Меню Рубрики

Острый назофарингит у детей стандарт

Врачи первичного звена сталкиваются с разными случаями, когда воспаление горла является одной из составляющих совокупности симптомов или, когда оно представляет собой изолированный симптом. Этиологическими факторами, вызывающими фарингит чаще всего являются вирусы (в том числе возбудитель мононуклеоза).

Хроническая боль в горле и отек шеи – являются весьма .

Фарингит, вызванный стрептококком группы А, возникает преимущественно у детей, подростков и молодых людей; возраст 50 процентов пациентов составляет 5-15 лет. Пиковая заболеваемость приходится на первые несколько лет школьного обучения. Стрептококк группы А является наиболее частым бактериальным возбудителем, поражающим пациентов старше 3 лет 2 . Инфицирование стрептококком группы А чаще всего происходит осенью, зимой и весной, что почти всегда это связано с прямым контактом с секретом дыхательных путей.

Повторные исследования показали, что на основании анамнеза и клинической картины различить (с приемлемой чувствительностью и специфичностью) фарингит, вызванный стрептококком группы А, и фарингит, вызванный вирусом, не представляется возможным. Клинические признаки и симптомы неспецифичны. Диагностика должна основываться на результатах бактериологического исследования микрофлоры из глотки.

Присутствие типичных для острой вирусной инфекции симптомов должно разубедить врача в правильности его суждения относительно наличия у пациента острого стрептококкового (группы А) фарингита.

В том случае, если у пациента присутствуют признаки вирусного фарингита, включающие ринорею, охриплость голоса, кашель и конъюнктивит, врач, который выполняет диагностический тест на стрептококк группы А, скорее всего определит в глотке у пациента хроническое носительство стрептококка группы А, чем истинный стрептококковый (группы А) фарингит.

Общая заболеваемость (боль в горле) во всех возрастных групп.

Правила клинического прогнозирования были предложены в качестве средства увеличения точности клинического диагноза. Балльная система, разработанная Mclsaac и соавт., использующая возраст и четыре клинических симптома (увеличение миндалин или экссудат, увеличение передних шейных лимфатических узлов, наличие в анамнезе лихорадки выше 38 о С и отсутствие кашля), применялись для оценки вероятности наличия фарингита, вызванного стрептококком группы А.

Mclsaac предложил, что пациентам, у которых проявляется только один из четырех симптомов заболевания, не показаны бактериальные исследование микрофлоры глотки и антибактериальная терапия. У всех остальных пациентов должно быть выполнено культуральное исследование мазка из зева, а начало лечения должно быть отложено до получения результатов культурального исследования. Его результаты указывают на то, что даже при наличии всех четырех симптомов заболевания, у 44% пациентов не будет стрептококкового (группы А) фарингита.

Стандартом диагностики фарингита, вызванного стрептококком группы А, является взятие мазка из зева для выполнения бактериологического исследования. Надлежащая методика выполнения исследования включает взятие образца с миндалин и небных дужек, так как посев слюны и буккального эпителия часто дает отрицательный результат. Чувствительность культурального метода (для глоточной культуры микроорганизмов) находится в пределах 90-95%, то есть в 5-10% случаев, если сравнивать с несколькими пробами, отмечается ложноотрицательный результат. Таким образом, имеется минимальная, но определенная необходимость в повторном проведении культурального исследования при получении отрицательного результата. При этом у, не получавших лечение, пациентов с клиническими симптомами заболевания при повторном посещении врача должна использоваться надлежащая техника выполнения процедуры.

В настоящее время доступно множество тестов для выявления антигенов стрептококка группы А. Большинство тестов имеет высокий уровень специфичности, однако, чувствительность при их использовании в клинической практике невысока. Отрицательный результат теста не исключает возможности наличия фарингита, вызванного стрептококком группы А, поэтому необходимо получение результатов культурального исследования.

Резюме Практического руководства Медицинской ассоциации пров.

Больные стрептококковым (группы А) фарингитом, в том случае, если не проводится лечение, заразны в течение 2-5 дней до появления симптомов, во время острой фазы заболевания и в течение

В выборе тактики терапии стрептококкового (группы А) фарингита врачи должны учитывать различные факторы, которые включают бактериологическую и клиническую эффективность, возможность несоблюдения рекомендованного режима, спектр активности выбранного агента, возможные побочные эффекты и стоимость. Ни один из режимов при использовании по отдельности не приводил к 100-процентной эрадикации стрептококка группы А из глотки пациента.

Многим пациентам с острым фарингитом назначаются антибиотики до получения культурального исследования. До 85% этих пациентов не имеют стрептококкового (группы А) фарингита и поэтому не отвечают на используемую антибактериальную терапию; большое число пациентов получает антибиотики без надобности. Откладывание антибиотикотерапии на 48-72 часа, до получения результатов культурологического исследования, может дать важные преимущества в лечении заболевания:

  • (это значимо снизит количество пациентов, получающих ненужное лечение до момента, когда становятся доступными результаты бактериологического исследования мазка из зева;
  • это может быть ассоциировано со снижением уровней реинфекции (в двух небольших исследованиях было показано, что дети, получавшие немедленное лечение, показали более чем в 2 раза более высокую вероятность перенесения реинфекции стрептококка группы А в течение 4 месяцев, чем дети, которые получали отложенную терапию);
  • это не увеличивает риск ревматической лихорадки. В одном из исследований задержка лечения максимально до 9 дней не привела к увеличению заболеваемости ревматической лихорадкой.

Пенициллин является антимикробным агентом и средством выбора для лечения стептококкового(группы А) фарингита, за исключением случаев наличия в анамнезе пациента аллергии к пенициллину. Пенициллин имеет узкий спектр активности и длительную доказанную эффективность. Случаи резистентности стрептококка группы А к пенициллину не зафиксированы.

Этот гайдлайн был создан многопрофильной группой из 21 экспе.

Во многих недавних сравнительных клинических исследованиях использовались дозы пенициллина V, составлявшие 40 мг/кг в сутки (максимально до 750 мг/сут), которые давались в 2 или 3 приема. Как правило, для большинства детей рекомендуется доза 250 мг 2 или 3 раза в день. О сопоставимых дозах у взрослых доступно мало информации. Использование пенициллина V более предпочтительно, чем пенициллина G, так как первый более устойчив к действию кислоты желудочного сока. Пенициллины широкого спектра действия, такие как ампициллин и амоксициллин довольно часто используются в лечении стрептококкового (группы А) фарингита, однако они проявляют излишне широкий спектр активности по сравнению с пенициллином.

Эритромицин для приема внутрь рассматривается в качестве основной альтернативы пенициллину V в лечении стрептококкового (группы А) фарингита у пациентов с аллергией к пенициллину. Резистентность стрептококка группы А к макролидам в настоящий момент низкая, но увеличивается. Препараты эритромицина лучше переносятся и лучше всасываются в том случае, если принимаются не натощак, а вместе с едой. Тошнота, судороги и диарея являются наиболее частыми нежелательными эффектами при приеме эритромицина. Макролиды нового поколения не имеют преимуществ в отношении антимикробной активности, они более дороги, но, возможно, лучше переносятся.

В исследованиях показано, что клиндамицин является эффективным средством в лечении стрептококкового (группы А) фарингита. Резистентность к клиндамицину на сегодняшний день является низкой, но все же возрастает. Применение этого препарата приобретает особенное значение у пациентов с аллергией к пенициллину и непереносимостью эритромицина.

