Меню Рубрики

Абсцесс флегмона окологлоточного пространства

Границами окологлоточного пространства служат : снаружи — медиальная крыловидная мышца , глоточный отросток околоушной слюнной железы ; внутри — боковая стенка глотки и мышцы , поднимающие и натягивающие мягкое нёбо ; спереди — крылочелюстной шов ; сзади — боковые фасциальные отроги , идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки . Мышцы , которые отходят от шиловидного отростка ( риоланов пучок ) к языку , глотке , подъязыч­ной кости , и окружающие их фасциальные футляры образуют диафрагму Жонеско , разделяя окологлоточное пространство на передний и задний отделы . Передний отдел этого пространст­ва выполнен рыхлой и жировой клетчаткой , а к верхней его части прилегает крыловидное ве­нозное сплетение . Данный отдел сообщается с крылонёбной ямкой , крыловидно — нижнечелюст­ным пространством , задними отделами поднижнечелюстной и подъязычной областей , а также корнем языка . В заднем отделе расположены внутренняя сонная артерия , внутрення яремная ве­на , черепно — мозговые нервы , верхний шейный симпатический узел и лимфатические узлы . Этот отдел сообщается с задним средостением . Указанная диафрагма Жонеско препятствует про­никновению гноя из переднего отдела окологлоточного пространства в задний .

Источником поражения чаще служат инфицированные нёбные миндалины , а также травматические повреждения глотки . Гнойно — воспалительный процесс может возникнуть в ре­зультате распространения инфекции из рядом расположенных клетчаточных пространств .

Клиника . Больные жалуются на боль при глотании , а иногда и затрудненное дыхание . Может наблюдаться небольшая асимметрия лица , возникающая за счет припухлости мягких тканей поднижнечелюстной области . Цвет кожи обычно не изменен , она легко берется в склад­ку . Открывание рта затруднено . При осмотре полости рта обнаруживается гиперемия и отек нёбных дужек и язычка , выбухание боковой стенки глотки к средней линии . Общее состояние больных средней тяжести или тяжелое . Выражены симптомы интоксикации организма . Тяжесть состояния усугубляется вовлечением в воспалительный процесс надгортанника , что сопровож­дается затрудненным дыханием . Гнойно — воспалительные процессы окологлоточного простран­ства могут осложняться задним медиастинитом .

Лечение . Абсцесс окологлоточного пространства в начальной стадии можно вскрывать внутриротовым вертикальным разрезом длиной до 1,5-2 см . Разрез выполняют в месте наи­большего выпячивания . Во избежание повреждения сосудов мягкие ткани рассекают на глубину 2-3 мм , а затем тупо расслаивают их , придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы . Флегмону окологлоточного пространства вскрывают также и через кож­ные покровы . Разрез делают со стороны заднего отдела поднижнечелюстного треугольника . Послойно рассекают кожу , подкожную клетчатку , подкожную мышцу , поверхностный листок собственной фасции шеи . Придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы , тупо проникают к центру гнойного очага . Дренируют рану сдвоенным перфорирован­ным трубчатым дренажем с последующим активным орошением ее антисептическими раство­рами .

источник

АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА ОКОЛОГЛОТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА

Границы окологлоточного пространства. Наружная — медиальная крыловидная мышца, внутренняя — боковая стенка глотки и мышцы, поднимающие и натягивающие мягкое небо, передняя — межкрыловидная фасция, задняя— боковые фасциальные отроги, идущие от предпозвоночной фасции (fascia prevertebral) к стенке глотки, нижняя — подчелюстная слюнная железа.

Основные источники и пути инфицирования. Раны, инфекционно-воспалительные поражения слизистой оболочки глотки, распространение инфекции по протяжению из крыловидно-челюстного пространства, подчелюстной, подъязычной, околоушно-жевательной и позадичелюстной областей, со стороны небной миндалины.

Клиническая картина. Больные жалуются на боль в горле при глотании, иногда на затрудненное дыхание. При внешнем осмотре обращает на себя внимание страдальческое выражение лица больного. Выявляется некоторая асимметрия лица за счет припухлости тканей подчелюстной области. При пальпации в этом месте можно определить глубоко расположенный инфильтрат, как бы выступающий из-под угла нижней челюсти. Пальпация инфильтрата вызывает боль. Кожа над ним подвижна, не изменена в цвете. При осмотре полости рта отмечают асимметрию зева за счет отека тканей боковой стенки ротоглотки и смещения их к средней линии. Правда, из-за выраженного сведения челюстей, которое сопутствует флегмонам окологлоточного пространства, осмотр зева затруднен.

Общее состояние больных с флегмоной и абсцессом окологлоточного пространства обычно резко нарушено. Помимо интоксикации, вызванной развитием инфекционно-воспалительного процесса, это обусловлено обезвоживанием организма из-за невозможности глотания и дыхательной недостаточностью в связи с отеком тканей стенки глотки, входа в гортань. Выражены общие реакции организма в виде лихорадки, изменения количественного и качественного состава лейкоцитов периферической крови, увеличения СОЭ, появления С-реактивного белка.

Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции — средостение.

Оперативный доступ. Внутриротовой доступ следует применять лишь при отграниченных инфекционно-воспалительных процессах (абсцессах), расположенных под слизистой оболочкой глотки. В этих случаях разрез слизистой оболочки длиной 1,5—2 см проводят через вершину припухлости в вертикальном направлении. Во избежание повреждения сосудов глотки скальпель обертывают марлей или ватой таким образом, чтобы длина выступающего лезвия не превышала 0,5—0,7 см. После рассечения слизистой оболочки кровоостанавливающим зажимом тупо раздвигают подлежащие ткани и проникают к центру инфекционно-воспалительного очага.

При флегмонах окологлоточного пространства, особенно сочетающихся с поражением смежных анатомических областей, целесообразно пользоваться наружным доступом. При этом проводят разрез кожи длиной 5—7 см в подчелюстной области, отступя 1,5—2 см от края нижней челюсти. После рассечения поверхностной фасции и подкожной мышцы шеи на всю длину кожного разреза отодвигают книзу подчелюстную слюнную железу и, тупо раздвигая ткани кровоостанавливающим зажимом, проникают в глубь внутренней поверхности гл. pterygoideus rnedialis, в окологлоточное пространство, к центру инфекционно-воспалительного очага. При этом часто приходится пересекать и перевязывать a. facialis с одноименной веной в месте выхода ее из капсулы подчелюстной слюнной железы.

Прогноз не всегда благоприятный ввиду возможного распространения инфекционно-воспалительного процесса в средостение, развития асфиксии по стенотическому типу.

источник

Границами окологлоточного пространства служат: снаружи –медиальная крыловидная мышца; глоточный отросток околоушной слюнной железы; медиально ( внутри) – боковая стенка глотки и мышцы поднимающие и натягивающие мягкое небо; спереди — медиальная и латеральная стенки сходятся, кпереди у крыловидного отростка основной кости- у крылочелюстного шва; сзади –боковые фасциальные отроги, идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки; в верху- основание черепа; внизу –свободно сообщается с клетчаткой дна рта. Мышцы, которые отходят от шиловидного отростка (риолонов пучок) к языку, глотке, подъязычной кости, и, окружающие их фасциальные футляры, образуют диафрагму Жонеско, разделяя окологлоточное пространство на передний и задние отделы.

Передний отдел этого пространства выполнен рыхлой жировой клетчаткой, а к верхней его части примыкает крыловидное венозное сплетение. Данный отдел сообщается с подвисочной крыловидной ямкой, крылочелюстным пространством, задними отделами поднижнечелюстной и подъязычных областей, а также с корнем языка. В заднем отделе расположены внутренняя сонная артерия, яремная вена, черепно-мозговые нервы, верхний шейный симпатический узел и лимфатические узлы. Этот отдел сообщается с задним средостением.

Источником поражения чаще служат инфицированные небные миндалины, а также травматические повреждения глотки. Гнойно-воспалительный процесс может возникать в результате распространения инфекции из рядом расположенных клетчаточных пространств.

