Меню Рубрики

Абсцесс окологлоточного пространства лечение

Границами окологлоточного пространства служат : снаружи — медиальная крыловидная мышца , глоточный отросток околоушной слюнной железы ; внутри — боковая стенка глотки и мышцы , поднимающие и натягивающие мягкое нёбо ; спереди — крылочелюстной шов ; сзади — боковые фасциальные отроги , идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки . Мышцы , которые отходят от шиловидного отростка ( риоланов пучок ) к языку , глотке , подъязыч­ной кости , и окружающие их фасциальные футляры образуют диафрагму Жонеско , разделяя окологлоточное пространство на передний и задний отделы . Передний отдел этого пространст­ва выполнен рыхлой и жировой клетчаткой , а к верхней его части прилегает крыловидное ве­нозное сплетение . Данный отдел сообщается с крылонёбной ямкой , крыловидно — нижнечелюст­ным пространством , задними отделами поднижнечелюстной и подъязычной областей , а также корнем языка . В заднем отделе расположены внутренняя сонная артерия , внутрення яремная ве­на , черепно — мозговые нервы , верхний шейный симпатический узел и лимфатические узлы . Этот отдел сообщается с задним средостением . Указанная диафрагма Жонеско препятствует про­никновению гноя из переднего отдела окологлоточного пространства в задний .

Источником поражения чаще служат инфицированные нёбные миндалины , а также травматические повреждения глотки . Гнойно — воспалительный процесс может возникнуть в ре­зультате распространения инфекции из рядом расположенных клетчаточных пространств .

Клиника . Больные жалуются на боль при глотании , а иногда и затрудненное дыхание . Может наблюдаться небольшая асимметрия лица , возникающая за счет припухлости мягких тканей поднижнечелюстной области . Цвет кожи обычно не изменен , она легко берется в склад­ку . Открывание рта затруднено . При осмотре полости рта обнаруживается гиперемия и отек нёбных дужек и язычка , выбухание боковой стенки глотки к средней линии . Общее состояние больных средней тяжести или тяжелое . Выражены симптомы интоксикации организма . Тяжесть состояния усугубляется вовлечением в воспалительный процесс надгортанника , что сопровож­дается затрудненным дыханием . Гнойно — воспалительные процессы окологлоточного простран­ства могут осложняться задним медиастинитом .

Лечение . Абсцесс окологлоточного пространства в начальной стадии можно вскрывать внутриротовым вертикальным разрезом длиной до 1,5-2 см . Разрез выполняют в месте наи­большего выпячивания . Во избежание повреждения сосудов мягкие ткани рассекают на глубину 2-3 мм , а затем тупо расслаивают их , придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы . Флегмону окологлоточного пространства вскрывают также и через кож­ные покровы . Разрез делают со стороны заднего отдела поднижнечелюстного треугольника . Послойно рассекают кожу , подкожную клетчатку , подкожную мышцу , поверхностный листок собственной фасции шеи . Придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы , тупо проникают к центру гнойного очага . Дренируют рану сдвоенным перфорирован­ным трубчатым дренажем с последующим активным орошением ее антисептическими раство­рами .

источник

ОКОЛОГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС (син. парафарингеальный абсцесс) — ограниченное скопление гноя в соединительнотканной клетчатке бокового окологлоточного пространства. О. а. развивается чаще у взрослых.

В большинстве случаев О. а. является осложнением острого наратонзиллярного абсцесса. Может возникнуть в результате прорыва гноя из абсцесса самой миндалины в паратонзиллярное, а затем и окологлоточное пространство (рис.), иногда О. а. развивается в результате травмы глотки или после тонзиллэк-томин. Причиной О. а. могут быть нек-рые формы мастоидита, напр, мастоидит Бецольда (см. Мастоидит).

Возбудителями О. а. чаще являются стрептококки, веретенообразная палочка, кишечная палочка, золотистый стафилококк и др. Инфекция распространяется по лимфатическим, венозным путям и контактным способом. Сначала процесс имеет разлитой характер, затем формируется гнойник.

Общее состояние больного тяжелое: температура тела повышена до 40— 41°, отмечается сильная боль в горле, иррадиирующая в ухо, дисфагия (см.), тризм (см.), резкая болезненность при попытках открыть рот.

Может наблюдаться вынужденное положение головы с наклоном в больную сторону, движения головой резко болезненны.

В крови определяется лейкоцитоз (до 20 000 и выше), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная РОЭ.

Если инфекция распространяется через внутреннее венозное крыловидное сплетение в полость черепа, возможно развитие гнойного менингита (см).Распространение инфекции через нижнеглазничную вену может вызвать тромбоз как этого сосуда, так и кавернозного синуса с последующим развитием сепсиса (см.). Сепсис может развиться и в результате тромбоза яремной вены. Возможен отек гортани с явлениями ларингостеноза (см.). Распространение инфекции по ходу сосудистого пучка шеи может обусловить развитие гнойного медиастинита (см.), чаще заднего. Описаны случаи возникновения ангины Людвига (см. Людвига ангина), остеомиелита нижней челюсти и шейных позвонков.

При осмотре и пальпации определяется болезненная припухлость позади и книзу от угла нижней челюсти, болезненность по ходу сосудистого пучка. Угол нижней челюсти прощупать не удается. При фарингоскопии (см.) определяется выпячивание (смещение к средней линии) боковой стенки глотки, миндалины и небных дужек.

При рентгенол, исследовании шеи на боковой рентгенограмме выявляется смещение трахеи кпереди, особенно если инфекция распространилась из пшофаринкса. Иногда определяются пузырьки газа в мягких тканях.

При О. а. обязательна госпитализация. Назначают антибиотики широкого спектра действия, проводят лечение основного заболевания. Как правило, показано оперативное вмешательство.

О. а. вскрывают со стороны глотки (чаще после произведенной тонзиллэктомии) или наружным разрезом. Если имеется свищ в миндаликовой нише, его расширяют. При вскрытии О. а. со стороны рта разрез проводят латерально от крыловидного крючка сверху вниз. После рассечения слизистой оболочки обнаруживают сухожилия медиальной крыловидной мышцы. Тупым путем проникают между этой мышцей и стенкой глотки в окологлоточное пространство, при этом следует учитывать опасность повреждения язычного нерва.

При операции с наружным разрезом рассекают кожу и поверхностную фасцию шеи вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы так, чтобы середина его соответствовала углу нижней челюсти. Несколько ниже этого угла находят участок, где сухожилие двубрюшной мышцы прободает мышечные волокна шилоподъязычной мышцы. Над этими мышцами тупым путем проходят в направлении воображаемой линии, идущей от угла челюсти к кончику носа, и разделяют ткани окологлоточного пространства, обследуя область, соответствующую положению небной миндалины, область шиловидного отростка и шилоподъязычной мышцы.

В окологлоточном пространстве обнаруживают в зависимости от характера воспаления серозные, гнойные, гнилостные или некротические изменения. Иногда гнилостное воспаление протекает с образованием газа и неприятным запахом. В части случаев возможен некроз не только клетчатки, но и фасции. Иногда гнойник отграничен грануляционной тканью.

При подозрении на тромбоз внутренней яремной вены производят разрез кожи вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вскрывают ее ложе и влагалище сосудистого пучка шеи. Тупым путем разделяют ткани, окружающие сосудистый пучок и боковую стенку глотки. В случае необходимости перевязывают яремную вену, проникают в соединительную ткань позади ключичного и грудинного прикреплений грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Операцию заканчивают дренированием окологлоточного пространства. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, сульфаниламиды, по показаниям вводят про-тивогангренозную сыворотку.