Интервал между приемами ЛС, продолжительность лечения, побочные эффекты и вкусовая привлекательность могут повлиять на соблюдение режима терапии и таким образом воздействовать на клинический исход. Эти факторы особенно важны в лечении детей, у которых нарушение соблюдения режима и рекомендаций может иметь существенное значение для результатов лечения17.

У детей со стрептококковым (группы А) фарингитом клинический ответ на адекватное антимикробное лечение обычно становится видным через 24-48 часов после начала терапии. Сохранение выраженной лихорадки и тяжести симптомов за пределами этого временного промежутка указывает на необходимость переоценки клинической картины и должно насторожить врача в плане возможности развития гнойных осложнений или другого заболевания, лежачего в основе этих проявлений. Также возможен «сбой» в работе антибиотика.

Промывание носа часто упоминается как дополнительный метод л.

У большой части пациентов со стрептококковым (группы А) фарингитом наблюдается клинический ответ на антимикробную терапию, и происходит эрадикация из глотки стрептококка группы А. 13,14,18,21 Рутинное назначение последующего врачебного наблюдения и/или культуральных исследований мазков из зева через 2-7 дней после завершения терапии не требуется.

Наиболее частой причиной фарингита является вирусная инфекция. В проведении бактериологического исследования мазка из зева нет необходимости в том случае, если подозревается вирусная природа инфекции. Заподозрить последнюю можно по наличию ринореи, охриплости голоса, кашля и конъюнктивита.

Фарингит, вызванный стрептококком группы А, редко встречается у детей о С

  • отсутствие кашля
  • имеют 44% вероятности ОТСУТСТВИЯ фарингита, вызванного стрептококком группы А.

    Экспресс-тест на стрептококк (обнаружение антигенов) имеет низкую чувствительность, низкий показатель по улучшению клинических результатов, поэтому его использование НЕ рекомендуется.

    Тест на наличие антител (АСЛО) не имеет непосредственного значения для диагностики и лечения острого фарингита, вызванного стрептококком группы А.

    Плановое рутинное применение повторных (после лечения) бактериологических исследований мазков из зева не рекомендовано.

    • Антибиотики НЕ показаны
    • Симптоматическое лечение с использованием отпускаемых без рецепта обезболивающих средств, таких как ацетаминофен или ибупрофен, может оказаться действенным в борьбе с недомоганием при фарингите.
    • Такие препараты, как антисептические/антибактериальные таблетки, спреи и антибактериальные средства для полоскания рта не рекомендуются, так как могут привести к развитию резистентности микроорганизмов.

    Задержка с назначением лечения до подтверждения диагноза посредством бактериологического исследования

    Эмпирическая антибактериальная терапия не рекомендуется. Тем не менее, в ряде случаев, рабочей группой по созданию клинических рекомендаций допускается возможность эмпирического лечения антибиотиками при определенных обстоятельствах (отсутствие возможного последующего наблюдения; отсутствие возможности лабораторного исследования; интоксикация) и при наличии у пациентов всех четырех классических симптомов фарингита, вызываемого стрептококком группы А (глоточный или тонзиллярный экссудат, увеличение передних шейных лимфатических узлов, лихорадка 38 о С в анамнезе, отсутствие кашля).

    Как показало исследование, результаты которого были опублико.

    Антибактериальная терапия фарингита с подтвержденной стрептококковой (стрептококк группы А) этиологией снижает:

    • тяжесть симптомов
    • продолжительность симптомов на

    1 день

  • заразность (после 24 часов лечения)
  • вероятность гнойных осложнений и ревматической лихорадки
  • Для предотвращения острой ревматической лихорадки при стрептококковом фарингите, рекомендуется полный 10-дневный курс лечения.

    Нет свидетельств в пользу того, что более короткие курсы антибиотиков (включающие цефалоспорины и макролиды нового поколения) являются такими же эффективными, как и 10-дневный курс лечения.

    При фарингите с подтвержденной стрептококковой (стрептококк группы А) этиологией лечение должно осуществляться пенициллином за исключением тех случаев, когда этот антибиотик противопоказан.

    Пенициллин VK* 40мг/кг/сут. перорально 2 раза в день в течение 10 дней

    Использовать таблетки, чтобы избежать проблем, связанных со вкусом лекарственного средства или замаскировать его использованием суспензии для приема внутрь.

    Пенициллин VK’ 300 мг перорально 3 раза в день в течение 10 дней

    Пенициллин VK 600 мг перорально 2 раза в день в течение 10 дней

    Penicillin VK – пенициллин V калиевая соль

    Альтернативные средства у пациентов с аллергией к пенициллину

    20мг/кг/сут перорально 3 раза в день в течение 10 дней

    300 мг перорально 3 раза в день в течение 10 дней

    40 мг/кг/сут перорально 3 раза в день в течение 10 дней

    250 мг перорально 4 раза в день или 333 мг перорально 3 раза в день в течение10

    Триметоприм/сульфаметоксазол не обладают активностью в отношении стрептококка группы А.

    Исследование, опубликованное в журнале Pediatrics, пришло к .

    С точки зрения рабочей группы по созданию клинических рекомендаций, антибактериальные препараты широкого спектра действия, такие как хинолоны и цефалоспорины, НЕ должны применяться при лечении фарингита, вызванного стрептококком группы А. Это связано с возможностью быстрого развития резистентности комменсальной флоры с последующим ее переходом в патогенную.

    Если у пациентов с фарингитом подтвержденной стрептококковой (стрептококк группы А) этологией после 72 часов адекватной антибактериальной терапии сохраняются симптомы заболевания, должна проводиться переоценка таких факторов как:

    • осложнения фарингита, вызванного стрептококком группы А (например, паратонзиллярный абсцесс)
    • сопутствующие вирусные инфекции
    • соблюдение режима терапии и рекомендаций

    Несмотря на высокую восприимчивость стрептококка группы А к пенициллину, пенициллинотерапия может быть безуспешной в случае продукции анаэробными микроорганизмами полости рта фермента ß-лактамазы.

    У пациентов с острыми симптомами заболевания спустя период от 2 до 7 дней после завершения адекватной антибактериальной терапии должно выполняться повторное бактериальное исследование мазка

    Ели при культуральном исследовании обнаруживается стрептококк группы А, нужно рассматривать возможность назначения препарата ß-лактама/ингибитора ß-лактамазы, такого как амоксициллин-клавуната или не ß-лактамного антибиотика, такого как клиндамицин или эритромицин (в том случае, если она не использовалась в терапии первой линии).

    У пациентов должна быть повторно оценена возможность наличия вирусной инфекции и возможность несоблюдения режима терапии и рекомендаций по лечению.

    Клиндамицин, 20 мг/кг/сут перорально 3 раза в день

    Амоксициллин-клавунат, 40 мг/кг/сут перорально 3 раза в день

    Эритромицин, 40 мг/кг/сут перорально 3 раза в день

    Пенициллин VK, 40 мг/кг/сут перорально 2 раза в день

    Клиндамицин, 300 мг пероорально 3 раза в день

    Амоксициллин-клавунат, 875 мг перорально 2 раза в день или 500 мг перорально 3 раза в день

    Эритромицин, 250 мг перорально 4 раза в день или 333 мг перорально 3раза в день

    Читайте также:  Чем лечить назофарингит комаровский

    Пенициллин VK, 600 мг перорально 2 раза в день или 300 мг перорально 3 раза в день

    В том случае, если пациент в течение года имеет 3 и более эпизодов фарингита с подтвержденной при бакртериальном исследовании стрептококковой (стрептококк группы А) этиологией, проводится исследование:

    Как показало исследование, опубликованное онлайн в журнале P.

