Меню Рубрики

Подсвязочный ларингит симптомы и лечение у

Особую форму острого ларингита представляет подсвязочный ларингит (laryngitis subchordalis), больше известный под именем ложного крупа. В некоторых случаях он осложняет общие инфекционные заболевания (например, корь, скарлатину).

Как показывает название, воспалительный процесс при этой форме локализуется в подсвязочном пространстве. Появление утолщений в подсвязочном пространстве объясняется особым строением слизистой оболочки в этой области: она, поднимаясь вверх от края перстневидного хряща, не прилегает плотно к эластическому конусу и не следует за кривизной стенки гортани, а направляется прямо к краю истинной связки, отчего между слизистой и эластическим слоем образуется треугольное (на фронтальном разрезе) пространство, заполненное рыхлой клетчаткой, которая легко отекает.

Особенно много рыхлой клетчатки у маленьких детей, что делает понятным наиболее частое возникновение этого заболевания в возрасте до пяти лет. При горизонтальном положении ребенка на спине, вследствие притока крови, отек увеличивается. Если к этому добавить скопление мокроты в гортани, то станет понятным ухудшение состояния больного по ночам. Присоединяющийся в этих условиях ларингоспазм может создать угрозу для жизни.

При ларингоскопии под истинными голосовыми связками и параллельно им видны розовые валики. Области голосовой щели представляется как бы трехэтажной: к двум этажам в норме — розовым ложным голосовым связкам и белым истинным голосовым связкам — добавляется третий розовый этаж — припухлость слизистой оболочки подсвязочного пространства (рис. 198). Таким образом, ларингоскопическая картина при подсвязочном ларингите, как видно на рисунке, довольно характерна, и диагностика его нетрудна. Однако осмотреть гортань с помощью зеркала, т. е. воспользоваться непрямой ларингоскопией, часто не удается, так как перед врачом маленький ребенок. При этом необходимо прибегнуть к прямой ларингоскопии. В тех же случаях, когда обстановка не позволяет это сделать, приходится ставить диагноз без осмотра гортани. Это ответственная задача!

Термин «ложный круп» указывает на то, что это заболевание противопоставляется истинному крупу, т. е. дифтерии гортани. Это в свою очередь означает, что в проявлении этих двух заболеваний имеется много сходного. При дифтерии промедление с впрыскиванием специфической сыворотки приводит к гибели больного. Отсюда ясно, насколько важно поставить правильный диагноз, используя для дифференцирования между ложным крупом (подсвязочным ларингитом) и истинным крупом (дифтерией гортани) ряд признаков.

В первую очередь нужно указать на приступообразность течения ложного крупа. Днем у ребенка замечают лишь небольшой насморк, ребенок весел, играет, а ночью внезапно просыпается весь в поту, мечется в страхе, ловит ртом воздух, шумно дышит, синеет. Через некоторое время больной успокаивается и засыпает. Приступ может повториться в эту или следующую ночь. При дифтерии ухудшение общего состояния и развитие стеноза происходит постепенно.

Второе важное различие — при ложном крупе голос остается чистым, при дифтерии голос хриплый.

Далее, при ложном крупе кашель лающего характера, что объясняют вибрацией подсвязочного пространства (В. И. Воячек). При дифтерии кашля может не быть, во всяком случае он не лающий.

Наличие значительно увеличенных лимфатических шейных узлов говорит в пользу дифтерии. Помогает дифференцированию наличие или отсутствие дифтерии зева. Иногда, осматривая зев, при сильном отдавливании языка можно бывает видеть дифтерийные пленки на надгортаннике и взять мазок для бактериологического исследования. Необходимо учитывать и эпидемиологические данные. Если в детском саду, в квартире ребенка или у соседей были случаи дифтерии, то правильно будет считать, что и в данном случае имеет место дифтерия гортани.

Если, несмотря на тщательное обследование, диагноз остается неясным, вопрос решают в пользу дифтерии и вводят противодифтерийную сыворотку.

Лечение. Постельное содержание больного требуется в тех случаях, когда ларингит является симптомом сильно выраженного катара дыхательных путей с повышением температуры, общим недомоганием, разбитостью, головной болью. При отсутствии общих явлений в освобождении от работы нуждаются только больные

Больному острым ларингитом следует рекомендовать молчание, в случае необходимости он может пользоваться тихой разговорной речью. При простудных катарах, которые возникают рефлекторным путем вследствие нарушения местного кровообращения, весьма рацфнально использование отвлекающих процедур в виде горячих ножных ванн (42—45°) по 20—30 мин, согревающих компрессов или горчичников на шею. Последние размером 1×55 см накладываются немного выше гортани — до угла нижней челюсти — на 10—15 мин. Затем влажной ватой смываются остатки горчицы и накладывается теплая повязка. Через 24 ч можно снова применить горчичник. Хорошее действие оказывает прием внутрь аспирина или салицилового натрия. Важны также диетические предписания: запрещение раздражающей пищи, пряностей, употребления алкоголя. Курение должно быть оставлено или резко ограничено.

При кашле уместно применение наркотических средств — кодеина или дионина. Для разжижения мокроты полезен прием внутрь отхаркивающих средств. Способствуют отхаркиванию слизи также ингаляции щелочей, например раствор столовой соды. Полезны пульверизации горла раствором пенициллина (200 тысяч ЕД антибиотика на 15 мл физиологического раствора поваренной соли). При ларингитах инфекционного происхождения назначаются не только ингаляции, но и внутримышечные инъекции пенициллина. Полосканий глотки и смазываний гортани следует избегать, так как они лишают гортань необходимого покоя.

