Меню Рубрики

Как лечить простуду при лимфолейкозе

История терапии ХЛЛ показала, что применение алкилирующих агентов (хлорамбуцил, циклофосфан) более чем у 75 % больных сопровождается развитием инфекционных осложнений преимущественно бактериальной этиологии, несколько реже — вирусной. При этом наиболее часто поражается бронхолегочная система в виде острых фарингитов, бронхитов и пневмоний. Грибковые и вирусные инфекции встречаются редко и обычно наблюдаются у соматически тяжелых пациентов в период глубокой нейтропении [5, 8]. Новые программы химио- и иммунохимиотерапии, безусловно, способствуют изменению частоты и характера инфекционных осложнений. Так, по мнению ряда авторов, длительное и глубокое подавление Т-лимфоцитов монокло- нальными анти-CD52 антителами (алем-тузумаб) приводит к развитию инфекций более чем у 50 % больных. Самыми опасными указаны такие инфекции, как септицемия, пневмоцистная пневмония, системный аспергиллёз, кандидоз, распространенный herpes zoster, цитомегаловирусная инфекция [4, 6, 7, 9, 10]. Однако данные о частоте и структуре инфекционных осложнений у больных ХЛЛ на фоне лечения алемтузумабом весьма противоречивы. В связи с этим изучение этиологических и клинических особенностей инфекционных осложнений при терапии моноклональными анти-CD52 антителами является актуальной проблемой. Своевременная и точная диагностика инфекций, а также их адекватная профилактика позволят улучшить результаты лечения и повысить качество жизни больных ХЛЛ, получающих алемтузумаб.

Целью настоящей работы явилось изучение частоты и характера инфекционных осложнений у больных ХЛЛ в процессе лечения алемтузумабом.

Материалы и методы исследования

В исследование включены 35 больных ХЛЛ, среди которых было 30 (86 %) мужчин и 5 (14 %) женщин. Возраст пациентов колебался от 35 до 69 лет (медиана возраста — 54 года). У 28 (80 %) больных констатирована стадия В, у 7 (20 %) — стадия С по классификации J. Binet. Общее состояние по шкале ECOG у 28 (80 %) пациентов было 2 внутривенно и алемтузумаб 30 мг подкожно в течение 3 дней, каждые 28 дней).

Учитывая высокий риск реактивации цитомега- ловирусной инфекции, 16 пациентов на протяжении всего периода лечения и в течение 2 месяцев после его завершения получали ацикловир по 200 мг 4 раза в день, а 19 больных — валганцикловир по 450 мг 2 раза в сутки. Для предупреждения пневмоцистной пневмонии использовался триметоприм/сульфаметоксазол по 960 мг 3 раза в неделю. С целью профилактики грибковой инфекции с момента развития нейтропении (количество лейкоцитов менее 1,0-10 9 /л) и назначения антибиотиков к терапии подключался флуконазол внутрь по 150 мг в день. Кроме того, сопроводительная терапия включала введение внутривенного нормального человеческого иммуноглобулина по 15 г ежемесячно (от 4 до 6 инфузий за период лечения).

У всех пациентов проводился мониторинг ДНК цитомегаловируса (ЦМВ), вирусов Эпштейна-Барр, герпеса 1 и 2 типов, гепатита В и РНК вируса гепатита С перед началом лечения и каждые 1-2 недели в процессе терапии с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Также для изучения динамики маркеров цитомегаловирусной инфекции определялся титр специфических антител IgM и IgG в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА).

В процессе иммунохимиотерапии для выявления возможных очагов инфекции использовались клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. С целью микробиологического подтверждения инфекции применялся бактериологический анализ образцов венозной крови (при появлении лихорадки выше 38 °С), мокроты, мочи, мазков из зева и носа. Выявление грибов рода Candida проводилось культуральным методом.

Статистический анализ полученных результатов выполнялся с помощью специализированного статистического пакета «STATISTICA 6.0». При сравнении групп пациентов по качественным признакам использовался точный критерий Фишера. Различия считали статистически значимыми при р 0,05). Так, инфекции при монотерапии алемтузумабом встречались у 9 (50 %) пациентов, а при использовании комбинации FluCam — у 8 (47 %) больных. Все случаи инфекций оказались курабельными.

Следует отметить, что среди больных, положительно ответивших на терапию моноклональными анти-CD52 антителами, инфекции наблюдались достоверно реже, чем среди пациентов, резистентных к лечению (31 и 89 % соответственно, р = 0,002). Полученные нами результаты согласуются с данными литературы [3, 8, 9].

На следующем этапе работы мы изучили структуру инфекционных осложнений в зависимости от программы лечения. Установлено, что на фоне монотерапии алемтузумабом у 7 (39 %) больных произошла реактивация цитомегаловирусной инфекции. Из них — у 2 (11 %) пациентов выявление положительного ПЦР-теста сопровождалось развитием лихорадки, что явилось причиной временной отмены препарата. Лечение цитомегаловирусной инфекции проводилось ганцикловиром по 10 мг/кг/ сут внутривенно до разрешения лихорадки и негативного ПЦР-теста. В 1 (6 %) случае в период монотерапии алемтузумабом была выявлена пневмония бактериальной этиологии, а еще 1 (6 %) больной перенес острый фаринготрахеит.

В группе пациентов, получавших алем- тузумаб в сочетании с флударабином, структура инфекционных осложнений была несколько иной. У 3 (18 %) пациентов отмечалась бессимптомная реактивация ци- томегаловирусной инфекции, у 2 (12 %) больных наблюдались инфекции верхних дыхательных путей в виде ринита и бронхита, в 2 (12 %) случаях противоопухолевое лечение осложнилось ОРВИ и у 1 (6 %) больного диагностирована бактериальная пневмония (табл. 1).

Таблица 1. Частота инфекционных осложнений у больных ХЛЛ на фоне лечения алемтузумабом

источник

Хронический лимфолейкоз чаще всего поражает людей старшего возраста. Среди детей и молодых лиц недуг встречается довольно редко. Поэтому ее часто именуют «болезнью пожилых».

Хронический лимфолейкоз относится к злокачественным заболеваниям. Но данный вид болезни отличается от остальных онкозаболеваний медленными темпами развития. Человек может долго жить и хорошо себя чувствовать, даже не подозревая о его наличии .

Это онкологическая болезнь лимфоидной ткани, в результате которого происходит накапливание патологических опухолевых лимфоцитов в печени, костном мозге, селезенке, лимфоузлах и их выход в периферическую кровь. Другими словами, это состояние организма, при котором он вырабатывает в избыточном количестве белые кровяные тельца. Болезнь в основном развивается после 60 лет. При этом она чаще встречается у мужской части населения.

В настоящее время причины хронического лимфолейкоза до конца неизвестны. Наиболее признанной теорией возникновения заболевания является вирусно-генетическая гипотеза. Согласно ей, существует несколько видов вирусов, которые при благополучных условиях вызывают в организме человека срыв иммунитета. Они проникают в незрелые клетки лимфоузлов и костного мозга, вызывая их частое деление. Также часто эта патология встречается у людей с нарушенной структурой хромосом, т. е. у носителей наследственной информации.

Другие факторы влияния на болезнь:

  • рентгеновское облучение;
  • воздействие химических веществ;
  • длительный прием некоторых препаратов;
  • инфекционные заболевания;
  • стрессы и нервные расстройства.