    • поиск носительства и передачи внутри семьи, в которой один из членов может быть бессимптомным носителем стрептококка группы А, а передача может осуществляться при тесном контакте;
    • мазка из зева во время бессимптомного периода для установления возможности носительства пациентом возбудителя инфекции;
    • мазков из зева у всех членов семьи пациента для установления возможного носителя.

    Отмечается, что у носителей стрептококка имеется небольшой риск развития ревматической лихорадки. Считается, что хроническое носительство не имеет существенного значения для распространения стрептококка группы А, поэтому хронические носители не представляют собой опасности для людей, живущих и работающих рядом с ними.

    До 20% детей могут быть бессимптомными носителями стрептококка группы А. У подростков старшей возрастной группы и взрослых уровни носительства этого возбудителя намного ниже (2,4-3,7%). Такие бессимптомные носители НЕ нуждаются в выявлении или лечении, за исключением случаев высокого риска:

    • член семьи, страдающий ревматической лихорадкой или постстрептококковым гломерулонефритом
    • вспышка заболеваемости ревматической лихорадкой
    • вспышка фарингита в замкнутых коллективах
    • повторные случаи передачи инфекции внутри семьи
    • многократные (≥3/год) эпизоды фарингита с подтверждением этиологии при культуральном исследовании

    Клиндамицин, 20 мг/кг/сут перорально 3 раза в день

    Амоксициллин-клавунат, 40мг/кг/сут перорально 3 раза в день

    Пенициллин VK, 40 мг/кг/сут перорально 2 или 3 раза в день

    Рифампин, 10 мг/кг перорально 2 раза в день (мак-но до 300 мг/доза

    Клиндамицин, 300 мг перорально 3 раза в день

    Амоксициллин – клавунат, 875 мг перорально 2 раза в день или 500 мг перорально 3 раза в день

    Пенициллин VK, 300 мг перорально з раза в день или 600 мг перорально 2 раза в день

    Рифампин 300 мг перорально 2 раза в день в течение 4 последних дней лечения

    • Мытье рук
    • Избегание общего использования таких предметов, как посуда, бутылки с водой для питья и зубные щетки

    Большинство случаев фарингита имеет вирусную этиологию, и в их лечение НЕ должны применяться антибиотики.

    Как показали канадские исследователи, применение макролидов .

    Чрезмерное или неуместное использование антибиотиков в лечении вирусных инфекций приводит к развитию антибактериальной резистентности микрофлоры полости рта и глотки

    В-гемолитический стрептококк группы А (стрептококк группы А) является наиболее распространенным бактериальным возбудителем фарингита.

    • целью использования антибиотиков является предотвращение острых и долгосрочных последствий инфекционного процесса (острая ревматическая лихорадка);
    • до начала лечения заболевания рекомендуется дождаться результатов бактериального исследования мазков из зева, что предотвратит возможные осложнения;
    • Во всем мире стрептококки группы А имеют однородный профиль восприимчивости к пенициллину;

    Диагноз стрептококкового фарингита не может быть точно поставлен без культурального исследования мазка из зева.

    источник

    РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
    Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

    Фарингит — острое или хроническое воспаление слизистой оболочки и лимфоидной ткани глотки 1 .

    Название протокола:
    Острый и хронический фарингит.
    Острый назофарингит.
    Синонимы: Катар глотки

    Код(ы) по МКБ 10:
    J02 Острый фарингит
    J 31.2 Хронический фарингит

    Сокращения, используемые в протоколе:
    ОРВИ – острая риновирусная инфекция
    ОФ — острый фарингит
    ППН – придаточные пазухи носа
    ФГДС — фиброгастродуоденоскопия
    ХФ — хронический фарингит

    Дата разработки протокола: май 2013.
    Категория пациентов: фарингит распространён у лиц среднего и пожилого возраста, у детей чаще встречается назофарингит.
    Пользователи протокола: врачи — оториноларингологи, врачи общей практики.

    Клиническая классификация

    Острый фарингит:
    — вирусный;
    — бактериальный;
    — грибковый;
    — аллергический;
    — травматический.

    Хронический фарингит:
    — катаральный;
    — гиперпластический;
    — субатрофический фарингит;
    — атрофический;
    — смешанный.

    II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

    Перечень диагностических мероприятий

    Основные:
    1. Сбор жалоб и анамнеза.
    2. Физикальный осмотр.
    3. Эпи-, мезо-, гипофарингоскопия.

    Дополнительные:
    1. Эндоскопия носоглотки и гипофаринкса.
    2. ФГДС по показаниям.
    3. Бакпосев поверхности слизистой глотки.
    4. Цитологическое исследование по показаниям.

    Диагностические критерии при остром фарингите и обострении хронического фарингита

    Жалобы и анамнез:
    — неприятные ощущения в носоглотке, жжение, сухость;
    — нередко скопление вязкой слизи;
    — першение и иногда слабо выраженные боли в горле;
    — заложенность и боль в ушах;
    — головная боль в затылочной области;
    — повышение температуры тела у детей (у взрослых острый фарингит (назофарингит) протекает без повышения температуры тела);
    — гнусавость, особенно у детей.

    Физикальный осмотр:
    — может иметь место увеличение региональных лимфатических узлов, л\у умеренно болезненные при пальпации.

    Лабораторные исследования
    Культуральный метод, экспресс – определение стрептококкового антигена.

    Инструментальные исследования
    У больных с отрым фарингитом и обострением хронического фарингита при фарингоскопии наблюдаются при:
    — катаральном фарингите – отечность, инфильтрация слизистой оболочки глотки, яркая гиперемия, местами инъекция сосудами, задняя стенка покрыта слизистым отделяемым;
    — гипертрофическом фарингите – инфильтрация и отечность боковых валиков, определяются лимфоаденоидные фолликулы в виде округлых возвышений;
    — субатрофическом фарингите – сухость и бледность слизистой оболочки глотки;
    — атрофическом фарингите – истонченная, тусклая, сухая слизистая оболочка, покрытая вязкой мокротой, инъецированная сосудами;
    — при смешанной – признаки всех видов фарингита.

    Показания к консультации других специалистов
    Для уточнения диагноза может потребоваться консультация инфекциониста, терапевта, гатроэнтеролога, невролога, эндокринолога.

    Дифференциальная диагностика

    — При ОРВИ, в том числе гриппе, помимо глотки поражены другие отделы дыхательной системы. Воспалительный процесс имеет нисходящий характер, наблюдается региональный лимфоаденит.
    — В ряде случаев неспецифический ринофарингит надо дифференцировать с дифтериным процессом, иногда острый фарингит сочетается с катаральной ангиной.
    — Ринофарингит может сопровождать сфеноидит и этмоидит. Диагностику проводят с помощью эндоскопии и рентгенологического исследования ППН.
    — У детей острый фарингит нужно дифференцировать от гонорейного ринофарингита. Учитывается, что гонококковая инфекция вызывает специфическое поражение глаз уже в период новорожденности.
    — При хроническом фарингите: першение, щекотание, саднение, ощущения инородного тела, при гипертрофическом фарингите – эти явления выражены в большой степени, чем при катаральном фарингите.
    — Атрофический фарингит – ощущения сухости в глотке, нередко затруднение глотания, и часто неприятный запах изо рта.
    — Гиперкератоз (лептотрихоз) – на поверхности лимфоидных образований (втом числе небных миндалин) образуются пирамидоподобные остроконечные выросты ороговевшего эпителия размером около 2-3 мм. Микроскопическое исследование – нитчатые бактерии В.lepotrix.
    — Упорные односторонние боли в горле могут быть вызваны удлинением шиловидного отростка, может пальпироваться над верхним полюсом нёбной миндалины. Невралгия языко-глоточного и блуждающего нервов могут быть причиной болей в горле, особенно у пожилых людей.