Больные жалуются на боль при глотании, иногда и затрудненное дыхание. Может наблюдаться небольшая асимметрия лица, возникающая из-за припухлости мягких тканей поднижнечелюстной области. Цвет кожи обычно не изменен, она легко берется в складку. Открывание рта ограничено. При осмотре полости рта обнаруживается гиперемия и отек небных дужек и языка, выбухание боковой стенки глотки к средней линии. Общее состояние больного средней тяжести или тяжелое. Выражены симптомы интоксикации организма. Тяжесть состояния усугубляется вовлечением в воспалительный процесс надгортанника, что сопровождается затруднением дыхания. Гнойно-воспалительные процессы окологлоточного пространства могут осложняться задним медиастинитом.

Вскрывают наружным доступом из поднижнечелюстного треугольника. После рассечения мягких тканей тупо проникают в окологлоточное пространство, придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы.

Абсцессы челюстно-язычного желобка.

Границами челюстно-язычного желобка являются:сверху — слизистая оболочка дна полости рта; снизу — задний отдел челюстно — подязычной мышцы; снаружи — внутренняя поверхность тела нижней челюсти на уровне больших коренных зубов; внутри – мышцы корня языка; сзади –мышцы шиловидной группы; спереди челюстно-язычный желобок свободно открывается в подъязычную область и является ее частью.

Источником инфицирования могут быть пораженные малые или

большие коренные зубы нижней челюсти, затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости, инфицирование раны слизистой оболочки дна полости рта, калькулезный и некалькулезный сиалоадениты.

Воспалительный процесс развивается быстро и характеризуется состоянием средней тяжести. Больного беспокоит боль при глотании, которая усиливается при движении языком. Открывание рта ограничено. Во время осмотра можно выявить припухлость заднебокового отдела дна полости рта, слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Челюстно- язычный желобок сглажен, определяется флюктуация. Дальнейшее распространение гнойного процесса на крылочелюстное, окологлоточное и поднижнечелюстные клетчаточные пространства значительно усугубляет клиническое течение заболевания.

Оперативный доступ – внутриротовой по дну ротовой полости параллельно внутренней поверхности тела н/ч. Длина разреза не должна быть меньше 3 см. Рану дренируют резиновой полоской. Если дренаж не удерживается, то следует ежедневно промывать образовавшуюся полость с помощью шприца не реже 2-3 раз в сутки.

Абсцессы и флегмоны языка

Гнойный процесс языка может возникать как в собственных мышцах подвижной части языка, так и в клетчаточных пространствах его корня. Абсцессы подвижной части языка чаще возникают в результате инфицирования ран, а также при внедрении в язык инородных тел пищевого характера, чаще всего рыбных косточек.

Больной жалуется на резкую боль при глотании и движении языком. При пальпации языка определяется болезненный инфильтрат, который располагается чаще на боковой поверхности, не переходя на другую половину языка. Флюктуация обычно не определяется из-за локализации гнойного очага в мышцах слоях. Вскрытие абсцессов подвижной части языка проводится продольными разрезами по боковой поверхности или по месту наибольшего выпячивания.

Границами корня языка являются: сверху — собственные мышцы языка: снизу — челюстно – подъязычная мышца, снаружи – подбородочно – язычная и подъязычно – язычная. На глоточной поверхности корня языка располагается язычная миндалина, которая входит в состав лимфоидного кольца глотки Пирогова –Вальдейра ( небные миндалины, трубные, глоточные и язычные миндалины).

Основным источником инфицирования могут быть инфицированные раны языка. Гнойно-воспалительный процесс, развивающийся в области корня языка, может распространяться с язычной миндалины, из подъязычного, подбородочного и поднижнечелюстного клетчаточного пространств. Реже источником инфицирования являются очаги одонтогенной инфекции, находящиеся в области больших коренных зубов нижней челюсти. Не следует забывать о нагноении врожденных кист языка.

При абсцессах и флегмонах корня языка больные жалуются на сильные боли в области его корня, иррадиирующие в ухо. Глотание резко болезненно, а иногда даже невозможно. При попытке сделать глоток жидкость попадает в дыхательные пути и вызывает мучительный кашель. Как правило, из-за отека надгортанника появляется нарушение дыхания, иногда в результате евстахиита понижается слух.

Клиническое течение флегмон корня языка тяжелое. Язык резко увеличен в размерах, не умещается в полости рта, подвижность его резко ограничена. Рот приоткрыт, изо рта выделяется густая слюна, нередко с неприятным запахом. При пальпации выявляется равномерная отечность и плотность языка, надавливание на спинку его вызывает резкую боль. Слизистая оболочка языка гиперемирована, синюшная на боковой поверхности отпечатки зубов. Флюктуация обычно не определяется, так как гнойный очаг расположен между мышцами. Спинка языка покрыта сухим серым налетом. Инфильтрат можно прощупать в глубине подбородочной области под подъязычной костью.

Оперативный доступ – внеротовой, разрезом по средней линии подбородочной области и далее тупо к корню языка. Иногда требуется проведение трахеотомии.

Флегмона дна полости рта

Дно полости рта следует разделять на два этажа, границами верхнего этажа являются: сверху – слизистая оболочка дна полости рта; снизу — челюстно-подъязычная мышца; спереди и снаружи – внутренняя поверхность нижней челюсти; сзади – основание языка. Границами нижнего этажа являются: сверху – челюстно-подъязычная мышца; передне-наружная – внутренняя поверхность нижней челюсти; сзади – мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростка и заднее брюшко двубрюшной мышцы; снизу – кожа поднижнечелюстной и подбородочной областей.

Между мышцами, составляющими дно рта, имеется ряд межмышечных клетчаточных пространств подбородочной и два поднижнечелюстных треугольника. Эти межмышечные и межфасциальные пространства не являются замкнутыми. Развивающиеся здесь гнойные процессы могут свободно распространяться, в частности, в окологлоточное пространство.

Очаги инфицирования могут располагаться в области зубов нижней челюсти, а также на слизистой оболочке дна полости рта. Инфекция может распространяться по протяжении из рядом расположенных клетчаточных пространств. Причиной могут быть также воспалительные процессы в лимфатических узлах, развивающиеся при ангинах и тонзиллитах.

Клиническое течение флегмон дна полости рта тяжелое. Больной предъявляет жалобы на боль при глотании, разговоре, движении языком. Из-за механического сдавливания гортани отеком окружающих мягких тканей или при отеке надгортанника возникает затрудненное дыхание. Заболевание протекает с выраженными явлениями интоксикации и сопровождается высокой температурой тела. Положение больного вынужденное – он сидит, наклонив голову вперед. Вид страдальческий. Речь невнятная, голос хриплый. За счет припухлости мягких тканей подподбородочной и поднижнечелюстной области возникает удлинение лица. При вовлечении в воспалительный процесс подкожной клетчатки кожа становится гиперемированной, отечной, напряженной, лоснится, в складку не берется. Пальпаторно определяется плотный инфильтрат, резко болезненный. Может наблюдаться флюктуация. Рот больного полуоткрыт, из него исходит неприятный запах. Язык сухой, покрыт налетом грязно-серого цвета, движения его ограничены, на боковых поверхностях – отпечатки зубов. Язык выступает из полости рта. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, отечна. Отмечается резкий отек тканей подъязычной области.

Гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта –

Возбудителем ангины Жансуля-Людвига является анаэробная микрофлора, о наличии которой свидетельствуют ихорозный запах и грязно-серый цвет экссудата, а также наличие газа в обильных некротических массах, выполняющих рану. Анаэробная микрофлора обнаруживается в симбиозе с кишечной палочной, стрептококками и др.

Заболевание характеризуется острым началом и тяжелой интоксикацией больного, сопровождающейся быстро нарастающим отеком мягких тканей, распространяющимся, в частности, на верхние дыхательные пути и приводящим к затруднению дыхания и асфиксии. Температура тела повышается до 39-40°С, пульс слабый, частый до 130-140 уд\мин. Артериальное давление падает до 90\60 мм рт.ст., тоны сердца становятся приглушенными. Возникающее возбуждение больного, а иногда — эйфория, быстро сменяется апатией. Как следствие интоксикации развиваются бессонница, головная боль, рвота, бред. Резко меняется гемограмма: выявляются лейкопения, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижается содержание гемоглобина, СОЭ возрастает до 60 мм\час.