Первые годы хронический лимфолейкоз может никак не проявляться. Симптоматика болезни развивается постепенно довольно длинное время. Каждый четвертый больной узнал о своей болезни случайно при анализе крови, взятом по другой причине. Ранние признаки болезни:

  • болезненные и увеличенные лимфатические узлы;
  • усталость и слабость;
  • плохой аппетит;
  • лихорадка;
  • повышенная потливость;
  • потеря веса;
  • частые инфекции;
  • ломота костей;
  • чувство тяжести под левым ребром из-за давления увеличенной селезенки.

На поздних стадиях болезни происходит нарушение процесса кровообразования. Диагностирование болезни включает несколько видов исследования: анализ крови, биопсия больного лимфоузла, клеточное исследование периферической крови и костного мозга.

В сравнении с другими онкологическими заболеваниями лечение этой патологии на раннем этапе не проводится. В основном лечение назначают после проявления признаков прогрессирования болезни: стремительное рост количества лимфоцитов в крови, значительное увеличение селезенки и лимфатических узлов, прогрессирование анемии и т. д.

Традиционная медицина использует несколько подходов при лечении хронического лимфолейкоза: химиотерапию, лучевую терапию или удаление части селезенки при значительном ее увеличении.

Народная медицина при всех лейкозах рекомендует средства из лекарственных растений, богатых аскорбиновой кислотой и железом.

1. Витаминный чай – заварить по 25 г ягод рябины и шиповника в чашке кипятка. Готовить напиток раз в день.

2. Средство из красной щетки – залить 500 мл водки 50 г сухого корня. Средство должно настаиваться месяц. Принимать лекарство по 40 капель трижды в день за полчаса до употребления пищи.

3. Отвар из плодов черной смородины и шиповника – залить по 50 г ягод 400 мл кипятка. Принимать напиток по 100 мл каждые 4 часа.

4. Настойка сабельника болотного – поместить в полулитровую банку 60 г травы и наполнить полностью водкой. Закрыть и поставить на ночь в закрытое от света место. Принимать средство трижды в день по 20 мл, разбавив немного водой. За один курс лечения нужно выпить 3 л этой настойки.

5. Отвар из медуницы лекарственной – поместить 2 ст. л. травы в термос объемом 500 мл и залить полностью кипятком, оставить немного настояться. Принимать в процеженном виде по 120 мл за некоторое время до еды утром, в обед и вечером.

6. Средство из белой лапчатки – залить в литровой банке водкой 100 г высушенного корня. Настаивать 3 недели в недоступном свету месте. Принимать 3 раза в день по 30 капель за несколько минут до еды.

7. Лечение цикорием – принимать сок из свежего растения по 20 мл утром и вечером. Цикорий усиливает движение крови, улучшает пищеварение, благоприятно воздействует на селезенку.

8. Травяной сбор – смешать по 2 ст. л. паслена дольчатого, хвоща полевого и по 4 ст. л. цвета гречихи посевной любки двулистной, донника лекарственного и ятрышника пятнистого. Поместить 3 ст. л. сухой смеси в термос объемом 1 л и залить кипятком. Оставить хорошо настояться. Утром выпить стакан настойки, потом каждые 3 часа пить по полстакана.

Лимфолейкоз относят к раковым заболеваниям системы кроветворения, который проявляется чрезмерным образованием мутировавших лейкоцитов и лимфоцитов, увеличением лимфатических узлов и селезенки. Данная патология зачастую протекает медленно с затяжными периодами ремиссии. Лечить недуг необходимо в ЛПУ под контролем гематолога-онколога.

Терапевтическая схема лимфолейкоза включает не только агрессивные методики (лучевую терапию, химиотерапию и т.д.), но щадящее лечение, например, фитотерапию. Подобные препараты улучшают работу иммунной системы, повышают сопротивляемость организма инфекциям, ускоряют выведение вредных веществ.

Всем больным хроническим лимфолейкозом рекомендуется соблюдать режим отдыха и труда. Отдельное внимание нужно уделить питанию. Оно должно содержать много животного белка и витаминов. Жиры следует ограничить.

В повседневном рационе должны присутствовать ягоды, фрукты, овощи и зелень. Хронический лимфолейкоз всегда сопровождается анемией. Поэтому рекомендуется употреблять абрикосы, вишни, черешни, смородину, свеклу, печень, шпинат. Также необходимым количеством железа обеспечивают виноград, земляника, картофель. Необходимые витамины содержат лук, чеснок, баклажаны, кабачки, шиповник, дыня, калина, боярышник, клюква, цитрусовые, кукуруза и т. д.

Несмотря на то, что хронический лимфолейкоз практически неизлечим, для большинства больных прогноз положительный. Многие продолжают долгие годы наслаждаться жизнью, получая необходимое лечение. У каждого пациента терапия может отличаться в зависимости от стадии болезни и многих индивидуальных особенностей. Поэтому прежде чем начать лечение, необходимо обратиться к специалисту.

источник

Лимфолейкоз, что это такое? Это злокачественное заболевание кроветворной системы, которое возникает вследствие мутации клеток иммунной системы лимфоцитов (в частности В-лимфоцитов).

Проявляется заболевание увеличением количества лимфоцитов (в костном мозге и крови), увеличением размеров печени, лимфоузлов и селезенки. Лимфоцитарный лейкоз является самой распространенной формой гемобластозов и относится к медленно текущим заболеванием, поэтому 40% не имеют показаний к началу лечения после установления диагноза.

В-клеточный лимфолейкоз может быть острым (называется лимфобластный лейкоз) и хроническим. Хронический лимфолейкоз считается болезнью пожилых (средний возраст 60-70 лет и старше), хотя последнее время эта форма лейкоза «помолодела» и встречается в возрасте 35-40 лет. У молодых лиц отмечается более короткий латентный период (от времени диагностики до начала лечения) — то есть имеет место более быстрое прогрессирование процесса. Чем старше по возрасту больные, тем чаще выявляется у них доброкачественная или «тлеющая» форма заболевания, отличающаяся спокойным течением. Но при этом у них появляются осложнения со стороны различных систем и заболевания воспалительного характера.

Между двумя формами — «тлеющей» и быстро прогрессирующей имеются варианты при которых успешно проводится цитостатическая терапия и прогрессирование сдерживается. Из всех форм чаще всего встречаются: прогрессирующая, доброкачественная, опухолевая, селезеночная. Рост распространенности данного гемобластоза вызывает необходимость активного поиска более эффективных методов лечения. Код хронического лимфолейкоза по мкб-10 C91.1.

Течению хронического лимфолейкоза сопутствует угнетение иммунной системы, а это приводит к риску появления инфекционных осложнений, особенно у пожилых. Нередко инфекционные осложнения являются первыми проявлениями этого заболевания. Сложность лечения состоит в том, проведение химиотерапии сопровождается снижением уровня нейтрофилов, что усугубляет иммунные нарушения. У пожилых по окончании полихимиотерапии наиболее часто присоединяются вирусные, бактериальные и грибковые инфекции, которые в 60% случаев являются причиной смертности.

Читайте также:  Точки на лице массаж от простуды

Нормальные В-лимфоциты вырабатывают антитела, которые связывают антигены бактерий и вирусов. Чужеродные антигены микроорганизмов являются стимулами для развития лимфолейкоза. Субстратом опухоли являются клетки, которые контактировали с антигеном и превратились в клетки памяти. Постоянная антигенная стимуляция вызывает появление мутаций генов, в результате чего происходит неопластическая трансформация В-лимфоцитов и образование клона лейкемических клеток. Конечная стадия В-лимфоцита — плазматическая клетка, а при ХЛЛ вследствие мутаций лимфоциты не развиваются до плазматических клеток.

