Меню Рубрики

Острый назофарингит у детей клинические рекомендации

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Союз педиатров России

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) у детей

МКБ 10: J00 / J02.9/ J04.0/ J04.1/J04.2/J06.0/J06.9
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) – острая, в большинстве случаев, самоограничивающаяся инфекция респираторного тракта, проявляющаяся катаральным воспалением верхних дыхательных путей и протекающая с лихорадкой, насморком, чиханием, кашлем, болью в горле, нарушением общего состояния разной выраженности.

Деление ОРВИ (назофарингита, фарингита, ларинготрахеита без стеноза гортани) по степени тяжести не целесообразно.

ОРВИ – самая частая инфекция человека: дети в возрасте до 5 лет переносят, в среднем, 6-8 эпизодов ОРВИ в год [2, 3], в детских дошкольных учреждениях особенно высока заболеваемость на 1-2-м году посещения – на 10-15% выше, чем у неорганизованных детей, однако, в школе последние болеют чаще [4]. Заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей может значительно различаться в разные годы. Заболеваемость наиболее высока в период с сентября по апрель, пик заболеваемости приходится на февраль-март. Спад заболеваемости острыми инфекциями верхних дыхательных путей неизменно регистрируется в летние месяцы, когда она снижается в 3-5 раз [5, 6]. Согласно данным Минздрава России и Роспотребнадзора в 2015 г. она составила 20,6 тыс. случаев заболеваний на 100 тысяч человек (против 19,5тыс. на 100 тысяч населения в 2014 г.). Абсолютное число заболеваний острыми инфекциями верхних дыхательных путей в РФ составило в 2015 году 30,1 миллиона случаев [5, 6]. Среди детей от 0 до 14 лет заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей в 2014г. составила 81,3тыс. на 100 тысяч или 19559,8 тыс. зарегистрированных случаев [5].

Общий осмотр подразумевает оценку общего состояния, физического развития ребенка, подсчет частоты дыхания, сердечных сокращений, осмотр верхних дыхательных путей и зева, осмотр, пальпацию и перкуссию грудной клетки, аускультацию легких, пальпацию живота.

Комментарии: Повышение его выше 30-40 мг/л более характерно для бактериальных инфекций (вероятность выше 85%).

Получить консультацию по медтуризму

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – B).

  1. Клинические рекомендации Союза педиатров России
    1. 1. Van den Broek M.F., Gudden C., Kluijfhout W.P., Stam-Slob M.C., Aarts M.C., Kaper N.M., van der Heijden G.J. No ev >

    Понятие «острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ)» — суммирует следующие нозологические формы: острый назофарингит, острый фарингит, острый ларингит, острый трахеит, острый ларингофарингит, острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная. Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются.

    Вид медицинской помощи Специализированная медицинская помощь
    Условия оказания медицинской помощи Стационарно / в дневном стационаре
    Форма оказания медицинской помощи Неотложная
    Критерии качества Сила рекомендации Уровень достоверности доказательств
    1 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый не позднее 24 часов от момента поступления в стационар 2 С
    2 Выполнен общий анализ мочи (при повышении температуры тела выше 38⁰С) 1 С
    3 Выполнено исследование уровня С-реактивного белка в крови (при повышении температуры тела выше 38,0 С) 2 С
    4 Проведена элиминационная терапия (промывание полости носа физиологическим раствором или стерильным раствором морской воды) (при отсутствии медицинских противопоказаний) 2 С
    5 Выполнено лечение местными деконгестантами (сосудосуживающие капли в нос) коротким курсом от 48 до 72 часов (при отсутствии медицинских противопоказаний) 2 С

    Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

    Степень достоверности рекомендаций Соотношение риска и преимуществ Методологическое качество имеющихся доказательств Пояснения по применению рекомендаций
    Сильная рекомендация, которая может использоваться в большинстве случаев у преимущественного количества пациентов без каких-либо изменений и исключений
    Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с некоторыми ограничениями (противоречивые результаты, методологические ошибки, косвенные или случайные и т.п.), либо других веских основаниях. Дальнейшие исследования (если они проводятся), вероятно, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее. Сильная рекомендация, применение которой возможно в большинстве случаев
    Польза, вероятно, будет превалировать над возможными рисками и затратами, либо наоборот Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемном клиническом опыте, результатах РКИ, выполненных с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная. Относительно сильная рекомендация, которая может быть изменена при получении доказательств более высокого качества

    Слабая рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества
    Польза сопоставима с рисками и осложнениями, однако в этой оценке есть неопределенность. Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с существенными ограничениями (противоречивые результаты, методологические дефекты, косвенные или случайные), или сильные доказательства, представленные в какой-либо другой форме. Неоднозначность в оценке соотношения пользы, рисков и осложнений; польза может быть сопоставима с возможными рисками и осложнениями. Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемном клиническом опыте или РКИ с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная. Очень слабая рекомендация; альтернативные подходы могут быть использованы в равной степени.

    Актуализация данных клинических рекомендаций будет проводиться не реже, чем один раз в три года. Принятие решения об обновлении будет принято на основании предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями с учётом результатов комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результатов клинической апробации.

    Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

    — у ребенка кашель, длящийся более 10-14 дней без улучшения

    источник

    Фарингит — воспаление глотки, диагностируется клинически и может быть вызвано как инфекционными так и неинфекционными причинами. Относится к широко распространенных болезней.

    Фарингит, вызванный стрептококками группы А, редко случается у детей до 3 лет, чаще всего — среди детей 5-15 лет. Острый фарингит может быть компонентом инфекционного мононуклеоза, пик заболеваемости который приходится на возраст 5-25 лет. В частности, примерно 1 из 13 больных фарингитом в возрасте 16-20 лет имеет мононуклеоз.

    Частыми причинами воспаления глотки являются: аденовирусы, РС-вирусы, стрептококк группы А. Если у ребенка результаты исследования на стрептококки группы А отрицательные, то распространенными причинами острого фарингита у детей могут быть M. pneumoniae и C. pneumoniae — эти острые атипичные бактериальные инфекции выявлены в 41% детей.

    Неинфекционные причины фарингита :

      Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) Аутоиммунные причины (синдром Маршала) Синдром постназального затекания (острый риносинусит, аллергический ринит) Вдыхание или проглатывание токсичных раздражителей окружающей среды (Аллергены, инородные тела, вредные испарения, курения)

    Среди причин фарингита особенно выделяют стрептококк группы А. При обследовании важно различить от вирусной инфекции, а также распознать признаки, которые могут указывать на более серьезные, включая заглоточный абсцесс, эпиглоттит, синдром Лемьера угрожающие болезни верхних дыхательных путей:

      неподвижность шеи или ограничения наклонов головы, стридор, чрезмерная слюнотечения, респираторный дистресс могут указывать на более серьезные болезни.

    В пользу вирусной этиологии указывает сопутствующая ринорея, кашель, охриплость, диарея. Рекомендуют обследование на стрептококк при обнаружении петехий на небе, скарлатиноподобной сыпи, тошноты и / или экссудатов в горле с чувствительными шейными узлами.

    Важно У пациентов с отрицательным быстрым тестом на выявление антигенов к стрептококку, но с симптомами, похожими на инфекции СГА, включая скарлатиноподобные высыпания, следует обдумать наличие инфекции Arcanobacterium haemolyticum.

    Диагноз стрептококкового фарингита должен быть подтвержден бактериологически с помощью быстрого теста на выявление антигенов или посева мазка из горла у пациентов с фарингитом.

    Стоит рассмотреть возможность использования модифицированных баллов шкалы Центора, чтобы помочь идентифицировать пациентов со стрептококковым фарингитом.

    Стрептококковый фарингит маловероятен у большинства детей в возрасте до 3 лет, но при выполнении быстрого антигенов теста на стрептококки нужно учитывать, не является положительным этот тест в сожителей ребенка и посещает ли ребенок дошкольное учреждение.

    У детей и подростков с негативным быстрым тестом на выявление антигена следует выполнить посев мазка из горла, чтобы окончательно подтвердить отсутствие стрептококка.

    (Streptococcus группы А) чаще всего встречается у детей школьного возраста и подростков, зимой и ранней весной. Типичные проявления: внезапное начало, боли в горле, часто сочетается с лихорадкой, болью при глотании и повышенной чувствительности шейных лимфатических узлов. Маловероятными есть выделения из носа, кашель, конъюнктивит, охриплость, диарея.