На обзорных рентгенограммах или в передней и боковой проекциях определяется скопление газа в мягких тканях.

В течение 1-3 суток кожные покровы лица и шеи бледные, с землистым оттенком, в цвете могут оставаться не измененными, но затем появляются характерные пятна бронзовой окраски. Инфильтрат малоболезненный, не имеет четких границ и распространяется на несколько клетчаточных пространств, происходит омертвление пораженных тканей с отсутствием гноя. Контакт с больным нарушен. Движения языка затруднены, дыхание прерывистое, резко затруднено и глотание.

В последующие сроки наблюдений на коже появляются багровые пятна с синюшным и бронзовым оттенком. При пальпации плотноинфильтрированных и умеренно болезненных тканей определяется крепитация; изредка можно выявить флюктуацию. Общее состояние резко и прогрессивно ухудшается, развивается сепсис. На фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности в результате интоксикации и гипоксии может наступить смерть.

Читайте также:  Абсцесс окологлоточного пространства причины

При благоприятном течении заболевания через несколько дней в результате лечения происходит нормализация жизненно важных функций организма больного и отторжение некротизированных тканей.

Лечение – комплексное. Широкое раскрытие пораженных клетчаточных пространств. Обработка антисептиками. Некротомия. По показаниям – трахеотомия.

Специфическое лечение: вводят смесь противогангренозных сывороток по 50 тыс.МЕ каждой (150 тыс.МЕ) и после выявления возбудителя вводят моновалентную сыворотку внутривенно под наркозом и внутримышечно 5-8 доз.

Кроме того, назначают антибактериальную, антитоксическую, гипосенсибилизирующую, общеукрепляющую и иммунокоррегирующую терапию.

Дезинтоксикация – введение жидкостей до 4 л в сутки, кровозаменители – гемодез, реополиглюкин, белковые кровезаменители, переливание крови, обильное питье.

ГБО – гипербарическая оксигенация, местная оксигенация.

Протеолитические ферменты – трипсин, химотрипсин.

Покой, полноценное питание, сердечно-сосудистые средства и симптоматическая терапия.

6.Общее материальное и методическое обеспечение лекции:

— учебное помещение – лекционный зал ОКСП (ул.Торгова 15)

7.Материалы для самоподготовки студентов:

1.Хирургическая стоматология (под ред.Робустовой Т.Г.). – М.: Медицина, 1996. – 679 с.

2.Тимофеев А.А. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Т.1. — Киев, «Червона рута – Турс), — 1999, 429 с. .

3.Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии.- Витебск, «Белмедкнига», 1998, 447 с.

1.Составить развернутую классификацию флегмон по анатомо-топографическому признаку.

2.Провести дифференциальную диагностику первичной флегмоны (одонтогенной) и аденофлегмоны.

8.Литература, использованная лектором для подготовки к лекции:

1.Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи (руководство для врачей) под ред. Проф. А.Г.Шаргородского. – М: Медицина, 1985. – 352с.

2.Груздев. Острая одонтогенная инфекция. – М: Медицина, 1978. – 188 с.

3.Раны и раневая инфекция (под ред. ак.М.И.Кузина). – М: Медицина, 1981. – 688 с.

4.Солнцев А.М., Тимофеев А.А. Одонтогенные воспалительные заболевания. – К.: Здоровье, 1989. – 232 с.

Лекцию составил доц.Г.Г.Крикляс

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

источник

Окологлоточное или парафарингеальное пространство (spatium peripharyngeum) располагается сзади и сбоку от глотки. В нем различают боковой отдел — spatium lateropharyngeum (его называют собственно парафарингеальным или окологлоточным) и задний отдел — spatium retropharyngeum (его называют ретрофарингеальным или позади глоточным пространством). Границу между ними образует соединительнотканный листок, натянутый между предпозвоночной фасцией и собственной фасцией глотки — aponeurosis pharyngopraevertebralis. Собственно парафарингеальное пространство имеет следующие границы (рис. 70): внутренняя — стенка глотки с покрывающей ее фасцией, мышцы, поднимающие и натягивающие мягкое нёбо; наружная — глубокий листок капсулы околоушной слюнной железы и медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis); верхняя — основание черепа; нижняя — m. hyoglossus; передняя — межкрыловидная, щечно-глоточная фасция и латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis); задняя — глоточно-предпоззоночный апоневроз. К парафарингеальному пространству медиально примыкает нёбная миндалина, латерально — глоточный отросток околоушной слюнной железы (в промежутке между внутренней крыловидной мышцей и шиловидным отростком). На этом участке наблюдается истончение, а иногда и дефект капсулы околоушной железы. По латеральной границе парафарингеального пространства, ближе к предпозвоноч-ной фасции, располагаются сосуды и нервы. Наиболее латеральное положение занимает внутренняя яремная вена. Кнутри от нее проходит внутренняя сонная артерия, а также нервы: n. glossopharyngeus. n. vagus, n. accessorius, n. hypoglossus, а на предпозвоночной фасции — truncus sympathicus. Здесь же располагается верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов. В переднем отделе парафарингеального пространства находятся ветви восходящей небной артерии с одноименными венами.

Очаги тонзиллогенной инфекции, инфицированные раны стенки глотки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из крыловидно-челюстного пространства, поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей.

Жалобы на боль при глотании, резко затрудняющую или исключающую прием пищи, жидкости, проглатывание слюны.

Объективно. Умеренно выраженная припухлость тканей верхнезаднего отдела поднижнечелюстной области. Кожные покровы обычной окраски. При глубокой пальпации под углом нижней челюсти определяется инфильтрат, давление на который вызывает боль. Может быть умеренное ограничение открывания рта за счет воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы. Боковая стенка глотки смещена к средней линии («выпячивается»), покрывающая ее слизистая оболочка гиперемирована.

Во влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее по периваскулярной клетчатке в переднее средостение; вдоль боковой и задней стенок глотки в заднее средостение; в подъязычную и поднижнечелюстную области.

Абсцессы окологлоточного пространства часто являются тонзиллогенными или их возникновение связано с ранением стенки глотки и внедрением в нее инородного тела. В связи с ограниченностью воспалительного процесса и локализацией в подслизистом слое операция по их дренированию чаще выполняется доступом со стороны глотки с привлечением ЛОР-специалиста. При одонтогенных воспалительных процессах обычно имеет место вторичное поражение окологлоточного пространства в результате распространения инфекции из соседних анатомических областей, т. е. инфекционно-воспалительный процесс носит разлитой (флегмонозный) характер. Наружный поднижнечелюстной оперативный доступ позволяет в таких случаях осуществить хорошее дренирование не только окологлоточного пространства, но и пораженных смежных областей. При флегмоне окологлоточного пространства (рис. 71, А):

— обезболивание — наркоз (ингаляционный, внутривенный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову, А.В. Вишневскому на фоне премедикации.

— разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4-5 см вдоль края нижней челюсти, отступя от него книзу на 2 см (рис. 71, Б, В).

— отслойка верхнего края раны от подкожной шейной мышцы (m. platysma) и покрывающей ее поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis) с помощью кровоостанавливающего зажима, куперовских ножниц или марлевого тампона до появления в ране края нижней челюсти (рис. 71, Г). При этом вместе с подкожножировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва.— пересечение подкожной мышцы шеи (m. platysma) в месте прикрепления ее к краю нижней челюсти (рис. 71, Д). Гемостаз (может потребоваться перевязка лицевой вены, а в тех случаях, когда для ревизии поднижнечелюстного пространства необходимо продлить разрез тканей кпереди, вскрыть капсулу поднижнечелюстнои слюнной железы,— лицевой артерии), отведение верхнего полюса поднижнечелюстной слюнной железы от края нижней челюсти книзу (рис. 71, Е).

— вскрытие гнойно-воспалительного очага в окологлоточном пространстве рас-слоением, клетчатки вдоль внутренне.и поверхности внутренней крыловидной мышцы (m. pterygoideus medial is) с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуация гноя (рис. 71, Ж, З).