Клон измененных злокачественных клеток быстро пролиферирует. Пролиферация злокачественных клеток происходит в лимфатических узлах и в костном мозге в так называемых пролиферативных центрах. Образуется большое количество малых, зрелых лимфоцитов аккумулируется не только в костном мозге и крови, но и в лимфоузлах, селезенке, печени, вызывая лейкемическую инфильтрацию этих органов и нарушая их функции. При высокой скорости пролиферации болезнь будет иметь агрессивное течение. Однако установлено, что развитие ХЛЛ в большей части связано с накоплением малигнизированных лимфоцитов, которые долго живут, чем с их пролиферацией.

  • Острый лимфолейкоз (или острый лимфобластный лейкоз) относится к опухолям из предшественников В-лимфоцитов (незрелые лимфоидные клетки называются лимфобласты). При заболевании происходит их неконтролируемая пролиферация. Острый лимфолейкоз — самое распространённое злокачественное заболевание крови в детском возрасте.
  • Хронический лимфолейкоз относится к опухолям с фенотипом зрелых лимфоцитов и характерен для лиц пожилого возраста.

Различают следующие формы ХЛЛ:

  • Доброкачественная.
  • Прогрессирующая (или классическая).
  • Опухолевая.
  • Спленомегалическая.
  • Костномозговая.
  • Абдоминальная.
  • Пролимфоцитарная.

Доброкачественная форма характеризуется очень медленным нарастанием лимфоцитоза, которое происходит на протяжении нескольких лет и даже десятилетий, параллельно с увеличением количества лейкоцитов. Уровень лейкоцитов обычно не превышает 30×109/л и очень редко достигает 50×109/л.

Лимфатические узлы при этой форме или не увеличены, или увеличены незначительно (только шейные и не больше 2 см). Такие больные не подлежат лечению, они находятся под наблюдением (каждые 3 месяца проводят исследования клинического анализа крови). Пациенты с этой формой трудоспособны, им только запрещаются работа во вредных условиях и повышенная инсоляция.

Прогрессирующая (или классическая) форма. В этой форме протекает в 45-50% случаев заболевания. Количество лейкоцитов и величина лимфоузлов нарастает с каждым месяцем. Увеличение количества лейкоцитов очень значительное — 500-1000×109/л. Одновременно увеличивается и количество лимфоцитов (в лейкоцитарной формуле они занимают 90%). Обнаруживаются зрелые формы лимфоцитов, но могут обнаруживаться 5-10% пролимфоцитов.

Уровень гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов в начальных стадиях нормальное. Одновременно увеличиваются лимфоузлы. Потом присоединяется увеличение селезенки, которая редко достигает очень больших размеров. Несколько позже увеличивается и печень. В некоторых случаях проявления заболевания в виде увеличения перечисленных органов отсутствуют даже при очень высоком лейкоцитозе и лимфоцитозе.

Опухолевая форма проявляется значительным увеличением лимфоузлов, которые имеют плотную консистенцию, при относительно невысоком лейкоцитозе (20-50×109/л). Увеличение селезенки чаще умеренное. Миндалины увеличены и практически смыкаются. При такой значительной гиперплазии лимфатической ткани интоксикация длительное время мало выражена. В костном мозге не более 20-40% лимфоцитов. Для опухолевой формы характерно:

  • Увеличенные лимфоузлы, которые сливаются, образуя конгломераты. Сначала увеличиваются шейные, подмышечные и паховые, потом паратрахеальные со сдавлением трахеи и бронхов. У некоторых пациентов определяются увеличенные внутрибрюшные ЛУ.
  • Лимфоцитарная инфильтрация костного мозга.
  • Быстро прогрессирующее течение, выживаемость не более 3 лет. Опухолевая форма является основанием для цитостатической терапии.

Селезеночная форма протекает с преимущественным увеличением селезенки. При этом лимфатические узлы увеличены умеренно, а уровень лейкоцитов может быть различным, нарастающим на протяжении месяцев. Селезенка у больных занимает почти всю брюшную полость и вызывает сдавливание других органов и болевой синдром. Нередко не значительно увеличивается печень. Часто встречается гемолитическая анемия. Выживаемости составляет 5 лет. Абдоминальная форма характеризуется увеличением только лимфоузлов брюшной полости на протяжении месяцев и лет. Для выявления этой формы заболевания применяется УЗИ и КТ.

Пролимфоцитарная форма отличается, строением лимфоцитов, которые имеют крупную нуклеолу. Очень часто выявляются хромосомные аномалии, эта форма быстро прогрессирует и плохо поддается лечению. Продолжительность жизни — 3 года. Основные особенности пролимфоцитарной формы:

  • склонность к геморррагиям;
  • возраст старше 70 лет;
  • значительное увеличение селезенки;
  • увеличение лимфоузлов незначительное;
  • инфильтрация кожи лейкемическими клетками, которая проявляется папулезной сыпью в области лица, рук, туловища;
  • анализ крови: лимфоциты 100×109 /л и половина из них — пролимфоциты.

Костномозговая форма характеризуется прогрессирующей панцитопенией и практически полным замещение костного мозга зрелыми лимфоцитами. При этом лимфоузлы, селезенка и печень не увеличены. Прогноз очень неблагоприятный.

В-клеточный лимфолейкоз различается по степеням, которые отражают естественное течение заболевания и постепенное увеличение опухолевой массы в различных органах. Классификация по K. Rai отражает это и позволяет прогнозировать течение заболевания и выживаемость пациентов.

Хронический лимфолейкоз 1 степени характеризуется лимфоцитозом, также при 1 стадии отмечается увеличение лимфатических узлов. Выживаемость 9 лет.

Хронический лимфолейкоз 2 степени протекает лимфоцитозом, увеличением лимфатических узлов и дополнительно при 2 стадии отмечается увеличение селезенки и/или увеличение печени. Средняя выживаемость 6 лет.

Хронический лимфолейкоз 3 степени характеризуется лимфоцитозом и снижением гемоглобина меньше 100 г/л. Снижение гемоглобина при 3 стадии свидетельствует о вовлечении в процесс костного мозга и является основным критерием независимо от увеличения органов и лимфоузлов. Выживаемость в этой стадии составляет 1,5 года.

Хронический лимфолейкоз 4 степени является самым неблагоприятным: помимо лимфоцитоза 4 стадия характеризуется снижением уровня тромбоцитов менее 100×109/л, что грозит развитием кровотечений, в том числе и смертельных для больного. Тромбоцитопения является определяющей для этой стадии независимо от увеличения органов и лимфоузлов. Выживаемость составляет не более 1,5 лет.

Как известно, канцерогены играют значение в развитии многих онкологических заболеваний, однако не установлено связи между их действием и развитием хронического лимфолейкоза. Связь этого заболеваниями с излучением, вирусами, питанием также не доказана. Тем не менее, доказано, что постоянный контакт с пестицидами и инсектицидами повышает риск развития заболевания.

Предрасположенность к ХЛЛ передаётся по наследству и доказано, что риск развития данного заболевания у непосредственных родственников выше в 8,5 раз, чем в общей популяции людей. Причем во втором поколении отмечается более ранее развитие болезни и более быстрое прогрессирование. При изучении хромосомных нарушений выявили, что они проявляются в виде дополнительной хромосомы 12 и делеции хромосом 6 и 13, 11.