При своевременном вскрытии О. а. и применении активной антибактериальной терапии прогноз в большинстве случаев благоприятный.

источник

Источником инфицирования окологлоточного клетчаточного пространства служат в основном тонзиллит, ранения стенки глотки инородными телами, редко вторичное инфицирование из крыловидно-челюстного пространства, околоушной, поднижнечелюстной областей. В свою очередь абсцесс, флегмона окологлоточного пространства могут служить источником инфицирования переднего средостения по клетчатке сосудисто-нервного пучка шеи, заднего средостения по боковой и задней стенке глотки, а также прилежащих подъязычной и поднижнечелюстной областей.

Больные при окологлоточном абсцессе отмечают боли в глотке, резко усиливающиеся при глотании не только твердой, но и жидкой пиши, слюны. Из-за боли возможно ограничение открывания рта. При осмотре отмечают умеренную припухлость в области заднего края и под углом нижней челюсти, где при пальпации определяют болезненный инфильтрат. В глотке определяют выбухание соответствующей половины, гиперемию и отечность слизистой оболочки. Инструментальная пальпация припухлости в области боковой стенки глотки болезненна.

Окологлоточный абсцесс становится следствием распространения процесса с соседних областей, как и инфицирование этих областей из окологлоточного пространства. Наружный поднижнечелюстной оперативный доступ позволяет осуществить адекватное дренирование не только окологлоточного пространства, но и смежных клетчаточных пространств, вовлеченных в гнойно-воспалительный процесс.

Вскрытие окологлоточных абсцессов производят разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы кзади и на 1—1,5 см выше угла нижней челюсти. Отыскивают заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу, которые оттягивают кзади, и расслаивают мягкие ткани; пальцем по направлению кпереди и кверху проникают в окологлоточное пространство, удаляют гной, полость дренируют.

Окологлоточный абсцесс развивается вторично, поэтому его вскрытию должно предшествовать устранение источника инфицирования — удаление зуба (чаще всего зуб мудрости), тонзиллэктомия при паратонзиллярных абсцессах, трепанация сосцевидного отростка при гнойном мастоидите, оперативное лечение гнойного среднего отита. Вскрытие парафарингеальных флегмон по Войно-Ясенецкому осуществляют через фасциальное ложе поднижнечелюстной железы и поднижнечелюстной фасциальный узел.

Дугообразный разрез кожи начинают сразу же за углом нижней челюсти и проводят кпереди по нижнему краю до места перегиба лицевой артерии через край челюсти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и наружный листок капсулы подчелюстной железы в ее задней части. Далее по заднему краю т. mylohyoideus проникают через дно рта в парафарингеальное пространство, продвигая палец кнутри, вскрывают окологлоточную флегмону, абсцесс. Гной удаляют, полость обследуют пальцем, определяют гнойные затеки.

Преимущества доступа Войно-Ясенецкого — безопасность и кратчайший путь к гнойнику. Кроме того, доступ позволяет дренировать клетчаточные пространства дна полости рта, ложе околоушной железы — места распространения гнойного процесса из окологлоточного пространства. При расслаивании рыхлой ткани подчелюстного фасциального узла тупым путем исключаются повреждение сосудов и инфицирование соседних клетчаточных пространств.

Окологлоточный тонзиллогенный абсцесс вскрывают ротовым доступом через ложе удаленной миндалины. Для этого расширяют инструментом прободное отверстие в глоточной фасции, мышце, сжимающей глотку, и удаляют гной.

Абсцесс можно вскрыть также разрезом слизистой оболочки рта по крыловидно-челюстной складке: рассекают слизистый и подслизистый слои тканей и тупым путем с помощью сомкнутого кровоостанавливающего зажима, расслаивая глоточный апоневроз, проникают в окологлоточное пространство. Расположение в области окологлоточного пространства внутренней сонной артерии, внутренней яремной вены, подъязычного, блуждающего нервов требует большой осторожности.

Чтобы избежать ошибок в диагностике паратонзиллярного абсцесса (например, артериовенозная аневризма), до начала лечения производят диагностическую пункцию. При получении гноя показана абсцессотонзиллэктомия, что позволяет ликвидировать очаг воспаления. Если не представляется возможным удалить миндалину, абсцесс вскрывают по игле. Осторожно делают прокол тканей скальпелем на глубину не более 1 см.

Клетчаточное пространство корня языка расположено между фиксирующими его мышцами (подъязычная и подбородочно-язычная). Сзади это пространство сообщается с подъязычным пространством. Сосуды (язычные артерия и вены) и нервы (язычный и подъязычный) проходят в продольном направлении по нижней поверхности языка.

Источником инфицирования языка служат раны, эрозии, воспаление язычной миндалины.

Абсцесс, флегмона тела языка проявляются болями в языке, которые усиливаются при приеме пищи, глотании, а при флегмоне и абсцессе корня языка боли усиливаются при разговоре и глотании, дыхание затруднено. При локализации процесса ближе к кончику языка он асимметричен, одна из его половин увеличена, язык смещен в здоровую сторону, ощущается гнилостный запах изо рта.

Слизистая оболочка языка над припухлостью отечна, синюшна. При пальпации определяют плотный болезненный инфильтрат. В неясных случаях пункция разрешает сомнения. При абсцессе тела языка он увеличен, может не помещаться во рту, рот полуоткрыт. Пальпацией определяют инфильтрат в теле языка.

Абсцесс, флегмона корня языка протекают тяжело. Больной занимает вынужденное сидячее положение, его лицо одутловатое, отмечается одышка. Рот приоткрыт, из него вытекает слюна, ощущается гнойный запах. Язык вздут, не помещается во рту. Слизистая оболочка языка, дна полости рта отечна, синюшна, пальпация языка болезненна. При надавливании на язык больной ощущает боли в горле. Обращает на себя внимание припухлость тканей в подподъязычной области. Кожа над ней не изменена, а при пальпации определяют болезненный инфильтрат. Кожа над инфильтратом подвижна, легко смещается.

Инфильтрат с выраженной болезненностью четко определяется при его ощупывании между указательным пальцем, введенным в полость рта, и большим пальцем, расположенным в подподбородочной области. Пальпируемый при этом инфильтрат не имеет четких границ, расположен выше подъязычной кости снаружи и книзу от корня языка в полости рта.

Абсцесс языка, расположенный ближе к его поверхности, выбухает, имеется размягчение или изъязвление спинки языка. Такой абсцесс вскрывают разрезом по тыльной или боковой поверхности. Предварительно пунктируют гнойник и разрез производят по игле. Вскрыв гнойник, удаляют гной.

Вскрыть и дренировать глубокий абсцесс или флегмону корня языка можно через срединный подподбородочный разрез. Операцию выполняют под общим обезболиванием, в тяжелых случаях при выраженной дыхательной недостаточности предварительно накладывают трахеостому, через которую выполняют интубационный наркоз.

Больного укладывают на спину с валиком под плечами и запрокинутой головой. Налаживают общее внутривенное обезболивание. Разрез кожи проводят по средней линии от подбородка до подъязычной кости.