    (фарингит, вызванный бета-гемолитическим стрептококком группы А, в сочетании с кожным высыпаниям). Острая бактериальная инфекция с характерной диффузной эритематозной сыпью и фарингитом. Как обычно, вызванный экзотоксином стрептококка группы А, но также может быть вызван энтеротоксином определенных штаммов стафилококков. Чаще всего встречается у детей. Диагноз устанавливают на основании типичных клинических признаков: лихорадка, боль в горле, головные боли, озноб, тошнота, рвота.

    Для скарлатины характерная сыпь, появляющаяся в течение 24-48 часов после появления симптомов, — мелкоточечное красное высыпание, которое начинается на туловище и лице на 2-3 день разгара заболевания, эритема быстро распространяется к конечностям, обычно обходит ладони и подошвы; высыпания исчезает на 4-5 день и начинается шелушение, что может длиться до нескольких недель.

    Типичным для скарлатины является «клубничный» язык — сначала появляется «белый клубничный» язык (белый язык с красными опухшими сосочками), а на 4-5 день — язык в виде красной клубники.

    Лечение антибиотиками может уменьшить продолжительность симптомов и риск развития ревматизма.

    Типичными симптомами являются усталость, недомогание, повышение температуры тела, боль в горле, налет на миндалинах и лимфаденопатия задних шейных узлов. Увеличение селезенки имеется в 50% детей и подростков.

    Может проявляться как герпангина и характеризуется предвестником периодом с внезапной лихорадкой, головной болью, общим недомоганием, болями в спине / шее с последующим появлением болезненных язв на слизистой рта, эритематозного фарингита, дисфагии. Локально при герпангина обнаруживают примерно 20 малых (1-4 мм) серо-белых пузырьков на гиперемированной слизистой задней стенки глотки, язычка и дужек миндалин.

    Можно заподозрить у пациентов с оральным сексом в анамнезе и такими симптомами, как орофарингеальна эритема, орофарингеальный налет или шейная лимфаденопатия. Частота гонококкового фарингита самая большая в подростков и молодых людей; 40% обследованных пациентов были женщинами в возрасте 15-19 лет.

    Аденовирусный фарингит типично проявляется лихорадкой, болью в горле и носовыми симптомами; 50% пациентов конъюнктивит.

    Фарингит, вызванный Arcanobacterium haemolyticum, может проявляться такими же симптомами, как и инфекция, вызванная стрептококком группы А включая скарлатиноподобную сыпь.

    Пик заболеваемости на паратонзиллярный абсцесс приходится на возраст 13,6 года, а общая заболеваемость составляет 9,4 на 100 000 населения.

    Самые распространенные симптомы:

      напряженный отек и гиперемия передней дужки миндалины и мягкого неба, часто со смещением пораженной миндалины и язычка в противоположную сторону; тризм (спазм жевательных мышц), при котором открытия рта затруднено из-за боли в результате воспаления и спазм жевательных мышц; чрезмерное выделение слюны; ощущение горечи во рту, неприятный запах изо рта; повышенная чувствительность шейных лимфатических узлов на пораженной стороне или с обеих сторон.

    Частым проявлением острого эпиглоттита является внезапное начало таких симптомов, как:

      высокая лихорадка, сильные боли в горле, охриплость, болезненность при глотании чрезмерное слюноотделение.

    При наличии дыхательной недостаточности диагностические процедуры должны быть отложены, приоритетом является обеспечение проходимости дыхательных путей.

    Частота заглоточных абсцессов самая высокая у детей до 5 лет. Эта болезнь чаще у мальчиков. Симптомы развиваются вследствие отека и накопления гноя в ретрофарингеальный пространстве. Они разнообразны и неспецифические, начиная от легких (раздражительность, головная боль и потеря аппетита) классической триады — кривошея, повышение температуры тела (может быть> 38,3 ° С), а также болезненность при глотании . Другие симптомы — токсический вид, хрипы, чрезмерное слюноотделение, дисфагия и тризм. Нужно оценить наличие признаков потенциально угрожающих симптомов дыхательных путей:

      одышка стридор тахипноэ с поверхностным дыханием положение ортопноэ пациент находится в положении с максимально запрокинутой головой, стремясь максимально увеличить проходимость дыхательных путей

    Гнойный тромбофлебит яремной вены, может возникнуть вследствие фарингита, вызванный Fusobacterium necrophorum. Типичные распространенные симптомы — лихорадка, боль в горле, озноб, рвота и односторонняя боль в шее. Признаками ухудшения появление на 4-5 день таких симптомов, как длительная и прогрессирующая лихорадка, подавление сознания, озноб.

    Редко случается в странах с плановой вакцинации и малой долей отказов от вакцинации; а в стране растет риск эпидемии дифтерии. Типичными являются специфические серо-белые «грязные» пленки на небе, миндалинах и на задней стенке глотки. При попытке устранить пленки они плохо снимаются с подлежащих тканей.

    Есть небольшая боль в горле, потеря аппетита, недомогание и снижение температуры, признаки интоксикации. Может быть отек шеи, охриплость голоса. Начало постепенное, симптомы возникают на 2-5 день после появления пленок.

    ЦМВ инфекция преимущественно является асимптомной в иммунокомпетентных лиц, включая младенцев. Симптомы, как обычно, включают легкий гриппоподобное состояние или мононуклеозоподобный синдром. По сравнению с мононуклеозом, вызванным вирусом Эпштейна-Барр, симптомы, связанные с ЦМВ инфекцией, чаще всего включают миальгию, артральгию и кашель, а также реже — боли в горле и лимфаденопатия.

    Фарингит при иерсиниозному энтероколите. Проявления — гастроэнтерит со рвотой, иногда кровянистая диарея, фарингит является достаточно редким проявлением (García-Callejo et al., 2011).

    Вторичный сифилис проявляется различными орофарингеальной язвами в 7-56%.

    Острая ВИЧ инфекция может проявляться фарингитом или болью горла в 40-60% пациентов.

    Может проявляться симптомами, такими как охриплость, дисфония, боли или першение в горле, отхаркивание, хронический кашель, дисфагия, гранулемы гортани, ларингоспазм.

    Вследствие постназального стока может проявляться чиханием, ринореей и заложенностью носа, особенно весной и осенью, а также изменениями в глотке — покраснением, дискомфортом, кашлем. Часто при осмотре обнаруживают гранулы на задней стенке глотки, иногда их так много, что они напоминают брусчатку.

    Периодические лихорадки, стоматит, фарингит и шейный лимфаденит. Преимущественно возникает в возрасте до пяти лет. Считают, что это аутоиммунная болезнь, а не воспаление. Типично временная периодичность между приступами лихорадки, при этом родители, как обычно, способны предсказать следующую появление; характерный интервал составляет от 21 до 28 дней.

    Во время лихорадки, которая длится 3-5 дней, можно заметить афты (мелкие язвы на слизистой оболочке глотки и щек), фарингит (гиперемированные увеличены миндалины), шейный лимфаденит.

    Важным диагностическим критерием синдрома PFAPA положительная реакция на однократное введение системных кортикостероидов (быстрое и устойчивое снижение лихорадки).

    Это системная аутоиммунная болезнь взрослых. Типичные проявления неспецифические и включают лихорадку, которая всегда предшествует появлению других симптомов. Распространенными симптомами являются полиартрит или артральгии, кожная сыпь и боль в горле.

    Для пациентов с симптомами фарингита, вызванного стрептококком группы А, выполняют быстрые тесты на выявление антигенов и / или посев мазка из горла .

    Быстрый тест для выявления антигенов имеет высокую специфичность, поэтому при положительном результате следует назначить антибиотик. Положительный тест не требует дополнительного посева для подтверждения. Однако у детей и подростков отрицательный тест следует подтверждать посевом мазка из горла. А у подростков не рекомендуют посевов при отрицательном быстром тесте. Быстрые антигена тесты могут уменьшить частоту назначения антибиотиков.

    Тесты, которые нужно делать при других диагнозах: быстрый антигенный тест на выявление гриппа, гетерофильных тестирования антител для выявления мононуклеоза.