Симптомы хронического лимфолейкоза отличаются большим разнообразием и во многом зависят от возраста больных. У одних заболевание протекает спокойно, и больные длительное время не нуждаются в лечении. У других — процесс протекает бурно и тяжело, поэтому требуется немедленное начало лечения.

Одной из причин такого разнообразия течения являются возрастные особенности больных. У лиц пожилого возраста чаще отмечается «застывшая», не прогрессирующая, вялотекущая форма, при которой симптомы не меняются на протяжении многих лет — это может быть 20-30 лет. В молодом возрасте наблюдается прогрессирующее течение и высокая встречаемость опухолевых форм.

Вначале жалобы неспецифичны: слабость, повышенная потливость, снижение веса, частые простудные заболевания. На этой стадии гемобластоз выявляется случайно при обращении к врачу по различным поводам. В дальнейшем основные симптомы хронического лимфолейкоза у всех пациентов включают увеличение лимфоузлов селезенки и печени. Сначала происходит незначительное увеличение узлов в определенной последовательности: шейные, затем подмышечные, паховые и другие группы.

Первое увеличение узлов может быть связано с респираторными заболеваниями, когда обнаруживаются увеличенные узлы на шее. В это же время может появиться «заложенность» в ушах и ухудшиться слух, что связано с разрастанием лимфатической ткани в евстахиевых трубах, которая отекает при инфекции. Наибольшие размеры узлов отмечаются у лиц молодого возраста — размеры шейных, подмышечных, могут достигать 4-5 см и превращаться в конгломераты.

Лимфоузлы, независимо от возраста, эластичны, подвижны (за исключением «пакетов» узлов) и безболезненны. Увеличение абдоминальных и забрюшинных чаще отмечается у лиц молодого возраста. Умеренное увеличение селезенки наблюдается у молодых пациентов, а значительная спленомегалия — у пожилых. Селезенка у них достигает громадных размеров, опускаясь в малый таз. Объясняется это тем, что у молодых лиц преобладает инфильтрация опухолевыми клетками узлов, у пожилых — селезенки, увеличение которой проявляется тяжестью или дискомфортом, а также ранним насыщением. Увеличение печени проявляется тяжестью, возможны тошнота, снижение аппетита и отрыжка.

За счёт скопления опухолевых клеток в костном мозге и угнетения нормального кроветворения на поздних стадиях развивается анемия, проявляющаяся головокружением, кровоизлияниями и кровотечениями из-за снижения уровня тромбоцитов. Характерно выраженное угнетение иммунитета, поэтому появляется предрасположенность к инфекциям (простудные заболевания, пиодермии, пневмонии).

Терминальная стадия характеризуется прогрессирующим ухудшением состояния, истощением, интоксикацией, отсутствием аппетита, повышением температуры. Повышение температуры может быть связано и с самим заболеванием, а также с тяжелой пневмонией или туберкулезом легких. Тяжелая генерализованная инфекция очень характерна для терминальной стадии и является причиной их смерти. Возможна инфекция кожи и мочевыводящих путей. Герпетическая инфекция также может присоединиться на любой стадии, но чаще в терминальной.

Один из грозных признаков терминальной стадии — почечная недостаточность, которая связана с инфильтрацией ткани почек лейкозными клетками. Проявляется уменьшением выделения мочи, а в крови значительно повышается содержание мочевины и остаточного азота. В терминальной фазе также возможно появление нейролейкемии, которая проявляется головными болями, рвотой, периферическими параличами. При лимфоидной инфильтрации легких развивается выраженная одышка и дыхательная недостаточность.

Характерным признаком конечной стадии является анемия, которая связана лимфоидной инфильтрацией костного мозга и вытеснением красного кроветворного ростка. Анемия проявляется выраженной слабостью, одышкой, головокружением. У некоторых больных развивается бластный криз и происходит трансформация ХЛЛ в другие лимфопролиферативные заболевания (синдром Рихтера, плазмаклеточный лейкоз, пролимфоцитарный лейкоз, миеломная болезнь).

  • Клинический анализ крови. Анализ крови при лимфолейкозе выявляет характерное для данного заболевания повышение уровня лейкоцитов за счет лимфоцитов (лимфоцитоз). Среди лимфоцитов преобладают зрелые, малые. Лейкоцитоз колеблется от 5×109/л до 10×109/л, что является достоверным признаком заболевания, но в большинстве случаев лейкоцитоз достигает 20-50х109/л. Если есть высокий лейкоцитоз 100-500х109/л при первом обращении больного к врачу, то это свидетельствует о длительном не диагностированном периоде. В анализе крови выявляют небольшое количество пролимфоцитов (2–3%), а у некоторых больных единичные лимфобласты (1–2%). Характерным признаком является обнаружение клеток Боткина-Гумпрехта (разрушенные ядра лимфоцитов) в разном количестве. Показатели анализа крови при лимфолейкозе, в частности значительное увеличение количества лейкоцитов и лимфоцитов, указывают на высокую активность опухолевого процесса и объясняют быстрое прогрессирование заболевания. Картина крови меняется: лимфоцитоз постепенно нарастает, если в начальных стадиях лимфоциты составляют 60-70%, то в конечной стадии заболевания 90% и более, что бывает при тотальном замещении лимфоцитами костного мозга. У многих пациентов длительное время может быть только лимфоцитоз (40-50%) при значении лейкоцитов на верхнем пределе нормы. Уровень гемоглобина и тромбоцитов чаще всего нормальный, но при высоком лейкоцитозе отмечается снижение этих показателей.
  • Исследование пунктата костного мозга. На ранних этапах обнаруживают небольшое увеличение процента лимфоцитов в миелограмме (30-50%), а в поздних стадиях лимфоциты составляют 95% костномозговых элементов. Для лиц молодого возраста, по сравнению с пожилыми, характерно сохранение эритро и гранулоцитопоэза.
  • Иммунологическое исследование. Лимфоциты при ХЛЛ имеют характерный иммунофенотип — на поверхности опухолевых клеток обнаруживают антигены CD19, CD5, CD23 и в небольшом количестве антигены CD20 и CD22.
  • Для выявления мутаций хромосом проводят цитогенетическое исследование, которое выявляет дополнительную хромосому 12 и делеции хромосом 6 и 13, 11.

В отличие от других лейкозов, лечение ХЛЛ не всегда требует немедленного начала. Особенно это касается начальных стадий заболевания и доброкачественном течении. В этот период придерживаются тактики «наблюдай и жди». Необходимость лечения возникает только при активных проявлениях: слабость, гиперлейкоцитоз (удвоение количества лейкоцитов менее, чем за 5-6 месяцев, быстрое увеличение селезенки и лимфоузлов, снижение уровня эритроцитов и тромбоцитов). Стандарт лечения — различные химиотерапевтические режимы. Поскольку ХЛЛ — неизлечимое заболевание, целью лечения является достижение длительных ремиссий и повышение качества жизни пациента. С учетом системности заболевания лучевая терапия не применяется.

Выбор режимов зависит от распространенности процесса, возраста, степени активности, тяжести сопутствующих заболеваний. С учетом этих факторов все пациенты делятся на на несколько категорий:

  • пациенты, находящиеся на ранних стадиях и не имеющие признаков прогрессирования;
  • больные молодого возраста, имеющие распространенные стадии заболевания без тяжелой сопутствующей патологии;
  • пациенты пожилого возраста и молодого возраста, имеющие распространенные стадии и тяжелую сопутствующую патологию;
  • больные очень высокого риска.

Первыми химопрепаратами, которые использовали при лечении этого заболевания, были алкилирующие препараты — хлорамбуцил (Лейкеран), потом стали использоваться пуриновые аналоги (Флударабин-Тева, Флудара, Веро-Кладрибин), которые давали ремиссию на 1-1,5 года.