источник

Окологлоточное или парафарингеальное пространство (spatium peripharyngeum) располагается сзади и сбоку от глотки. В нем различают боковой отдел — spatium lateropharyngeum (его называют собственно парафарингеальным или окологлоточным) и задний отдел — spatium retropharyngeum (его называют ретрофарингеальным или позади глоточным пространством). Границу между ними образует соединительнотканный листок, натянутый между предпозвоночной фасцией и собственной фасцией глотки — aponeurosis pharyngopraevertebralis. Собственно парафарингеальное пространство имеет следующие границы (рис. 70): внутренняя — стенка глотки с покрывающей ее фасцией, мышцы, поднимающие и натягивающие мягкое нёбо; наружная — глубокий листок капсулы околоушной слюнной железы и медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis); верхняя — основание черепа; нижняя — m. hyoglossus; передняя — межкрыловидная, щечно-глоточная фасция и латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis); задняя — глоточно-предпоззоночный апоневроз. К парафарингеальному пространству медиально примыкает нёбная миндалина, латерально — глоточный отросток околоушной слюнной железы (в промежутке между внутренней крыловидной мышцей и шиловидным отростком). На этом участке наблюдается истончение, а иногда и дефект капсулы околоушной железы. По латеральной границе парафарингеального пространства, ближе к предпозвоноч-ной фасции, располагаются сосуды и нервы. Наиболее латеральное положение занимает внутренняя яремная вена. Кнутри от нее проходит внутренняя сонная артерия, а также нервы: n. glossopharyngeus. n. vagus, n. accessorius, n. hypoglossus, а на предпозвоночной фасции — truncus sympathicus. Здесь же располагается верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов. В переднем отделе парафарингеального пространства находятся ветви восходящей небной артерии с одноименными венами.

Читайте также:  Лекарства от пробок в миндалинах

Очаги тонзиллогенной инфекции, инфицированные раны стенки глотки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из крыловидно-челюстного пространства, поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей.

Жалобы на боль при глотании, резко затрудняющую или исключающую прием пищи, жидкости, проглатывание слюны.

Объективно. Умеренно выраженная припухлость тканей верхнезаднего отдела поднижнечелюстной области. Кожные покровы обычной окраски. При глубокой пальпации под углом нижней челюсти определяется инфильтрат, давление на который вызывает боль. Может быть умеренное ограничение открывания рта за счет воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы. Боковая стенка глотки смещена к средней линии («выпячивается»), покрывающая ее слизистая оболочка гиперемирована.

Во влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее по периваскулярной клетчатке в переднее средостение; вдоль боковой и задней стенок глотки в заднее средостение; в подъязычную и поднижнечелюстную области.

Абсцессы окологлоточного пространства часто являются тонзиллогенными или их возникновение связано с ранением стенки глотки и внедрением в нее инородного тела. В связи с ограниченностью воспалительного процесса и локализацией в подслизистом слое операция по их дренированию чаще выполняется доступом со стороны глотки с привлечением ЛОР-специалиста. При одонтогенных воспалительных процессах обычно имеет место вторичное поражение окологлоточного пространства в результате распространения инфекции из соседних анатомических областей, т. е. инфекционно-воспалительный процесс носит разлитой (флегмонозный) характер. Наружный поднижнечелюстной оперативный доступ позволяет в таких случаях осуществить хорошее дренирование не только окологлоточного пространства, но и пораженных смежных областей. При флегмоне окологлоточного пространства (рис. 71, А):

— обезболивание — наркоз (ингаляционный, внутривенный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову, А.В. Вишневскому на фоне премедикации.

— разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4-5 см вдоль края нижней челюсти, отступя от него книзу на 2 см (рис. 71, Б, В).

— отслойка верхнего края раны от подкожной шейной мышцы (m. platysma) и покрывающей ее поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis) с помощью кровоостанавливающего зажима, куперовских ножниц или марлевого тампона до появления в ране края нижней челюсти (рис. 71, Г). При этом вместе с подкожножировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва.— пересечение подкожной мышцы шеи (m. platysma) в месте прикрепления ее к краю нижней челюсти (рис. 71, Д). Гемостаз (может потребоваться перевязка лицевой вены, а в тех случаях, когда для ревизии поднижнечелюстного пространства необходимо продлить разрез тканей кпереди, вскрыть капсулу поднижнечелюстнои слюнной железы,— лицевой артерии), отведение верхнего полюса поднижнечелюстной слюнной железы от края нижней челюсти книзу (рис. 71, Е).

— вскрытие гнойно-воспалительного очага в окологлоточном пространстве рас-слоением, клетчатки вдоль внутренне.и поверхности внутренней крыловидной мышцы (m. pterygoideus medial is) с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуация гноя (рис. 71, Ж, З).

— окончательный гемостаз. — введение через операционную рану в окологлоточное пространство ленточного или трубчатого дренажа (рис. 71, И, К).

— наложение асептической ватномарлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками, а при использовании трубчатого дренажа — подключение его к аппарату, системеобеспечивающей возможность диализа и вакуумного дренирования раны без снятия повязки.

Инфицированные раны задней, боковой стенки глотки (часто с внедрением инород-ных тел), в результате распространения гнойно-воспалительного процесса по протяжению с глоточной или небных миндалин.

Жалобы на боль в горле при глотании, особенно, при проглатывании слюны и, так называемой, пустой глотке.

Объективно. Может наблюдаться слюнотечение изо рта в связи с нарушением естественного процесса проглатывания слюны. Бтотание затруднено или невозможно, во вре-мя глотания напрягаются мышцы дна полости рта и шеи. При осмотре глотки с использованием лобного рефлектора или ларингоскопа обнаруживается «выпячивание» в области задней или боковой стенки глотки. Слизистая оболочка над «выпячиванием» гиперемирована, отечна. В центре «выпячивания» может выявляться нарушение целостности эпителиального покрова слизистой оболочки, как результат травмы стенки глотки, предшествовавшей возникновению абсцесса, а иногда и торчащее инородное тело (например, рыбная кость).

При абсцессе стенки глотки наиболее вероятно распространение инфекционно-воспалительного процесса на клетчатку окологлоточного пространства (spatium peripharyngeum), а далее вдоль пищевода — в заднее средостение и по периваскулярной клетчатке основного сосудисто-нервного пучка шеи — в переднее средостение (рис. 72).

Вскрытие абсцесса стенки глотки производят внутриротовым доступом, используя для освещения операционного поля лобный рефлектор или ларингоскоп.

1. Обезболивание — местная сочетанная аппликационная и инфильтрационная анестезия на фоне премедикации (аппликационная анестезия 1-2%-м раствором дикаина слизистой оболочки зева, корня языка и стенки глотки необходима для подавления рвотного рефлекса) или ингаляционный эндотрахеальный наркоз.

2. Освещая операционное поле с помощью лобного рефлектора или ларингоскопа, проводят вертикальный разрез слизистой оболочки через центр воспалительного инфильтрата на глубину не более 2-3 мм во избежание повреждения кровеносных сосудов стенки глотки (для этого лезвие скальпеля обворачивают несколькими слоями марли таким образом, чтобы свободным оставался конец лезвия длиной около 3 мм).

3. С помощью кровоостанавливающего зажима тупо раздвигают края раны и, расслаивая клетчатку, продвигаются к центру гнойно-воспалительного очага, вскрывают его, эвакуируют гной. Дренажи не используют из-за плохой фиксации их в ране.

Инфицированные раны задней стенки глотки (часто с внедрением инородных тел), вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса по протяжению из соседних анатомических областей (бокового окологлоточного пространства, перитонзиллярного клетчаточного пространства), а также при распространении инфекции лимфогенным путем в заглоточные лимфатические узлы (nodi lymphatici retropharyngeales).

Жалобы на боль в горле при глотании, усиливающуюся при разгибании шеи, кашле, повороте головы.

