник

Нар-медиальн крыл м. околоушн сл жел, внутр- боковая стенка глотки и м. поднимающие и натяг мягкое нёбо, перед-крылочел шов, задняя- боковые фасциальные отроги идущие от предпозв фасции к стенке глотки подъяз-язычн м., верх-основание черепа.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги тонзиллогенной инфекции, инфицированные раны стен­ки глотки. Вторичное поражение при распространении инфекции из крыловидно-челюстного пространства, поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей.

Жалобы на боль при глотании, резко затрудняющую или исклю-чающую прием пиши, жидкости.

Объективное обследование. Умеренно выраженная припухлость тканей заднего отдела поднижнечелюстной области. Кожные покровы обычной окраски. При глубокой пальпации под углом нижней че-люсти определяют инфильтрат; давление не него вызывает боль. Можно наблюдать умеренное ограничение открывания рта за счет воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы. Боковая стенка глотки смещена к средней линии («выпячивается»); покрывающая ее слизистая оболочка гиперемирована.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Во влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее по периваскулярной клетчатке в переднее средостение; вдоль боко­вой и задней стенок глотки в заднее средостение.

Абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства часто бы­вают тонзиллогенными, или их возникновение связано с ранением стенки глотки и внедрением в нее инородного тела. В связи с огра­ниченностью воспалительного процесса и локализацией его в под-слизистом слое операцию по их дренированию чаще выполняют доступом со стороны глотки и привлекают оториноларинголога. При одонтогенных воспалительных процессах обычно имеет место вто­ричное поражение окологлоточного пространства в результате рас­пространения инфекции из соседних анатомических областей, т.е. инфекционно-воспалительный процесс носит разлитой (флегмо-нозный) характер. Наружный поднижнечелюстной оперативный доступ позволяет в таких случаях осуществить адекватное дрениро­вание не только окологлоточного пространства, но и пораженных смежных областей.

Методики вскрытия флегмоны окологлоточного пространства

1. Обезболивание — наркоз (ингаляционный, внутривенный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводнико вой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишневскому.

2 Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки на 1 см кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 4-5 см парал лельно краю нижней челюсти и на 2-3 см ниже его.

3 Над браншами кровоостанавливающего зажима пересекают скальпелем подкожную мышцу шеи (т. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis).

4 Отслаивают с помощью кровоостанавливающего зажима и там пона подкожную мышцу шеи с покрывающей ее фасцией вверх и вперед вместе с краевой ветвью лицевого нерва (ramus marginalis mandibulae nervi facialis) до появления в ране поднижнечелюстной слюнной железы (gl. submandibularis).

6. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку между поверхностным листком собственной фасции шеи и наружной по­верхностью поднижнечелюстной слюнной железы ы submandibularis), достигают ее верхнего полюса.

7. Поднижнечелюстную слюнную железу оттягивают крючком книзу, после чего можно увидеть внутрикапсулярную часть лице­вой артерии и вены (a. et v.faciales), после чего их можно пересечь и перевязать с целью лучшего доступа к окологлоточному простран­ству и профилактики аррозионного кровотечения в послеопераци­онном периоде.

8. Кровоостанавливающим зажимом расслаивают клетчатку меж­ду нижним краем челюсти и верхним полюсом поднижнечелюст­ной слюнной железы и, продвигаясь вдоль внутренней поверхности т. pterygoideus medialis, проникают в окологлоточное пространство (spatinum peripharyngeum), вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

9. Гемостаз. В рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

62.Абсцесс, флегмона подподбородочной области (regio submentalis)передневер-нижн край подбородочн отдела нч, зад- чел-язычн м., нар-передн брюшки 2брюшн мышцы, низ-подъязычн кость.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних резцов, клы­ков. Вторичное поражение возникает в результате распространения инфекции по протяжению из поднижнечелюстной и подъязычной областей, а также лимфогенным путем.