    Получить консультацию по медтуризму

    Цели лечения
    Основная цель лечения – добиться купирования неприятных субъективных ощущений в глотке и нормализации фарингоскопической картины.

    Тактика лечения

    Немедикаментозное лечение:
    — диета;
    — исключение курения, приема алкоголя.

    Медикаментозное лечение:
    — местные антисептики в виде растворов для полоскания, таблеток, леденцов или драже для рассасывания во рту;
    — системная антибиотикотерапия с целью предупреждения гнойных осложнений, нисходящей инфекции в случаях выраженной общей реакции с высокой температурой;
    — местные иммуномодуляторы: лизатов бактерий смесь и др.;
    — при аллергической природе фарингита назначают антигистаминные препараты;
    — при хроническом фарингите лечение начинают с санации хронических очагов инфекции в области верхних дыхательных путей;
    — при гипертрофических формах применяют полоскание изо — и гипертоническим растворами. Этими же растворами можно производить ингаляции и пульверизацию глотки;
    — уменьшение отёчности слизистой оболочки — смазывание задней стенки глотки 3-5% раствором нитрата серебра, 3-5% раствором протеина серебра, 5-10% раствором танин-глицерина. Крупные гранулы на задней и боковых стенках глотки эффективно удалять с помощью криовоздействия, выпаривания лазером, ультразвуковой дезинтеграции, прижигания концентрированным 10-30% раствором нитрата серебра;
    — лечение атрофического фарингита включает ежедневное удаление с поверхности слизистой оболочки глотки слизисто-гнойного отделяемого и корок. Для этой цели используют полоскания 0,9-1% раствором натрия хлорида с добавлением 4-5 капель 5% спиртового раствора йода на 200 мл жидкости. Эффективно применение препаратов морской воды. При обилии сухих корок проводят ингаляции протеолитическими ферментами (6-10 раз в день), в последующем назначают ингаляции растительных масел, содержащих ретинол, токоферола ацетат, аскорбиновую кислоту.

    Другие виды лечения
    Среди методов физиотерапии применяют электрофорез на подчелюстную область с 3-5% раствором калия йодида, воздействие инфракрасным лазером на слизистую оболочку задней стенки глотки и подчелюстные лимфатические узлы, грязевые или парафиновые аппликации на подчелюстную область. При лечении хронического атрофического фарингита показан электрофорез 0,5% раствором никотиновой кислоты на подчелюстную область (продолжительность процедуры 15-20 мин, на курс лечения 20 процедур).

    Хирургическое вмешательство: нет

    Профилактические мероприятия:
    — санация хронических очагов инфекции в полости рта и ВДП;
    — лечение больных хроническим фарингитом, развившимся на фоне желудочно-пищеводного рефлюкса, проводят под наблюдением врача-гастроэнтеролога.

    Дальнейшее ведение
    — наблюдение у ЛОР-врача и ВОП, педиатра по месту жительства.

    Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
    — купирование неприятных субъективных ощущений в глотке;
    — нормализация фарингоскопической картины.

    источник

    Стандарт первичной медико-санитарной помощи при острых назофарингите, ларингите, трахеите и острых инфекциях верхних дыхательных путей легкой степени тяжести

    Стандарт первичной медико-санитарной помощи при острых назофарингите, ларингите, трахеите и острых инфекциях верхних дыхательных путей легкой степени тяжести

    Утверждающий документ:
    Приказ Минздрава России от 28.12.2012 N 1654н

    ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ ПРИ ОСТРЫХ

    НАЗОФАРИНГИТЕ, ЛАРИНГИТЕ, ТРАХЕИТЕ И ОСТРЫХ ИНФЕКЦИЯХ

    ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

    Категория возрастная: дети

    Стадия: легкая степень тяжести

    Осложнения: вне зависимости от осложнений

    Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная медицинская помощь

    Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно

    Форма оказания медицинской помощи: неотложная

    Средние сроки лечения (количество дней): 7

    J00 Острый назофарингит (насморк)

    J04.2 Острый ларинготрахеит

    J06 Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации

    J06.0 Острый ларингофарингит

    J06.9 Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная

    1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

    Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

    Наименование медицинской услуги

    Усредненный показатель частоты предоставления

    Усредненный показатель кратности применения

    Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный

    Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный

    Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный

    Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

    Лабораторные методы исследования

    Наименование медицинской
    услуги

    Усредненный
    показатель
    частоты
    предоставления

    Усредненный
    показатель
    кратности
    применения

    Микроскопическое исследование
    отпечатков с поверхности кожи
    перианальных складок на яйца
    остриц (Enterobius
    vermicularis)

    Бактериологическое
    исследование слизи с миндалин
    и задней стенки глотки на
    аэробные и факультативно-
    анаэробные микроорганизмы

    Бактериологическое
    исследование кала на
    возбудителя дизентерии
    (Shigella spp.)

    Бактериологическое
    исследование кала на тифо-
    паратифозные микроорганизмы
    (Salmonella typhi)

    Бактериологическое
    исследование кала на
    сальмонеллы (Salmonella spp.)

    Микроскопическое исследование
    кала на яйца и личинки
    гельминтов

    Общий (клинический) анализ
    крови развернутый

    Анализ крови биохимический
    общетерапевтический

    Инструментальные методы исследования

    Наименование медицинской
    услуги

    Усредненный
    показатель
    частоты
    предоставления

    Усредненный
    показатель
    кратности
    применения

    Рентгенография придаточных
    пазух носа

    2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

    Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

    Наименование медицинской
    услуги

    Усредненный
    показатель
    частоты
    предоставления

    Усредненный
    показатель
    кратности
    применения

    Прием (осмотр, консультация)
    врача-инфекциониста повторный

    Прием (осмотр, консультация)
    врача-оториноларинголога
    повторный

    Прием (осмотр, консультация)
    врача-педиатра повторный

    Осмотр (консультация) врача-
    физиотерапевта

    Лабораторные методы исследования

    Наименование медицинской
    услуги

    Усредненный
    показатель
    частоты
    предоставления

    Усредненный
    показатель
    кратности
    применения

    Исследование отделяемого из
    полости рта на
    чувствительность к
    антибактериальным и
    противогрибковым препаратам

    Бактериологическое
    исследование слизи с миндалин
    и задней стенки глотки на
    аэробные и факультативно-
    анаэробные микроорганизмы