Объективно. Положение больного часто вынужденное — голова наклонена вперед. Из-за невозможности глотания, слюна вытекает изо рта. Давление на гортань и смещение ее в боковых направлениях вызывает боль. При вторичном поражении позадиглоточного пространства в результате распространения инфекционно-воспалитёльного процесса из смежных анатомических областей появляются дополнительные симптомы, характерные для воспалительного процесса соответствующей локализации. Например, при флегмоне бокового окологлоточного пространства — наличие глубоко расположенного инфильтрата в верхней части бокового отдела шеи, пальпация которого вызывает боль. При осмотре глотки с использованием ларингоскопа выявляется деформация ее задней стенки и сужение просвета за счет отграниченной (при абсцессе) или «разлитой» припухлости (при флегмоне позадиглоточного пространства). Слизистая оболочка гиперемирована.

Так как spatium retropharyngeum не является замкнутым клетчаточным пространством, при флегмоне позадиглоточного пространства наиболее опасным осложнением является развитие заднего медиастинита в результате распространения гнойно-воспалительного процесса вдоль пищевода.

При локализации воспалительного очага в позадиглоточном пространстве (рис. 73, А):

— обезболивание — наркоз ингаляционный эндотрахеальный.

— для вскрытия изолированной флегмоны позадиглоточного пространства при-меняется наружный доступ. Разрез кожи длиной 5-6 см проводят вдоль перед-него края грудино-ключично-сосцевидной мышцы соответствующей стороны от верхнего края щитовидного хряща вниз (рис. 73, Б, В).

— послойно рассекают на всю длину кожной раны подкожножировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи (fascia colli seperficialis) (рис. 73, г, д), вторую и третью фасции шеи, образующие влагалища для m. sternocleidomastoideus, m. omohyoideus, m. thyrohyoideus, m. sternothyroideus (рис. 73, Е).

— тупо расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку и отводя ее крючками в стороны, обнажают поверхность париетального листка четвертой фасции шеи (fascia endocervicalis).

— надсекают на протяжении 4-5 мм париетальный листок fascia endocervicalis, а затем, подведя через этот разрез под нее кровоостанавливающий зажим, под контролем зрения рассекают фасциальный листок над разведенными браншами зажима на всем протяжении раны (рис. 73, Ж, З).

— отодвигают крючком m. slernocleidomastoideus в латеральном направлении, смещают кзади сосудисто-нервный пучок шеи (a. carotis communts, v. jugularis interna, n. vagus). Трахею вместе со щитовидной железой отодвигают в медиальном направлении, после чего, тупо расслаивая околопищеводную и ретровисцеральную клетчатку корнцангом, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 73, И). — с целью создания лучших условий для дренирования гнойно-воспалительного очага операцию можно завершить отсечением медиальной ножки m. sternocleidomastoideus от места прикрепления ее к грудино-ключичному сочленению, как это рекомендует Н.А. Груздев.

— после окончательного гемостаза в позадичелюстное пространство вводят трубчатые дренажи из эластичной пластмассы, подключаемые к тому или иному устройству, позволяющему осуществлять длительное активное (вакуумное) дренирование spatium retroviscerale, промывать его антисептическими растворами, вводить лекарственные препараты (рис. 73, К), наложение асептической ватно-марлевой повязки.

источник

Границами окологлоточного пространства служат: снаружи — медиальная крыловидная

мышца, глоточный отросток околоушной слюнной железы; внутри — боковая стенка глотки и

мышцы, поднимающие и натягивающие мягкое нёбо; спереди — крылочелюстной шов; сзади —

боковые фасциальные отроги, идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки (рис. 10.4.5).

Мышцы, которые отходят от шиловидного отростка (риоланов пучок) к языку, глотке, подъязыч-

ной кости, и окружающие их фасциальные футляры образуют диафрагму Жонеско, разделяя

окологлоточное пространство на передний и задний отделы. Передний отдел этого пространст-

ва выполнен рыхлой и жировой клетчаткой, а к верхней его части прилегает крыловидное ве-

нозное сплетение. Данный отдел сообщается с крылонёбной ямкой, крыловидно- нижнечелюст-

ным пространством, задними отделами поднижнечелюстной и подъязычной областей, а также

корнем языка. В заднем отделе расположены внутренняя сонная артерия, внутрення яремная ве-

на, черепно-мозговые нервы, верхний шейный симпатический узел и лимфатические узлы. Этот

отдел сообщается с задним средостением. Указанная диафрагма Жонеско препятствует про-

никновению гноя из переднего отдела окологлоточного пространства в задний.

Источником поражения чаще служат инфицированные нёбные миндалины, а также

травматические повреждения глотки. Гнойно-воспалительный процесс может возникнуть в ре-

зультате распространения инфекции из рядом расположенных клетчаточных пространств.

Клиника. Больные жалуются на боль при глотании, а иногда и затрудненное дыхание.

Может наблюдаться небольшая асимметрия лица, возникающая за счет припухлости мягких

тканей поднижнечелюстной области. Цвет кожи обычно не изменен, она легко берется в склад-

ку. Открывание рта затруднено. При осмотре полости рта обнаруживается гиперемия и отек

нёбных дужек и язычка, выбухание боковой стенки глотки к средней линии. Общее состояние

больных средней тяжести или тяжелое. Выражены симптомы интоксикации организма. Тяжесть

состояния усугубляется вовлечением в воспалительный процесс надгортанника, что сопровож-

дается затрудненным дыханием. Гнойно-воспалительные процессы окологлоточного простран-

ства могут осложняться задним медиастинитом.

Лечение. Абсцесс окологлоточного пространства в начальной стадии можно вскрывать

внутриротовым вертикальным разрезом длиной до 1,5-2 см. Разрез выполняют в месте наи-

большего выпячивания. Во избежание повреждения сосудов мягкие ткани рассекают на глубину

2-3 мм, а затем тупо расслаивают их, придерживаясь внутренней поверхности медиальной

крыловидной мышцы. Флегмону окологлоточного пространства вскрывают также и через кож-

ные покровы. Разрез делают со стороны заднего отдела поднижнечелюстного треугольника.

Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу, поверхностный листок

собственной фасции шеи. Придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной

мышцы, тупо проникают к центру гнойного очага. Дренируют рану сдвоенным перфорирован-

ным трубчатым дренажем с последующим активным орошением ее антисептическими раство-

34/Симптоматика неодонтогенных абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области

практически не отличается от клинических проявлений этих процессов одонтогенного проис-

хождения, что затрудняет дифференциальную диагностику. Большую роль в установлении

правильного диагноза играет тщательно собранный анамнез. В первую очередь необходимо

выяснить, не предшествовало ли воспалительному процессу заболевание зубов и тщатель-

но осмотреть полость рта для выявления состояния зубов и наличия различных одонтоген-

ных очагов инфекции (патологические зубо-десневые карманы, свищи на альвеолярном от-

ростке, перикоронит, болезненное утолщение альвеолярного отростка, инфильтрат по пере-

ходной складке, пародонтит и др.). Особое внимание необходимо уделить рентгенологиче-

скому исследованию челюстей, проводимому для определения патологических изменений в

кости, связанных с заболеванием зубов. Следует проводить дифференциальную диагности-

ку абсцессов и флегмон одонтогенного происхождения с фурункулами и карбункулами лица,

рожистым воспалением, острыми воспалительными заболеваниями слюнных желез, нагно-

Читайте также:  Лор удаление пробок из миндалин

ившимися кистами мягких тканей.

(дальше диф.диагностика указанных заболеваний,основное- нет одонтогенного очага)

При фурункуле развивается острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фол-

ликула и окружающей соединительной ткани. Карбункул является разлитым гнойно-

некротическим воспалением кожи и подкожной жировой клетчатки, исходящим из нескольких

волосяных фолликулов и сальных желез. Следовательно, основным отличием фурункулов и

карбункулов от одонтогенных флегмон является отсутствие одонтогенных очагов и наличие

гнойно-некротических стержней (рис.10.2.1).