    При выполнении общего анализа крови можно обнаружить следующее:

      лимфоцитоз и повышенное количество атипичных мононуклеаров, что свидетельствуют в пользу мононуклеоза; лейкоциты и лейкоцитарная формула указывают на тяжесть паратонзилярного абсцесса или ретрофарингеального абсцесса; пациенты с синдромом PFAPA могут иметь незначительный лейкоцитоз с повышением нейтрофилов и умеренный сдвиг формулы влево; повышение острофазовых показателей, таких как С-реактивный белок и скорость оседания эритроцитов, можно наблюдать при болезни Стилла у взрослых или синдроме PFAPA.

    Когда есть подозрение на серьезные болезни, выполнение радиологических обследований будет полезным, если расход времени на них не повлияет на состояние больного.

    Боковая рентгенография шеи показана при остром эпиглоттита или заглоточном абсцессе. Компьютерная томография с контрастированием или магнитно-резонансная томография является еще одним вариантом для оценки возможного заглоточного абсцесса.

    Рекомендуют местные препараты для рассасывания (например, пастилки для горла). Несмотря на дискуссии о целесообразности местного применения лекарств при фарингите, есть много доказательств эффективности такого лечения. Местные препараты в виде таблеток для рассасывания дольше обеспечивают действие по сравнению со спреями для горла.

    Перспективным направлением, который подтвердил свою клиническую эффективность, применение лизоцима при местном лечении фарингита.

    Лизоцим относится к группе природных ферментов с антимикробной активностью. Его антимикробная активность связана с ферментным влиянием на пептидогликаны микробной стенки (энзимные механизмы), а также активацией бактериальных аутолитических механизмов, агрегацией бактерий и дестабилизацией их цитоплазмы. Лизоцим также проявляет противовирусное, противогрибковое, противовоспалительное, иммуномодулирующее, регенеративное и антиоксидантное действие. В клинических исследованиях доказана высокая эффективность лизоцима при местном применении при фарингите.

    Также при фарингите рекомендуют кортикостероиды. Большинство исследований по кортикостероидам рекомендуют однократную дозу дексаметазона — 10 мг (эквивалент 67 мг преднизона). ГКС могут ускорить облегчения боли при остром фарингите независимо от вирусной или бактериальной этиологии, а также когда их применяют в качестве монотерапии у пациентов с инфекционным мононуклеозом.

    При синдроме PFAPA при эпизодах обострения, антибиотики, как обычно, неэффективны. Лечение преднизоном (разовая доза 0,6-2 мг / кг) при появлении симптомов может остановить эпизод заболевания у большинства пациентов. Может потребоваться повторить дозу на следующий день при наличии симптомов. Лечение преднизоном может привести к сокращению интервала между эпизодами. Также рекомендуют циметидин (2 разделены дозы 40 мг / кг), он предотвращает рецидив у трети пациентов.

    Рассматривают тонзилэктомию с аденоидэктомиею или без нее, что может привести к длительной ремиссии и является вариантом для детей, нуждающихся частого лечения кортикостероидами. Прогноз при синдроме PFAPA таков: тяжесть, и частота уменьшаются в подростковом возрасте (средняя продолжительность симптоматики 6,3 года), но продолжительность может достигать и 18,1 года у 15% пациентов.

    Фарингит, вызванный стрептококком группы А, является единственной формой острого фарингита, когда антибиотики однозначно показаны.

    Для пациентов без аллергии на пенициллины

    Пенициллин V (феноксиметилпенициллин) Дети — по 250 мг перорально 2-3 раза в день 10 дней Взрослые и подростки — по 250 мг 4 раза в день или 500 мг дважды в день — 10 дней
    Амоксициллин 50 мг / кг перорально один раз в день (максимум 1000 мг) или 25 мг / кг (500 мг максимальная доза) дважды в день — 10 дней
    Бензатин пенициллин G (терапия для пациентов, которые неохотно воспринимают 10-дневный курс перорального лечения) Пациенты Прогноз

    В общем фарингит является болезнью с благоприятным течением.

    В отдельных случаях, когда причиной является стрептококк группы А, показаны антибиотики. Симптомы могут длиться от 2 до 7 дней у большинства детей с болью в горле, они исчезают до 3 дня у 67% детей. Однако иногда возникают осложнения. Гнойные осложнения возникают в 1,3% взрослых с острой болью горла, 14,2% больных обращалось за повторными консультациями относительно новых или старых симптомов. Также не следует забывать о редких причины фарингита.

    Точная диагностика в сочетании с адекватной лечебной тактикой помогут пациенту быстрее выздороветь без лишнего лечения.

    источник

    *Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

    Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

    Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) по-прежнему остаются ощутимой медицинской и социально-экономической проблемой. ОРВИ составляют около 90% всей инфекционной патологии [1]. При ежегодных сезонных эпидемических подъемах заболеваемости ОРВИ страдают более 10% населения [2]. По данным ВОЗ, взрослый человек переносит ОРВИ дважды в год. Временная нетрудоспособность взрослого населения вследствие ОРВИ в России ежегодно составляет 25–30% от общей временной нетрудоспособности, что обусловливает существенный экономический ущерб. Кроме того, респираторные вирусы снижают функциональную активность иммунной системы, что приводит к тяжелому клиническому течению заболеваний и присоединению различных бактериальных осложнений.

    Наибольшая заболеваемость острыми респираторными инфекциями встречается у детей раннего возраста, дошкольников и младших школьников. Максимум заболеваемости традиционно приходится на осенне-зимний период и начало весны.

    К факторам, влияющим на повышенную частоту заболеваемости ОРВИ у детей, следует относить: анатомо-физиологические особенности респираторного тракта (узкие просветы дыхательных путей, недостаточное развитие эластической ткани и др.), запаздывание созревания иммунной системы, условия жизни (питание, бытовые условия) и др. Особо следует отметить пассивное курение, приводящее к снижению местного иммунитета слизистых респираторного тракта и повышению аллергизации организма. Одним из важных факторов, влияющих на частоту простудных заболеваний, является проживание в экологически неблагоприятных районах. Повышение содержания различных ксенобиотиков в воздухе, воде, продуктах питания сопровождается их накоплением в организме, что приводит к изменениям клеточного метаболизма, нарушениям гомео­стаза и иммунной защиты [3].
    Основные возбудители острых инфекций верхних отделов респираторного тракта – вирусы. Одним из самых актуальных является риновирус. Он – причина по крайней мере 25–40% всех ОРЗ. Наряду с риновирусами причинами острых респираторных заболеваний (ОРЗ) являются аденовирусы, вирусы парагриппа, респираторно-синцитиальный (РС) вирус, а в период эпидемических вспышек – вирусы гриппа. В последние годы значительное внимание уделяют метапневмовирусам – наиболее частой причине ОРЗ у детей первого года жизни; бокавирусам человека, которые чаще поражают детей на 2–3-м году жизни [4]. В таблице 1 [В.К. Таточенко, 1987] приведены основные синдромы поражения верхних дыхательных путей в зависимости от вирусов, вызывающих заболевания респираторного тракта.

    Одно из проявлений ОРВИ – острый инфекционный ринофарингит (изолированный острый инфекционный ринит у детей встречается крайне редко).
    Методы лабораторной диагностики играют решающую роль при наблюдении заболевшего ребенка только в случаях тяжелого или осложненного течения ринофарингита, когда ребенка помещают в стационар [5]. Среди них выделяют методы идентификации возбудителя (антигена) и выявления нарастания титра специфических антител в динамике заболевания. В последние годы наиболее достоверным методом идентификации возбудителя является метод полимеразной цепной реакции [6, 7]. Он позволяет идентифицировать большинство вирусов, а также микоплазмы, хламидии и ряд других бактерий. Метод иммунофлюоресценции – универсальный метод, сочетающий точный морфологический анализ с высокой специфичностью и разрешающей способностью [6, 7]. Он прост в выполнении, высокочувствителен и позволяет получить положительный результат через несколько часов от начала исследования в отношении любого антигенного вещества вирусной, бактериальной или другой природы.

    Инкубационный период при остром ринофарингите составляет обычно от 1 до 4 дней. Часто первыми симптомами ринофарингита являются першение и боли в горле. Глотка богата нервными рецепторами, т. к. получает чувствительную, двигательную и вегетативную иннервацию из глоточного сплетения. Это сплетение, расположенное на наружной поверхности среднего сфинктера под щечно-глоточной фасцией, формируется за счет ветвей языкоглоточного и блуждающего нервов, а также симпатических волокон верхнего шейного ганглия. Чувствительная иннервация глотки в основном осуществляется языкоглоточным нервом, однако в области глоточных устьев слуховых труб имеются нервные связи со второй ветвью тройничного нерва. В иннервации гортаноглотки также принимает участие верхний гортанный нерв – ветвь блуждающего нерва. Богатство нервных связей объясняет иррадиацию боли при заболеваниях глотки в ухо, нижнюю челюсть и т. д.