    Общий (клинический) анализ
    крови развернутый

    Анализ крови биохимический
    общетерапевтический

    Инструментальные методы исследования

    Наименование медицинской
    услуги

    Усредненный
    показатель
    частоты
    предоставления

    Усредненный
    показатель
    кратности
    применения

    Рентгенография придаточных
    пазух носа

    Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

    Наименование медицинской
    услуги

    Усредненный
    показатель
    частоты
    предоставления

    Усредненный
    показатель
    кратности
    применения

    Аэрозольтерапия при
    заболеваниях верхних
    дыхательных путей

    Воздействие электрическим
    полем ультравысокой частоты
    (ЭП УВЧ)

    Воздействие лазерным
    низкоинтенсивным излучением на
    область зева

    Воздействие лазерным
    низкоинтенсивным излучением
    эндоназально

    Воздействие коротким
    ультрафиолетовым излучением
    (КУФ)

    3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

    Анатомо-
    терапевтическо-
    химическая
    классификация

    Наименование
    лекарственного
    препарата

    Читайте также:  Аллергический назофарингит у взрослых

    Усредненный
    показатель
    частоты
    предоставления

    Аскорбиновая кислота
    (витамин C)

    Прочие противовирусные
    препараты

    Метилфенилтиометил-
    диметиламинометил-
    гидроксиброминдол
    карбоновой кислоты
    этиловый эфир

    Производные
    пропионовой кислоты

    Прочие средства
    системного действия
    для лечения
    обструктивных
    заболеваний
    дыхательных путей

    Другие противокашлевые
    средства в комбинации
    с отхаркивающими
    средствами

    Амброксол + Натрия
    глицирризинат +
    Тимьяна ползучего
    травы экстракт

    Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

    Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

    1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

    2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, N 48, ст. 6724; 25.06.2012, N 26, ст. 3442)).

    3. Граждане, имеющие в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817; 2008, N 29, ст. 3410; N 52, ст. 6224; 2009, N 18, ст. 2152; N 30, ст. 3739; N 52, ст. 6417; 2010, N 50, ст. 6603; 2011, N 27, ст. 3880; 2012, N 31, ст. 4322) право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях обеспечиваются лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в Перечень лекарственных препаратов, в том числе перечень лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.09.2006 N 665 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27.09.2006, регистрационный N 8322), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.10.2007 N 651 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19.10.2007, регистрационный N 10367), от 27.08.2008 N 451н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10.09.2008, регистрационный N 12254), от 01.12.2008 N 690н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22.12.2008, регистрационный N 12917), от 23.12.2008 N 760н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2009, регистрационный N 13195) и от 10.11.2011 N 1340н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23.11.2011, регистрационный N 22368).

    источник

    Фарингит — воспаление глотки, диагностируется клинически и может быть вызвано как инфекционными так и неинфекционными причинами. Относится к широко распространенных болезней.

    Фарингит, вызванный стрептококками группы А, редко случается у детей до 3 лет, чаще всего — среди детей 5-15 лет. Острый фарингит может быть компонентом инфекционного мононуклеоза, пик заболеваемости который приходится на возраст 5-25 лет. В частности, примерно 1 из 13 больных фарингитом в возрасте 16-20 лет имеет мононуклеоз.

    Частыми причинами воспаления глотки являются: аденовирусы, РС-вирусы, стрептококк группы А. Если у ребенка результаты исследования на стрептококки группы А отрицательные, то распространенными причинами острого фарингита у детей могут быть M. pneumoniae и C. pneumoniae — эти острые атипичные бактериальные инфекции выявлены в 41% детей.

    Неинфекционные причины фарингита :

      Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) Аутоиммунные причины (синдром Маршала) Синдром постназального затекания (острый риносинусит, аллергический ринит) Вдыхание или проглатывание токсичных раздражителей окружающей среды (Аллергены, инородные тела, вредные испарения, курения)

    Среди причин фарингита особенно выделяют стрептококк группы А. При обследовании важно различить от вирусной инфекции, а также распознать признаки, которые могут указывать на более серьезные, включая заглоточный абсцесс, эпиглоттит, синдром Лемьера угрожающие болезни верхних дыхательных путей:

      неподвижность шеи или ограничения наклонов головы, стридор, чрезмерная слюнотечения, респираторный дистресс могут указывать на более серьезные болезни.

    В пользу вирусной этиологии указывает сопутствующая ринорея, кашель, охриплость, диарея. Рекомендуют обследование на стрептококк при обнаружении петехий на небе, скарлатиноподобной сыпи, тошноты и / или экссудатов в горле с чувствительными шейными узлами.

    Важно У пациентов с отрицательным быстрым тестом на выявление антигенов к стрептококку, но с симптомами, похожими на инфекции СГА, включая скарлатиноподобные высыпания, следует обдумать наличие инфекции Arcanobacterium haemolyticum.

    Диагноз стрептококкового фарингита должен быть подтвержден бактериологически с помощью быстрого теста на выявление антигенов или посева мазка из горла у пациентов с фарингитом.

    Стоит рассмотреть возможность использования модифицированных баллов шкалы Центора, чтобы помочь идентифицировать пациентов со стрептококковым фарингитом.

    Стрептококковый фарингит маловероятен у большинства детей в возрасте до 3 лет, но при выполнении быстрого антигенов теста на стрептококки нужно учитывать, не является положительным этот тест в сожителей ребенка и посещает ли ребенок дошкольное учреждение.

    У детей и подростков с негативным быстрым тестом на выявление антигена следует выполнить посев мазка из горла, чтобы окончательно подтвердить отсутствие стрептококка.

    (Streptococcus группы А) чаще всего встречается у детей школьного возраста и подростков, зимой и ранней весной. Типичные проявления: внезапное начало, боли в горле, часто сочетается с лихорадкой, болью при глотании и повышенной чувствительности шейных лимфатических узлов. Маловероятными есть выделения из носа, кашель, конъюнктивит, охриплость, диарея.

    (фарингит, вызванный бета-гемолитическим стрептококком группы А, в сочетании с кожным высыпаниям). Острая бактериальная инфекция с характерной диффузной эритематозной сыпью и фарингитом. Как обычно, вызванный экзотоксином стрептококка группы А, но также может быть вызван энтеротоксином определенных штаммов стафилококков. Чаще всего встречается у детей. Диагноз устанавливают на основании типичных клинических признаков: лихорадка, боль в горле, головные боли, озноб, тошнота, рвота.

    Для скарлатины характерная сыпь, появляющаяся в течение 24-48 часов после появления симптомов, — мелкоточечное красное высыпание, которое начинается на туловище и лице на 2-3 день разгара заболевания, эритема быстро распространяется к конечностям, обычно обходит ладони и подошвы; высыпания исчезает на 4-5 день и начинается шелушение, что может длиться до нескольких недель.

    Типичным для скарлатины является «клубничный» язык — сначала появляется «белый клубничный» язык (белый язык с красными опухшими сосочками), а на 4-5 день — язык в виде красной клубники.

    Лечение антибиотиками может уменьшить продолжительность симптомов и риск развития ревматизма.

    Типичными симптомами являются усталость, недомогание, повышение температуры тела, боль в горле, налет на миндалинах и лимфаденопатия задних шейных узлов. Увеличение селезенки имеется в 50% детей и подростков.

    Может проявляться как герпангина и характеризуется предвестником периодом с внезапной лихорадкой, головной болью, общим недомоганием, болями в спине / шее с последующим появлением болезненных язв на слизистой рта, эритематозного фарингита, дисфагии. Локально при герпангина обнаруживают примерно 20 малых (1-4 мм) серо-белых пузырьков на гиперемированной слизистой задней стенки глотки, язычка и дужек миндалин.