Жалобы на боль в подподбородочной области, усиливающуюся при жевании и глотании.

Объективное обследование. Припухлость тканей подподборо­дочной области. При пальпации определяют инфильтрат; давле­ние на него вызывает боль. При распространении инфекционно-воспалительного процесса на подкожную клетчатку кожа над инфильтратом становится гиперемированной, напряженной, мож­но определить флюктуацию.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Поднижнечелюстная область, область сонного треугольника шеи (по протяжению и лимфогенным путем).

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подподбородочной области

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия, нар­коз (внутривенный, ингаляционный).

2. При абсцессе подподбородочной области разрез кожи и под кожной клетчатки длиной 3-4 см проводят вертикальпо средней линии, отступя на 1-1.5 см от нижнего края челюсти. При флегмо не разрез проводят в подподбородочной области параллельно краю нижней челюсти на середине расстояния между челюстью и подъя

3. Отслаивают края раны от подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis).

4. При абсцессе рассекают по средней линии поверхностный ли сток собственной фасции шеи на всем протяжении кожной paны, а при флегмоне- дополнительно производят крестообразное рассе чение подкожной мышцы шеи с целью лучшего дренирования гной. но-воспалительного очага.

5. Расслаивая клетчатку подподбородочного пространства кровоостанавливающим зажимом по направлению к центру ин фильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуи руют гной.

6. Гемостаз. В рану вводят дренаж, накладывают асептическую повязку.

58.Абсцесс, флегмона поднижнечелюстной области (regio submandibularis)верхвнутр-челподъязычн м., нар-внутр поверх тела нч, передннижн- передн брюшко 2брюшн мышцы, задннижн-заднее брюшко 2брюшной м.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних премоляров и моляром, инфицированные раны поднижнечелюстной области. Вто­ричное поражение происходит в результате распространения ин­фекции по протяжению из подъязычной, подподбородочной, око-лоушно-жеиательной областей, из крыловидно-челюстного пространства, а также лимфогенным путем, так как в поднижнече­люстной области расположены лимфатические узлы, служащие кол­лекторами для лимфы, опекающей от тканей всей челюстно-лицевой зоны.

Жалобы на боль в поднижнечелюстной области, усиливающую-

Объективное обследование. Асимметрия лица за счет припухлос­ти, инфильтрации тканей поднижнечелюстной области, выражен-ность которых зависит от локализации инфекционно-воспалительного процесса. При локализации гнойно-воспалительного очага в подкожной клетчатке инфильтрат имеет значительные размеры, кожа над ним гиперемированная, можно определить флюктуацию. При локализации гнойно-воспалительного очага под поверхностной фас­цией шеи припухлость и гиперемия кожных покровов выражены в меньшей мере, а при глубокой локализации (под собственной фас­цией шеи, в клетчатке, расположенной между поднижнечелюст­ной слюнной железой, челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами) — практически могут отсутствовать. В подобных случаях необходимо проводить бимануальную пальпацию, позволя­ющую Уточнить локализацию воспалительного инфильтрата.

Пути дальнейшего распространения инфекции

В подъязычную, подподбородочную области, окологлоточное пространство (откуда возможно распространение в заднее средос­тение!), позадичелюстную ямку, фасциальное влагалище сосудис­то-нервного пучка шеи (откуда возможно распространение в пере­днее средостение!), а также на все перечисленные клетчаточные пространства надподъязычного отдела шеи и глубокой зоны боко­вого отдела лица противоположной стороны.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области

1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводнико­вой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишневскому.

2. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки в поднижнече-люстной области длиной, соответствующей протяженности инфиль­трата, по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, распо­ложенной на 3 см ниже вершины угла нижней челюсти. Если гнойно-воспалительный очаг локализуется в подкожной клетчатке его вскрывают, в рану вводят дренаж.