Иногда при необходимости быстро, хотя бы на время, вернуть чистый голос певцу можно вливать в гортань с помощью шприца несколько капель раствора адреналина 1 : 1000 или 1% эфедрина.

Приступ ложного крупа можно ослабить, если освежить и увлажнить воздух в комнате, где находится ребенок. Для этого следует развесить мокрые простыни или сделать теплое влажное обертывание ребенка. Полезны также питье теплога молока или боржоми, ножная или общая ванна.

Приступ удушья можно оборвать, если вызвать глоточный рефлекс прикосновением шпателя к задней стенке глотки или чихание — щекотанием в носу. Нужно постараться успокоить ребенка, что лучше всего может сделать мать. В исключительных случаях не удается обойтись без трахеотомии. Интубация в этих случаях противопоказана, так как следствием ее может быть подсвязочный некроз. В промежутках между приступами проводится лечение острого катара верхних дыхательных путей. Если ложный круп повторяется, нужно установить и устранить способствующие этому моменты. В этиологии заболевания, несомненно, играет роль какой-то аллерген. Известное значение придают обилию мучных веществ в пище ребенка; уменьшение их или замена молочно-растительными продуктами оказывают свое положительное влияние.

источник

Ларингит у детей требует точной диагностики и правильного терапевтического лечения. Различают несколько разновидностей ларингита, имеющих разную этиологию и симптомы, поэтому, так важно уметь правильно определять тип ларингита для назначения соответствующей терапии. Несмотря на успехи современной медицины и широкий выбор лекарственных средств, ларингит у детей все еще остается в рядах заболеваний, угрожающих жизни.

Ларингит относится к группе расстройств, при которых воспалительный процесс охватывает слизистые оболочки всех или отдельных участков гортани. Ларингит у детей младше 4-х лет, протекает иначе, чем у детей старшего возраста. Согласно многочисленным отчетам, ларингит у детей младшего возраста, чаще всего, но не всегда, развивается вследствие поражения вирусной инфекцией. Отдельные исследования говорят о роли аллергического фактора в этиопатогенезе ларингита.

Самой частой причиной возникновения ларингита у маленьких детей является вирус парагриппа. В некоторых книгах описаны случаи развития ларингита вследствие контакта с вирусом гриппа, краснухи и вирусом ветряной оспы. Эпиглоттит (воспаление надгортанника) следует рассматривать отдельно. Причиной этого заболевания почти всегда является бактерия гемофилюс инфлюэнца.

Различия в этиологии и течении заболевания у детей разных возрастных групп, о которых упоминалось выше, происходят в силу специфических возрастных изменений в строении гортани. Гортань детей младшего возраста располагается выше, а слизистая оболочка более вязкая и содержит больше мягких тканей. Эта мягкая ткань располагается, главным образом, под слизистой оболочкой черпалонадгортанной складки, в частности, в подскладковом отделе. Особая реактивность слизистой оболочки у маленьких детей делает их более восприимчивыми к инфекциям, в особенности, к вирусным возбудителям. Некоторые из этих инфекций могут привести к отеку слизистой оболочки. Дыхательные пути маленьких детей на этом участке сравнительно узкие, и хрящевое кольцо ограничивает размеры подскладкового отдела. Поэтому, отек слизистой оболочки на этом участке, может привести к тяжелым последствиям, приводя, в отдельных случаях, к синдрому острой дыхательной недостаточности.

Осложнения ларингита не всегда бывают настолько серьезными, а подразделяется расстройство на несколько различных типов:

  1. диффузный ларингит;
  2. острый подсвязочный ларингит;
  3. ларинготрахеобронхит (круп);
  4. злокачественный ларинготрахеобронхит;
  5. острый эпиглоттит.

Диффузный ларингит – это воспаление слизистой оболочки преддверия гортани, отдела, находящегося под голосовыми связками и, в конечном счете, смежных отделов дыхательных путей с низкой тенденцией к отеку. Этот тип ларингита более всего характерен для детей, старше 4-х лет, у детей более младшего возраста встречается редко. Причиной возникновения является вирус. Обычно вирусная инфекция одновременно, а бывает чуть ранее или позднее поражает глотку и носовую полость. Симптомы ларингита у детей включают в себя осиплость, вплоть до афонии (потери голоса), и ощущения жжения или царапания а глотке. В случае, когда инфекция поражает другие отделы дыхательных путей, имеют место дополнительные симптомы, характерные для этих отделов: сильная ринорея (выделения из носа), сухой кашель, высокая температура. Этот тип ларингита обычно не приводит к одышке, однако, возможен переход, в форму подсвязочного ларингита, и тогда одышка будет одним из основных симптомов.

Лечение диффузного ларингита является аналогичным лечению других респираторных вирусных инфекций в включает в себя: противовоспалительные препараты, ингаляции с сосновым или эвкалиптовым маслом, и прием витаминов. Следует избегать приема антибиотиков, за исключением тех случаев, когда развиваются симптомы бактериальной инфекции. Также следует избегать применения глюкокортикостероидов. Эти препараты предназначены для других типов ларингита, сопровождающихся одышкой.