— окончательный гемостаз. — введение через операционную рану в окологлоточное пространство ленточного или трубчатого дренажа (рис. 71, И, К).

— наложение асептической ватномарлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками, а при использовании трубчатого дренажа — подключение его к аппарату, системеобеспечивающей возможность диализа и вакуумного дренирования раны без снятия повязки.

Инфицированные раны задней, боковой стенки глотки (часто с внедрением инород-ных тел), в результате распространения гнойно-воспалительного процесса по протяжению с глоточной или небных миндалин.

Жалобы на боль в горле при глотании, особенно, при проглатывании слюны и, так называемой, пустой глотке.

Объективно. Может наблюдаться слюнотечение изо рта в связи с нарушением естественного процесса проглатывания слюны. Бтотание затруднено или невозможно, во вре-мя глотания напрягаются мышцы дна полости рта и шеи. При осмотре глотки с использованием лобного рефлектора или ларингоскопа обнаруживается «выпячивание» в области задней или боковой стенки глотки. Слизистая оболочка над «выпячиванием» гиперемирована, отечна. В центре «выпячивания» может выявляться нарушение целостности эпителиального покрова слизистой оболочки, как результат травмы стенки глотки, предшествовавшей возникновению абсцесса, а иногда и торчащее инородное тело (например, рыбная кость).

При абсцессе стенки глотки наиболее вероятно распространение инфекционно-воспалительного процесса на клетчатку окологлоточного пространства (spatium peripharyngeum), а далее вдоль пищевода — в заднее средостение и по периваскулярной клетчатке основного сосудисто-нервного пучка шеи — в переднее средостение (рис. 72).

Вскрытие абсцесса стенки глотки производят внутриротовым доступом, используя для освещения операционного поля лобный рефлектор или ларингоскоп.

1. Обезболивание — местная сочетанная аппликационная и инфильтрационная анестезия на фоне премедикации (аппликационная анестезия 1-2%-м раствором дикаина слизистой оболочки зева, корня языка и стенки глотки необходима для подавления рвотного рефлекса) или ингаляционный эндотрахеальный наркоз.

2. Освещая операционное поле с помощью лобного рефлектора или ларингоскопа, проводят вертикальный разрез слизистой оболочки через центр воспалительного инфильтрата на глубину не более 2-3 мм во избежание повреждения кровеносных сосудов стенки глотки (для этого лезвие скальпеля обворачивают несколькими слоями марли таким образом, чтобы свободным оставался конец лезвия длиной около 3 мм).

3. С помощью кровоостанавливающего зажима тупо раздвигают края раны и, расслаивая клетчатку, продвигаются к центру гнойно-воспалительного очага, вскрывают его, эвакуируют гной. Дренажи не используют из-за плохой фиксации их в ране.

Инфицированные раны задней стенки глотки (часто с внедрением инородных тел), вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса по протяжению из соседних анатомических областей (бокового окологлоточного пространства, перитонзиллярного клетчаточного пространства), а также при распространении инфекции лимфогенным путем в заглоточные лимфатические узлы (nodi lymphatici retropharyngeales).

Жалобы на боль в горле при глотании, усиливающуюся при разгибании шеи, кашле, повороте головы.

Объективно. Положение больного часто вынужденное — голова наклонена вперед. Из-за невозможности глотания, слюна вытекает изо рта. Давление на гортань и смещение ее в боковых направлениях вызывает боль. При вторичном поражении позадиглоточного пространства в результате распространения инфекционно-воспалитёльного процесса из смежных анатомических областей появляются дополнительные симптомы, характерные для воспалительного процесса соответствующей локализации. Например, при флегмоне бокового окологлоточного пространства — наличие глубоко расположенного инфильтрата в верхней части бокового отдела шеи, пальпация которого вызывает боль. При осмотре глотки с использованием ларингоскопа выявляется деформация ее задней стенки и сужение просвета за счет отграниченной (при абсцессе) или «разлитой» припухлости (при флегмоне позадиглоточного пространства). Слизистая оболочка гиперемирована.

Так как spatium retropharyngeum не является замкнутым клетчаточным пространством, при флегмоне позадиглоточного пространства наиболее опасным осложнением является развитие заднего медиастинита в результате распространения гнойно-воспалительного процесса вдоль пищевода.

При локализации воспалительного очага в позадиглоточном пространстве (рис. 73, А):

— обезболивание — наркоз ингаляционный эндотрахеальный.

— для вскрытия изолированной флегмоны позадиглоточного пространства при-меняется наружный доступ. Разрез кожи длиной 5-6 см проводят вдоль перед-него края грудино-ключично-сосцевидной мышцы соответствующей стороны от верхнего края щитовидного хряща вниз (рис. 73, Б, В).

— послойно рассекают на всю длину кожной раны подкожножировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи (fascia colli seperficialis) (рис. 73, г, д), вторую и третью фасции шеи, образующие влагалища для m. sternocleidomastoideus, m. omohyoideus, m. thyrohyoideus, m. sternothyroideus (рис. 73, Е).

— тупо расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку и отводя ее крючками в стороны, обнажают поверхность париетального листка четвертой фасции шеи (fascia endocervicalis).

— надсекают на протяжении 4-5 мм париетальный листок fascia endocervicalis, а затем, подведя через этот разрез под нее кровоостанавливающий зажим, под контролем зрения рассекают фасциальный листок над разведенными браншами зажима на всем протяжении раны (рис. 73, Ж, З).

— отодвигают крючком m. slernocleidomastoideus в латеральном направлении, смещают кзади сосудисто-нервный пучок шеи (a. carotis communts, v. jugularis interna, n. vagus). Трахею вместе со щитовидной железой отодвигают в медиальном направлении, после чего, тупо расслаивая околопищеводную и ретровисцеральную клетчатку корнцангом, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 73, И). — с целью создания лучших условий для дренирования гнойно-воспалительного очага операцию можно завершить отсечением медиальной ножки m. sternocleidomastoideus от места прикрепления ее к грудино-ключичному сочленению, как это рекомендует Н.А. Груздев.

— после окончательного гемостаза в позадичелюстное пространство вводят трубчатые дренажи из эластичной пластмассы, подключаемые к тому или иному устройству, позволяющему осуществлять длительное активное (вакуумное) дренирование spatium retroviscerale, промывать его антисептическими растворами, вводить лекарственные препараты (рис. 73, К), наложение асептической ватно-марлевой повязки.

источник

Нар-медиальн крыл м. околоушн сл жел, внутр- боковая стенка глотки и м. поднимающие и натяг мягкое нёбо, перед-крылочел шов, задняя- боковые фасциальные отроги идущие от предпозв фасции к стенке глотки подъяз-язычн м., верх-основание черепа.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги тонзиллогенной инфекции, инфицированные раны стен­ки глотки. Вторичное поражение при распространении инфекции из крыловидно-челюстного пространства, поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей.

Жалобы на боль при глотании, резко затрудняющую или исклю-чающую прием пиши, жидкости.

Объективное обследование. Умеренно выраженная припухлость тканей заднего отдела поднижнечелюстной области. Кожные покровы обычной окраски. При глубокой пальпации под углом нижней че-люсти определяют инфильтрат; давление не него вызывает боль. Можно наблюдать умеренное ограничение открывания рта за счет воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы. Боковая стенка глотки смещена к средней линии («выпячивается»); покрывающая ее слизистая оболочка гиперемирована.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Во влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее по периваскулярной клетчатке в переднее средостение; вдоль боко­вой и задней стенок глотки в заднее средостение.

Абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства часто бы­вают тонзиллогенными, или их возникновение связано с ранением стенки глотки и внедрением в нее инородного тела. В связи с огра­ниченностью воспалительного процесса и локализацией его в под-слизистом слое операцию по их дренированию чаще выполняют доступом со стороны глотки и привлекают оториноларинголога. При одонтогенных воспалительных процессах обычно имеет место вто­ричное поражение окологлоточного пространства в результате рас­пространения инфекции из соседних анатомических областей, т.е. инфекционно-воспалительный процесс носит разлитой (флегмо-нозный) характер. Наружный поднижнечелюстной оперативный доступ позволяет в таких случаях осуществить адекватное дрениро­вание не только окологлоточного пространства, но и пораженных смежных областей.