При рожистом воспалении лица воспалительный процесс захватывает только слои

кожи, а связи с одонтогенным источником нет. На коже лица появляется участок выраженной

гиперемии с четкими границами, который возвышается над уровнем здоровой кожи. Своими

очертаниями рожистое воспаление напоминает рисунки «языков пламени», могут поражаться

симметричные участки кожи лица (рис.10.4.2).

Симптомами, которые отличают одонтогенную флегмону от калькулезных и некальку-

лезных сиалоаденитов, являются: выделение при сиалоадените из протоков желез гноя, при

наличии слюнного камня в протоке больших слюнных желез его можно определить пальпатор-

но, рентгенография мягких тканей дна полости рта вприкус позволяет выявить слюнные камни в

Отличие нагноившихся кист мягких тканей от одонтогенных флегмон заключается в

том, что при нагноившихся кистах из анамнеза можно установить, что воспалительному про-

цессу предшествовало появление образования мягкоэластической консистенции. При пункции

кисты можно получить жидкое содержимое. В полости рта одонтогенный источник воспаления

В литературе имеются сведения о том, что наряду с давно признанными аэробными и

факультативными возбудителями абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области, такими как

стафилококк, стрептококк, грамотрицательные бактерии и другие микроорганизмы, все чаще в

роли этиологического фактора возникновения этих заболеваний выступают анаэробные некло-

стридиальные микробы — бактероиды, вейлонеллы, пептококки и др.

35/ На шее флегмоны чаще всего имеют вторичный характер, т.е.возникают в результате пе-

рехода воспалительного процесса с мягких тканей дна полости рта. Первичный характер абс-

цессы и флегмоны шеи имеют при неодонтогенных очагах инфицирования (нагноившиеся ра-

ны, царапины, проколы, фурункулы, кисты, дерматиты, ангины и т.д.).

Подкожная мышца шеи, m.platysma (рис.1.2.2), лежит под кожей на фасции в виде

тонкой и широкой пластинки на переднебоковой поверхности шеи. Начинается на уровне II

ребра от грудной и дельтовидной фасций и прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти, к

fascia parotidea и fascia masseterica и часто продолжается в мышцы рта. Иннервируется

Грудино-ключично-сосцевидная мышца, m.stemocleidomastoideus, расположена под

подкожной мышцей и отделяется от нее фасцией. Начинается она от рукоятки грудины и от

грудинного конца ключицы и прикрепляется к сосцевидному отростку височной кости и к linea

nuchae superior затылочной кости. Иннервируется добавочным нервом.

К мышцам, лежащим выше подъязычной кости относятся:

— челюстно-подъязычная мышца (рассмотрена ранее);

— двубрюшная мышца (рассмотрена ранее);

— подбородочно-подъязычная мышца (рассмотрена ранее);

— шилоподъязычная мышца, m.stylohyoideus, начинается от шиловидного отростка

височной кости и прикрепляется к телу подъязычной кости.

К мышцам, лежащим ниже подъязычной кости относятся:

— грудиноподъязычная мышца, m.sternohyoideus (начинается от рукоятки грудины,

грудиноключичного сочленения и грудинного конца ключицы и прикрепляется к

нижнему краю подъязычной кости);

— грудинощитовидная мышца, m.stemothyroideus (тянется от задней поверхности

рукоятки грудины и хряща I ребра до боковой поверхности щитовидного хряща);

— щитоподъязычная мышца, m.thyrohyoideus (от щитовидного хряща идет к большому

— лопаточно-подъязычная мышца, m.omohyoideus, представлена двумя брюшками,

соединенными сухожилием ( нижнее начинается от incisura scapule и через сухожилие

переходит в верхнее брюшко, которое прикрепляется к телу подъязычной кости ).

К глубоким мышцам шеи относятся: лестничные мышцы (m.scalenus anterior, medius et

posterior), а также длинная мышца шеи (m.longus colli), длинная мышца головы (m.lonaus capitis)

и прямые мышцы головы (mm.recti capitis anterior et lateralis).

Надчерепной апоневроз, покрывающий свод черепа, в боковых частях значительно

истончается, под которым находится височная фасция, fascia temporalis, которая покрывает

одноименную мышцу. Начинается она от linea temporalis, направляется к скуловой дуге и возле

последней делится на две пластинки (поверхностная прикрепляется к наружной поверхности

дуги, а глубокая — к внутренней стороне дуги). Между пластинками пространство заполнено

жировой тканью. Височная фасция обхватывает височную мышцу (рис. 1.2.1).

Жевательная Фасция, fascia masseterica, покрывает m.masseter и прикрепляется вверху к

скуловой дуге, внизу — к краю нижней челюсти, а сзади и спереди — к ветви нижней челюсти.

Вокруг околоушной железы расположена Фасция ОКОЛОУШНОЙ железы, fascia parotidea, которая

образует для этой слюнной железы капсулу. Эта фасция дает много отростков внутрь железы,

которые в виде перегородок делят ее на отдельные дольки. Fascia buccopharyngea

(щечноглоточная фасция) покрывает щечную мышцу кпереди переходя в рыхлую клетчатку, а

кзади распространяется на глотку. Снаружи к фасции прилегает жировой комок щеки.

Височная, щечноглоточная и околоушная Фасции прочно соединяются между собой.

На шее различают 5 фасциальных листков по В.Н. Шевкуненко (рис. 1.2.3):

— поверхностная Фасция шеи, fascia colli superficialis, окружает подкожную мышцу шеи;

— поверхностный листок собственной Фасции шеи, lamina superficialis fasciae colli

propriae, как воротник обхватывает всю шею и покрывает снаружи все мышцы,

расположенные выше и ниже подъязычной кости, обхватывает

m.stemocleidomastoideus и трапециевидную мышцу, создает капсулу поднижне-

челюстным слюнным железам. Вверху эта фасция переходит в fascia parotidea et

masseterica. Спереди, по средней линии эта фасция срастается с глубоким листком

собственной фасции шеи и образуется так называемая белая линия.

— глубокий листок собственной фасции шеи, lamina profunda fasciae colli propriae,

находится ниже подъязычной кости и обхватывает с обеих сторон группу мышц,

расположенных ниже подъязычной кости. По средней линии глубокий и

поверхностный листки срастаются между собой, но внизу они расходятся, т.к.

поверхностный листок уходит на переднюю поверхность грудины и ключицы, а

глубокий — на их заднюю поверхность. Между этими листками находится щелевидное

пространство, spacium interaponeuroticum suprasternale, где расположены рыхлая

клетчатка, поверхностные вены шеи, яремная венозная дуга;

— внутренняя фасция шеи, fascia endocervicalis, обхватывает двойным листком

(висцеральным и париетальным) гортань, трахею, глотку, щитовидную железу,

пищевод, крупные сосуды. Пространство между этими листками называется spacium

previscerale, которое продолжается в переднее средостение. В Парижской

анатомической номенклатуре эта фасция не выделяется;

— предпозвоночная фасция , fascia prevertebralis, покрывает спереди глубокие мышцы

шеи (лестничные и др.), идет от основания черепа по этим мышцам вниз в заднее

Между 4 и 5 фасциями, позади глотки и пищевода, находится узкая щель, spatium

retropharingeale, которая заполнена рыхлой клетчаткой и продолжается в заднее средостение.