Острый подсвязочный ларингит – это тип ларингита, при котором формируется обширный симметричный отек в подскладковом отделе гортани. Наблюдается эритема (покраснение) слизистой оболочки и экссудация на месте воспаления. Острый ларингит у детей в возрасте до 4-х лет, развитие этого типа ларингита чаще всего вызывает вирус парагриппа, реже аденовирус, вирус ECHO и вирус гриппа. Симптомы включают в себя одышку, осиплость, инспираторный стридор и характерный лающий кашель. В случае ларингеальной одышки, стридор является инспираторным и отличается от одышки, вызванной обструкцией на других уровнях дыхательных путей. У детей младшего возраста нередко наблюдается осиплость голоса. При осмотре обычно выявляются симптомы воспаления ушей или других отделов дыхательных путей. Иногда инфекция распространяется на бронхи и легкие ребенка. Чтобы правильно оценить патологические изменения гортани, кроме общего осмотра и обследования гортани, требуется проведение эндоскопии, фиброэндоскопии и ларингоскопии. Большинство симптомов ларингита являются общими и для других заболеваний гортани, которые проявляют себя в виде одышки, создающей впечатление, как будто в горле находится инородный предмет. В случае, когда ларингитом заболевает ребенок, в возрасте младше 6 месяцев, или наблюдаются частые рецидивы и долгое течение, можно заподозрить врожденную патологию гортани, а именно, гемангиому или врожденную фиброэластическую мембрану гортани. В этом случает, требуется срочное непосредственное исследование гортани, потому что разные типы расстройства требуют дифференцированного подхода к лечению.

Острый подсвязочный ларингит – заболевание, для которого характерно эпизодическое ухудшение, проявляющееся в виде приступов одышки, обычно в ночное время. Приступ длиться в течении нескольких часов, а затем внезапно прекращается. Приступ одышки может возобновиться той же ночью, или в последующие несколько ночей. Невозможно предвидеть степень тяжести и частоту приступов. Поэтому, все маленькие дети с ларингитом подлежат госпитализации, потому что до сих пор, неизвестен никакой другой эффективный способ поддержания проходимости дыхательных путей, кроме интубации. Лечение подсвязочного ларингита включает в себя, как и в случае любой другой вирусной инфекции, прием противовоспалительных препаратов, увлажнение и охлаждение воздуха в комнате. В случае появления признаков ухудшения, может потребоваться назначение гидрокортизона в высоких дозах (10 мг/кг веса тела), предпочтительно внутривенное введение. По причине риска возникновения синдрома острой дыхательной недостаточности у ребенка, даже при правильном лечении в домашних условиях, госпитализация показана во всех случаях, при подозрении на подсвязочный ларингит. Единственным надежным способом, который может спасти ребенка от удушья, является интубация, проведение которой возможно только в условиях стационара. Ранее, при подсвязочном ларингите проводили процедуру, известную под названием трахеотомия, но сейчас, к ней прибегают очень редко. Лечение антибиотиками назначается только тем пациентам, у которых подозревают развитие осложнений в виде наслаивания вторичной бактериальной инфекции. Следует помнить, что лечение неосложненного вирусного ларингита у маленьких детей с помощью антибиотиков не является эффективным, поэтому нужно избегать их приема. Развитие ларингита у детей в возрасте старше 4-х лет может иметь другое происхождение, например вследствие аллергии. В этом случае, будет приемлемым назначение кальция и антигистаминных препаратов.

Необходимо подчеркнуть, что прием подобных препаратов в возрасте младше 4-х лет может привести к ухудшению состояния, потому что эти лекарства вызывают повышение вязкости секрета дыхательных путей, что может привести к обструкции узкого участка дыхательного аппарата и вызвать состояние, угрожающее жизни. При лечении подсвязочного ларингита у детей, необходимо предпринимать необходимые меры по предотвращению обезвоживания организма.

Очень часто подсвязочный ларингит у детей сопровождается с характерными изменениями внешнего вида, — наблюдается бледность кожных покровов и красный румянец на щеках. Подобные изменения внешнего вида могут быть связаны с повышенным введением углеводов при внутривенном питании. В последние годы, у большинства детей с диагнозом подсвязочный ларингит, подобные симптомы отмечены не были.

Острый ларинготрахеобронхит – это форма ларингеального заболевания, при котором воспаление охватывает трахеи и бронхи, по причине распространения инфекции в нижние отделы дыхательных путей. В наши дни, подобное расстройство встречается крайне редко, поражая обычно новорожденных и маленьких детей. Чаще всего, заболевание развивается как осложнение подсвязочного ларингита. В начальной стадии, заболевание вызывают те же вирусы, что и обычный ларингит, но позднее к ним присоединяется бактериальная инфекция: стрептококк пневмонии, гемофилюс инфлюэнца и золотистый стафилококк.

Ларинготрахеобронхит у детей начинается с признаков, напоминающих симптомы при подсвязочном ларингите, но одышка не исчезает по прошествии нескольких часов. Помимо инспираторной одышки, часто наблюдается развитие смешанной инспираторной и экспираторной одышки. Симптомы ларинготрахеобронхита проявляются интенсивнее, и с более тяжелыми последствиями.

Ларингоскопическое обследование выявляет концентрический отек (в отличии от симметрического отека при подсвязочном ларингите) в подскладковом отделе и сужение просвета гортани и трахеи. Лечение требует немедленной госпитализации; следует выполнить бронхоскопию для взятия пробы вязкой мокроты из трахеи. Проведение бронхоскопии необходимо не только в диагностических целях, но и для прицельного ввода высокой дозы антибиотика непосредственно в очаг заболевания. Показано внутривенное введение глюкокортикостероидов в высоких дозах. Рассматривается необходимость приема специальных препаратов для разжижения мокроты (муколитиков). В случае усиления одышки, требуется проведение интубации. Заболевание протекает очень тяжело, прогноз неопределенный, несмотря на широкий выбор терапевтических средств современной медицины.