Читайте также:  На какой день появляются сопли при простуде

Более новые препараты с действующим веществом бендамустин (Рибомустин, Ковада, Розустин) являются также химиопрепаратами, но сочетают в себе свойства алкилирующих препаратов и аналогов пурина. В механизме его действия важно то, что он прочно связывается с ДНК опухолевой клетки и продолжает оказывать действие после выведения из крови. Другое преимущество — он в малом количестве выводится почками, поэтому назначается при нарушении их функции. Лучшие результаты стали получать при сочетании Флударабина и Циклофосфана, что позволило достигать 33% больных пятилетних ремиссий.

Следующий этап в лечении данного заболевания связан с применением препаратов моноклональных антител, которые относятся к таргетным (таргет в переводе — мишень или цель) препаратам. Это молекулярно-нацеленные препараты, которые действуют на определенные мишени — белковые молекулы, участвующие в канцерогененезе. Лечение моноклональными антителами называют иммунотерапией.

Эти препараты делают противоопухолевую терапию наиболее эффективной. Действие иммунотерапии высокоизбирательно и практически отсутствует токсичность. В настоящий момент для лечения данного заболевания применяются ритуксимаб (Мабтера) и алемтузумаб (Кэмпас). Препарат КЭМПАС – это новый этап развития моноклональных антител. При его применении стало возможным говорить об излечении хронического лимфолейкоза — он уничтожает опухолевые клетки в крови и в костном мозге.

Препараты моноклональных антител стали вводиться в режимы терапии. Лучшие результаты получают при сочетании Флударабина и Мабтеры, но наиболее эффективной оказалось сочетание: ритуксимаб (Мабтера), флударабин и циклофосфан (схема РФЦ), которая применяется у ранее не леченных больных и для повторного лечения при рецидиве. Более перспективно применение второго вида моноклональных антител — препарат Кэмпас, который вызывает значительное уменьшение лимфоцитов в крови, селезенке и костном мозге. При этом нужно помнить, что нее всегда имеются показания и необходимость назначения таргентных препаратов — в одних случаях они просто улучшают общую картину лечения, а в других — являются действительно необходимыми, имеют решающее значение и без них невозможно лечение.

Лечение больных молодого возраста, имеющих распространенные стадии и при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний.

Эффективность алкилирующих препаратов (Лейкеран), который применяется в монорежиме, остается невысокой: частичная ремиссия достигается у 50-60%. Эффективность Флударабина в монорежиме значительно превышает эффективность предыдущего препарата и возможно достижение полного ответа на лечение у трети больных. Наиболее эффективен режим FC (сочетание Флударабин и Циклофосфамид).

Также применяются режимы полихимиотерапии — СОР (циклофосфан, винкристин, преднизолон) и СНОР (доксорубицин + циклофосфамид + винкристин + преднизолон). Более новым методом лечения стало добавление к флударабин-содержащиму режиму моноклонального антитела ритуксимаба — режим FR. Также возможен режим BR (бендамустин + ритуксимаб).

В настоящее время стандартом первой линии является терапия: флударабин, циклофосфамид и ритуксимаб (режим FCR), который эффективен в 95% случаев, но он обладает токсичностью, поэтому можно применять только у больных без сопутствующих заболеваний. Таким образом, больным молодого возраста, не имеющих сопутствующих заболеваний, могут применяться режимы: FCR, FR, BR.

Лечение больных молодого возраста, имеющих распространенные стадии, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.

При наличии выраженной сопутствующей патологии при лечении используется ритуксимаб (Мабтера) в сочетании с хлорамбуцилом (Лейкеран), бендамустином (Рибомустин), кортикостероидами (Преднизолон).

Больным с сопутствующей патологией, но при отсутствии делеции 11q (или 17p) применяют: ритуксимаб в сочетании с хлорамбуцилом (Лейкеран), бендамустином (Рибомустин), флударабином (Флудара, Веро-Флударабин), кортикостероидами (Преднизолон) и монотерапия алемтузумабом (Кэмпас). У пациентов с наличием делеции 11q и сопутствующей патологии из схемы убирают флударабин, а также назначают режим FCR-light и алемтузумаб (Кэмпас).

У данной группы больных первой линией лечения считается хлорамбуцил (Лейкеран) в монотерапии, дающая выживаемость без прогрессирования 18 мес. Сочетание хлорамбуцила и флударабина, что показывает более высокий общий ответ на лечение, но не улучшает выживаемость. Флударабин не назначается в возрасте больше 70 лет. Поэтому препаратом выбора у лиц, которым не показаны схемы с флударабином, является хлорамбуцил, поскольку он обладает меньшей гематологической токсичностью.

Эффективной является комбинированная терапия: хлорамбуцил + ритуксимаба, которая эффективнее монотерапии хлорамбуцилом (выживаемость без прогрессирования 23,9 мес). Данная комбинация назначается больным, которым более интенсивные режимы (например, FCR с флударабином) нельзя назначать.

Бендамустин в виде монотерапии также рекомендован для лечения пациентов, которым не показаны флударабин-содержащие режимы. Длительность стойкой полной ремиссии после его применения в 3 раза больше по сравнению с приемом хлорамбуцила. В связи с этим, бендамустин более предпочтительный препарат чем хлорамбуцил, если нельзя использовать полную схему FCR (флударабин, циклофосфамид и ритуксимаб).

К группе высокого риска относятся больные, которые:

  • не ответили на лечение флударабином;
  • дали рецидив в течение года по окончании курса флударабином;
  • дали рецидив в течение 2 лет после использования флударабина.

Больным этой группы должна проводиться аллогенная трансплантация.

Группа очень высокого риска включает:

  • пациентов рефрактерных к флударабину;
  • пациентов с рецидивами через 2 года после схемы FCR;
  • наличие делеции р53 и делеции 17p13.

Последняя группа больных относятся к очень неблагоприятной категории — возможности лечения в этой группе очень ограничены. Наиболее эффективным является применение алемтузумаба (Кэмпас), кортикостероидов (пульс терапия метилпреднизолоном), или комбинации этих двух групп, а также брентуксимаб-содержащих схем и трансплантации стволовых клеток для закрепления лечения первой линии.

В лечении данного заболевания с каждым годом происходит прогресс и появляются новые не химиотерапевтические препараты, применением которых можно добиться если не полного излечения, то длительной выживаемости. К таким препаратам относится ингибитор тиразинкиназы Брутона ибрутиниб (препарат Имбрувика — первое поколение ингибиторов). Посещая форум, все чаще встречаются отзывы об эффективности этого препарата, который не входит в федеральные программы лечения и больные приобретают его самостоятельно.

Акалабрутиниб (препарат Калквенс) — также ингибитор тиразинкиназы, но нового поколения. В январе 2019 года получено разрешение FDA (Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США) на комбинированное использование Калквенса и Газивы, а также применение Венклекста (ингибитор антиапоптозного белка) с Газивой. Минздрав РФ одобрил лечение препаратом Венклекста в комбинации с Мабтерой для пациентов с рецидивирующим или рефрактерным лимфолейкозом и наличием делеции 17p. Это не химиотерапевтические препараты и являются первой комбинацией для перорального приема. Для больных с делецией 17р препаратом выбора является Кэмпас, который применяется в монорежиме и вместе с флударабином.