3. Если имеется более глубокая локализация воспалительного процесса, надсекают, а затем пересекают над разведенными бран-шами зажима «москит» подкожную мышцу шеи (т. platysma) с по­крывающей ее поверхностной фасцией шеи

4. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом межфасциальную клетчатку, продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гной­но-воспалительный очаг, эвакуируют гной, рану дренируют.

5. При локализации воспалительного процесса под капсулой под-нижнечелюстной слюнной железы (gl. submandibularis) отслаивают верхний край пересеченной подкожной мышцы шеи от поверхнос­тного листка собственной фасции шеи

6. Надсекают, а затем пересекают над разведенными брашнами кровоостанавливающего зажима поверхностный листок собствен­ной фасции шеи (lamina supeificialis fasciae colli propriae) и прони­кают в замкнутое межфасциальное пространство (saccus hyomandibularis), где находится поднижнечелюстная слюнная же­леза.

7. Расслаивая клетчатку между слюнной железой и листками соб­ственной фасции шеи, образующими капсулу железы, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

8. При гнилостно-некротической флегмоне с целью предупреж­дения аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде может быть осуществлена перевязка и пересечение лицевой арте­рии (a.facialis) и лицевой вены (v.facialis) в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти.

Читайте также:  Аквалор и пробки в миндалинах

9. Гемостаз, В рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

Дата добавления: 2015-09-20 ; просмотров: 1171 | Нарушение авторских прав

источник

Парафарингеальный абсцесс нагноение клетчатки парафарингеального пространства, относится к тяжелым и опасным заболеваниям. Наиболее частой причиной инфицирования является прогрессирующее течение паратонзиллита, вторичные осложнения после перенесенной ангины, обострение хронического тонзиллита, одонтогенные процессы, воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух, травма слизистой оболочки глотки.

Клиника.Характерна резкая односторонняя боль в горле, усиливающаяся при глотании, тризм жевательной мускулатуры — больной с трудом раскрывает рот. Голова наклонена в «больную» сторону. Инфильтрация и резкая болезненность при пальпации боковой поверхности шеи, увеличенные болезненные лимфоузлы на стороне поражения. Общее состояние тяжелое, высокая температура — до 40 °С. Велика опасность распространения гнойного процесса по ходу сосудисто-нервного пучка в средостение, возможны сосудистые нарушения — флебит, тромбофлебит яремной вены, кровотечение из эрозированных крупных сосудов.

При фарингоскопии — отек и гиперемия боковой стенки глотки с распространением на мягкое небо, язычок; нёбная миндалина на стороне поражения выпирает кнаружи.

Лечение.При парафарингеальном абсцессе необходимо экстренное оперативное вмешательство, которое может осуществляться двумя подходами.

Наружный подход применяют при распространенном процессе. Производят разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, затем углубляются послойно до парафарингеального пространства у угла нижней челюсти. Раскрытие гнойника должно быть широким, а при больших его размерах вскрытие производят с разных сторон для обеспечения полного дренирования. После вскрытия абсцесса и опорожнения полость промывают раствором антибиотиков и дренируют перчаточной резиной. Накладывают повязку. Перевязки делают дважды в сутки. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, детоксикационную терапию, симптоматические средства.

Внутриротовой способ — вскрытие абсцесса через тонзиллярную нишу производят тупо в месте наибольшего выбухания щипцами Гартмана или мягким сосудистым зажимом. Следует иметь в виду возможность травмирования крупных сосудов, поэтому вмешатель-

ство требует большой осторожности. Необходимо также учитывать, что вскрытие через тонзиллярную нишу имеет ограниченные возможности дренирования и при большом гнойнике неприемлемо. В некоторых случаях наружный подход сочетают с наложением сквозной контрапертуры в области тонзиллярной ниши.

Одновременно назначают антибактериальную противовоспалительную терапию, симптоматические средства и др.