Злокачественный ларинготрахеобронхит – заболевание, при котором, симптомы, характерные для обычного ларинготрахеобронхита, дополняются выделением крови вследствие повреждения слизистой оболочки воспалительным процессом. Этот вид расстройства встречается чрезвычайно редко. Диагноз ставят с помощью эндоскопического обследования. Лечение включает в себя прием аналогичных препаратов, что и при ларинготрахеобронхите, и механическое удаление корочки из дыхательных путей. В тяжелых случаях, возможно проведение трахеотомии для удаления мокроты.

Читайте также:  Лекарства от осиплости при ларингите

Эпиглоттит у детей – это воспалительный процесс в тканях надгортанника и прилегающих структур. Воспаление охватывает язычно-надгортанные и черпалонадгортанные складки. Этот тип ларингита особенно часто развивается у детей в возрасте моложе 7 лет. В подавляющем большинстве случаев, причиной заболевания является инфицирование бактерией гемофилюс инфлюэнца (более, чем в 90% случаев) Гораздо реже обнаруживается присутствие пневмококков пневмонии, золотистого стафилококка и микоплазмы пневмонии. Заболевание начинается с внезапной боли в глотке, которая усиливается и приводит к одышке и усиленному слюноотделению. Наблюдается следующие симптомы: приглушенный голос, высокая температура, снижение обычной детской подвижности и возможное появление кашля. Одышка развивается позднее, чаще на заключительной стадии. Очень важно наблюдать за снижением двигательной активности, которое указывает на то, что ребенок серьезно болен. При осмотре, даже без шпателя, можно увидеть отечный покрасневший надгортанник. Шпателем следует пользоваться очень осторожно, ограничиваясь дистальной частью языка. Возможна диагностика с помощью рентгена. Обследование с помощью рентгена, возможно только в том случае, если радиологическая лаборатория находится в непосредственной близости с отделением интенсивной терапии, и ребенка можно направить на обследование в сопровождении с анестезиологом. Очень опасное состояние, при котором возможно удушье. Ребенок с эпиглоттитом требует незамедлительной и безоговорочной госпитализации. Если имеются подозрения на острую дыхательную недостаточность, требуется проведение немедленной интубации. Бактериальная природа заболевания требует лечения с применением антибиотиков, эффективных, в первую очередь, для борьбы с гемофилюс инфлюэнца.

источник

Острый ларингит, в народе называемым ложным крупом, часто встречается как у детей, так и у взрослых. Как правильно диагностировать и лечить данное заболевание должен знать каждый.

Острый ларингит – воспалительное заболевание гортани, которое характеризуется потерей голоса и лающим приступообразным кашлем. Невзирая на то, что это заболевание хорошо поддается лечению, не стоит откладывать или пренебрегать советами врача, дабы не заработать множество неприятных осложнений.

Главная причина возникновения острого воспаления гортани – вирусы, вызывающие острые инфекционные заболевания (грипп, скарлатина, дифтерия). Также частой причиной ларингита является перенапряжение связок, механическое и химическое раздражение.

В нормальном состоянии голосовые связки функционируют легко и эластично, гладко открываются и затягиваются, при этом с вибрацией воспроизводится звук. При воспалении связки становятся грубыми и отекшими, при этом голос хрипнет, а после может и вовсе пропасть (афония).

У взрослых людей причиной ларингита помимо инфекции могут быть:

  • образование язвенного поражения области голосовых связок,
  • новообразования на слизистой оболочке связок (узелки, полипы),
  • хронические заболевания ЛОР-органов (синуситы, гаймориты, аденоиды),
  • паралич голосовых связок вследствие инсульта, травмы или злокачественного новообразования,
  • возрастные изменения.

Факторы, способствующие развитию острого ларингита:

  • переохлаждение,
  • вредные для здоровья привычки (курение, алкоголизм),
  • несбалансированное питание, ожирение,
  • перенапряжение голосовых связок,
  • вдыхание воздуха, загрязненного пылью и химическими веществами,
  • вредные условия труда,
  • сниженная иммунная защита организма.

В большинстве случаев возбудителем данного заболевания являются такие микроорганизмы:

  • стафилококк,
  • стрептококк,
  • пневмококк,
  • гемолитический и золотистый стафилококк,
  • катаральный микрококк.

Не исключено, что вызывать ларингит могут несколько видов микроорганизмом одновременно. Для острого ларингита характерны вспышки микроэпидемии, чаще всего возникающие в организованных детских коллективах.

Независимо от этиологического фактора, патогенез заболевания выглядит примерно так:

  1. Начальная стадия проявляется гиперемией слизистой оболочки вследствие ее поражения вирусами или микроорганизмами.
  2. В воспаленной слизистой оболочке происходит расширение сосудов, выпот подслизистого транссудата, инфильтрация лейкоцитов.
  3. После появления транссудата появляется экссудат, который может быть слизистого или гнойного характера, иногда с частицами крови.
  4. Интоксикация от воспалительного процесса приводит к возникновению отека слизистой оболочки голосовых связок, что часто приводит к стенозу гортани у детей младшего возраста (ложный круп).

Для острого ларингита, развивающегося на фоне острых респираторно-вирусных инфекций, характерно острое и резкое начало. Первыми симптомами являются першение, сухость, раздражение в горле. После появляется болевой компонент, который усиливается при глотании и произношении звука. Появляется осиплость голоса, которая переходит в полную афонию (отсутствие голоса). Резко возникает лающий приступообразный кашель, который сопровождается рвущей болью. Часто при появлении первых симптомов наблюдается гипертермия тела, озноб, головная боль, симптомы общего недомогания.