    Можно заподозрить у пациентов с оральным сексом в анамнезе и такими симптомами, как орофарингеальна эритема, орофарингеальный налет или шейная лимфаденопатия. Частота гонококкового фарингита самая большая в подростков и молодых людей; 40% обследованных пациентов были женщинами в возрасте 15-19 лет.

    Аденовирусный фарингит типично проявляется лихорадкой, болью в горле и носовыми симптомами; 50% пациентов конъюнктивит.

    Фарингит, вызванный Arcanobacterium haemolyticum, может проявляться такими же симптомами, как и инфекция, вызванная стрептококком группы А включая скарлатиноподобную сыпь.

    Пик заболеваемости на паратонзиллярный абсцесс приходится на возраст 13,6 года, а общая заболеваемость составляет 9,4 на 100 000 населения.

    Самые распространенные симптомы:

      напряженный отек и гиперемия передней дужки миндалины и мягкого неба, часто со смещением пораженной миндалины и язычка в противоположную сторону; тризм (спазм жевательных мышц), при котором открытия рта затруднено из-за боли в результате воспаления и спазм жевательных мышц; чрезмерное выделение слюны; ощущение горечи во рту, неприятный запах изо рта; повышенная чувствительность шейных лимфатических узлов на пораженной стороне или с обеих сторон.

    Частым проявлением острого эпиглоттита является внезапное начало таких симптомов, как:

      высокая лихорадка, сильные боли в горле, охриплость, болезненность при глотании чрезмерное слюноотделение.

    При наличии дыхательной недостаточности диагностические процедуры должны быть отложены, приоритетом является обеспечение проходимости дыхательных путей.

    Частота заглоточных абсцессов самая высокая у детей до 5 лет. Эта болезнь чаще у мальчиков. Симптомы развиваются вследствие отека и накопления гноя в ретрофарингеальный пространстве. Они разнообразны и неспецифические, начиная от легких (раздражительность, головная боль и потеря аппетита) классической триады — кривошея, повышение температуры тела (может быть> 38,3 ° С), а также болезненность при глотании . Другие симптомы — токсический вид, хрипы, чрезмерное слюноотделение, дисфагия и тризм. Нужно оценить наличие признаков потенциально угрожающих симптомов дыхательных путей:

      одышка стридор тахипноэ с поверхностным дыханием положение ортопноэ пациент находится в положении с максимально запрокинутой головой, стремясь максимально увеличить проходимость дыхательных путей

    Гнойный тромбофлебит яремной вены, может возникнуть вследствие фарингита, вызванный Fusobacterium necrophorum. Типичные распространенные симптомы — лихорадка, боль в горле, озноб, рвота и односторонняя боль в шее. Признаками ухудшения появление на 4-5 день таких симптомов, как длительная и прогрессирующая лихорадка, подавление сознания, озноб.

    Редко случается в странах с плановой вакцинации и малой долей отказов от вакцинации; а в стране растет риск эпидемии дифтерии. Типичными являются специфические серо-белые «грязные» пленки на небе, миндалинах и на задней стенке глотки. При попытке устранить пленки они плохо снимаются с подлежащих тканей.

    Есть небольшая боль в горле, потеря аппетита, недомогание и снижение температуры, признаки интоксикации. Может быть отек шеи, охриплость голоса. Начало постепенное, симптомы возникают на 2-5 день после появления пленок.

    ЦМВ инфекция преимущественно является асимптомной в иммунокомпетентных лиц, включая младенцев. Симптомы, как обычно, включают легкий гриппоподобное состояние или мононуклеозоподобный синдром. По сравнению с мононуклеозом, вызванным вирусом Эпштейна-Барр, симптомы, связанные с ЦМВ инфекцией, чаще всего включают миальгию, артральгию и кашель, а также реже — боли в горле и лимфаденопатия.

    Фарингит при иерсиниозному энтероколите. Проявления — гастроэнтерит со рвотой, иногда кровянистая диарея, фарингит является достаточно редким проявлением (García-Callejo et al., 2011).

    Вторичный сифилис проявляется различными орофарингеальной язвами в 7-56%.

    Острая ВИЧ инфекция может проявляться фарингитом или болью горла в 40-60% пациентов.

    Может проявляться симптомами, такими как охриплость, дисфония, боли или першение в горле, отхаркивание, хронический кашель, дисфагия, гранулемы гортани, ларингоспазм.

    Вследствие постназального стока может проявляться чиханием, ринореей и заложенностью носа, особенно весной и осенью, а также изменениями в глотке — покраснением, дискомфортом, кашлем. Часто при осмотре обнаруживают гранулы на задней стенке глотки, иногда их так много, что они напоминают брусчатку.

    Периодические лихорадки, стоматит, фарингит и шейный лимфаденит. Преимущественно возникает в возрасте до пяти лет. Считают, что это аутоиммунная болезнь, а не воспаление. Типично временная периодичность между приступами лихорадки, при этом родители, как обычно, способны предсказать следующую появление; характерный интервал составляет от 21 до 28 дней.

    Во время лихорадки, которая длится 3-5 дней, можно заметить афты (мелкие язвы на слизистой оболочке глотки и щек), фарингит (гиперемированные увеличены миндалины), шейный лимфаденит.

    Важным диагностическим критерием синдрома PFAPA положительная реакция на однократное введение системных кортикостероидов (быстрое и устойчивое снижение лихорадки).

    Это системная аутоиммунная болезнь взрослых. Типичные проявления неспецифические и включают лихорадку, которая всегда предшествует появлению других симптомов. Распространенными симптомами являются полиартрит или артральгии, кожная сыпь и боль в горле.

    Для пациентов с симптомами фарингита, вызванного стрептококком группы А, выполняют быстрые тесты на выявление антигенов и / или посев мазка из горла .

    Быстрый тест для выявления антигенов имеет высокую специфичность, поэтому при положительном результате следует назначить антибиотик. Положительный тест не требует дополнительного посева для подтверждения. Однако у детей и подростков отрицательный тест следует подтверждать посевом мазка из горла. А у подростков не рекомендуют посевов при отрицательном быстром тесте. Быстрые антигена тесты могут уменьшить частоту назначения антибиотиков.

    Тесты, которые нужно делать при других диагнозах: быстрый антигенный тест на выявление гриппа, гетерофильных тестирования антител для выявления мононуклеоза.

    При выполнении общего анализа крови можно обнаружить следующее:

      лимфоцитоз и повышенное количество атипичных мононуклеаров, что свидетельствуют в пользу мононуклеоза; лейкоциты и лейкоцитарная формула указывают на тяжесть паратонзилярного абсцесса или ретрофарингеального абсцесса; пациенты с синдромом PFAPA могут иметь незначительный лейкоцитоз с повышением нейтрофилов и умеренный сдвиг формулы влево; повышение острофазовых показателей, таких как С-реактивный белок и скорость оседания эритроцитов, можно наблюдать при болезни Стилла у взрослых или синдроме PFAPA.
    Читайте также:  Чем лечить назофарингит беременной

    Когда есть подозрение на серьезные болезни, выполнение радиологических обследований будет полезным, если расход времени на них не повлияет на состояние больного.

    Боковая рентгенография шеи показана при остром эпиглоттита или заглоточном абсцессе. Компьютерная томография с контрастированием или магнитно-резонансная томография является еще одним вариантом для оценки возможного заглоточного абсцесса.