Ретрофарингеальный (заглоточный) абсцесс

Ретрофарингеальный абсцесс — гнойное воспаление рыхлой клетчатки между фасцией глоточной мускулатуры и предпозвоночной пластинкой шейной фасции. Заболевание встречается почти исключительно в детском возрасте в связи с тем, что лимфатические узлы и рыхлая клетчатка в этой области хорошо развиты до 4-летнего возраста, а затем претерпевают инволюцию. Чаще всего заглоточный абсцесс возникает, когда в процесс вовлекаются лимфоидные гранулы задней стенки глотки или в результате заноса инфекции в лимфатические узлы при мелкой травме, остром ринофарингите, острых инфекционных заболеваниях, ангине.

Клиника.Первым признаком заболевания обычно является боль в горле, усиливающаяся при глотании. Ребенок отказывается от пищи, становится плаксивым, беспокойным, нарушается сон. Температура повышается до 39-40 °С. При локализации абсцесса в носоглотке затрудняется носовое дыхание, появляется гнусавость. Расположение гнойника в средней и нижней части глотки может вызвать затруднение дыхания, голос становится хриплым, появляются приступы удушья.

При фарингоскопии определяется опухолевидный отек и инфильтрация тканей задней стенки глотки, болезненной при пальпации, иногда можно определить флюктуацию в области инфильтрата. Образование занимает центральную часть при локализации процесса в средней и нижней частях глотки и боковую при локализации в носоглотке.

Реакция регионарных лимфатических узлов значительна, их припухлость и боль заставляют ребенка держать голову в вынужденном положении, наклоненной в «больную» сторону.

В анализах крови обнаруживают воспалительную реакцию — лейкоцитоз до 10-20х10 9 /л, СОЭ до 40 мм/ч. Болезнь продолжается 7-8 дней, а иногда и дольше.

Лечение.При выявлении абсцесса заглоточного пространства показано его немедленное вскрытие (рис. 3.18). Необходимо предупредить аспирацию гноя в нижележащие пути с помощью предварительного отсасывания гноя при пункции. Разрез делают в месте наибольшего выбухания, но не далее 2 см от средней линии. Для предупреждения слипания краев разреза их разводят щипцами Гартмана или корнцангом. После вскрытия следует продолжить полоскания горла антисептиками, назначают общую антибактериальную терапию.

ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ

Хронические неспецифические воспаления глотки относятся к распространенным заболеваниям. Различные неблагоприятные профессиональные и бытовые факторы, приводящие к возникновению острого воспаления глотки и верхних дыхательных путей, при повторном воздействии приводят к развитию хронического воспаления. В ряде случаев причиной заболевания могут быть болезни обмена веществ, заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, болезни кроветворных органов и др.

Хронический фарингит

Хронический фарингит (pharyngitis chronica)хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, развивающееся как следствие острого воспаления при неадекватном лечении и неустраненных этиологических факторах. Различают хронический катаральный, гипертрофический (боковой и гранулезный) и атрофический фарингит.

Этиология.Возникновение хронического фарингита в большинстве случаев обусловлено местным длительным раздражением слизистой оболочки глотки. Способствуют возникновению хронического фарингита повторные острые воспаления глотки, воспаление нёбных миндалин, носа и околоносовых пазух, длительное нарушение носового дыхания, неблагоприятные климатические и экологические факторы, курение и т.д. В ряде случаев причиной заболевания могут быть болезни желудочно-кишечного тракта, эндокринные и гормональные нарушения, кариес зубов, употребление алкоголя, острой раздражающей и чрезмерно горячей или холодной пищи. Наконец, хронический фарингит может возникать и при ряде хронических инфекционных заболеваний, например при туберкулезе.