Если острый ларингит развивается на фоне ОРВИ, то очень часто воспалительный процесс охватывает как верхние, так и нижние отделы дыхательной системы, захватывая бронхи и легкие. Острая клиническая картина сохраняется 5-7 дней, после чего симптомы острого воспаления стихают, а голосовые связки возобновляют свою функцию. Через 12-15 дней полностью исчезают признаки воспалительного процесса.

Чтобы точно поставить диагноз и назначить адекватное и эффективное лечение, врач должен подробно собрать анамнез, назначить дополнительные исследования, провести дифференциальную диагностику.

  1. Первым и самым информативным этапом в постановлении диагноза является тщательный сбор анамнеза (когда началось заболевание, с чем связано, какие симптомы беспокоят). После сбора этой информации врач приступит к объективному осмотру.
  2. Проведенные общие анализы крови и мочи, подтвердят наличие воспалительного процесса в организме (увеличиться количество лейкоцитов, СОЭ).
  3. Инструментальная диагностика при неосложненном остром ларингите чаще всего не востребована. Но если развился острый стенозирующий ларингит, то следует провести прямую ларингоскопию. Ларингоскопическая картина, в большинстве случаев, представлена отеком, гиперемией слизистой оболочки, сужением просвета гортани на 50-75%. При фибринозном ларингите будет виден беловатый налет, при геморрагическом – кровоизлияния на слизистой оболочке.
  4. Рентгенографическое исследование органов грудной клетки играет вспомогательную функцию для дифференциации диагноза.
  5. При проведении дифференциации диагноза следует исключить такие заболевания, как ОРВИ и другие инфекционные заболевания (продромальный период), дифтерия, рожистое воспаление, сифилис, аллергический отек, инородное тело органов дыхания, заглоточный абсцесс.

При лечении острого ларингита помимо медикаментозного лечения, огромную роль играет создания лечебно-охранительного режима, диетическое питание и комплекс реабилитационных мероприятий.

Для больных с субфебрильной температурой тела рекомендован постельный режим. Температура в комнате должна быть 19-20 0 С, но обязательно нужно увлажнять воздух и периодически проветривать помещение. Обязательно нужно предупредить больного о том, что он должен как можно меньше разговаривать, чтобы не перенапрягать голосовые связки. Но полностью оказываться от разговора тоже нельзя, потому что это может стать психологической травмой для больного. Питание во время лечения должно быть сбалансированным, щадящего механического и термического приготовления. На период болезни полностью исключается все острое, соленое, кислое, все то, что может вызвать раздражение слизистой оболочки гортани. Для быстрейшего выздоровления больному нужно обеспечить питье обильное и теплое, на область горла можно прикладывать сухое тепло.

Что ж касается медикаментозного лечения, то оно должно быть комплексным и назначенным высококвалифицированным врачом. Стандартная схема лечения включает:

  1. Антибактериальные препараты широкого спектра действия (амоксициллин, оспамокс, аугментин). К хорошим результатам приводит комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой. Препарат назначают в дозе 625-1000 мг (2 или 3 раза вдень). Обычно облегчение от применения этих препаратов наступает через 1-2 суток. Также хорошей антибактериальной эффективностью обладают препараты фторхинолонового ряда (доксициклин, левофлоксацин).
  2. Учитывая то, что для лечения применяют большие дозы антибиотиков, необходимо назначить препараты, восстанавливающие микрофлору кишечника – пробиотики (лактовит, бифиформ, линекс).
  3. Препараты для симптоматического лечения: при высокой температуре тела – жаропонижающие (ибупрофен, аспирин, парацетамол, анальгин), при боле в горле рекомендовано местное применение аэрозолей (ингалипт, хлорофилипт, орасепт, гексаспрей), леденцов (трависил, исламинт, септолете, фалиминт).
  4. Если причиной возникновения воспаления голосовых связок стал вирус, то целесообразно принимать противовирусные препараты (анаферон, альтабор, амиксин, иммунал, имуннофлазид).
  5. Облегчить состояние помогут полоскания отваром ромашки, шалфея, к которым можно добавить немного соды.
  6. Очень часто у маленьких детей острый ларингит осложняется стенозом гортани (ложным крупом). Для снятия острого приступа, больного необходимо госпитализировать в стационар, для проведения реанимационных мероприятий.

В зависимости от фазы заболевания физиотерапевтические процедуры могут отличаться:

  1. Первая фаза заболевания характеризуется сухим кашлем, першением в горле, осиплостью голоса. Для облегчения состояния первой фазы болезни показано сухое тепло на область горла, процедуры УВЧ, горчичники на подошвы и икроножные мышцы, горчичные ванночки для ног. Очень хорошо снимает боль и першение аэрозольное введение литической смеси, для приготовления которой на 1 ингаляцию понадобится:
  • р-р гидрокортизона 1,0;
  • 1% раствор димедрола 1,0;
  • 0,5% раствор новокаина 1,0.
  • физиологический раствор натрия хлорида 1,0.
  1. Во второй фазе острого ларингита очень эффективны ингаляции с содой или минеральными щелочными водами типа «Боржоми», «Поляна Квасова», «Ессентуки №4».
  2. На третий стадии воспаления голосовых связок особое внимание следует уделить восстановлению их функции. Для этого рекомендуют пройти курс вибромассажа для гортани и электрофорез с кальцием на поврежденную область.

При лечении ларингита, как и при лечении других заболеваний, не стоит забывать об очень эффективных и натуральных рецептах народной медицины. Облегчить состояние и ускорить выздоровление помогут травяные ингаляции из травы череды и фиалки. Для приготовления настоя берем по 1 чайной ложке травы и завиваем ее 500 мл кипятка, настаиваем его 50-60 минут. Дышать нужно парами этого настоя 10-15 минут. Курс процедур – 15-20.