    Рекомендуют местные препараты для рассасывания (например, пастилки для горла). Несмотря на дискуссии о целесообразности местного применения лекарств при фарингите, есть много доказательств эффективности такого лечения. Местные препараты в виде таблеток для рассасывания дольше обеспечивают действие по сравнению со спреями для горла.

    Перспективным направлением, который подтвердил свою клиническую эффективность, применение лизоцима при местном лечении фарингита.

    Лизоцим относится к группе природных ферментов с антимикробной активностью. Его антимикробная активность связана с ферментным влиянием на пептидогликаны микробной стенки (энзимные механизмы), а также активацией бактериальных аутолитических механизмов, агрегацией бактерий и дестабилизацией их цитоплазмы. Лизоцим также проявляет противовирусное, противогрибковое, противовоспалительное, иммуномодулирующее, регенеративное и антиоксидантное действие. В клинических исследованиях доказана высокая эффективность лизоцима при местном применении при фарингите.

    Также при фарингите рекомендуют кортикостероиды. Большинство исследований по кортикостероидам рекомендуют однократную дозу дексаметазона — 10 мг (эквивалент 67 мг преднизона). ГКС могут ускорить облегчения боли при остром фарингите независимо от вирусной или бактериальной этиологии, а также когда их применяют в качестве монотерапии у пациентов с инфекционным мононуклеозом.

    При синдроме PFAPA при эпизодах обострения, антибиотики, как обычно, неэффективны. Лечение преднизоном (разовая доза 0,6-2 мг / кг) при появлении симптомов может остановить эпизод заболевания у большинства пациентов. Может потребоваться повторить дозу на следующий день при наличии симптомов. Лечение преднизоном может привести к сокращению интервала между эпизодами. Также рекомендуют циметидин (2 разделены дозы 40 мг / кг), он предотвращает рецидив у трети пациентов.

    Рассматривают тонзилэктомию с аденоидэктомиею или без нее, что может привести к длительной ремиссии и является вариантом для детей, нуждающихся частого лечения кортикостероидами. Прогноз при синдроме PFAPA таков: тяжесть, и частота уменьшаются в подростковом возрасте (средняя продолжительность симптоматики 6,3 года), но продолжительность может достигать и 18,1 года у 15% пациентов.

    Фарингит, вызванный стрептококком группы А, является единственной формой острого фарингита, когда антибиотики однозначно показаны.

    Для пациентов без аллергии на пенициллины

    Пенициллин V (феноксиметилпенициллин) Дети — по 250 мг перорально 2-3 раза в день 10 дней Взрослые и подростки — по 250 мг 4 раза в день или 500 мг дважды в день — 10 дней
    Амоксициллин 50 мг / кг перорально один раз в день (максимум 1000 мг) или 25 мг / кг (500 мг максимальная доза) дважды в день — 10 дней
    Бензатин пенициллин G (терапия для пациентов, которые неохотно воспринимают 10-дневный курс перорального лечения) Пациенты Прогноз

    В общем фарингит является болезнью с благоприятным течением.

    В отдельных случаях, когда причиной является стрептококк группы А, показаны антибиотики. Симптомы могут длиться от 2 до 7 дней у большинства детей с болью в горле, они исчезают до 3 дня у 67% детей. Однако иногда возникают осложнения. Гнойные осложнения возникают в 1,3% взрослых с острой болью горла, 14,2% больных обращалось за повторными консультациями относительно новых или старых симптомов. Также не следует забывать о редких причины фарингита.

    Точная диагностика в сочетании с адекватной лечебной тактикой помогут пациенту быстрее выздороветь без лишнего лечения.

    источник

    Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются наиболее распространенными заболеваниями у детей. В предыдущие годы тяжелое течение ОРВИ чаще сопровождалось нейротоксикозом и пневмонией, а в последнее время наблюдается прогрессирующий рост частоты острого стенозирующего ларинготрахеита (ОСЛТ).

    При этом симптомы ларинготрахеита отмечаются у половины больных ОРВИ, из них до 75% случаев — с прогрессирующими явлениями стеноза гортани. ОСЛТ чаще наблюдается у мальчиков (до 70%).

    Встречаемость ОСЛТ зависит от возраста: в возрасте от 6 до 12 месяцев — в 15,5% случаев, на втором году жизни — в 34%, третьем — в 21,2%, четвертом — в 18%, старше 5 лет — в 11,3%. Летальность при ОСЛТ составляет от 0,5 до 13%, а при декомпенсированных формах — от 3 до 33%.

    В отечественной медицине ОСЛТ вирусной этиологии часто обозначают термином «ложный круп», что достаточно ярко выявляет сущность клинических проявлений заболевания (стридор, «лающий» кашель, осиплость голоса).

    Определение. Острый стенозирующий ларинготрахеит (МКБ-10 J05.0) — это обструкция верхних дыхательных путей, имеющая вирусную или вирусно-бактериальную этиологию, сопровождающаяся развитием острой дыхательной недостаточности и характеризующееся лающим кашлем, дисфонией, инспираторным стридором и стенозом гортани различной степени выраженности.

    ОСЛТ может возникнуть при парагриппе (50%), гриппе (23%), аденовирусной инфекции (21%), риновирусной инфекции (5%) и т. д. Однако этиологическая структура ОСЛТ может изменяться в зависимости от времени года, эпидемической обстановке, района проживания, возраста детей. Во время эпидемии гриппа ОСЛТ тяжелой степени является ведущей причиной высокой летальности при этой инфекции.

    Стенозирование просвета верхних дыхательных путей обусловлено тремя компонентами —отеком и инфильтрацией слизистой оболочки гортани и трахеи, спазмом мышц гортани, трахеи, бронхов и гиперсекрецией желез слизистой оболочки дыхательных путей, скоплением слизисто-гнойного отделяемого.

    Нарастание стеноза приводит к нарушению гемодинамики, накоплению в воспаленных тканях недоокисленных продуктов, которые повышают проницаемость клеточных мембран, что приводит к усилению отека слизистой оболочки, а следовательно — к прогрессированию стеноза, возникает своеобразный порочный круг.

    Возникновение острой дыхательной недостаточности (ОДН) при острой обструкции дыхательных путей связано с предрасполагающими факторами и анатомо-физиологическими особенностями дыхательной системы у детей, которые перечислены ниже:

    • дыхательная система у детей 1 года жизни не имеет значительных функциональных резервов;
    • у детей первого полугодия жизни нижний носовой ход практически отсутствует, верхние дыхательные пути более узкие и короткие, дыхание осуществляется преимущественно через нос (из-за относительно маленького объема полости рта и относительно большого языка);
    • у детей сравнительно небольшой объем грудной клетки, где значительное место занимает сердце, а объем легких (площадь альвеол) невелик;
    • частый метеоризм приводит к подъему купола диафрагмы и сдавлению легких;
    • ребра у грудных детей расположены горизонтально, у детей раннего возраста отмечается преимущественно брюшной тип дыхания;
    • надгортанник у грудных детей мягкий, легко теряет способность герметически закрывать вход в трахею, что увеличивает вероятность аспирации содержимого желудка в дыхательные пути;
    • небольшое расстояние между надгортанником и бифуркацией трахеи не позволяет вдыхаемому воздуху в достаточной степени увлажняться и согреваться, что способствует развитию воспалительных процессов;
    • у детей грудного возраста с перинатальными повреждениями ЦНС кашлевой рефлекс снижен, что затрудняет отхаркивание мокроты;
    • в области подскладочного пространства имеется физиологическое сужение дыхательных путей, что ускоряет развитие крупа;
    • хрящи трахеи мягкие, легко спадаются;
    • тяжесть течения ОСЛТ усугубляется возможным наличием у ребенка врожденного стридора, вследствие аномалии развития черпаловидных хрящей;
    • ребенок грудного возраста большую часть времени находится в горизонтальном положении, что снижает вентиляцию легких;
    • склонность к возникновению спазма дыхательных путей;
    • высокая васкуляризация слизистых дыхательных путей;
    • детям раннего возраста свойственна функциональная незрелость центральных механизмов регуляции дыхания.