    Для первых часов клинической картины характерны: заложенность носа, нарушения носового дыхания; затем появляются ринорея и чиханье. Может появиться ночной кашель (обычно в начале ночи), который возникает за счет стекания слизи по задней стенке глотки (так называемый drip-синдром). Другими частыми симптомами являются гиперемия и отечность слизистой зева в области задней стенки глотки, некоторая болезненность при глотании, что иногда вызывает отказ ребенка от еды и даже позывы на рвоту. Ринофарингит может сопровождаться лихорадочной реакцией. Отмечаются общее недомогание и кашель за счет раздражения и сухости слизистой оболочки глотки при дыхании через рот [7].

    У детей первого года жизни острый ринофарингит может протекать достаточно тяжело вследствие узости носовых ходов и малого вертикального размера носовой полости. Это вызывает выраженное нарушение носового дыхания, одышку, беспокойство, отказ от сосания, срыгивания, что может привести к развитию аспирации [7]. Дети грудного возраста становятся беспокойными, капризными, у них нарушается сон, ухудшается аппетит.
    Средняя продолжительность заболевания в неосложненных случаях – 5–10 сут. Обычно на 3–5-й день отделяемое из носа становится слизисто-гнойным, носовое дыхание улучшается, постепенно уменьшаются выделения из носа, и наступает выздоровление.

    При микоплазменной и хламидийной этиологии заболевание имеет тенденцию к затяжному течению – свыше 2 нед., нередко сопровождается развитием трахеита и/или бронхита.
    Осложнением ринофарингита является присоединение бактериальной инфекции, обычно вызванной микрофлорой, колонизирующей верхние дыхательные пути ребенка, с развитием синуситов, бронхита, острого среднего отита, пневмонии. Это отмечается у ослабленных и иммунокомпрометированных детей. Другое осложнение ринофарингита – обострение хронической легочной патологии: декомпенсация бронхолегочной дисплазии, обострение хронического бронхита, бронхиальной астмы и др. [7].
    Обычно дифференциальная диагностика острого ринофарингита требуется только при его затяжном течении, когда необходимо исключить неинфекционную природу заболевания: аллергический и вазомоторный риниты, поллиноз, инородное тело в полости носа, а также (крайне редко) дифтерию носа. При этом основное значение имеют сбор анамнеза и осмотр ЛОР-врачаом, в т. ч. эндоскопия полости носа, рентгенограмма носа, а иногда и носоглотки (фиброскопия), ультразвуковое сканирование [7].
    Ребенок до определенного возраста может не предъявлять конкретных жалоб, поэтому в первую очередь учитываются объективные проявления: изменение окраски слизистой оболочки ротоглотки, отказ от плотной пищи или появление капризности при ее приеме.

    При фарингоскопии определяются гиперемия, отек и инфильтрация слизистой оболочки задней стенки глотки, небных дужек и мягкого неба. При боковом фарингите наблюдаются гиперемия и отек боковых валиков глотки. Степень гиперемии слизистой оболочки глотки может быть различной: от слабой до выраженного воспаления с налетами или гнойным экссудатом. Лихорадка, шейная лимфаденопатия и лейкоцитоз отмечаются как при вирусном, так и при бактериальном фарингите.
    Основные принципы терапии заболеваний верхних отделов респираторного тракта и полости рта у детей: уменьшение выраженности симптомов болезни, предотвращение развития гнойных и негнойных осложнений при бактериальной инфекции, снижение частоты развития побочных эффектов лечения. Антибиотики при лечении ОРВИ показаны только при развитии бактериальных осложнений: синусита, отита, пневмонии, бронхита.
    Вместе с тем данные многочисленных исследований как в нашей стране, так и за рубежом свидетельствуют о том, что в 50–70% случаев при острых ринофарингитах, трахеитах, бронхитах у детей, несмотря на преимущественно их вирусную этиологию, назначаются антибиотики. Хотя результаты клинических исследований MEDLINE и SCIELO (с января 2000 по октябрь 2006 г.), касающихся диагностики и лечения ринофарингитов и синуситов в педиатрической практике, показали, что положительная динамика большинства этих заболеваний без антибиотиков отмечается уже через 2–3 сут. Более того, антибактериальные препараты могут оказаться попросту неэффективными [8–10]. Также вышеназванные средства не обладают противовоспалительным и жаропонижающим действием. Еще более существенно то, что, уничтожая и патогенную, и непатогенную микрофлору ротоглотки, они снижают иммунологический статус ребенка, увеличивают число рецидивов воспалительных заболеваний глотки, способствуют развитию аллергических реакций, появлению резистентных штаммов микроорганизмов, дисбактериоза полости рта, ротоглотки и кишечника. Причем тяжесть побочных эффектов нерациональной антибиотикотерапии порой превосходит тяжесть заболевания глотки, для лечения которого антибиотики назначаются.
    Поэтому специалисты сегодня обращают внимание на чрезмерное применение системных антибиотиков при лечении острых респираторных инфекций, рекомендуя симптоматическое лечение при низком риске развития осложнений. И только при явной клинической картине бактериального поражения носоглотки, неэффективности симптоматической терапии, ухудшении состояния ребенка необходимо немедленное назначение антибиотиков.
    В настоящее время в лечении ринофарингитов у детей предлагается использование местных лекарственных препаратов, воздействующих на основные звенья патологического процесса: воспалительный, отечный, болевой.
    Лечебные мероприятия при остром фарингите включают:
    • щадящую диету: теплые бульоны, негустые каши. На время острого периода заболевания необходимо исключить горячую, холодную, кислую, острую пищу. Пить следует больше обычного;
    • полоскание глотки антисептическими растворами с морской солью, травами, раствором эвкалипта и др. 3–4 р./сут, желательно после приема пищи;
    • орошение глотки антисептическими или содержащими антибактериальные средства аэрозолями по 2–3 дозы 2–4 р./сут;
    • рассасывание таблеток или леденцов с антисептическим, обезболивающим, смягчающим действием;
    • при бактериальном фарингите необходимо назначение системных антибиотиков.
    Противокашлевые отхаркивающие и обволакивающие лекарственные средства назначают только в случаях, когда заболевание сопровождается непродуктивным, мучительным, болезненным кашлем, приводящим к нарушению сна и аппетита ребенка. Отхаркивающие лекарственные средства показаны, если кашель не сопровождается наличием густой, вязкой мокроты, но отделение ее затруднено. Препараты назначают при выраженном кашле на 7–10 дней. Надо сказать, что отхаркивающие средства применяются очень широко, хотя строгих клинических исследований этих средств практически не проводилось.
    Электропроцедуры (ультравысокочастотная, сверхвысокочастотная терапия, диатермия) показаны при осложненном ринофарингите, но эффективность «прогреваний» грудной клетки, электрофореза лекарств, все еще широко использующихся в нашей стране, не доказана, поэтому их применять не следует. Сомнителен и эффект ультрафиолетового облучения зева тубус-кварцем. Применение горчичников, банок, жгучих пластырей и растираний болезненно, чревато ожогами и аллергическими реакциями.
    При лечении острого ринита следует учитывать стадии заболевания:
    1) сухая (стадия раздражения);
    2) серозного отделяемого;
    3) слизисто-гнойного отделяемого (стадия разрешения).
    В первую фазу используются различные масляные препараты, которые вводятся в полость носа. Возможно применение аэрозолей. Неплохой эффект достигается от местного введения иммунных и противовирусных препаратов, например интерферона [11]. Возможно использование горячих ванн, растираний, тепловых процедур.
    Кроме того, необходимо промывание полости носа солевыми растворами, способствующими лучшему очищению слизистой оболочки носа и элиминации вируса. Считается, что содержание в растворе для промывания носа таких микроэлементов, как Са, Fе, К, Мg, Сu, способствует повышению двигательной активности ресничек, активизации репаративных процессов в клетках слизистой оболочки носа и нормализации функции ее желез [12]. Перечисленные микроэлементы содержатся в препаратах из воды минеральных источников, обладающей лечебными свойствами, и препаратах, которые готовят из морской воды, стерилизуя ее и доводя содержание солей до изотонической концентрации. Данные средства способствуют разжижению слизи и облегчают ее удаление из носа, усиливают резистентность слизистой оболочки носа к болезнетворным бактериям и вирусам.
    В стадии серозной экссудации рекомендуется применять местные вяжущие препараты (Колларгол и Протаргол), изотонические растворы для промывания носа, деконгестанты в виде геля или капель в нос. При наличии выраженных общих симптомов назначаются жаропонижающие препараты, обильное питье.