источник

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) — это доброкачественная опухоль из лимфоидной ткани, основу которой составляют морфологически зрелые лимфоциты. При ХЛЛ зрелые лимфоидные клетки лимфоузлов и других лимфоидных тканей перерождаются в раковые, начинают размножаться, проникают в костный мозг и кровь. Эта форма лейкоза обычно возникает в пожилом возрасте, прогрессирует медленно.

  • Увеличение лимфоузлов.
  • Отсутствие аппетита, потеря веса.
  • Одышка при физической нагрузке.
  • Ощущение полноты в желудке.
  • Увеличение печени и селезенки.
  • Иногда точечные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках.
  • Кожные заболевания (например, экзема).

Первый симптом заболевания — увеличение лимфоузлов. Другие симптомы — усталость, отсутствие аппетита, потеря веса, одышка при физической нагрузке, увеличение селезенки и печени. При отсутствии явных симптомов хронический лимфолейкоз зачастую диагностируется случайно, например, при выполнении анализа крови по какой-то другой причине. При прогрессировании заболевания появляется бледность и точечные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках. В редких случаях при злокачественном перерождении лимфоцитов они проникают в ткань кожи.

Симптомы болезни не всегда ярко выражены. Однако если вышеописанные симптомы возникли и не проходят длительное время, необходимо обратиться к врачу.

Причины заболевания не ясны. Предполагается, что на возникновение ХЛЛ влияние оказывает наследственность. Лейкозом заболевают при злокачественном перерождении клеток, проникающих в костный мозг и кровь.

Существует три основных способа лечения хронического лимфолейкоза. Первый — назначение цитостатиков — лекарств, подавляющих рост опухолевых клеток. Однако они оказывают влияние и на здоровые клетки организма человека, поэтому их применяют в исключительных случаях. Второй — лечение кортикостероидами. Происходит быстрое, но кратковременное улучшение состояния больного. При лечении кортикостероидами возникают различные проблемы: длительный прием лекарств вызывает осложнения, связанные с нарушениями обмена веществ, часто возникают различные инфекции. Третий способ лечения — облучение увеличенных лимфоузлов, печени и селезенки. К сожалению, все три возможных метода лечения не гарантируют полного выздоровления больного лейкозом. Однако при их применении можно на сравнительно длительное время остановить прогрессирование болезни. Кроме того, дополнительно применяют антибиотики для лечения различных инфекций. При ухудшении состояния иммунной системы иногда удаляют селезенку, назначают гормоны, переливание крови.

При хроническом лимфолейкозе самостоятельно человек ничем не может себе помочь, необходимо как можно скорее обратиться к врачу-онкологу. Врач обследует лимфоузлы, печень и селезенку, назначит анализ крови, направит пациента в отдел гематологии, где будет проведено исследование костного мозга. После постановки окончательного диагноза можно будет рассматривать варианты лечения.

Течение хронического лимфолейкоза может быть различным, однако обычно болезнь прогрессирует медленно. Все больше опухолевых клеток попадает в кровь и костный мозг, где они нарушают образование новых форменных элементов крови. У больного начинается малокровие, опухолевые клетки выталкивают определенные форменные элементы крови. Позже нарушается функция иммунной системы организма, увеличивается предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям, в результате которых клетки, выполняющие защитную функцию, начинают атаковать здоровые клетки самого организма. Увеличивается селезенка и печень.

Если кто-либо из членов семьи был болен лимфолейкозом, рекомендуется регулярно проходить профилактические осмотры и делать анализ крови. Чем раньше поставлен диагноз, тем больше вероятность успешного лечения.

источник

Наряду с выраженным вторичным иммунодефицитом выявленные морфологические и функциональные изменения способствуют развитию инфекционных осложнений бронхолёгочной системы у больных хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ).

Пневмонии при ХЛЛ заслуживают особого внимания, так как они являются наиболее серьёзным осложнением, играющим основную роль в исходе заболевания.

Из 95 умерших у 54 человек (56,4%) непосредственной причиной смерти явилась пневмония.

Из 228 обследованных больных хроническим лимфолейкозом пневмонии зарегистрированы у 103 человек (45%). Заболеваемость пневмониями зависела от выраженности опухолевого процесса. Большая заболеваемость была отмечена у больных III группы (58 больных), реже у больных II и I групп (36 и 9 человек соответственно). Рецидивы пневмонии были зарегистрированы у 1 6 больных во II и у 45 пациентов в III группе. Всего у 103 больных ХЛЛ отмечено 1 5 0 случаев возникновения пневмоний.

Преимущественно поражались нижние доли обоих лёгких. В большинстве случаев пневмонии начинались как очаговые, однако часто имелась тенденция к быстрому расширению, появлению новых пневмонических очагов, часто сливающихся между собой. В 14 случаях (9,3%) была диагностирована долевая пневмония.

Нозокомиальные пневмонии (НП) возникали в различное время у 40 больных ХЛЛ (39% от общего количества перенесших пневмонию). Из 150 случаев пневмонии 54 (36%) начинались в стационаре. У больных с доброкачественным течением хронического лимфолейкоза НП не зарегистрировано. Во II группе НП отмечены у 13 пациентов, в III группе — у 31 человека.

Анализ причин возникновения НП показал, что в большинстве случаев они развивались после проведения курсовой цитостатической терапии, особенно после полихимиотерапии, на фоне значительного снижения количества лейкоцитов. Курсовое лечение циклофосфаном, хлорамбуцилом и монотерапия флударабином редко предшествовали возникновению пневмонии (4, 1 и 3 случая, соответственно).

Гораздо чаще этому способствовало лечение флударабином в комбинациях с ритуксимабом (FCR) (6 случаев) и митоксантроном (FCM, R-FCM) (8 случаев). Комбинация флударабина с циклофосфаном предшествовала возникновению НП в 4 случаях. Проведение курсов полихимиотерапии по протоколам CP, COP, CHOP, CAP предшествовало возникновению НП в 24 случаях. В четырёх случаях НП развивались после проведения локальной лучевой терапии на фоне резкого снижения количества лейкоцитов.

Возникновению внебольничных пневмоний предшествовали грипп, острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), острый бронхит, обострение хронических инфекций ЛОР-органов. Возбудителем в большинстве случаев являлся пневмококк. У 12 больных внебольничной пневмонией высеяна сочетанная флора. В 45 случаях установить этиологический диагноз пневмонии не удалось, несмотря на использование современных методов лабораторной диагностики. Микроорганизмы, выделенные из мокроты и бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) приведены в таблице 24.

Таблица 24. Микроорганизмы, выделенные из мокроты и БАЛ у больных ХЛЛ, осложнившимся пневмонией

Грамотрицательная флора составляла 56% возбудителей НП и 23,6% внебольничных пневмоний.

Говоря о лабораторных признаках пневмоний при ХЛЛ, необходимо отметить, что в силу особенностей заболевания (лейкоцитоз, абсолютный лимфоцитоз) в анализах периферической крови для этих больных не характерен нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле.

Читайте также:  Что делать при первых симптомах простуд

Недостатком нейтрофилов у больных ХЛЛ объясняется отсутствие или сомнительные рентгенологические данные у 10 пациентов, т.к. не всегда формируется плотный воспалительный фокус, дающий четкую физикальную и рентгенологическую картину. У 10 пациентов очаг в лёгком был обнаружен только при компьютерной томографии. Дефицит нейтрофилов является важной причиной атипичного течения пневмоний у больных с гранулоцитопенией.