Патоморфология.Гипертрофическая форма фарингита характеризуются утолщением всех слоев слизистой оболочки, увеличением числа рядов эпителия. Слизистая оболочка становится толще и плотнее, кровеносные и лимфатические сосуды расширены, в периваскулярном пространстве определяются лимфоциты. Лимфоидные образования, рассеянные по слизистой оболочке в норме в виде едва заметных гранул, значительно утолщаются и расширяются, часто за счет слияния соседних гранул; отмечается гиперсекреция, слизистая оболочка гиперемирована. Гипертрофический процесс может преимущественно относиться к слизистой оболочке задней стенки глотки — гранулезный фарингит, или к боковым ее отделам — боковой гипертрофический фарингит.

При атрофическом хроническом фарингите характерно резкое истончение и сухость слизистой оболочки глотки; в выраженных случаях она блестящая, «лакированная». Величина слизистых желез и число их уменьшены. Наблюдается десквамация эпителиального покрова.

При катаральном фарингите выявляется стойкая диффузная венозная гиперемия, пастозность слизистой оболочки за счет расширения и стаза вен малого калибра, наблюдается периваскулярная клеточная инфильтрация.

Клиника.Катаральная и гипертрофическая формы воспаления характеризуются ощущением саднения, першения, щекотания, неловкости в горле при глотании, ощущением инородного тела, не мешающего приему пищи, но заставляющего часто производить глотательные движения. При гипертрофическом фарингите все эти явления выражены в большей степени, чем при катаральной форме заболевания. Иногда возникают жалобы на закладывание ушей, которое исчезает после нескольких глотательных движений.

Основными жалобами при атрофическом фарингите являются ощущение сухости в глотке, нередко затруднение глотания, особенно при так называемом пустом глотке, часто неприятный запах изо рта. У больных нередко возникает желание выпить глоток воды, особенно при продолжительном разговоре.

Необходимо отметить, что не всегда жалобы больного соответствуют тяжести процесса: у одних при незначительных патологических изменениях и даже при видимом отсутствии их возникает ряд неприятных побочных ощущений, которые заставляют больного длительно и упорно лечиться; у других, наоборот, тяжелые изменения проходят почти незаметно.

Фарингоскопически катаральный процесс характеризуется гиперемией, некоторой отечностью и утолщением слизистой оболочки глотки, местами поверхность задней стенки покрыта прозрачной или мутной слизью.

Для гранулезного фарингита характерно наличие на задней стенке глотки лимфоидных гранул — полукруглых возвышений величиной с просяное зерно темно-красного цвета, расположенных на фоне гиперемированной слизистой оболочки, поверхностных ветвящихся вен. Боковой фарингит представляется в виде гиперемированных, утолщенных боковых лимфоидных валиков, расположенных позади задних нёбных дужек.

Атрофический процесс характеризуется истонченностью, сухостью слизистой оболочки, которая имеет бледно-розовый цвет с блестящим оттенком, покрытой местами корками, вязкой слизью.

Лечениеамбулаторное, направлено прежде всего на устранение местных и общих причин заболевания, таких как хронический гнойный процесс в полости носа и околоносовых пазух, миндалинах и т.д. Необходимо исключить воздействие возможных раздражающих факторов: курение, запыленность и загазованность воздуха, а также пищу, раздражающую полость носа, и т.д., провести соответствующее лечение общих хронических заболеваний, способствующих развитию фарингита. Немаловажное значение имеет санация полости рта.

Наиболее эффективно местное лечебное воздействие на слизистую оболочку глотки с целью ее очищения от слизи и корок.

При гипертрофических формах применяют полоскание теплым изотоническим или 1% р-ром хлорида натрия. Этим же раствором можно производить ингаляции и пульверизацию глотки. Уменьшает отечность слизистой оболочки смазывание задней стенки глотки 3-5% р-ром ляписа, 3-5% р-ром протаргола или колларгола, можно рекомендовать полоскание настоем шалфея, ромашки, бикарминта, гексорала, мирамистина, октенисепта. Положительный эффект оказывает применение антисептиков в виде карамелей для рассасывания во рту, оказывающих бактериостатический эффект — фарингосепт, гексализ. Крупные гранулы эффективно удаляются с помощью криовоздействия, прижигания 30-40% р-ром нитрата серебра, ваготилом и др.