    В третьей стадии также используются изотонические растворы для промывания носа, сосудосуживающие препараты. Следует помнить, что из-за опасности формирования медикаментозного ринита (синдром «рикошета») сроки использования местных деконгестантов у детей примерно в 2 раза меньше, чем у взрослых, и составляют 3–5 дней. Детям младшего возраста желательно применять препараты короткого действия по причине опасности длительной ишемии не только слизистой оболочки полости носа, но и мозга, что может провоцировать общие судороги [13]. Применяются противовирусные препараты, иммуномодуляторы. Также возможна антигистаминная терапия.
    При выборе лекарственных средств для детей особенно важно ориентироваться на препараты с наименьшим риском возникновения побочных эффектов.
    На сегодняшний день существует многолетний опыт успешного применения Протаргола при остром насморке в любой его фазе, начиная от заложенности носа и жидких выделений и заканчивая густыми слизистыми выделениями.
    Протаргол, или серебра протеинат – это серебросодержащее белковое соединение, обладающее вяжущим, антисептическим и противовоспалительным действием. Серебро издавна использовалось как мощный антисептик, способный уничтожить множество бактерий – возбудителей болезней. Протаргол представляет собой коричнево-желтый или коричневый порошок без запаха, хорошо растворяется в воде, имеет слабогорький вяжущий вкус. Содержание серебра в нем составляет 7,8–8,3%. Из порошка в аптеках готовят 1–5% растворы, которые используют для наружного применения.

    В отличие от сосудосуживающих капель Протаргол борется с причиной инфекционно-воспалительного процесса ЛОР-органов, подавляет жизнедеятельность возбудителей инфекции и уменьшает воспалительный процесс. Сосудосуживающее действие у Протаргола мягкое, осложнений со стороны кровеносных сосудов не возникает, поэтому его можно применять в течение длительного времени.
    В отличие от других эффективных антибактериальных химиотерапевтических препаратов Протаргол обладает не только противомикробным, но и противовирусным и иммуностимулирующим свойствами. В результате исследования раствора Протаргола в различных концентрациях на культуре клеток отмечено угнетение репродукции вирусов, вызывающих инфекционный ринотрахеит и вирусную диарею, при концентрации 0,25–0,5% [14].
    При остром насморке детям младше 6 лет Протаргол закапывают по 1–2 капли 3 р./сут, взрослым и детям старше 6 лет – по 2–3 капли 3 р./сут. Взрослые и дети старше 6 лет также могут использовать спрей (по 1 впрыску 3 р./сут). Обычно бывает достаточно недельного курса лечения Протарголом, но при хроническом насморке препарат назначают курсами по 14 и более дней. В этом случае он мягко воздействует на кровеносные сосуды полости носа, суживает их, что уменьшает поступление к слизистой оболочке крови. Отсутствие дополнительного питания способствует тому, что разрастание слизистой оболочки уменьшается или останавливается.
    Протаргол оказывает бактериостатический и бактерицидный эффекты на штаммы, вызывающие ОРЗ, такие как Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Moraxella spp. и др.
    Таким образом, использование Протаргола, обладающего активным антисептическим и противовоспалительным действием, способствует раннему выздоровлению и предупреждению осложнений острого ринита. Многолетний опыт клинического применения Протаргола свидетельствует о его хорошей эффективности и высоком профиле безопасности в лечении детей с острым ринитом в любой его фазе.

    источник

    Врачи первичного звена сталкиваются с разными случаями, когда воспаление горла является одной из составляющих совокупности симптомов или, когда оно представляет собой изолированный симптом. Этиологическими факторами, вызывающими фарингит чаще всего являются вирусы (в том числе возбудитель мононуклеоза).

    Хроническая боль в горле и отек шеи – являются весьма .

    Фарингит, вызванный стрептококком группы А, возникает преимущественно у детей, подростков и молодых людей; возраст 50 процентов пациентов составляет 5-15 лет. Пиковая заболеваемость приходится на первые несколько лет школьного обучения. Стрептококк группы А является наиболее частым бактериальным возбудителем, поражающим пациентов старше 3 лет 2 . Инфицирование стрептококком группы А чаще всего происходит осенью, зимой и весной, что почти всегда это связано с прямым контактом с секретом дыхательных путей.

    Повторные исследования показали, что на основании анамнеза и клинической картины различить (с приемлемой чувствительностью и специфичностью) фарингит, вызванный стрептококком группы А, и фарингит, вызванный вирусом, не представляется возможным. Клинические признаки и симптомы неспецифичны. Диагностика должна основываться на результатах бактериологического исследования микрофлоры из глотки.

    Присутствие типичных для острой вирусной инфекции симптомов должно разубедить врача в правильности его суждения относительно наличия у пациента острого стрептококкового (группы А) фарингита.

    В том случае, если у пациента присутствуют признаки вирусного фарингита, включающие ринорею, охриплость голоса, кашель и конъюнктивит, врач, который выполняет диагностический тест на стрептококк группы А, скорее всего определит в глотке у пациента хроническое носительство стрептококка группы А, чем истинный стрептококковый (группы А) фарингит.

    Общая заболеваемость (боль в горле) во всех возрастных групп.

    Правила клинического прогнозирования были предложены в качестве средства увеличения точности клинического диагноза. Балльная система, разработанная Mclsaac и соавт., использующая возраст и четыре клинических симптома (увеличение миндалин или экссудат, увеличение передних шейных лимфатических узлов, наличие в анамнезе лихорадки выше 38 о С и отсутствие кашля), применялись для оценки вероятности наличия фарингита, вызванного стрептококком группы А.

    Mclsaac предложил, что пациентам, у которых проявляется только один из четырех симптомов заболевания, не показаны бактериальные исследование микрофлоры глотки и антибактериальная терапия. У всех остальных пациентов должно быть выполнено культуральное исследование мазка из зева, а начало лечения должно быть отложено до получения результатов культурального исследования. Его результаты указывают на то, что даже при наличии всех четырех симптомов заболевания, у 44% пациентов не будет стрептококкового (группы А) фарингита.

    Стандартом диагностики фарингита, вызванного стрептококком группы А, является взятие мазка из зева для выполнения бактериологического исследования. Надлежащая методика выполнения исследования включает взятие образца с миндалин и небных дужек, так как посев слюны и буккального эпителия часто дает отрицательный результат. Чувствительность культурального метода (для глоточной культуры микроорганизмов) находится в пределах 90-95%, то есть в 5-10% случаев, если сравнивать с несколькими пробами, отмечается ложноотрицательный результат. Таким образом, имеется минимальная, но определенная необходимость в повторном проведении культурального исследования при получении отрицательного результата. При этом у, не получавших лечение, пациентов с клиническими симптомами заболевания при повторном посещении врача должна использоваться надлежащая техника выполнения процедуры.

    В настоящее время доступно множество тестов для выявления антигенов стрептококка группы А. Большинство тестов имеет высокий уровень специфичности, однако, чувствительность при их использовании в клинической практике невысока. Отрицательный результат теста не исключает возможности наличия фарингита, вызванного стрептококком группы А, поэтому необходимо получение результатов культурального исследования.

    Резюме Практического руководства Медицинской ассоциации пров.

    Больные стрептококковым (группы А) фарингитом, в том случае, если не проводится лечение, заразны в течение 2-5 дней до появления симптомов, во время острой фазы заболевания и в течение

    В выборе тактики терапии стрептококкового (группы А) фарингита врачи должны учитывать различные факторы, которые включают бактериологическую и клиническую эффективность, возможность несоблюдения рекомендованного режима, спектр активности выбранного агента, возможные побочные эффекты и стоимость. Ни один из режимов при использовании по отдельности не приводил к 100-процентной эрадикации стрептококка группы А из глотки пациента.