Также для ингаляций подходят эфирные масла эвкалипта, облепихи и шалфея.

Для восстановления голоса подойдет вкусный и полезный коктейль, приготовленный из отвара семени аниса, коньяка и меда. Для приготовления этого снадобья понадобится:

  • очищенная вода — 250мл,
  • семя аниса – 100г,
  • коньяк – 1 столовые ложка,
  • мед – 2 столовые ложки.

Все ингредиенты хорошенько нужно перемешать, принимать по 1 чайной ложечке несколько раз в сутки.

Как упоминалось выше, острый ларингит лечиться быстро при своевременно назначенном адекватном лечении. Бывают случаи, когда воспалительный процесс переходит в хроническую форму, при которой чередуются периоды ремиссии и обострения. Особую опасность таит в себе острый ларингит у маленьких детей, у которых из-за физиологического строения органов дыхательной системы возможно возникновение приступов острой дыхательной недостаточности. Из всех возможных осложнений острого ларингита выделяют несколько видов:

  • Диффузный ларингит – воспалительный процесс слизистой оболочки преддверия гортани и близлежащих органов дыхательной системы.
  • Подсвязочный острый ларингит – воспалительное заболевание слизистой оболочки гортани, для которого характерно обширный симметричный отек в подскладковом отделе.
  • Острый ларинготрахеит или ларинготрахеобронхит — воспаление голосовых связок, которое опускается в нижние отделы дыхательной системы и охватывает трахеи и бронхи.
  • Эпиглотит – воспаление надгортанника, которое охватывает язычно-надгортанные складки, наиболее подвержены этому осложнению дети до 7 лет.
  • Злокачественная форма ларинготрахеобронхита – воспаление нижних отделов дыхательной системы, при котором вследствие воспалительных процессов в слизистой оболочке наблюдается выделение геморрагической мокроты.

Для профилактики ларингита необходимо соблюдать несколько несложных правил:

  • вести здоровый образ жизни,
  • отказаться от вредных привычек,
  • сбалансированное и витаминизированное питание,
  • своевременное лечение хронических очагов инфекции,
  • предупреждение контакта с инфекцией,
  • избегать травмирования и ожогов слизистой оболочки гортани,
  • контролировать нагрузку на голосовые связки.

источник

Острый катаральный ларингит характеризуется острым воспалением слизистой оболочки, обусловленным инфицированием ее банальной микробиотой.

Этиопатогенез. Обычно острый катаральный ларингит является следствием системного заболевания, определяемого как ОРЗ, началом которого служит острый ринофарингит. Заболевание чаще встречается у мужчин, подверженных вредным бытовым привычкам (курение, употребление алкоголя) или профессиональным вредностям (пылевые, аэрозольные и газовые факторы). Важную роль в провоцировании острого катарального ларингита и активизации условно патогенной микрофлоры играют климатические сезонные условия (весна, осень), а также употребление охлажденных напитков. Холодовый фактор вызывает местные сосудистые реакции в виде спазма или расширения, нарушения микроциркуляции, снижения местного иммунитета и, как следствие, активизацию микрофлоры. К эндогенным факторам риска относятся общее ослабление организма при заболеваниях внутренних органов, алиментарная и витаминная недостаточность, перенапряжение голосовой функции.

В качестве этиологических факторов выступают гемолитический и зеленящий стрептококк, стафилококк, пневмококк, катаральный микрококк, полимикробная ассоциация, которая может быть активизирована гриппозной инфекцией.

Патологическая анатомия. В начальной стадии острого катарального ларингита наблюдается гиперемия слизистой оболочки в результате пареза (расширения) сосудов, за которой следует подслизистый выпот транссудата, экссудата и инфильтрация слизистой оболочки лейкоцитами и в особо острых случаях — эритроцитами с микрокровоизлияниями. Геморрагические формы острого катарального ларингита наблюдаются при вирусной этиологии заболевания. В некоторых случаях отек распространяется в подскладочное пространство, особенно часто у детей младшего возраста.

Симптомы и клиническое течение. В начале заболевания в области гортани возникает ощущение сухости, першения и жжения, боль при фонации; затем появляется осиплость голоса или афония (при парезе голосовых складок), лающий кашель, вызывающий тягостные рвущие боли. Через день или два появляется мокрота, при этом интенсивность болевого синдрома и гиперестезии снижаются. Общее состояние при неосложненных формах страдает мало. Температура тела, сопровождающаяся ознобом, может повышаться до 38 °С. В этих случаях воспалительный процесс, как правило, распространяется на трахею и при тяжелых формах — на бронхи и легочную ткань (бронхопневмония).

В период кульминации заболевания эндоскопическая картина характеризуется гиперемией всей слизистой оболочки гортани, особенно выраженной в области голосовых складок и грушевидных синусов, нередко распространяющейся на верхние отделы трахеи, а также явлениями отека, наличием слизисто-гнойного экссудата, несмыканием голосовых складок (рис. 1, 1). Через 5-6 дней нарушение голоса постепенно снижается, а признаки катарального воспаления полностью проходят к 12-15-му дню от начала заболевания.