Лечение атрофического фарингита включает ежедневное смывание с поверхности глотки слизисто-гнойного отделяемого и корок. Лучше это делать изотоническим или 1% р-ром хлорида натрия с добавлением 4-5 капель 5% спиртового р-ра йода на 200 мл жидкости. Систематическое и длительное орошение глотки этими растворами снимает раздражение слизистой оболочки, смягчает симптомы фарингита.

Периодически проводятся курсы смазывания слизистой оболочки задней стенки глотки люголевским раствором. Возможны и другие составы лекарственных препаратов для нанесения на слизистую оболочку глотки, однако при атрофическом фарингите нужно избегать высушивающих, угнетающих секрецию желез средств, в частности нецелесообразно применение растворов гидрокарбоната натрия, поскольку он понижает активность секреции желез, эвкалиптового и облепихового масла, так как они обладают высушивающим эффектом.

Положительный эффект дает применение новокаиновых блокад в боковые отделы задней стенки глотки, часто в сочетании с добавлением биостимуляторов — алоэ, стекловидного тела, траумель. Смесь, содержащую 1% р-р новокаина и алоэ поровну в одном шприце, вводят по 1,0 мл подслизисто в боковую часть задней стенки ротоглотки, аналогично инъекцию производят и с другой стороны. Курс лечения состоит из 8-10 процедур с интервалом в 5-7 дней.

К гипертрофическим формам фарингита относится гиперкератоз (лептотрихоз), старое название — фарингомикоз миндалин, при котором на поверхности лимфаденоидной ткани глотки образуются пирамидоподобные остроконечные выросты ороговевшего эпителия размером около 2-3 мм. Чаще всего желтовато-белые плотные образования выступают на зевной поверхности нёбных миндалин, сосочках языка (рис. 3.19), отличаются от лакунарных пробок твердостью и прочной спаянностью с эпителием, с трудом отрываются пинцетом. Морфологически характеризуются пролиферацией эпителия с ороговением.

При микроскопическом исследовании в этих образованиях обнаруживаются нитчатые бактерии B. Leptotrix, что дает основание считать его этиологическим фактором в возникновении заболевания. Процесс протекает хронически и долгое время остается не обнаруженным из-за отсутствия воспаления тканей и клинических проявлений.

Диагноз устанавливается при осмотре и гистологическом исследовании эпителиальных выростов. Специфической терапии не существует. При сопутствующем хроническом тонзиллите показана тонзиллэктомия.

Хронический тонзиллит

Non progredì est regredì. Не идти вперед — значит идти назад.

Хронический тонзиллит — стойкое хроническое воспаление нёбных миндалин, характеризующееся у подавляющего большинства больных рецидивирующими обострениями в виде ангин и общей токсико-аллергической реакцией, которая является часто реализуемым этиологическим фактором многих местных и общих заболеваний и катализатором патологических процессов в организме.

Среди миндалин лимфаденоидного глоточного кольца хронический воспалительный процесс возникает, как правило, в нёбных миндалинах, поэтому под термином «хронический тонзиллит» подразумевают хроническое воспаление именно нёбных миндалин. Среди остальных миндалин хроническое воспаление встречается в глоточной миндалине у детей — хронический аденоидит. Весьма редким является воспаление язычной миндалины, а воспаление трубных (по величине маленьких) соотносят с боковым фарингитом.

Хронический тонзиллит относится к распространенным заболеваниям, по данным различных авторов, среди взрослого населения его частота составляет от 4-10% случаев, а в детском возрасте — 12-15%.