    Многим пациентам с острым фарингитом назначаются антибиотики до получения культурального исследования. До 85% этих пациентов не имеют стрептококкового (группы А) фарингита и поэтому не отвечают на используемую антибактериальную терапию; большое число пациентов получает антибиотики без надобности. Откладывание антибиотикотерапии на 48-72 часа, до получения результатов культурологического исследования, может дать важные преимущества в лечении заболевания:

    • (это значимо снизит количество пациентов, получающих ненужное лечение до момента, когда становятся доступными результаты бактериологического исследования мазка из зева;
    • это может быть ассоциировано со снижением уровней реинфекции (в двух небольших исследованиях было показано, что дети, получавшие немедленное лечение, показали более чем в 2 раза более высокую вероятность перенесения реинфекции стрептококка группы А в течение 4 месяцев, чем дети, которые получали отложенную терапию);
    • это не увеличивает риск ревматической лихорадки. В одном из исследований задержка лечения максимально до 9 дней не привела к увеличению заболеваемости ревматической лихорадкой.

    Пенициллин является антимикробным агентом и средством выбора для лечения стептококкового(группы А) фарингита, за исключением случаев наличия в анамнезе пациента аллергии к пенициллину. Пенициллин имеет узкий спектр активности и длительную доказанную эффективность. Случаи резистентности стрептококка группы А к пенициллину не зафиксированы.

    Этот гайдлайн был создан многопрофильной группой из 21 экспе.

    Во многих недавних сравнительных клинических исследованиях использовались дозы пенициллина V, составлявшие 40 мг/кг в сутки (максимально до 750 мг/сут), которые давались в 2 или 3 приема. Как правило, для большинства детей рекомендуется доза 250 мг 2 или 3 раза в день. О сопоставимых дозах у взрослых доступно мало информации. Использование пенициллина V более предпочтительно, чем пенициллина G, так как первый более устойчив к действию кислоты желудочного сока. Пенициллины широкого спектра действия, такие как ампициллин и амоксициллин довольно часто используются в лечении стрептококкового (группы А) фарингита, однако они проявляют излишне широкий спектр активности по сравнению с пенициллином.

    Эритромицин для приема внутрь рассматривается в качестве основной альтернативы пенициллину V в лечении стрептококкового (группы А) фарингита у пациентов с аллергией к пенициллину. Резистентность стрептококка группы А к макролидам в настоящий момент низкая, но увеличивается. Препараты эритромицина лучше переносятся и лучше всасываются в том случае, если принимаются не натощак, а вместе с едой. Тошнота, судороги и диарея являются наиболее частыми нежелательными эффектами при приеме эритромицина. Макролиды нового поколения не имеют преимуществ в отношении антимикробной активности, они более дороги, но, возможно, лучше переносятся.

    В исследованиях показано, что клиндамицин является эффективным средством в лечении стрептококкового (группы А) фарингита. Резистентность к клиндамицину на сегодняшний день является низкой, но все же возрастает. Применение этого препарата приобретает особенное значение у пациентов с аллергией к пенициллину и непереносимостью эритромицина.

    Интервал между приемами ЛС, продолжительность лечения, побочные эффекты и вкусовая привлекательность могут повлиять на соблюдение режима терапии и таким образом воздействовать на клинический исход. Эти факторы особенно важны в лечении детей, у которых нарушение соблюдения режима и рекомендаций может иметь существенное значение для результатов лечения17.

    У детей со стрептококковым (группы А) фарингитом клинический ответ на адекватное антимикробное лечение обычно становится видным через 24-48 часов после начала терапии. Сохранение выраженной лихорадки и тяжести симптомов за пределами этого временного промежутка указывает на необходимость переоценки клинической картины и должно насторожить врача в плане возможности развития гнойных осложнений или другого заболевания, лежачего в основе этих проявлений. Также возможен «сбой» в работе антибиотика.

    Промывание носа часто упоминается как дополнительный метод л.

    У большой части пациентов со стрептококковым (группы А) фарингитом наблюдается клинический ответ на антимикробную терапию, и происходит эрадикация из глотки стрептококка группы А. 13,14,18,21 Рутинное назначение последующего врачебного наблюдения и/или культуральных исследований мазков из зева через 2-7 дней после завершения терапии не требуется.

    Наиболее частой причиной фарингита является вирусная инфекция. В проведении бактериологического исследования мазка из зева нет необходимости в том случае, если подозревается вирусная природа инфекции. Заподозрить последнюю можно по наличию ринореи, охриплости голоса, кашля и конъюнктивита.

    Фарингит, вызванный стрептококком группы А, редко встречается у детей о С

  2. отсутствие кашля
  3. имеют 44% вероятности ОТСУТСТВИЯ фарингита, вызванного стрептококком группы А.

    Экспресс-тест на стрептококк (обнаружение антигенов) имеет низкую чувствительность, низкий показатель по улучшению клинических результатов, поэтому его использование НЕ рекомендуется.

    Тест на наличие антител (АСЛО) не имеет непосредственного значения для диагностики и лечения острого фарингита, вызванного стрептококком группы А.

    Плановое рутинное применение повторных (после лечения) бактериологических исследований мазков из зева не рекомендовано.

    • Антибиотики НЕ показаны
    • Симптоматическое лечение с использованием отпускаемых без рецепта обезболивающих средств, таких как ацетаминофен или ибупрофен, может оказаться действенным в борьбе с недомоганием при фарингите.
    • Такие препараты, как антисептические/антибактериальные таблетки, спреи и антибактериальные средства для полоскания рта не рекомендуются, так как могут привести к развитию резистентности микроорганизмов.

    Задержка с назначением лечения до подтверждения диагноза посредством бактериологического исследования

    Эмпирическая антибактериальная терапия не рекомендуется. Тем не менее, в ряде случаев, рабочей группой по созданию клинических рекомендаций допускается возможность эмпирического лечения антибиотиками при определенных обстоятельствах (отсутствие возможного последующего наблюдения; отсутствие возможности лабораторного исследования; интоксикация) и при наличии у пациентов всех четырех классических симптомов фарингита, вызываемого стрептококком группы А (глоточный или тонзиллярный экссудат, увеличение передних шейных лимфатических узлов, лихорадка 38 о С в анамнезе, отсутствие кашля).

    Как показало исследование, результаты которого были опублико.

    Антибактериальная терапия фарингита с подтвержденной стрептококковой (стрептококк группы А) этиологией снижает:

    • тяжесть симптомов
    • продолжительность симптомов на

    1 день

  4. заразность (после 24 часов лечения)
  5. вероятность гнойных осложнений и ревматической лихорадки
  6. Для предотвращения острой ревматической лихорадки при стрептококковом фарингите, рекомендуется полный 10-дневный курс лечения.

    Нет свидетельств в пользу того, что более короткие курсы антибиотиков (включающие цефалоспорины и макролиды нового поколения) являются такими же эффективными, как и 10-дневный курс лечения.

    При фарингите с подтвержденной стрептококковой (стрептококк группы А) этиологией лечение должно осуществляться пенициллином за исключением тех случаев, когда этот антибиотик противопоказан.

    Пенициллин VK* 40мг/кг/сут. перорально 2 раза в день в течение 10 дней

    Использовать таблетки, чтобы избежать проблем, связанных со вкусом лекарственного средства или замаскировать его использованием суспензии для приема внутрь.

    Пенициллин VK’ 300 мг перорально 3 раза в день в течение 10 дней

    Пенициллин VK 600 мг перорально 2 раза в день в течение 10 дней

    Penicillin VK – пенициллин V калиевая соль

    Альтернативные средства у пациентов с аллергией к пенициллину

    20мг/кг/сут перорально 3 раза в день в течение 10 дней

    300 мг перорально 3 раза в день в течение 10 дней

    40 мг/кг/сут перорально 3 раза в день в течение 10 дней

    250 мг перорально 4 раза в день или 333 мг перорально 3 раза в день в течение10

    Триметоприм/сульфаметоксазол не обладают активностью в отношении стрептококка группы А.

    Исследование, опубликованное в журнале Pediatrics, пришло к .

    С точки зрения рабочей группы по созданию клинических рекомендаций, антибактериальные препараты широкого спектра действия, такие как хинолоны и цефалоспорины, НЕ должны применяться при лечении фарингита, вызванного стрептококком группы А. Это связано с возможностью быстрого развития резистентности комменсальной флоры с последующим ее переходом в патогенную.