Методики вскрытия флегмоны окологлоточного пространства

1. Обезболивание — наркоз (ингаляционный, внутривенный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводнико вой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишневскому.

2 Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки на 1 см кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 4-5 см парал лельно краю нижней челюсти и на 2-3 см ниже его.

3 Над браншами кровоостанавливающего зажима пересекают скальпелем подкожную мышцу шеи (т. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis).

4 Отслаивают с помощью кровоостанавливающего зажима и там пона подкожную мышцу шеи с покрывающей ее фасцией вверх и вперед вместе с краевой ветвью лицевого нерва (ramus marginalis mandibulae nervi facialis) до появления в ране поднижнечелюстной слюнной железы (gl. submandibularis).

6. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку между поверхностным листком собственной фасции шеи и наружной по­верхностью поднижнечелюстной слюнной железы ы submandibularis), достигают ее верхнего полюса.

7. Поднижнечелюстную слюнную железу оттягивают крючком книзу, после чего можно увидеть внутрикапсулярную часть лице­вой артерии и вены (a. et v.faciales), после чего их можно пересечь и перевязать с целью лучшего доступа к окологлоточному простран­ству и профилактики аррозионного кровотечения в послеопераци­онном периоде.

Читайте также:  Абсцесс окологлоточного пространства лечение

8. Кровоостанавливающим зажимом расслаивают клетчатку меж­ду нижним краем челюсти и верхним полюсом поднижнечелюст­ной слюнной железы и, продвигаясь вдоль внутренней поверхности т. pterygoideus medialis, проникают в окологлоточное пространство (spatinum peripharyngeum), вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

9. Гемостаз. В рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

62.Абсцесс, флегмона подподбородочной области (regio submentalis)передневер-нижн край подбородочн отдела нч, зад- чел-язычн м., нар-передн брюшки 2брюшн мышцы, низ-подъязычн кость.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних резцов, клы­ков. Вторичное поражение возникает в результате распространения инфекции по протяжению из поднижнечелюстной и подъязычной областей, а также лимфогенным путем.

Жалобы на боль в подподбородочной области, усиливающуюся при жевании и глотании.

Объективное обследование. Припухлость тканей подподборо­дочной области. При пальпации определяют инфильтрат; давле­ние на него вызывает боль. При распространении инфекционно-воспалительного процесса на подкожную клетчатку кожа над инфильтратом становится гиперемированной, напряженной, мож­но определить флюктуацию.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Поднижнечелюстная область, область сонного треугольника шеи (по протяжению и лимфогенным путем).

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подподбородочной области

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия, нар­коз (внутривенный, ингаляционный).

2. При абсцессе подподбородочной области разрез кожи и под кожной клетчатки длиной 3-4 см проводят вертикальпо средней линии, отступя на 1-1.5 см от нижнего края челюсти. При флегмо не разрез проводят в подподбородочной области параллельно краю нижней челюсти на середине расстояния между челюстью и подъя

3. Отслаивают края раны от подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis).

4. При абсцессе рассекают по средней линии поверхностный ли сток собственной фасции шеи на всем протяжении кожной paны, а при флегмоне- дополнительно производят крестообразное рассе чение подкожной мышцы шеи с целью лучшего дренирования гной. но-воспалительного очага.

5. Расслаивая клетчатку подподбородочного пространства кровоостанавливающим зажимом по направлению к центру ин фильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуи руют гной.

6. Гемостаз. В рану вводят дренаж, накладывают асептическую повязку.

58.Абсцесс, флегмона поднижнечелюстной области (regio submandibularis)верхвнутр-челподъязычн м., нар-внутр поверх тела нч, передннижн- передн брюшко 2брюшн мышцы, задннижн-заднее брюшко 2брюшной м.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних премоляров и моляром, инфицированные раны поднижнечелюстной области. Вто­ричное поражение происходит в результате распространения ин­фекции по протяжению из подъязычной, подподбородочной, око-лоушно-жеиательной областей, из крыловидно-челюстного пространства, а также лимфогенным путем, так как в поднижнече­люстной области расположены лимфатические узлы, служащие кол­лекторами для лимфы, опекающей от тканей всей челюстно-лицевой зоны.

Жалобы на боль в поднижнечелюстной области, усиливающую-

Объективное обследование. Асимметрия лица за счет припухлос­ти, инфильтрации тканей поднижнечелюстной области, выражен-ность которых зависит от локализации инфекционно-воспалительного процесса. При локализации гнойно-воспалительного очага в подкожной клетчатке инфильтрат имеет значительные размеры, кожа над ним гиперемированная, можно определить флюктуацию. При локализации гнойно-воспалительного очага под поверхностной фас­цией шеи припухлость и гиперемия кожных покровов выражены в меньшей мере, а при глубокой локализации (под собственной фас­цией шеи, в клетчатке, расположенной между поднижнечелюст­ной слюнной железой, челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами) — практически могут отсутствовать. В подобных случаях необходимо проводить бимануальную пальпацию, позволя­ющую Уточнить локализацию воспалительного инфильтрата.

Пути дальнейшего распространения инфекции

В подъязычную, подподбородочную области, окологлоточное пространство (откуда возможно распространение в заднее средос­тение!), позадичелюстную ямку, фасциальное влагалище сосудис­то-нервного пучка шеи (откуда возможно распространение в пере­днее средостение!), а также на все перечисленные клетчаточные пространства надподъязычного отдела шеи и глубокой зоны боко­вого отдела лица противоположной стороны.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области

1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводнико­вой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишневскому.

2. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки в поднижнече-люстной области длиной, соответствующей протяженности инфиль­трата, по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, распо­ложенной на 3 см ниже вершины угла нижней челюсти. Если гнойно-воспалительный очаг локализуется в подкожной клетчатке его вскрывают, в рану вводят дренаж.

3. Если имеется более глубокая локализация воспалительного процесса, надсекают, а затем пересекают над разведенными бран-шами зажима «москит» подкожную мышцу шеи (т. platysma) с по­крывающей ее поверхностной фасцией шеи

4. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом межфасциальную клетчатку, продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гной­но-воспалительный очаг, эвакуируют гной, рану дренируют.

5. При локализации воспалительного процесса под капсулой под-нижнечелюстной слюнной железы (gl. submandibularis) отслаивают верхний край пересеченной подкожной мышцы шеи от поверхнос­тного листка собственной фасции шеи

6. Надсекают, а затем пересекают над разведенными брашнами кровоостанавливающего зажима поверхностный листок собствен­ной фасции шеи (lamina supeificialis fasciae colli propriae) и прони­кают в замкнутое межфасциальное пространство (saccus hyomandibularis), где находится поднижнечелюстная слюнная же­леза.

7. Расслаивая клетчатку между слюнной железой и листками соб­ственной фасции шеи, образующими капсулу железы, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

8. При гнилостно-некротической флегмоне с целью предупреж­дения аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде может быть осуществлена перевязка и пересечение лицевой арте­рии (a.facialis) и лицевой вены (v.facialis) в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти.

9. Гемостаз, В рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

Дата добавления: 2015-09-20 ; просмотров: 1169 | Нарушение авторских прав

источник

Источником инфицирования окологлоточного клетчаточного пространства служат в основном тонзиллит, ранения стенки глотки инородными телами, редко вторичное инфицирование из крыловидно-челюстного пространства, околоушной, поднижнечелюстной областей. В свою очередь абсцесс, флегмона окологлоточного пространства могут служить источником инфицирования переднего средостения по клетчатке сосудисто-нервного пучка шеи, заднего средостения по боковой и задней стенке глотки, а также прилежащих подъязычной и поднижнечелюстной областей.

Больные при окологлоточном абсцессе отмечают боли в глотке, резко усиливающиеся при глотании не только твердой, но и жидкой пиши, слюны. Из-за боли возможно ограничение открывания рта. При осмотре отмечают умеренную припухлость в области заднего края и под углом нижней челюсти, где при пальпации определяют болезненный инфильтрат. В глотке определяют выбухание соответствующей половины, гиперемию и отечность слизистой оболочки. Инструментальная пальпация припухлости в области боковой стенки глотки болезненна.