Этиология.Изучение флоры в лакунах и на поверхности нёбных миндалин выявило более 30 сочетаний различных форм микробов. В глубине крипт миндалин чаще встречается монофлора, а на зевной поверхности — полифлора. Наиболее часто высеваются гемолитический стрептококк, зеленящий стрептококк, энтерококк, стафилококк, аденовирусы. Следует отметить, что возникновение хронического тонзиллита может быть связано и с активизацией непатогенной сапрофитирующей флоры верхних дыхательных путей при нарушении защитно-приспособительных механизмов организма. С этой точки зрения хронический тонзиллит может быть отнесен к так называемой группе собственно аутоинфекционных заболеваний, обусловленных эндогенной инфекцией — аутоинфекцией.

В патогенезехронического тонзиллита играют роль многие факторы. Наиболее часто заболевание возникает после повторных ангин. Процесс обратного развития острого воспаления (ангины) в силу общих или местных причин не всегда приводит к полному выздоровлению и болезнь переходит в хроническую форму.

Предпосылками к возникновению и развитию хронического тонзиллита могут служить анатомо-топографические и гистологические особенностинёбных миндалин, наличие условий вегетирования в криптах микрофлоры. В частности, в отличие от других миндалин лимфаденоидного глоточного кольца в нёбных имеются глубокие щели — крипты, которые пронизывают толщу миндалины, ветвятся в ней; просветы их всегда содержат отторгнувшиеся эпителиальные клетки, лимфоциты и разнообразную микрофлору, что может приводить к их воспалению.

Часть отверстий лакун прикрыта треугольной складкой Гиса, а часть сужена рубцовой тканью после острых воспалительных процессов в глотке, поэтому ухудшается дренаж крипт, что способствует хроническому воспалению.

Наличие хронических заболеваний в полостях рта, носа и околоносовых пазух (кариес зубов, синусит и др.) приводят к инфицированию нёбных миндалин. Все это способствует возникновению и течению хронического тонзиллита.

Миндалины участвуют в общих и местных иммунных реакциях посредством выработки антител при контакте с бактериальным агентом.

Патоморфология.Лимфоциты составляют основную массу паренхимы миндалин, являются клетками воспаления, поэтому морфологически бывает трудно отличить здоровую ткань от воспаленной. С этим связано то обстоятельство, что для диагностики хронического тонзиллита биопсия и последующее гистологическое исследование не используются. Различают изменения со стороны эпителиального покрова, стенок крипт миндалин, паренхимы миндалин, а также паратонзиллярной клетчатки.

Поражение эпителия стенок крипт проявляется в отторжении его островками на отдельных участках и массивной инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками. В просвете лакун обнаруживается жидкое гнойное содержимое, состоящее из слущенного эпителия, полиморфноядерных лейкоцитов, плазматических клеток, друз гриба, частиц пищи и др.

Изменения паренхимы миндалины выражаются процессами как гиперплазии, так и инволюции фолликулов, образованием в них инфильтратов с последующим возникновением микроабсцессов. В заключительных стадиях активного воспалительного процесса происходит разрастание соединительной ткани, замещающей лимфаденоидную ткань.

В паратонзиллярной клетчатке и капсуле миндалины также наблюдаются процессы разрастания соединительной ткани, которые сопровождаются образованием гнездных инфильтратов вокруг мелких сосудов, наиболее выраженных у верхнего полюса миндалины.

Многочисленные классификации хронического тонзиллита основаны на клинических, патоморфологических, симптоматических признаках (Луковского Л.А., 1941; Ундрица В.Ф., 1954; Солдатова И.Б., 1976 и др.). Однако в наибольшей мере современным представлениям о хронической очаговой инфекции, токсических и аллергических процессах при хроническом тонзиллите соответствует классификация Б.С. Преображенского (1970), которая несколько изменена и дополнена В.Т. Пальчуном (1974) (табл. 3.2).

Хронический тонзиллитимеет две клинические формы — простуюи токсико-аллергическуюдвух степеней выраженности.

Диагностика.Необходимо отметить, что объективные и субъективные признаки хронического тонзиллита не всегда бывают одновременно, однако здесь важна клиническая значимость каждого из них и совокупная оценка всех симптомов.

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

источник