Важной особенностью пневмоний у больных хроническим лимфолейкозом является возникновение воспалительного очага в местах лимфоидной инфильтрации ткани лёгкого. У 30 пациентов, умерших от ХЛЛ, воспалительный очаг локализовался в области лейкозной инфильтрации лёгкого. Это были пациенты в терминальной стадии заболевания, для всех было характерно длительное, рецидивирующее течение пневмоний, с частым вовлечением в процесс плевры, трудно поддающееся антибактериальной терапии.

Возникновение экстрамедуллярных очагов кроветворения является признаком терминальной стадии ХЛЛ (Файнштейн Ф.Э., и соавт., 1987), поэтому постоянно — рецидивирующее течение пневмоний с вовлечением в воспалительный процесс новых участков лёгкого было характерно для большинства больных III группы (45 человек). У больных II группы рецидивирование пневмоний встречалось реже (16 пациентов). В I группе не отмечено рецидивирующего течения пневмоний.

Важным фактором, способствующим возникновению, тяжелому и затяжному течению пневмоний у больных ХЛЛ является нарушение микрогемоциркуляции в легких и бронхах в процессе опухолевой прогрессии, сопровождающееся нарушениями трофики тканей и местного обмена веществ, развитием тканевой гипоксии.

Таблица 25. Клинические проявления пневмоний у больных хроническим лимфолейкозом

Основными клиническими симптомами пневмонии были: боль в грудной клетке на стороне поражения, одышка, кашель со слизисто-гнойной мокротой, фебрильная температура, тахикардия, гипотония, ослабленное дыхание, влажные или сухие хрипы. Малосиптомное, атипичное течение пневмоний отмечено в 40 случаях (26,7 % от общего количества пневмоний).

Особенностями течения пневмоний у этих пациентов были:

1) маловыраженная физикальная симптоматика;
2) частое отсутствие острого начала заболевания и болевого синдрома;
3) преобладание внелегочных проявлений пневмонии в виде бактерииальнотоксического шока, тяжёлой интоксикации;
4) длительное рассасывание легочного инфильтрата, рецидивирование заболевания;
5) у 10 человек наблюдалась лихорадка без рентгенологических признаков легочного воспаления.

Тяжёлое течение пневмоний отмечено у 75 больных ХЛЛ в 90 случаях, из них у 54 человек констатирован летальный исход. Наиболее часто тяжелое течение отмечено у больных III группы (52 пациента), p еже у больных II группы (23 пациента). У больных I группы тяжелого течения пневмоний не отмечено.

Среди легочных осложнений пневмонии диагностировали острую дыхательную недостаточность (45 случаев), экссудативный плеврит (40 случаев), деструкцию лёгких (10 случаев), абсцесс лёгкого (10 случаев), отёк лёгких (38 случаев). Среди вне-легочных осложнений отмечали инфекционно-токсический шок — 45 случаев, сепсис — 15 случаев, перикардит — 11 случаев, психозы — 7 случаев, менингит — 1 случай.

У всех больных хроническим лимфолейкозом при присоединении пневмонии отмечалось значительное снижение рО2 капиллярной крови, снижение насыщения гемоглобина кислородом и общего содержания кислорода в крови. Снижение рО2 более выражено у больных с распространённым воспалительным процессом легочной ткани. У многих больных в период развёрнутых клинических проявлений пневмонии имела место умеренная гиперкапния. (Таблица 26).

Таблица 26. Динамика показателей рСО2 и рО2 у больных ХЛЛ, осложнённым пневмонией


Примечание: Р — достоверность различий между показателями газового состава крови у больных хроническим лимфолейкозом при развитии пневмонии и после её разрешения.

При лечении пневмоний у пациентов с хроническим лимфолейкозом придерживались основных правил лечения этого осложнения у больных с нейтропениями (Клясова Г.А., 2003, 2012; Клясова Г.А., Сперанская Л.Л, Миронова А.В., 2007). Имелась существенная разница между больными хроническим лимфолейкозом трёх групп в регрессии клинических проявлений пневмонии. Быстрее положительная динамика отмечалась у больных I группы. Ни у одного пациента в этой группе не отмечалось затяжное течение пневмонии. Среди 36 пациентов II группы затяжное течение пневмонии зарегистрировано у 15 человек (41,7% от общего количества больных перенесших, пневмонию в этой группе). В III группе — у 40 человек (69%).

У пациентов I и II групп ХЛЛ не выявлено существенных различий по времени купирования клинических проявлений пневмонии по сравнению с больными пневмонией без гемобластоза (2-я контрольная группа). У больных III группы значительно дольше сохранялись кашель, повышение температуры, тахикардия, хрипы, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), имела место замедленная рентгенологическая динамика. (Таблица 27).

Таблица 27. Динамика клинических проявлений пневмонии у больных ХЛЛ и во 2-й контрольной группе в процессе лечения (дни)


Примечание: * — достоверность различий между показателями больных хроническим лимфолейкозом и 2-й контрольной группы 12 /л, лейкоциты — 166,7×10 9 /л, тромбоциты — 90×10 9 /л, лимфоциты — 98%, сегментоядерные — 2%, СОЭ — 10 мм/ч. ККФГ: легкие без очаговых и инфильтративных теней, корни легких расширены. ЭРТГС — увеличение лимфоузлов средостения. Иммунограмма: CD3 — 29,0%, CD4 — 19,1%, CD8 — 19,0%, CD4/CD8 — 1,0, CD20 — 63,1%, CD22 — 30,2%, иммуноглобулины: А — 1,1 г/л, М — 1,0 г/л, G — 8,0 г/л. Больной проведен курс терапии флударарабином (препарат Флудара в таблетках, в дозе 30 мг/м , 1-5 дни) в комбинации с циклофосфаном (в дозе 200 мг/м , 1-5 дни), трансфузии эритроцитарной массы и т.д.

Отмечена положительная динамика: лимфоузлы всех периферических групп уменьшились до 2-2,5 см. в диаметре. Уменьшились размеры печени и селезенки. Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 5 см., нижний край селезенки пальпируется на 4 см. ниже левого реберного края. Клинический анализ крови (от 25.03.2006): гемоглобин — 104 г/л, эритроциты — 3,3×10 12 /л, лейкоциты — 27,9×10 9 /л, тромбоциты — 100×10 9 /л, лимфоциты — 96%, сегментоядерные — 4%, СОЭ — 18 мм/ч.

Больная отмечает улучшение самочувствия, готовится к выписке. 28. 03.2006 г. внезапно отмечается повышение температуры до 39°С. Озноб. Тахикардия до 120 ударов в минуту. Выраженные слабость, недомогание, одышка в покое, чувство нехватки воздуха. Отмечено снижение артериального давления до 100 и 50 мм.рт.ст. При аускультации в нижних отделах правого легкого выслушиваются влажные хрипы. Выполнено рентгенологическое исследование легких (29.03.2006).

Заключение: очагово-сливная пневмония в нижней доле правого легкого. В клиническом анализе крови от 29. 03.2006 г. отмечено снижение количества лейкоцитов до 2,5×10 9 /л. КЩС и газовый состав крови: рН — 7,323; рСО2 — 48,6 мм. рт. ст., рО2 — 56,6 мм. рт. ст., О2 SAT — 88%, O2 CONT — 12,7 vol/%, AaDO2 — 44,9 мм. рт. ст. В посевах мокроты и бронхиальных смывов возбудитель в патогенном титре не выявлен. Проводилась эмпирическая терапия антибиотиками широкого спектра действия.