Окологлоточный абсцесс становится следствием распространения процесса с соседних областей, как и инфицирование этих областей из окологлоточного пространства. Наружный поднижнечелюстной оперативный доступ позволяет осуществить адекватное дренирование не только окологлоточного пространства, но и смежных клетчаточных пространств, вовлеченных в гнойно-воспалительный процесс.

Вскрытие окологлоточных абсцессов производят разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы кзади и на 1—1,5 см выше угла нижней челюсти. Отыскивают заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу, которые оттягивают кзади, и расслаивают мягкие ткани; пальцем по направлению кпереди и кверху проникают в окологлоточное пространство, удаляют гной, полость дренируют.

Окологлоточный абсцесс развивается вторично, поэтому его вскрытию должно предшествовать устранение источника инфицирования — удаление зуба (чаще всего зуб мудрости), тонзиллэктомия при паратонзиллярных абсцессах, трепанация сосцевидного отростка при гнойном мастоидите, оперативное лечение гнойного среднего отита. Вскрытие парафарингеальных флегмон по Войно-Ясенецкому осуществляют через фасциальное ложе поднижнечелюстной железы и поднижнечелюстной фасциальный узел.

Дугообразный разрез кожи начинают сразу же за углом нижней челюсти и проводят кпереди по нижнему краю до места перегиба лицевой артерии через край челюсти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и наружный листок капсулы подчелюстной железы в ее задней части. Далее по заднему краю т. mylohyoideus проникают через дно рта в парафарингеальное пространство, продвигая палец кнутри, вскрывают окологлоточную флегмону, абсцесс. Гной удаляют, полость обследуют пальцем, определяют гнойные затеки.

Преимущества доступа Войно-Ясенецкого — безопасность и кратчайший путь к гнойнику. Кроме того, доступ позволяет дренировать клетчаточные пространства дна полости рта, ложе околоушной железы — места распространения гнойного процесса из окологлоточного пространства. При расслаивании рыхлой ткани подчелюстного фасциального узла тупым путем исключаются повреждение сосудов и инфицирование соседних клетчаточных пространств.

Окологлоточный тонзиллогенный абсцесс вскрывают ротовым доступом через ложе удаленной миндалины. Для этого расширяют инструментом прободное отверстие в глоточной фасции, мышце, сжимающей глотку, и удаляют гной.

Абсцесс можно вскрыть также разрезом слизистой оболочки рта по крыловидно-челюстной складке: рассекают слизистый и подслизистый слои тканей и тупым путем с помощью сомкнутого кровоостанавливающего зажима, расслаивая глоточный апоневроз, проникают в окологлоточное пространство. Расположение в области окологлоточного пространства внутренней сонной артерии, внутренней яремной вены, подъязычного, блуждающего нервов требует большой осторожности.

Чтобы избежать ошибок в диагностике паратонзиллярного абсцесса (например, артериовенозная аневризма), до начала лечения производят диагностическую пункцию. При получении гноя показана абсцессотонзиллэктомия, что позволяет ликвидировать очаг воспаления. Если не представляется возможным удалить миндалину, абсцесс вскрывают по игле. Осторожно делают прокол тканей скальпелем на глубину не более 1 см.

Клетчаточное пространство корня языка расположено между фиксирующими его мышцами (подъязычная и подбородочно-язычная). Сзади это пространство сообщается с подъязычным пространством. Сосуды (язычные артерия и вены) и нервы (язычный и подъязычный) проходят в продольном направлении по нижней поверхности языка.

Источником инфицирования языка служат раны, эрозии, воспаление язычной миндалины.

Абсцесс, флегмона тела языка проявляются болями в языке, которые усиливаются при приеме пищи, глотании, а при флегмоне и абсцессе корня языка боли усиливаются при разговоре и глотании, дыхание затруднено. При локализации процесса ближе к кончику языка он асимметричен, одна из его половин увеличена, язык смещен в здоровую сторону, ощущается гнилостный запах изо рта.

Слизистая оболочка языка над припухлостью отечна, синюшна. При пальпации определяют плотный болезненный инфильтрат. В неясных случаях пункция разрешает сомнения. При абсцессе тела языка он увеличен, может не помещаться во рту, рот полуоткрыт. Пальпацией определяют инфильтрат в теле языка.

Абсцесс, флегмона корня языка протекают тяжело. Больной занимает вынужденное сидячее положение, его лицо одутловатое, отмечается одышка. Рот приоткрыт, из него вытекает слюна, ощущается гнойный запах. Язык вздут, не помещается во рту. Слизистая оболочка языка, дна полости рта отечна, синюшна, пальпация языка болезненна. При надавливании на язык больной ощущает боли в горле. Обращает на себя внимание припухлость тканей в подподъязычной области. Кожа над ней не изменена, а при пальпации определяют болезненный инфильтрат. Кожа над инфильтратом подвижна, легко смещается.

Инфильтрат с выраженной болезненностью четко определяется при его ощупывании между указательным пальцем, введенным в полость рта, и большим пальцем, расположенным в подподбородочной области. Пальпируемый при этом инфильтрат не имеет четких границ, расположен выше подъязычной кости снаружи и книзу от корня языка в полости рта.

Абсцесс языка, расположенный ближе к его поверхности, выбухает, имеется размягчение или изъязвление спинки языка. Такой абсцесс вскрывают разрезом по тыльной или боковой поверхности. Предварительно пунктируют гнойник и разрез производят по игле. Вскрыв гнойник, удаляют гной.

Вскрыть и дренировать глубокий абсцесс или флегмону корня языка можно через срединный подподбородочный разрез. Операцию выполняют под общим обезболиванием, в тяжелых случаях при выраженной дыхательной недостаточности предварительно накладывают трахеостому, через которую выполняют интубационный наркоз.

Больного укладывают на спину с валиком под плечами и запрокинутой головой. Налаживают общее внутривенное обезболивание. Разрез кожи проводят по средней линии от подбородка до подъязычной кости.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Абсцесс – острое ограниченное гнойно-воспалительно заболевание подкожно-жировой клетчатки.
Флегмона – острое разлитое гнойно-воспалительное заболевание подкожно-жировой, межмышечной и межфасциальной клетчатки. Флегмона области рта, так же, как и флегмоны лица, носят диффузный характер поражения и имеют тенденцию к быстрому распространению и развитию угрожающих жизни осложнений [1].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Название
К12.2 Флегмона, абсцесс полости рта 29.391 Вскрытие абсцесса глотки
L03.2 Флегмона лица 86.222
27.00
24.40
Вскрытие и дренирование абсцесса мягких тканей
Иссечение пораженного зубного участка челюсти
L02.0 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул лица

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, терапевты, хирурги, стоматологи, челюстно-лицевые хирурги.

Категория пациентов: взрослые и дети.

Шкала уровня доказательности

Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Классификация абсцессов, флегмон лица и области рта (анатомо-топографическая). [2]
А. Абсцессы и флегмоны переднего (среднего) отдела лица.