    1. В зависимости от вида вирусной инфекции (грипп, парагрипп и т. д.).

    2. По клиническому варианту: первичный, рецидивирующий.

    3. По тяжести течения: 1-я стадия — компенсированная, 2-я — субкомпенсированная, 3-я —декомпенсированная, 4-я — терминальная (асфиксия).

    4. В зависимости от клинико-морфологической формы стеноза выделяют:

    • отечную форму инфекционно-аллергического происхождения, характеризующуюся быстрым нарастанием стеноза в остром периоде ОРВИ;
    • инфильтративную форму вирусно-бактериального происхождения, при которой стеноз развивается медленно, но прогрессирует до тяжелой степени;
    • обтурационную форму, проявляющуюся нисходящим бактериальным процессом по типу фибринозного воспаления трахеи и бронхов.

    Ургентная ситуация возникает как результат быстрого перехода компенсированного патологического процесса в стадию декомпенсации.

    Клинические проявления зависят от этиологического варианта, степени тяжести стеноза и возраста ребенка.

    Для оценки степени тяжести ОСЛТ в международной педиатрической практике используется шкала Уэстли.

    При стенозе легкой выраженности — менее 2 баллов; при стенозе средней тяжести — от 3 до 7 баллов; при стенозе тяжелой степени выраженности — более 8 баллов.

    Возможный диагноз ОСЛТ следует формулировать следующим образом: «Парагрипп, первичный острый ларинготрахеит, субкомпенсированный стеноз гортани II, по шкале Уэстли 5 баллов, отечная форма».

    Дифференциальная диагностика проводится с дифтерией гортани, врожденным стридором, эпиглоттитом, синдромом спазмофилии с ларингоспазмом, инородным телом верхних дыхательных путей, травмами гортани, ангиной Людвига, заглоточным и паратонзиллярным абсцессами, мононуклеозом, папилломатозом гортани и трахеи.

    Основной задачей является уменьшение отечного компонента стеноза и поддержание свободной проходимости дыхательных путей. Всем детям со 2-й по 4-ю стадии стеноза необходимо проводить оксигенотерапию.

    Перед началом медикаментозной терапии следует уточнить возможное ранее использование каких-либо лекарств (особенно назальных каплей — нафазолина и др.).

    При стенозе 1 стадии ребенку дают теплое, частое, щелочное питье, при отсутствии противопоказаний — проводят ингаляцию ингаляционным кортикостероидом будесонидом через небулайзер: пульмикортом или буденитом в дозе 0,5 мг.

    При стенозе 2 стадии рекомендовано проведение ингаляции суспензии будесонида через небулайзер в дозе 1 мг (через 30 мин повторная небулизация 1 мг будесонида). Если удалось полностью купировать стеноз, ребенка можно оставить дома с последующим обязательным активным врачебным наблюдением через 3 часа.

    В случае неполного купирования и при отказе от госпитализации следует ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг (преднизолон 2 мг/кг) внутримышечно или внутривенно, или ввести через небулайзер будесонид в дозе 0,5–1 мг. Необходимо активное врачебное наблюдение больного через 3 часа.

    При стенозе 3 стадии показано внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг/кг или преднизолона 5–7 мг/кг и будесонида через небулайзер в дозе 2 мг. Медицинский работник, оказывающий ребенку помощь, должен быть готовым к проведению сердечно-легочной реанимации, интубации трахеи или коникотомии.

    Больного необходимо госпитализировать, желательно в положении сидя, при необходимости —вызвать реанимационную бригаду СМП.

    При стенозе 4 стадии показана интубация трахеи; при невозможности ее проведения — коникотомия после введения 0,1% раствора атропина в дозе 0,05 мл/год жизни внутривенно или в мышцы полости рта.

    Во время транспортировки следует поддерживать гемодинамику проведением инфузионной терапии, атропинизацией при брадикардии. Ребенка следует госпитализировать в стационар в сопровождении родственников, которые его могут успокоить, так как страх и форсированное дыхание при крике и беспокойстве способствуют прогрессированию стеноза.

    В случае высокой температуры тела ребенка, отсутствия небулайзера, будесонида и противопоказаний к применению адреномиметиков возможно использование альтернативной терапии нафазолином (нафтизином).

    При стенозе 1 стадии ребенку дают теплое, частое, щелочное питье, проводят ингаляцию 0,025% раствором нафтизина.

    При стенозе 2 стадии эффективно интраназальное введение 0,05% раствора нафтизина из расчета 0,2 мл детям первого года жизни, прибавляя на каждый последующий год по 0,1 мл раствора нафтизина, но не более 0,5 мл.

    Рассчитанное количество раствора нафтизина необходимо развести дистиллированной водой из расчета 1,0 мл на год жизни, но не более 5,0 мл. Разбавленный нафтизин вводят при помощи шприца (без иглы) в одну ноздрю ребенку в положении сидя с запрокинутой головой.

    Об эффективности попадания раствора в гортань свидетельствует появление кашля. Если удалось полностью купировать стеноз, ребенка можно оставить дома с последующим обязательным активным врачебным наблюдением через 3 ч.

    Повторное интраназальное введение нафтизина допустимо не более 2–3 раз в сутки с перерывом в 8 ч.

    В случае неполного купирования стеноза 2 стадии и при отказе от госпитализации следует ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг или преднизолон 2 мг/кг внутримышечно или внутривенно, необходимо активное врачебное наблюдение больного через 3 ч.

    При стенозе 3 стадии необходимо внутривенно ввести дексаметазон из расчета 0,7 мг/кг или преднизолон 5–7 мг/кг, повторить интраназальное введение 0,05% раствора нафтизина. Больного ребенка следует экстренно госпитализировать.

    Начиная со 2-й стадии ОСЛТ необходимо проводить пульсоксиметрию.

    На догоспитальном этапе следует избегать введения седативных препаратов, так как возможно угнетение дыхания ребенка.

    При ОСЛТ не обосновано применение ингаляций 0,1% адреналина (0,01 мг/кг), а на Российском фармацевтическом рынке рацемический адреналин отсутствует. Кроме того, при этом необходимо проводить ЭКГ-мониторинг и постоянный тщательный контроль частоты сердцебиения и АД для выявления признаков симпатикотонии.

    • все случаи стеноза II степени тяжести и более;
    • пациенты со стенозом I степени на фоне врожденного стридора, эпилепсии и с другими отягощающими факторами;
    • дети 1 года жизни и глубоко-недоношенные по анамнезу;
    • дети из социально неблагополучных семей;
    • невозможность обеспечения постоянного динамического врачебного наблюдения за состоянием ребенка с ОСЛТ.

    источник