Первоначально была назначена комбинация ципрофлоксацина (0,4×2 р/сутки, в/в капельно) и медоцефа (2,0×2 р/сутки, в/в капельно), в последствии комбинация сульперазона (4,0×2 р/сутки, в/в капельно) и амикацина (1,5 г. 1р. в сутки). Была назначена иммуномодулирующая (иммуноглобулины), антимикотическая (микосист, микофлюкан) и дезинтоксикационная терапия. Показатели артериального давления нормализовались на пятые сутки, одышка купирована на 10-й день лечения, температура нормализовалась на 18-й день, хрипы перестали выслушиваться на 16 день.

Слабость, недомогание сохранялись 29.04.2006 г. выполнен повторный рентгеновский снимок легких. На контрольных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях определялось уменьшение пневмонической инфильтрации в нижнем отделе правого легкого (S 4-5-10). Заключение: правосторонняя очагово-сливная пневмония в стадии разрешения. За 4 недели пневмония полностью не разрешилась, приняла затяжное течение.

Лечение было продолжено — комбинации фортума (2г.x2 р/сутки, в/в капельно) и ципрофлоксацин в прежней дозе (учитывая хороший эффект от назначения этого антибиотика). Продолжена иммуномодулирующая и дезинтоксикационная терапия. На рентгенограммах от 13.05.2006 г. инфильтрация не определяется. Как осложнение отмечено развитие очагового пневмофиброза. Полная нормализация самочувствия (отсутствие всех внелегочных проявлений пневмонии) так же была констатирована в начале мая 2006 г. В данном случае имела место классическая нозокомиальная пневмония у больной ХЛЛ, развившаяся после проведения курса полихимиотерапии, носившая тяжелое и затяжное течение.

Выписка из истории болезни № 4239. Больной К. , 1955 г. р. Диагноз: Хронический лимфолейкоз, прогрессирующая форма, стадия С по классификации J. Binet. ХЛЛ был диагностирован в 2004 г. Клинический анализ крови от 2004г. — гемоглобин — 135г/л, эритроциты — 3,9×10 12 /л, лейкоциты — 35×10 9 /л, лимфоциты — 73%, палочкоядерные — 2%, сегментоядерные — 20%, моноциты — 5%, тромбоциты — 180×10 9 /л.

Иммунофенотип лимфоцитов периферической крови — CD5+, CD19+, CD20+, CD22+, CD23+. Выраженной экспрессии CD38 в то время не отмечено. Периферические лимфоузлы всех групп в 2004 г. не превышали 1,5-2 см., печень, селезенка не увеличены. В то время была констатирована стадия А хронического лимфолейкоза по классификации Binet. В течение двух лет существенной прогрессии гемобластоза не отмечалось, цитостатическая терапия не назначалась, за больным велось динамическое наблюдение.

Ухудшение с сентября 2006г.: стали увеличиваться периферические лимфоузлы, печень, селезенка; прогрессивно увеличивался лейкоцитоз; нарастали анемия, тромбоцитопения. Клинический анализ крови: гемоглобин — 89г/л, эритроциты — 2,78×10 12 /л, лейкоциты — 134,16×10 9 /л, лимфоциты 86%, пролимфоциты — 8%, сегментоядерные — 6%, тромбоциты — 70×10 9 /л. Больному была назначена монотерапия флударабином, впоследствии протокол FCR. Но стойкого лечебного эффекта не наблюдалось.

В июне 2007г. при клиническом и рентгенологическом исследованиях диагностирована деструктивная пневмония в сегменте S6 слева. Туберкулез легких был исключен (многократно исследованы мокрота и бронхиальные смывы на КУМ, КТ легких, консультация фтизиатра). Из бронхиальных смывов высеяны S. pneumoniae и neisseria. При лечении пневмонии использовали до выявления возбудителя комбинации антибиотиков широкого спектра действия, после выявления возбудителя антибиотикотерапия корригировалась с учетом его чувствительности.

Назначалась им-муномодулирующая, антимикотическая, противовоспалительная терапия. Полностью клинические и рентгенологические проявления пневмонии разрешились в августе 2007г. 18 октября 2007г. был доставлен в терапевтическое отделение ЦРБ (по месту жительства) машиной скорой помощи в крайне тяжелом состоянии. Отмечалось повышение температуры тела до 39-40°С, снижение артериального давления, выраженная одышка.

Клинический анализ крови: эритроциты — 2,4×10 12 /л, гемоглобин — 67 г/л, лейкоциты — 274×10 9 /л, лимфоциты — 87%, пролимфоциты — 10%, сегментоядерные — 3%, тромбоциты — 50×10 9 /л, СОЭ — 61 мм/ч. При проведении рентгенологического исследования вновь диагностирована пневмония в сегменте S6 слева.

Несмотря на проведение адекватной антибактериальной, противовоспалительной, иммуномодулирующей, дезинтоксикационной терапии, 20. 10. 2007г. констатирован летальный исход при явлениях бактериально-токсического шока. При гистологическом исследовании ткани S6 левого легкого выявлена лимфоидная инфильтрация легочного интерстиция, в альвеолах обнаружили экссудат со значительным преобладанием фибрина, небольшое количество нейтрофилов, скопления бактерий. В данном случае очаг воспаления локализовался в области лимфоцитарной инфильтрации легкого, что, наряду с выраженным иммунодефицитом обусловило тяжелое и рецидивирующее течение пневмонии.

На основании изучения клинико-морфологических особенностей течения пневмоний у больных ХЛЛ можно сделать заключение:

1. Пневмонии являются наиболее частым инфекционным осложнением ХЛЛ (103 пациента из 228 обследованных, что составляет 45%). По мере прогрессирования хронического лимфолейкоза заболеваемость пневмониями увеличивается.

2. У больных хроническим лимфолейкозом установлен высокий процент возникновения нозокомиальных пневмоний (36%).

3. Для больных хроническим лимфолейкозом характерно преобладание атипичного (27,6%), тяжелого (60%) и затяжного (53,4%) течения пневмоний.

4. Причинами атипичного, тяжелого и затяжного течения пневмоний при ХЛЛ являются:

а) выраженный вторичный иммунодефицит, в первую очередь дефицит нейтрофилов и гипоиммуноглобулинемия,
б) проводимые больным хроническим лимфолейкозом курсы химиотерапии и глюкокортикоидной терапии, усугубляющие иммунодефицит,
в) лимфоидная инфильтрация легочной ткани и бронхов,
г) значительное нарушение микрогемоциркуляции в легких и бронхах,
д) нарушениия легочной вентиляции и перфузии, е) пожилой возраст большинства больных ХЛЛ,
ж) наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, ИБС, сахарный диабет и т. д.),
з) для больных ХЛЛ в терминальной стадии заболевания — наличие увеличенных бронхопульмональных лимфоузлов, плотных по консистенции, оказывающих значительное влияние на нарушение вентиляционной функции легких и дренажной функции бронхов.

5. Грамотрицательная флора занимает важное место в ряду возбудителей пневмоний у больных ХЛЛ — 56% от общего количества госпитальных пневмоний и 26,3% случаев внебольничной пневмонии.

6. В соответствии с фактом возникновения пневмонии в стационаре или вне стационара, предполагаемым возбудителем, клинико-патогенетической ситуацией и наличием фоновых заболеваний составлен алгоритм эмпирической антибиотикотерапии пневмоний у больных ХЛЛ в период до выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, а также для тех ситуаций, когда установить этиологический диагноз пневмонии не представляется возможным.

В.В. Войцеховский, Т.В. Заболотских, С.С. Целуйко, Ю.С. Ландышев, А.А. Григоренко

источник