Поверхностные области:
1. Область век (regio palpebralis)
2. Подглазничная область (regio infraorbitalis)
3. Область носа (regio nasi)
4. Область губ рта (regio labii oris)
5. Область подбородка (regio mentalis)

Глубокие области:
1. Область глазницы (regio orbitalis)
2. Полость носа (cavum nasi)
3. Полость рта (cavum oris)
4. Твердое небо (palatum durum)
5. Мягкое небо (palatum molle)
6. Надкостница челюстей (periostium maxillae et mandibulae)
Б. Абсцессы и флегмоны бокового отдела лица

Поверхностные области:
1. Скуловая область (regio zygomatica)
2. Щечная область (regio buccalis)
3. Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica):
а) жевательная область (regio masseterica)
б) околоушная область (regio parotidis)
в) позадичелюстная ямка (fossa retromandibularis)

Глубокие области:
1. Подвисочная ямка (fossa infratemporalis)
2. Крыловидно-челюстное пространство (spatium pteiygomandibulare)
3.Окологлоточное пространство (spatium parapharyngeum)

Классификация абсцессов, флегмон лица и области рта по типу течения воспалительной реакции:
1. Гипоэргический тип;
2. Нормэргический тип;
3. Гиперэргический тип

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии:

Таблица – 1. Жалобы и анамнез

Жалобы и анамнез у пациентов с абсцессами и флегмонами полости рта: Жалобы и анамнез у пациентов с абсцессами и флегмонами лица
Окологлоточное пространство Жалобы: боль при глотании, затруднение дыхания, ухудшение общего самочувствия, ограничение открывания рта. Подподбородочная область Жалобы: самопроизвольные боли в пораженном участке, болезненные жевание и глотание.
Анамнез: Основным источником инфицирования является патологический процесс в зубах нижней челюсти; воспалительный процесс может распространяться из соседних клетчаточных пространств, как осложнение после проведения мандибулярной анестезии, и вследствие перенесенных инфекционных заболеваний. Анамнез: Очаги одонтогенной инфекции в области нижних зубов. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из поднижнечелюстной и подъязычной областей, а так же лимфогенным путем.
Крыловидно-нижнечелюстное пространство Жалобы: значительные самопроизвольные боли в пораженном участке, усиливающиеся при открывании рта. Припухлость под углом нижней челюсти. Значительное ограничение открывания рта. Поднижнечелюстная область Ноющая боль, ограничение открывания рта, боль при глотании.
Анамнез: Очаги одонтогенной инфекции, инфицированные раны. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из подъязычной, подподбородочной, околоушно-жевательной областей, из крыловидно-челюстного пространства, лимфогенным путем.
Анамнез: источником инфицирования является патологический процесс в зубах нижней челюсти; воспалительный процесс может распространяться из соседних клетчаточных пространств, как осложнение после проведения проводниковой анестезии, и вследствие перенесенных инфекционных заболеваний.
Языка Жалобы: интенсивные боли в языке, отдающие в ухо, резко болезненное глотание, невнятная речь, затруднение дыхания. Околоушно-жевательная область Жалобы: значительные самопроизвольные боли в пораженном участке, усиливающиеся при открывании рта. Припухлость в соответствующей половине лица.
Анамнез: Инфицированные раны языка. Вторичное поражение в результате распространения инфекции с язычной миндалины (tonsilla lingualis).
Анамнез: очаги одонтогенной, осложнение гнойного лимфаденита. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из околоушной слюнной железы, щечной, височной областей, поджевательного пространства, подвисочной ямки
Челюстно-язычный желобок Жалобы: самопроизвольные боли в горле или под языком, усиливающаяся при разговоре, жевании, глотании, открывании рта. Подглазничная область Жалобы: самопроизвольные боли отдающие в глаз, висок. Жалобы на припухлость в подглазничной, щечной областях.
Анамнез: Очаги одонтогенной инфекции, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи подглазничной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из щечной области и бокового отдела носа, тромбофлебит угловой вены лица.
Анамнез: очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров, инфекционно–воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение в результате распространения гнойно-воспалительного процесса из подъязычной области.
Дно полости рта Жалобы: интенсивные боли, невозможность глотания, ограничение открывания рта, затруднение дыхания и речи. Позадичелюстная область Жалобы: самопроизвольные боли в пораженном участке, усиливающиеся при повороте головы, нарастание ограничения открывания рта. Припухлость позади ветви нижней челюсти, понижение слуха на пораженной стороне.
Анамнез: Причиной является одонтогенная инфекция из зубов нижней челюсти. Процесс может возникнуть при ранении подъязычного пространства или дна полости рта, а также в случае слюнокаменной болезни, остеомиелите нижней челюсти.
Анамнез: Одонтогенная инфекция, распространение воспалительного процесса из соседних областей , подвисочной ямки, лимфогенный путь проникновения инфекции (при конъюнктивитах, инфицированных ранах кожи в области наружного угла глаза), патологический процесс в нёбных миндалинах.
Подъязычная область Жалобы: самопроизвольные боли в пораженном участке, боли при глотании, невозможность движения языком, ограничение открывания рта. Периорбитальная область Жалобы: пульсирующие боли в области глазницы с иррадиацией в висок, лоб, подглазничную область, резкие головные боли.
Анамнез: Очаги одонтогенной инфекции, при тромбофлебите угловой вены (v. angularis). Вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса из верхнечелюстной пазухи, решетчатой кости, подви-сочной, крылонебной ямок, подглазничной области, век.
Анамнез: Инфицированные раны языка. Вторичное поражение в результате распространения инфекции с язычной миндалины (tonsilla lingualis).
Подвисочная и крылонёбная ямки Жалобы: самопроизвольные боли иррадиирующие в висок и глаз, усиливающиеся при глотании, головные боли, боли в области верхней челюсти. Ограничение открывания рта.
Анамнез: Очаги одонтогенной инфекции, инфицирование во время проведения проводниковой анестезии. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из соседних областей.
Щечная область Жалобы: самопроизвольные резкие боли усиливающиеся при открывании рта и жевании. Отёк распространяющийся на нижнее и верхнее веко.
Анамнез: Очаги одонтогенной инфекции, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи и слизистой оболочки щеки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из соседних областей.
Височная область Жалобы: самопроизвольные резкие боли усиливающиеся при открывании рта, боли при глотании, затруднение дыхания, ухудшение общего самочувствия.
Анамнез: очаги одонтогенной инфекции, гнойно-воспалительные заболевания кожи (фолликулит, фурункул, карбункул), инфицированные раны, гематомы височной области, флегмоны смежных областей: подвисочной, лобной, скуловой, околоушно-жевательной.
Скуловая область Жалобы: самопроизвольные боли в скуловой области, иррадиирующие в подглазничную и височную области, усиливающиеся при открывании рта.
Анамнез: очаги одонтогенной инфекции, инфекционно-воспалительные поражения кожи, инфицированные раны скуловой области. Вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса из соседних областей: подглазничной, щечной, околоушно-жевательной, височной областей.
Читайте также:  Алоэ при пробках на миндалинах
Абсцессы и флегмоны полости рта Внешний осмотр Осмотр полости рта Пальпация
Окологлоточное пространство Определяется инфильтрат под углом нижней челюсти. У отдельных больных возникает припухлость в височной области. Открывание рта ограничено из за воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы III степени. При осмотре слизистая оболочка крыловидно–нижнечелюстной складки, мягкого неба гиперемирована и отёчна, нёбный язычок резко смещён в здоровую сторону. Инфильтрат распространяется на боковую стенку глотки, отёк – на слизистую оболочку подьязычной складки, язык, заднюю стенку глотки. Под углом нижней челюсти имеется глубокий болезненный инфильтрат
Крыловидно-нижнечелюстное пространство Определяется отёчность под углом нижней челюсти. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры жевательной мышцы III степени. При осмотре полости рта отмечается гиперемию и отёчность слизистой оболочки в области крыловидно-нижнечелюстной складки, небно-язычной дужки, зева. Иногда инфильтрация распространяется на слизистую оболочку боковой стенки глотки и дистальный отдел подъязычной области. Отмечается болезненный инфильтрат под углом нижней челюсти, кожа над ним в складку не собирается. Лимфатические узлы спаяны друг с другом, иногда появляется припухлость в нижнем отделе височной области
Языка Ограничено открывание рта, отмечается воспалительная контрактура жевательных мышц. Увеличенный язык не помещается в полости рта, больной держит рот полуоткрытым. Язык значительно увеличен в размере, выдается вперед, обложен белесоватым налетом, из полости рта исходит гнилостный запах. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненные, спаянные друг с другом. В глубине подбородочной области пальпируется разлитой болезненный инфильтрат.