Рис. 1. Эндоскопическая картина гортани при некоторых ее заболеваниях(по Б. С. Преображенскому, 1960): 1 — острый катаральный ларингит; 2 — острый эпиглоттит; 3 — острое воспаление вестибулярных складок; 4 — острое воспаление голосовых складок; 5 — острое воспаление слизистой оболочки межчерпаловидной области; 6 — острый геморрагический ларингит; 7 — острый подскладочный ларингит; 8 — флегмонозный ларингит; 9 — хронический ларингит; 10 — пахидермия голосовых складок; 11 — пахидермия слизистой оболочки межчерпаловидной области; 12 — певческие узелки гортани

В некоторых случаях наблюдается локализованная форма острого катарального ларингита. Гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки могут охватывать только надгортанник (epiglottidis acuta; см. рис. 1, 2), при этом преобладают жалобы на боль при глотании, поскольку при нем принимает участие надгортанник. В других случаях воспалительный процесс выражен преимущественно в слизистой оболочки складок преддверия (3) или только голосовых складок (4), при этом превалирует расстройство фонации (осиплость или афония). Нередко резкая гиперемия слизистой оболочки наблюдается только в пределах черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства (laryngitis acuta posterior, 5), что сопровождается сильным кашлем, поскольку в этой области заложены весьма чувствительные «кашлевые» рецепторы верхнего гортанного нерва. Наиболее тяжелую форму изолированного ларингита представляет подскладочный ларингит (laryngitis subchordalis aut subplicae vocalis acuta, 7), при котором наблюдаются воспаление и отек нижней поверхности голосовых складок и подскладочного пространства, стенки которого содержат рыхлую подслизистую соединительную ткань. Эта форма острого катарального ларингита возникает преимущественно у детей, страдающих экссудативным или лимфатическим диатезом, и нередко сопровождается спазмами гортани (ложным крупом).

При разлитом остром ларингите (laryngitis acuta diffusa, 1) слизистая оболочка резко гиперемирована, отек наиболее всего выражен в области вестибулярных и черпалонадгортанных складок. Край голосовых складок утолщается и приобретает форму округлых валиков. При стробоскопии выявляются ограничение подвижности и асинхронность колебаний голосовых складок. Эпителий местами слущивается с образованием язвочек. Из расширенных сосудов иногда просачивается кровь, образуя на поверхности слизистой оболочки голосовых складок багрово-красные точки и полоски (laryngitis acuta haemorrhagica, 6), что бывает чаще при вирусном гриппе. При этой форме острого ларингита количество экссудата увеличивается, но он по причине содержания большого количества белка быстро высыхает в корки, покрывающие значительную часть внутренней поверхности гортани (laryngitis acuta sicca).

Читайте также:  Лекарства от ларингита при беременности

Осложнения возникают нечасто и наблюдаются у лиц, ослабленных предшествующими инфекционными заболеваниями или сопутствующей вирусной инфекцией. Эти осложнения проявляются в основном распространением воспалительного процесса на подслизистые слои, что сопровождается их отеком вплоть до обструктивного ларингита с нарушением дыхательной функции гортани, особенно часто возникающим у детей в виде ложного крупа (подскладочного ларингита). Такие осложнения, как абсцесс, перихондрит и хондрит, возникают редко, однако возможность их возникновения всегда должна быть предусмотрена.

Диагноз устанавливают на основе данных анамнеза (наличие простудного фактора и др.), острого начала, симптомов заболевания и данных эндоскопии гортани.

Дифференциальный диагноз проводят с гриппозным и коревым ларингитом, дифтерией гортани и другими инфекционными заболеваниями, поражающими гортань. Так, дифтерия гортани может протекать атипично, без образования дифтерийных пленок (истинный круп), поэтому в сомнительных случаях необходимо проводить бактериологическое исследование слизисто-гнойных выделений, полученных с поверхности слизистой оболочки гортани. Аллергический ларингит отличается от острого катарального ларингита наличием преимущественно студенистого отека слизистой оболочки, нежели воспалительными проявлениями.

Лечение: строгий голосовой режим; в необходимых случаях допускается шепотная речь; исключаются острая, соленая, горячая пища, курение, употребление алкоголя; назначают противокашлевые и отхаркивающие средства. В легких случаях этих мероприятий бывает достаточно для спонтанного выздоровления. В случаях средней тяжести, проявляющихся сильным кашлем, повышением температуры тела до 37,5 °С, общей слабостью, болевым синдромом, назначают комплексное лечение, включающее физиотерапевтические, медикаментозные симптоматические, противоотечные и антибактериальные средства, преимущественно местного действия (полуспиртовые согревающие компрессы на переднюю поверхность шеи, УВЧ на область гортани в сочетании с антигистаминными препаратами и антибиотиками местного действия (биопарокс)). В. Т. Пальчун и соавт. (2000) рекомендуют для вливания в гортань смесь, состоящую из 1% ментолового масла, эмульсии гидрокортизона с добавлением нескольких капель 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. Средствами выбора являются аэрозольные формы каметона и камфомена, комбинированный препарат местного действия ларипронт, в состав которого входят лизоцим и хлорид деквалиния, обладающий противомикробным и антивирусным действием. При обильной и вязкой мокроте с образованием в гортани корок назначают муколитические препараты, в частности мистаброн для ингаляций в разведенном виде и др., а также препараты термопсиса, нашатырно-анисовые капли, бромгексин, терпингидрат, амброксол и др. Одновременно назначают витамины (С, пентавит), глюконат кальция, антигистаминные препараты (диазолин, димедрол).

При тяжелых формах острого катарального ларингита с затяжным течением и тенденцией к генерализации процесса в направлении НДП к лечению добавляют антибиотики широкого спектра действия.