    Если у пациентов с фарингитом подтвержденной стрептококковой (стрептококк группы А) этологией после 72 часов адекватной антибактериальной терапии сохраняются симптомы заболевания, должна проводиться переоценка таких факторов как:

    • осложнения фарингита, вызванного стрептококком группы А (например, паратонзиллярный абсцесс)
    • сопутствующие вирусные инфекции
    • соблюдение режима терапии и рекомендаций

    Несмотря на высокую восприимчивость стрептококка группы А к пенициллину, пенициллинотерапия может быть безуспешной в случае продукции анаэробными микроорганизмами полости рта фермента ß-лактамазы.

    У пациентов с острыми симптомами заболевания спустя период от 2 до 7 дней после завершения адекватной антибактериальной терапии должно выполняться повторное бактериальное исследование мазка

    Ели при культуральном исследовании обнаруживается стрептококк группы А, нужно рассматривать возможность назначения препарата ß-лактама/ингибитора ß-лактамазы, такого как амоксициллин-клавуната или не ß-лактамного антибиотика, такого как клиндамицин или эритромицин (в том случае, если она не использовалась в терапии первой линии).

    У пациентов должна быть повторно оценена возможность наличия вирусной инфекции и возможность несоблюдения режима терапии и рекомендаций по лечению.

    Клиндамицин, 20 мг/кг/сут перорально 3 раза в день

    Амоксициллин-клавунат, 40 мг/кг/сут перорально 3 раза в день

    Эритромицин, 40 мг/кг/сут перорально 3 раза в день

    Пенициллин VK, 40 мг/кг/сут перорально 2 раза в день

    Клиндамицин, 300 мг пероорально 3 раза в день

    Амоксициллин-клавунат, 875 мг перорально 2 раза в день или 500 мг перорально 3 раза в день

    Эритромицин, 250 мг перорально 4 раза в день или 333 мг перорально 3раза в день

    Пенициллин VK, 600 мг перорально 2 раза в день или 300 мг перорально 3 раза в день

    В том случае, если пациент в течение года имеет 3 и более эпизодов фарингита с подтвержденной при бакртериальном исследовании стрептококковой (стрептококк группы А) этиологией, проводится исследование:

    Как показало исследование, опубликованное онлайн в журнале P.

    • поиск носительства и передачи внутри семьи, в которой один из членов может быть бессимптомным носителем стрептококка группы А, а передача может осуществляться при тесном контакте;
    • мазка из зева во время бессимптомного периода для установления возможности носительства пациентом возбудителя инфекции;
    • мазков из зева у всех членов семьи пациента для установления возможного носителя.

    Отмечается, что у носителей стрептококка имеется небольшой риск развития ревматической лихорадки. Считается, что хроническое носительство не имеет существенного значения для распространения стрептококка группы А, поэтому хронические носители не представляют собой опасности для людей, живущих и работающих рядом с ними.

    До 20% детей могут быть бессимптомными носителями стрептококка группы А. У подростков старшей возрастной группы и взрослых уровни носительства этого возбудителя намного ниже (2,4-3,7%). Такие бессимптомные носители НЕ нуждаются в выявлении или лечении, за исключением случаев высокого риска:

    • член семьи, страдающий ревматической лихорадкой или постстрептококковым гломерулонефритом
    • вспышка заболеваемости ревматической лихорадкой
    • вспышка фарингита в замкнутых коллективах
    • повторные случаи передачи инфекции внутри семьи
    • многократные (≥3/год) эпизоды фарингита с подтверждением этиологии при культуральном исследовании

    Клиндамицин, 20 мг/кг/сут перорально 3 раза в день

    Амоксициллин-клавунат, 40мг/кг/сут перорально 3 раза в день

    Пенициллин VK, 40 мг/кг/сут перорально 2 или 3 раза в день

    Рифампин, 10 мг/кг перорально 2 раза в день (мак-но до 300 мг/доза

    Клиндамицин, 300 мг перорально 3 раза в день

    Амоксициллин – клавунат, 875 мг перорально 2 раза в день или 500 мг перорально 3 раза в день

    Пенициллин VK, 300 мг перорально з раза в день или 600 мг перорально 2 раза в день

    Рифампин 300 мг перорально 2 раза в день в течение 4 последних дней лечения

    • Мытье рук
    • Избегание общего использования таких предметов, как посуда, бутылки с водой для питья и зубные щетки

    Большинство случаев фарингита имеет вирусную этиологию, и в их лечение НЕ должны применяться антибиотики.

    Как показали канадские исследователи, применение макролидов .

    Чрезмерное или неуместное использование антибиотиков в лечении вирусных инфекций приводит к развитию антибактериальной резистентности микрофлоры полости рта и глотки

    В-гемолитический стрептококк группы А (стрептококк группы А) является наиболее распространенным бактериальным возбудителем фарингита.

    • целью использования антибиотиков является предотвращение острых и долгосрочных последствий инфекционного процесса (острая ревматическая лихорадка);
    • до начала лечения заболевания рекомендуется дождаться результатов бактериального исследования мазков из зева, что предотвратит возможные осложнения;
    • Во всем мире стрептококки группы А имеют однородный профиль восприимчивости к пенициллину;

    Диагноз стрептококкового фарингита не может быть точно поставлен без культурального исследования мазка из зева.

    источник

    Пациент или родители (законные представители) могут пожаловаться на остро возникший ринит и/или кашель и/или гиперемия конъюнктивы (катаральный конъюнктивит) в сочетании с явлениями ринита, фарингита.

    Заболевание обычно начинается остро, часто сопровождается повышением температуры тела до субфебрильных цифр (37,5°С—38,0°С). Фебрильная лихорадка более свойственна гриппу, аденовирусной инфекции, энтеровирусным инфекциям. Повышенная температура у 82% больных снижается на 2-3-й день болезни; более длительно (до 5-7 дней) фебрилитет держится при гриппе и аденовирусной инфекции [7].

    Нарастание уровня лихорадки в течение болезни, симптомы бактериальной интоксикации у ребенка должны настораживать в отношении присоединения бактериальной инфекции. Повторный подъем температуры после кратковременного улучшения нередко бывает при развитии острого среднего отита на фоне продолжительного насморка.

    Для назофарингита характерны жалобы на заложенность носа, выделения из носовых ходов, неприятные ощущения в носоглотке: жжение, покалывание, сухость, нередко скопление слизистого отделяемого, которое у детей, стекая по задней стенке глотки, может вызывать продуктивный кашель.

    При распространении воспаления на слизистую оболочку слуховых труб (евстахеит) появляются пощелкивание, шум и боль в ушах, может снизиться слух.

    Возрастные особенности течения назофарингита: у грудных детей – лихорадка, отделяемое из носовых ходов, иногда – беспокойство, трудности при кормлении и засыпании. У старших детей типичными проявлениями являются симптомы ринита (пик на 3-й день, длительность до 6-7 дней), у 1/3-1/2 больных – чихание и/или кашель (пик в 1-й день, средняя длительность – 6-8 дней), реже – головная боль (20% в 1-й и 15% – до 4-го дня) [8].

    Симптомом, позволяющим диагностировать ларингит, является осиплость голоса. При этом нет затруднения дыхания, других признаков стеноза гортани.

    При фарингите отмечаются гиперемия и отёчность задней стенки глотки, её зернистость, вызванная гиперплазией лимфоидных фолликулов. На задней стенке глотки может быть заметно небольшое количество слизи (катаральный фарингит) [8], фарингит также характеризуется непродуктивным, часто навязчивым кашлем.

    Ларингиту, ларинготрахеиту свойственны грубый кашель, осиплость голоса. При трахеите кашель может быть навязчивым, частым, изнуряющим больного. В отличие от синдрома крупа (обструктивного ларинготрахеита), явлений стеноза гортани не отмечается, дыхательной недостаточности нет.

    В среднем симптомы ОРВИ могут продолжаться до 10-14 дней [9].

    Возбудителями заболеваний респираторного тракта являются вирусы.

    Распространение вирусов происходит чаще всего путем самоинокуляции на слизистую оболочку носа или конъюнктиву с рук, загрязненных при контакте с больным (например, через рукопожатие) или с зараженными вирусом поверхностями (риновирус сохраняется на них до суток).

    Другой путь – воздушно-капельный – при вдыхании частичек аэрозоля, содержащего вирус, или при попадании более крупных капель на слизистые оболочки при тесном контакте с больным.