Согласно Парижской анатомической номенклатуры, все фасции шеи объединяются под

названием fascia cervicalis, которая делится на 3 пластинки (рис. 1.2.3):

— поверхностная пластинка, lamina superficialis, соответствует fascia colli superficialis (no

— претрахеальная пластинка, lamina pretrachealis, соответствует поверхностному и

глубокому листку собственной фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко);

— предпозвоночная пластинка, lamina prevertebralis, соответствует fascia prevertebralis

На шее абсцессы и флегмоны могут быть: поверхностными и глубокими: передней,

боковой и задней поверхностей (отделов); односторонними и двухсторонними: верхнего и

Очаги инфицирования могут располагаться в области зубов нижней челюсти, а также на

слизистой оболочке дна полости рта. Инфекция может распространяться по протяжению из ря-

дом расположенных клетчаточных пространств. Причиной могут быть также воспалительные

процессы в лимфатических узлах, развивающиеся при ангинах и тонзиллитах.

Клиника. Клиническое течение флегмон мягких тканей дна полости рта средней тяжести

или тяжелое. Больной предъявляет жалобы на боль при глотании, разговоре, движении язы-

ком. Из-за механического сдавления гортани отеком окружающих мягких тканей или при отеке

надгортанника может возникать затрудненное дыхание. Заболевание протекает с выраженны-

ми явлениями интоксикации и сопровождается высокой температурой тела. Положение больно-

го может быть вынужденное — он сидит, наклонив голову вперед. Вид страдальческий. Речь

невнятная, голос хриплый. За счет припухлости мягких тканей подподбородочной и поднижне-

челюстной областей возникает удлинение лица. При вовлечении в воспалительный процесс

подкожной клетчатки кожа становится гиперемированной, отечной, напряженной, лоснится, в

складку не собирается. Пальпаторно определяется плотный, резко болезненный инфильтрат.

Может наблюдаться флюктуация. Рот больного полуоткрыт, из него исходит неприятный запах.

Язык сухой, покрыт налетом грязно-серого цвета, движения его ограничены. Язык нередко вы-

ступает из полости рта. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, отечна.

Отмечается резкий отек тканей подъязычной области (рис.10.4.9 и 10.4.10).

Расположение абсцессов шеи зависит от причины их возникновения. Чаще они локализуются

на передней и боковой поверхностях шеи. Клинически абсцессы характеризуются наличием ог-

раниченного, болезненного, малоподвижного воспалительного инфильтрата мягких тканей, ло-

кализованного в поверхностных или глубоких её отделах. В зависимости от глубины располо-

жения абсцесса, кожа в цвете над ним может быть изменена (гиперемирована), не быть под-

вижной или собираться в складку. Абсцессы на шее чаще всего возникают при нагноении (абс-

цедировании) лимфатических узлов и осложняются периаденитом и по сути являются аденоф-

Флегмоны шеи имеют разлитой характер и чаще развиваются при переходе воспали-

тельного процесса с рядом расположенных анатомических областей. Пальпаторно опре-

деляется разлитой, плотный, болезненный, неподвижный инфильтрат, локализованный в поверхностных или глубоких отделах шеи. При отеке надгортанника возникает затруднённое

дыхание, а голосовых связок — изменение голоса (появляется осиплость). При локализации гнойника в области пищевода невозможен прием пищи, даже жидкой. Распространение

флегмоны в нижние отделы шеи способствует развитию медиастенита, что делает прогноз

В IV в. до н.э. Аристотелем был введен термин «сепсис

Существуют определенные различия в трактовке понятия «сепсис». С точки зрения ди-

агностики и лечения сепсис следует рассматривать как патологическое состояние, обу-

словленное непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов

из очага гнойного воспаления, характеризующееся несоответствием тяжелых общих рас-

стройств местным изменениям и часто образованием очагов гнойного воспаления в раз-

Сепсис является полиэтиологическим заболеванием. Его возбудителем может быть лю-

бой микроорганизм, но наиболее часто — стафилококк, кишечная и синегнойная палочка, протей,

анаэробы, реже — стрептококк, пневмококк и другие микробы.

По мнению В.И. Стручкова и соавторов (1984), патогенез сепсиса определяется тремя

факторами: микробиологическим — видом, вирулентностью, состоянием кровообращения в

очаге; количеством и длительностью воздействия попавших в организм бактерий; местом вне-

дрения инфекции, характером и объемом разрушения тканей, состоянием иммуно-

биологических сил организма.

В зависимости от различных сочетаний перечисленных факторов сепсис может быть

острейшим (молниеносным), обусловленным распространением высокопатогенных микроор-

ганизмов и характеризующимся крайне тяжелым и быстрым течением в сроки до нескольких

часов; острым — с развитием выраженной клинической картины болезни в течение нескольких

дней и отсутствием ремиссий, подострым — проявляющимся преимущественно возникновени-

ем метастатических абсцессов и менее выраженными общими нарушениями; хроническим —

медленно текущим процессом с длительными, до нескольких месяцев и даже лет, периодами

ремиссий между образованием очагов воспаления в различных органах и тканях.

Летальность при сепсисе колеблется от 35% до 69% случаев, в зависимости от его форм

Септический процесс, развивающийся в челюстно-лицевой области, подразделяют на:

• одонтогенный — первичный очаг гнойного воспаления находится в периодонте;

• стоматогенный — очаг гнойного воспаления расположен в тканях слизистой, окружающих

• раневой — причиной развития являются инфицированные раны;

тонзиллогенный – гнойник расположен в области миндалин или окологлоточном клетчаточном пространстве;

• риногенный — источник расположен в носовой полости;

• отогенный — очаг гнойного воспаления находится в среднем ухе.

Для генерализации инфекции, по мнению М.И. Кузина и соавторов (1981), необходимо

наличие в очаге воспаления определенного количества микробных тел, так называемого

критического уровня бактериальной обсемененности (105 микробов на 1 г ткани).

Классифицируют сепсис по фазам: начальная фаза сепсиса (токсемия), септицемия (бактериемия без гнойных метастазов) и септикопиемия (постоянная бактериемия с гнойными метастазами).

Гнойно-резорбтивная лихорадка (предсепсис)- это общий синдром, который тесно связан с местным нагноительным процессом и обусловлен всасыванием токсических продуктов из очага гнойноговоспаления. Она характерна для всех гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и может наблюдаться в течение 7 суток после вскрытия гнойного очага. Посевы крови убольных с гнойно-резорбтивной лихорадкой обычно стерильны

В развитии гнойно-резорбтивной лихорадки основ-

ную роль играет всасывание продуктов белкового распада и бактерий. Резорбция происходит

лимфогенным и гематогенным путем. Длительное течение этой лихорадки может привести к

ослаблению общей и специфической иммунологической реактивности организма.