Подъязычная область Припухлость в подподбородочном и передних отделах поднижнечелюстного треугольника в следствии коллатерального отёка. Кожа над припухлостью не изменена. Рот полуоткрыт. Открывание рта ограничено. При распространённой флегмоне более выражена контрактура внутренних крыловидных мышц. Увеличивающаяся припухлость в подъязычной области, язык отодвинут в противоположную сторону.
При поражении обеих подъязычных областей, подъязычные складки инфильтрированы, сглажены. Слизистая оболочка на поверхности подъзычных складок покрыта фибинозным налётом. Язык значительно увеличен в размере.
Инфильтратаплотный, болезненный. Кожа над припухлостью не спаяна собирается в складку.
Челюстно-язычный желобок Открывание рта умеренно ограничено (из-за боли). Припухлость в заднем отделе поднижнечелюстной области. Челюстно-язычный желобок сглажен за счет инфильтрата, язык смещен в здоровую сторону. Слизистая оболочка полости рта над инфильтратом гиперемирована, пальпация его болезненная. Инфильтрат плотный, болезненный.
Дно полости рта Лицо одутловатое. Рот полуоткрыт, вынужденное положение больного с фиксированной головой. Открывание рта затрудненное, ограниченное. Возможно нарушение дыхания. Подъязычные складки инфильтрированы, язык увеличен в размерах вследствие инфильтрации, часто сухой и покрыт грязно-коричневым налетом, видны отпечатки зубов. Плотный, болезненный разлитой инфильтрат расположенный на уровне зубов до поднижнечелюстных и подподбородочной областей.
Абсцессы и флегмоны лица
Подподбородочная область Определяется разлитой инфильтрат в подподбородочном треугольнике, выраженный отек обеих поднижнечелюстных областей. Открывание рта свободное и только при распространении гнойного процесса на окружающие ткани появляется ограничение опускания нижней челюсти, становится болезненным жевание и глотание, кожа над инфильтратом гиперемирована. При осмотре слизистая оболочка полости рта и непосредственно подъязычная складка не изменены. Возникает размягчение инфильтрата, кожа над ним спаивается, в складку не собирается, определяется флюктуация.
Поднижнечелюстная область Припухлость в поднижнечелюстной и прилегающие подподбородочную и позадичелюстную области. Открывание рта чаще не ограничено, свободное.
В случаях распространения инфильтрата в подъязычную область и крыловидно нижнечелюстное пространство наблюдается значительное ограничение опускания нижней челюсти и болезненность при глотании.
На стороне поражения небольшая отечность и гиперемия слизистой оболочки, подъязычной складки. В центре определяется плотный болезненный ифильтрат.
Околоушно-жевательная область Определяется разлитой инфильтрат от нижнего отдела височной области до поднижнечелюстного треугольника и от ушной раковины до носогубной борозды. Контуры угла и заднего края ветви нижней челюсти сглаживаются. Открывание рта резко ограничено из за воспалительной контрактуры жевательной мышцы III степени. Кожа над инфильтратом лоснится, багрового цвета. При осмотре слизистая оболочка щеки значительно отёчна, инфильтрация переднего края жевательной мышцы. Инфильтрат плотный, резко болезненный кожа над ним спаяна, в складку не собирается.
Подглазничная область Припухлость в подглазничной, щечной областях, распространяющееся на скуловую область, верхнюю губу, нижнее, а иногда и верхнее веко. Ткани по передней поверхности тела верхней челюсти инфильтрированы. Кожа над инфильтратом ярко – красная. При осмотре верхний свод преддверия рта сглажен, оболочка над ним гиперемирована, отёчна. Болезненная пальпация, кожа над инфильтратом спаяна в складку собирается с трудом.
Позадичелюстная область Припухлость позади ветви нижней челюсти, которая сглаживает её контуры. Кожа над ней ярко красного цвета. Мочка уха приподнята. Ограничение открывания рта нарастает. При осмотре слизистая оболочка крыловидно-нижнечелюстной складки, мягкого неба, небно-язычной дужки, зева гиперемирована и отёчна. Инфильтрата плотный, болезненный. Кожа над припухлостью спаяна в складку не собирается.
Периорбитальная область Ограничение подвижности глазного яблока, чаще в одну сторону. Инфильтрация века, отёк конъюнктивы, появляется диплопия с последующим прогрессирующим снижением зрения. Кожа глазницы синюшного цвета. Отек и гиперемия слизистой оболочки верхнего свода преддверия рта, при пальпации в глубине тканей определяется болезненный инфильтрат, распространяющийся до переднего края венечного отростка. Отмечается инфильтрация и болезненность в нижнем отделе височной области, иногда болезненность при надавливании на глазное яблоко на стороне локализации воспалительного процесса. Кожа в складку собирается с трудом.
Подвисочная и крылонёбная ямки Припухлость воспалительного характера в нижнем отделе височной и верхнем отделе околоушно-жевательной области в виде «песочных часов», а так ж коллатеральный отёк в подглазничной, щёчной областях. Выражена воспалительная контрактура жевательных мышц. Кожа в цвете не измененная. Отек и гиперемия слизистой оболочки верхнего свода преддверия рта, при пальпации в глубине тканей определяется болезненный инфильтрат, распространяющийся до переднего края венечного отростка. Отмечается инфильтрация и болезненность в нижнем отделе височной области, иногда болезненность при надавливании на глазное яблоко на стороне локализации воспалительного процесса. Кожа в складку собирается с трудом.
Щечная область Значительной протяженности инфильтрат в щечной области, выраженный отек окружающих тканей, распространяющийся на нижнее и верхнее веки, сужение глазной щели или её полное закрытие. Кожа в щечной области красного цвета. Наблюдается отёк и гиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего свода преддверия рта. Болезненная пальпация, кожа в щёчной области инфильтрирована в складку не собирается.
Височная область Припухлость над скуловой дугой, захватывающая височную ямку; коллатеральный отёк распространяется на теменную и лобную области.
Нередко наблюдается отёчность скуловой области, верхнего и нижнего века.
Наблюдается отёк и гиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего свода преддверия рта. Плотный и болезненный инфильтрат. Кожа над ним спаяна в складку не собирается. Определяется флюктуация.
Скуловая область Отечность выражена значительно, распространяется на подглазничную, височную, щёчную и околоушно-жевательную области. Кожа над инфильтратом красного цвета. В преддверии рта, по верхнему своду не уровне больших коренных зубов отечная и гиперемированная слизистая оболочка. Плотный и болезненный инфильтрат в проекции скуловой кости. Кожа над ним спаяна в складку не собирается.
Таблица – 3. Характерные местные проявления абсцессов, флегмон головы отдельных локализаций
Локализация воспалительного процесса Нарушение функции Внешние проявления воспалительного процесса
Дыхания Глотания Открывания рта Закрывания рта Зрения Речи Асимметрия лица (припухлость в обл. воспаления Припухлость в поднижнечелюстной обл. с обеих сторон Асимметрия зева Увеличение языка в объеме Смешение языка вверх
Глубокая:
дно полости рта + + + + + +
окологлоточное пространство + + +
язык (основание) + + + + +
крыловидно-челюстное пространство + + +
поднижнечелюстное пространство + +
поджевательное пространство + +
подвисочная ямка +
височная область (глубокая локализация) + +
Глазница + +
Поверхностная:
лобно-теменно-затылочная область +
височная область (поверхностная локализация) +
Веки + +
область наружного носа + +
область рта, подбородка + +
подподбородочная область + +
подглазничная область +
скуловая область +
щечная область +
околоушно-жевательная область +
позадичелюстная область +
подъязычная область + +

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
· рентгенография челюстей – определение очага одонтогенной инфекции.

Диагностический алгоритм

Схема-1. Алгоритм диагностики флегмоны и абсцессов области рта

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:

Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень

Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови – лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
· исследование экссудата на чувствительность к антибиотикам — определение качественного и количественного состава микрофлоры, выявление чувствительности к антибиотикам

Инструментальные исследования:
· рентгенография челюстей – выявления гнойно-некротического поражения костной ткани;
· УЗИ челюстно-лицевой области (очага воспаления) – наличие полости с жидкостным компонентом неоднородной эхогенности (в зависимости от локализации и глубины расположения абсцесса).

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК (Er, Hb, Lе, Tr, Ht, СОЭ);
· исследование экссудата на чувствительность к антибиотикам;
· рентгенография челюстей.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
ортопантомограмма – для выявления очага одонтогенной инфекции.

источник