    Инкубационный период большинства вирусных болезней – от 2-х до 7 дней. Выделение вирусов больным максимально на 3-и сутки после заражения, резко снижается к 5-му дню; неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2 недель.

    Вирусные инфекции характеризуются развитием катарального воспаления.

    Симптомы ОРВИ являются результатом не столько повреждающего влияния вируса, сколько реакции системы врожденного иммунитета. Пораженные клетки эпителия выделяют цитокины, в т.ч. интерлейкин 8 (ИЛ 8), количество которого коррелирует как со степенью привлечения фагоцитов в подслизистый слой и эпителий, так и выраженностью симптомов.

    Установка на то, что при всякой вирусной инфекции активируется бактериальная флора (так называемая «вирусно-бактериальная этиология ОРИ» на основании, например, наличия у больного лейкоцитоза) не подтверждается практикой. Бактериальные осложнения ОРВИ возникают относительно редко.

    ОРВИ – самая частая инфекция человека: дети в возрасте до 5 лет переносят, в среднем, 6-8 эпизодов ОРВИ в год [2, 3], в детских дошкольных учреждениях особенно высока заболеваемость на 1-2-м году посещения – на 10-15% выше, чем у неорганизованных детей, однако, в школе последние болеют чаще [4]. Заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей может значительно различаться в разные годы.

    Заболеваемость наиболее высока в период с сентября по апрель, пик заболеваемости приходится на февраль-март. Спад заболеваемости острыми инфекциями верхних дыхательных путей неизменно регистрируется в летние месяцы, когда она снижается в 3-5 раз [5, 6]. Согласно данным Минздрава России и Роспотребнадзора в 2015 г.

    она составила 20,6 тыс. случаев заболеваний на 100 тысяч человек (против 19,5тыс. на 100 тысяч населения в 2014 г.). Абсолютное число заболеваний острыми инфекциями верхних дыхательных путей в РФ составило в 2015 году 30,1 миллиона случаев [5, 6]. Среди детей от 0 до 14 лет заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей в 2014г. составила 81,3тыс. на 100 тысяч или 19559,8 тыс. зарегистрированных случаев [5].

    Деление ОРВИ (назофарингита, фарингита, ларинготрахеита без стеноза гортани) по степени тяжести не целесообразно.

    • Острый назофарингит, конъюнктивит.
    • Острый ларингит.

    При подтверждении этиологической роли вирусного агента, уточнение выносится в диагноз.

    В качестве диагноза следует избегать термина «ОРВИ», используя термины «острый назофарингит» или «острый ларингит», или «острый фарингит» (в англоязычной литературе применяется термин «common cold» – простуда), поскольку возбудители ОРВИ вызывают также ларингит (круп), тонзиллит, бронхит, бронхиолит, что следует указывать в диагнозе.

    Обследование больного с ОРВИ имеет целью выявление бактериальных очагов, не определяемых клиническими методами.

    • Не рекомендуется рутинное вирусологическое и/или бактериологическое обследование всех пациентов, т.к. это не влияет на выбор лечения, исключение составляют экспресс-тест на грипп у высоко лихорадящих детей и экспресс-тест на стрептококк при подозрении на острый стрептококковый тонзиллит.

    (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – C).

    • Клинический анализ мочи (в т.ч. с использованием тест-полосок в амбулаторных условиях) рекомендуется проводить у всех лихорадящих детей без катаральных явлений.

    (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – C)

    ОРВИ (острая респираторная вирусная инфекция) – наиболее часто встречающееся заболевание у детей.

    Причина заболевания – разнообразные вирусы. Заболевание чаще развивается осенью, зимой и ранней весной.

    Как заражаются инфекцией, вызывающей ОРВИ: чаще всего путем попадания на слизистую оболочку носа или конъюнктиву с рук, загрязненных при контакте с больным (например, через рукопожатие) или с зараженными вирусом поверхностями (риновирус сохраняется на них до суток).

    Другой путь – воздушно-капельный – при вдыхании частичек слюны, выделяющихся при чихании, кашле или при тесном контакте с больным.

    Период от заражения до начала болезни: в большинстве случаев – от 2-х до 7 дней. Выделение вирусов больным (заразность для окружающих) максимально на 3-и сутки после заражения, резко снижается к 5-му дню; неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2 недель.

    Признаки ОРВИ: наиболее частым проявлением ОРВИ у детей является заложенность носа, а также выделения из носа: прозрачные и/или белого и/или желтого и/или зеленого цвета (появление выделений из носа желтого или зеленого цвета – не является признаком присоединения бактериальной инфекции!). Повышение температуры чаще длится не более 3 дней, затем температура тела снижается. При некоторых инфекциях (грипп и аденовирусная инфекция) температура выше 38?C сохраняется более длительно (до 5-7 дней).

    При ОРВИ также могут быть: першение в горле, кашель, покраснение глаз, чихание.

    Обследования: в большинстве случаев, дополнительных обследований ребенку с ОРВИ не требуется

    Лечение: ОРВИ, в большинстве случаев, носит доброкачественный характер, разрешается в течение 10 дней и не всегда требует назначения медикаментов.

    Снижение температуры: лихорадящего ребенка следует раскрыть, обтереть водой Т° 25-30°С. С целью снижения температуры у детей допустимо применение только 2-х препаратов – парацетамола или ибупрофена. Жаропонижающие препараты у здоровых детей ?3 месяцев оправданы при температуре выше 39 – 39,5°С. При менее выраженной лихорадке (38-38,5°С) средства, снижающие температуру, показаны детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры.

    Чередование этих двух препаратов или применение их в комбинации не приводит к усилению жаропонижающего эффекта.

    У детей с жаропонижающей целью не применяют ацетилсалициловую кислоту и нимесулид. Крайне нежелательно использование метамизола у детей в связи с высоким риском развития агранулоцитоза. Во многих странах мира метамизол запрещен к применению уже более 50 лет назад.

    Антибиотики – не действуют на вирусы (основную причину ОРВИ). Вопрос о назначении антибиотиков рассматривается при подозрении на бактериальную инфекцию. Антибиотики должен назначать врач. Бесконтрольный прием антибиотиков может способствовать развитию устойчивых к ним микробов и вызывать осложнения.

    Заболевшего ребенка следует оставить дома (не водить в детский сад или школу).

    Первостепенное значение имеют меры, препятствующие распространению вирусов: тщательное мытье рук после контакта с больным.

    Важно также ношение масок, мытье поверхностей в окружении больного, соблюдение режима проветривания.

    Ежегодная вакцинация против гриппа с возраста 6 мес снижает риск этой инфекции. Доказано также, что вакцинация детей от гриппа и пневмококковой инфекции уменьшает вероятность развития острого среднего отита у детей и осложненного течения ОРВИ.

    Надежных свидетельств о снижении респираторной заболеваемости под влиянием раз-личных иммуномодуляторов – нет. Не доказана также профилактическая эффективность растительных препаратов и витамина С, гомеопатических препаратов.

    – ребенок длительное время отказывается от питья

    – вы видите изменения в поведении: раздражительность, необычная сонливость со снижением реакции на попытки контакта с ребенком

    – у ребенка имеется затруднение дыхания, шумное дыхание, учащение дыхания, втяжение межреберных промежутков, яремной ямки (места, расположенного спереди между шеей и грудью)

    – у ребенка судороги на фоне повышенной температуры

    – у ребенка бред на фоне повышенной температуры

    – повышенная температура тела (более 38,4-38,5?C) сохраняется более 3 дней

    – заложенность носа сохраняется без улучшения более 10-14 дней, особенно если при этом вы видите «вторую волну» повышения температуры тела и/или ухудшение состояния ребенка

    – у ребенка есть боль в ухе и/или выделения из уха

    – у ребенка кашель, длящийся более 10-14 дней без улучшения

    Понятие «острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ)» – суммирует следующие нозологические формы: острый назофарингит, острый фарингит, острый ларингит, острый трахеит, острый ларингофарингит, острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная. Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются

    Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) – острая, в большинстве случаев самоограничивающаяся инфекция респираторного тракта, проявляющаяся катаральным воспалением верхних дыхательных путей и протекающая с лихорадкой, насморком, чиханием, кашлем, болью в горле, нарушением общего состояния разной выраженности.

    источник

Читайте также:  Чем лечить бактериальный назофарингит у ребенка