Большие трудности при проведении дифференциальной диагностики между сепсисом

и гнойно-резорбтивной лихорадкой в ранние сроки их развития отмечают многие авторы. В слу-

чае, если после устранения гнойного очага и проведения адекватной противовоспалительной

медикаментозной терапии общие проявления не устраняются и наблюдается кратковременная

бактериемия, то следует думать, что у больного возникла начальная фаза сепсиса. Несмотря

на активное воздействие на гнойный очаг, общее состояние больного ухудшается, температура

тела повышается до 39-40°С (с большими колебаниями в течение суток), появляется озноб,

Читайте также:  Мед пробки в миндалинах

сильная головная боль, тахикардия, тахипноэ, бессонница. Если из крови высевается патоген-

ная микрофлора, то это указывает на развитие септицемии. На этой стадии развития сепсиса

не удается выявить гнойные метастатические очаги. Когда на фоне клинических проявлений

септицемии появляются гнойные метастатические очаги в различных органах и тканях, то это

указывает на развитие следующей стадии сепсиса — септикопиемии

Клиническая картина при сепсисе резко ухудшается. У больного возникают возбуждение

или подавленность, желтушность кожных покровов, покраснение щек, глаза становятся бле-

стящими, губы — сухими и яркими, язык обложен, пульс учащается и постепенно уменьшается

его наполнение. При крайне тяжелых формах наблюдается геморрагический синдром: кровоиз-

лияние в местах инъекций и легчайших травм, геморрагии в зеве, носовые кровотечения, рвота

с примесью алой крови или в виде кофейной гущи, кровавый понос, микро- и макрогематурия

(Т.В. Жернакова, 1981). Характерны изменения как красных, так и белых форменных элементов

крови. Сепсис сопровождается быстро нарастающей анемией, которая выявляется клинически

(бледностью кожных покровов и мягкого нёба, иктеричность склер и др.), и в анализах крови

(уменьшение числа эритроцитов и содержания гемоглобина). Анемия возникает в результате

угнетения эритропоэза. Наиболее характерными изменениями белых форменных элементов

крови при сепсисе является выраженный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево (резкое

«омоложение» лейкоцитов), появление токсической зернистости лейкоцитов. СОЭ увеличивает-

ся более 50 мм/ч. Изучение активности свертывающих и фибринолитических свойств крови у

больных сепсисом позволило Л.П. Мальчиковой и Г.А. Красковской (1982) выявить глубокие из-

менения в системе гемокоагуляции.

Тяжелейшим осложнением сепсиса является септический шок. Он возникает вследствие

воздействия на организм больного бактериальных токсинов и выражается в глубоких измене-

ниях функций всех его систем, из которых на первый план выступает нарушение кровообраще-

ния, дыхания, недостаточное обеспечение тканей организма кислородом. За последнее деся-

тилетие частота случаев септического шока увеличилась в 2-3 раза.

Пусковым механизмом развития септического шока является выраженная бактериемия с

последующим выделением в кровь значительного количества бактериальных эндотоксинов.

При этом состоянии отмечена фрагментация красных кровяных клеток, что рассматривается

как следствие диссеминированного рассеянного внутрисосудистого свертывания крови.

Синдром диссеминированного рассеянного внутрисосудистого свертывания (ДВС)

крови представляется, как динамический биологический процесс, в основе которого лежит рас-

сеянное и часто повсеместное свертывание крови, ведущее к блокаде микроциркуляции, раз-

витию тромботических процессов и геморрагии, гипоксии тканей, тканевому ацидозу и глубоко-

му нарушению функций органов.

Морфологические признаки позволили В.Н. Гирину и соавт. (1992) выделить следующие

• 1-я стадия — гиперкоагуляции, характеризуется наличием множественных микротромбов

• 2-я стадия — коагулопатия потребления, характеризуется преобладанием процессов ги-

покоагуляции в виде кровотечения или геморрагического диатеза; наличие тяжей и нитей

фибрина в синусах печени и селезенки;

• 3-я стадия — активация фибринолиза, морфологически диагностируется довольно трудно.

Наиболее характерно для этой стадии преобладание ≪гиалиновых≫ микротромбов;

• 4-я стадия — восстановительная или остаточных явлений блокады сосудов, характеризу-

ется выраженными дистрофическими и некротическими изменениями в тканях и органах.

Разделение стадий ДВС (РВС) синдрома можно провести дополнительно с помощью

клинических симптомов. 1-я стадия синдрома характеризуется блокадой микроциркуляции и

явлениями гиперкоагуляции. При этом кожа бледной окраски, отмечается ≪мраморный≫ рису-

нок, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, тахикардия, тахипноэ, олигурия, гемоколит,

тромбирование игл во время инъекций. При 2-й стадии на фоне ухудшения микроциркулятор-

ных расстройств присоединяются симптомы коагулопатии потребления и активации фибрино-

лиза: гемоколит, гематурия, рвота ≪кофейной гущей≫, кровоточивость из мест инъекций, пете-

хиальные кровоизлияния на коже. 3-я стадия ДВС синдрома характеризуется глубокими нару-

шениями функции жизненно важных органов и кровотечениями. У больных имеет место нару-

шения сознания, судороги, почечная, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, а

также носовые, желудочно-кишечные, почечные, маточные и другие кровотечения.

Лечение объемное- его я удалила)

Особенности одонтогенного сепсиса –

Возникновению одонтогенного сепсиса обязательно предшествует (помимо наличия

гнойного очага в челюсти) лимфаденит с его осложнениями, абсцессы и флегмоны, а также

флебит вен лица: лицевой, ангулярной, верхне- и нижнеглазничных вен.

Прогноз при одонтогенном сепсисе неблагоприятный.

источник

Заглоточный абсцесс — гнойное воспаление расположенной в заглоточном пространстве клетчатки. Возникает в результате травмирования глотки или распространения гноеродных микроорганизмов из находящегося в носоглотке или ухе инфекционного очага. Заглоточный абсцесс проявляется интенсивной болью в горле, приводящей к нарушению глотания и отказу от пищи; гнусавостью или охриплостью голоса, затруднением дыхания, повышением температуры тела, увеличением шейных и затылочных лимфоузлов. Диагностика заболевания осуществляется с применением фарингоскопии, бакпосева мазка из зева, ПЦР-диагностики, RPR-теста. Лечение большинства заглоточных абсцессов — это хирургическое вскрытие и дренирование. Оно проводится на фоне системной комплексной терапии антибактериальными, противовоспалительными и гипосенсибилизирующими препаратами.

Наибольшую склонность к образованию заглоточного абсцесса имеют дети в возрасте до 4 лет. Это обусловлено имеющимися у них особенностями строения заглоточного пространства: большой рыхлостью клетчатки и наличием в ней лимфатических узлов, которые после 6-ти лет полностью атрофируются. Самая высокая заболеваемость заглоточным абсцессом отмечается среди детей от 2 месяцев до 1 года. Во взрослом возрасте заглоточный абсцесс встречается достаточно редко и обычно является следствием травматического повреждения глотки. Однако современная отоларингология отмечает увеличение числа случаев заглоточного абсцесса у взрослых пациентов.

Причиной возникновения заглоточного абсцесса в детском возрасте чаще всего является инфекция. Первичным очагом инфекции может быть гнойный отит, мастоидит, осложнившийся паротит, фарингит, ринит, синусит, тонзиллит. Распространение инфекционного процесса в заглоточное пространство происходит по лимфатическим путям с поражением заглоточных лимфатических узлов. Благоприятствующим этому фактором является ослабленное состояние организма ребенка, сниженный иммунитет, наличие диатеза или рахита. У детей заглоточный абсцесс может развиваться на фоне острых инфекционных заболеваний: ОРВИ, кори, скарлатины, дифтерии, гриппа. В редких случаях он является осложнением аденотомии или тонзиллэктомии.

Во взрослом возрасте на первое место среди причин формирования заглоточного абсцесса выходит травматический фактор. Повреждение глотки может произойти рыбной костью, грубой пищей, инородным предметом. Травматизация глотки возможна при проведении гастроскопии, бронхоскопии, установке назогастральной трубки и эндотрахеальном наркозе. Заглоточный абсцесс у взрослых может возникать как осложнение тяжелой ангины. В некоторых случаях он оказывается вызван специфической микрофлорой и является следствием туберкулеза или сифилиса, протекающих с поражением шейного отдела позвоночника. В таких случаях говорят о «холодном» заглоточном абсцессе. Риск развития заглоточного абсцесса повышен у пациентов с хроническими заболеваниями и сниженным иммунитетом, при наличие сахарного диабета, злокачественной опухоли, ВИЧ-инфекции.

Заглоточный абсцесс классифицируется в зависимости от расположения. Выделяют следующие виды заглоточных абсцессов:

  • эпифарингеальный — расположенный выше небной занавески;
  • мезофарингеальный — локализующийся между корнем языка и краем небной занавески;
  • гипофарингеальный — находящийся ниже корня языка;
  • смешанный — занимающий несколько анатомических зон.

Заглоточный абсцесс характеризуется острым началом с повышением температуры тела до 39-40 °С и нарушением общего состояния. Развитие заглоточного абсцесса на фоне уже имеющегося инфекционного заболевания проявляется резким ухудшением состояния пациента и появлением новых симптомов. Дети становятся плаксивыми и беспокойными, происходит нарушение сна, характерен отказ от еды, а у детей грудного возраста — нарушение сосания.

Одним из первых признаков формирования заглоточного абсцесса является боль в горле. Больные отмечают усиление боли во время глотания, затруднение при проглатывании пищи. Боль в горле часто настолько сильно выражена, что пациенты отказываются от еды. При расположении заглоточного абсцесса в верхнем отделе глотки наблюдается нарушение носового дыхания, у взрослых и детей старшего возраста появляется гнусавость голоса. Если заглоточный абсцесс локализуется в среднем или нижнем отделе глотки, то появляется охриплость голоса и затрудненное дыхание, могут возникать приступы удушья. Наблюдается одышка с затрудненным вдохом (инспираторная). В вертикальном положении пациента отмечается усугубление нарушений дыхания из-за стекания гноя вниз и перекрытия им просвета трахеи. Может появляться клокотание в горле, что чаще всего происходит в период сна.

Заглоточный абсцесс сопровождается лимфаденитом регионарных лимфатических узлов. Боковые верхнешейные и затылочные лимфоузлы становятся припухлыми и болезненными. Типично вынужденное положение пациента: его голова запрокинута назад и повернута в ту сторону, где располагается заглоточный абсцесс. Во многих случаях на стороне заглоточного абсцесса отмечается отек участка шеи, расположенного позади угла нижней челюсти.

Распространение инфекции из заглоточного абсцесса по верхним дыхательным путям может привести к появлению бронхопневмонии. Нарушение дыхательной функции способствует развитию застойной пневмонии. Реже наблюдается гематогенное распространение инфекции в полость черепа с возникновением абсцесса головного мозга или гнойного менингита. В отдельных случаях при заглоточном абсцессе рефлекторно может произойти остановка сердечной деятельности.

Грозным осложнением заглоточного абсцесса является асфиксия — удушье в результате перекрытия просвета дыхательных путей. Асфиксия может возникнуть из-за выраженного отека гортани или при самопроизвольном вскрытии заглоточного абсцесса с излитием в просвет гортани большого количества гнойных масс. При вскрытии абсцесса в заглоточное пространство гной по рыхлой клетчатке распространяется на крупные сосуды шеи или просачивается в средостение. Поражение сосудов может стать причиной аррозивного кровотечения, тромбоза яремной вены или флебита. Проникновение инфекции в средостение вызывает развитие гнойного медиастинита, который быстро приводит к возникновению сепсиса.

Заглоточный абсцесс диагностируется отоларингологом на основании данных, полученных в ходе осмотра пациента и проведения фарингоскопии. При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение головы пациента, локальный отек в области шеи, увеличение лимфатических узлов и их болезненность при пальпации. Фарингоскопия выявляет локальную инфильтрацию на задней стенке глотки и опухолевидную припухлость шаровидной формы. Пальцевое исследование глотки определяет болезненность в месте припухлости и наличие симптома флюктуации, свидетельствующего о том, что образование представляет собой скопление жидкого гноя.

Клинический анализ крови говорит о наличии воспалительного процесса: отмечается лейкоцитоз и повышение СОЭ до 40 мм/ч. Микроскопия и бактериологическое исследование мазка из зева позволяют определить вид возбудителя, ставшего причиной заглоточного абсцесса. Чаще всего это гемолитические стрептококки, золотистые стафилококки, клебсиела, анаэробный и эпидермальный стафилококки, кишечная палочка. Возможна туберкулезная или сифилитическая этиология абсцесса. В связи с этим проводят ПЦР-диагностику сифилиса и туберкулеза, RPR-тест, анализ мокроты на микобактерии туберкулеза.

Для выявления сопутствующих заболеваний уха и носоглотки, которые возможно стали причиной формирования заглоточного абсцесса, может потребоваться отоскопия, риноскопия, УЗИ и рентгенография околоносовых пазух, рентгенография позвоночника в шейном отделе.

Выявленный заглоточный абсцесс подлежит хирургическому вскрытию и дренированию. В месте наибольшего выбухания делают разрез абсцесса скальпелем или остроконечными ножницами. В разрез вводят наконечник электрического отсоса и отсасывают гной. Важно сразу же после вскрытия заглоточного абсцесса быстро произвести отсасывание гноя, чтобы избежать его попадания в дыхательные пути. Для предупреждения затекания гноя в дыхательные пути в момент вскрытия абсцесса некоторые авторы рекомендуют предварительно производить его пункцию и отсасывать гной. В некоторых случаях после вскрытия заглоточного абсцесса края произведенного разреза слипаются, тогда прибегают к их повторному раздвиганию с использованием желобоватого зонда или щипцов Гартмана.

Низко расположенные абсцессы, сопровождающиеся затеком гноя в область шеи, вскрывают через наружный хирургический доступ. Разрез производят по передне-боковой поверхности шеи параллельно краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При наличие симптомов сдавления дыхательных путей с нарушением дыхания введение дыхательной трубки (интубация) противопоказано. В таких случаях неотложная помощь с целью восстановления дыхательной функции заключается в проведении крикотомии — разреза на передней поверхности шеи с формированием отверстия в гортанном хряще, через которое осуществляется дыхание. Для ликвидации гипоксии, возникшей из-за нарушений дыхания, дополнительно показана оксигенотерапия.

Вскрытие заглоточных абсцессов сифилитической или туберкулезной природы не проводится из-за опасности вторичного инфицирования. Лечение таких абсцессов заключается в их повторных пункциях с введением противотуберкулезных и противосифилитических препаратов непосредственно в абсцесс. Одновременно с этим назначается общая противотуберкулезная и противосифилитическая терапия.

Хирургическое лечение заглоточного абсцесса осуществляется в сочетании с системной антибактериальной терапией и санацией всех имеющихся в носоглотке или ухе инфекционных очагов. Назначаются также жаропонижающие и противовоспалительные средства (парацетамол, ибупрофен, нимесулид) и гипосенсибилизирующие препараты (дезлоратадин, лоратадин, фенспирид), поливитамины. До и после вскрытия абсцесса пациенту необходимо тщательно выполаскивать горло растворами антисептиков.

Своевременное выявление и вскрытие заглоточного абсцесса в большинстве случаев является залогом благоприятного исхода заболевания. При развитии осложнений прогноз заболевания серьезный. Пациент может погибнуть от асфиксии, остановки сердца, сепсиса, аррозивного кровотечения. Однако в современной развитой медицине такие случаи встречаются крайне редко.

Наилучшей профилактикой развития заглоточного абсцесса является ранняя диагностика и корректное лечение лор-заболеваний, своевременное проведение хирургической санации гнойных очагов. Важное значение в профилактике заглоточного абсцесса травматического генеза имеет правильное проведение диагностических и лечебных процедур, связанных с введением в глотку эндоскопа или дыхательной трубки; аккуратное удаление инородных тел глотки; тщательное соблюдение техники оперативных вмешательств на структурах носоглотки (удаление опухолей глотки и аденоидов, тонзиллэктомия).

источник