Прогноз в целом благоприятный, однако при сопутствующих заболеваниях ВДП, бытовых и профессиональных вредностях острый катаральный ларингит может приобрести другие формы неспецифического ларингита с переходом в хроническую стадию. Прогноз при осложненных формах в виде перихондрита, абсцесса гортани и т. п. определяется тяжестью конкретного осложнения и его последствиями (деформирующий рубцовый стеноз гортани, дефицит дыхательной функции, стойкий парез внутренних мышц гортани, анкилоз ее хрящей).

Профилактика заключается в своевременной санации очагов инфекции в верхних дыхательных путях, соблюдении противопростудного режима, исключении бытовых и профессиональных вредностей, закаливании организма.

У детей острый ларингит быстро распространяется в подскладочное пространство, в котором у детей младше 6-7 лет находится рыхлая соединительная ткань, подвергающаяся массивному отеку. К этому отеку нередко присоединяются рефлекторный спазм гортани, проявляющийся дыхательной недостаточностью.

Заболевание чаще возникает в холодное время года, а также как осложнение острого ринофарингита, аденоидита, гриппа, кори, реже ветряной оспы, коклюша и др. Чаще заболевают дети, страдающие экссудативным диатезом, спазмофилией, авитаминозом (рахитом).

Симптомы и клиническое течение. Признаки подскладочного ларингита в большинстве случаев типичны и могут возникнуть внезапно при легком течении острого ларингита или даже только при насморке или аденоидите. Подскладочный ларингит характеризуется приступом ложного крупа , возникающим чаще ночью. Наступление приступа ночью объясняется тем, что в горизонтальном положении усиливается отек подскладочного пространства. Известно также, что в ночное время усиливается тонус блуждающего нерва, что повышает секреторную активность слизистых желез ВДП, в том числе гортани, трахеи и бронхов. Ребенок просыпается ночью с признаками быстро нарастающего удушья: инспираторная одышка, стридор, втяжение на вдохе яремной и надключичных ямок, межреберных пространств, цианоз губ и носогубного треугольника, двигательное беспокойство, симптом В. Г. Ермолаева (наличие временного интервала между вдохом и выдохом), не характерный для истинного (дифтерийного) крупа, при котором дыхательные циклы следуют друг за другом без интервалов. Во время приступа ложного крупа голос сохраняет звучность (свидетельство отсутствия поражения голосовых складок) — признак, не характерный для дифтерийного ларингита. Одновременно возникает сухой, хриплый, лающий кашель. Наличие хриплого кашля и звонкой речи — патогномоничный признак подскладочного ларингита. Явления ложного крупа могут продолжаться от нескольких минут до 2-3 ч; приступ завершается выделением вязкой мокроты.

При ларингоскопии под нормальными голосовыми складками определяются гиперемированные, отечные валики. Голосовые складки на выдохе находятся в сомкнутом или почти сомкнутом состоянии, а на вдохе слабо расходятся, при этом дыхательная щель не превышает 2 мм. Аналогичная картина предстает и при прямой ларингоскопии (см. рис. 1, 7).

Температурная реакция во время приступа — 37,2-37,5 °С и диссоциирует с частым пульсом. При двух-трех приступах за ночь возникает большая нагрузка на сердечно-сосудистую систему, что может привести к коллапсу.

Среди возможных осложнений подскладочного ларингита самыми тяжелыми являются бронхопневмония и ларинготрахеобронхит, при которых прогноз в отношении жизни ребенка весьма серьезен.

Диагноз устанавливают на основании описанных клинических признаков и данных прямой ларингоскопии. Дифференцируют ложный круп со спонтанным рефлекторным ларингоспазмом, возникающим у детей в возрасте 2-3 лет. Этот ларингоспазм отличается большей выраженностью и меньшей продолжительностью; при нем отсутствуют воспалительные явления в гортани, лающий кашель, но могут возникать общие судороги, свидетельствующие о спазмофилии.

Основная опасность при ложном крупе — не распознать дифтерию гортани, поэтому во всех случаях обструктивного ларингита у детей следует исключить это инфекционное заболевание. При дифференциальной диагностике следует также учитывать и возможность наличия у ребенка врожденного стридора, пороков развития гортани, поражения гортани при врожденном сифилисе, нейротоксикоза при тяжелой нефропатии, макроглоссии, западения языка, врожденных опухолей гортани, заглоточного абсцесса, папилломатоза гортани, опухоли средостения, аденопатии, гипертрофии вилочковой железы, астматического синдрома.

Лечение. Приступ ложного крупа можно попытаться ликвидировать альтернативным раздражением других видов чувствительности. Например, давлением на корень языка; возникающий при этом рвотный рефлекс обычно снимает спазм голосовой щели. Иногда достаточно вызвать механическое раздражение эндоназальных рецепторов для провокации чихательного рефлекса.

Из других методов применяют согревающие компрессы на область гортани и грудной клетки, горячие ножные ванны, горчичники на грудную и межлопаточную область, медицинские банки на спину. В целях предупреждения повторных приступов рекомендуют в последующие несколько ночей после приступа будить ребенка и давать ему подслащенное питье, щелочную минеральную воду или фруктовый сок.

Нередко при стенозе гортани возникает необходимость в экстренном обеспечении поступления воздуха в легкие. Для этого у детей применяют интубацию или трахеотомию, у взрослых — трахеотомию.

Эта процедура может быть проведена с введением интубационной трубки в гортань или трахею.

Интубация гортани. Необходим роторасширитель и специальный интубационный набор, состоящий из интубационных трубок разного размера, соответствующих определенному возрасту пациента, а также специальный интубатор/экстубатор. Через головку интубационной трубки продевают шелковую страховочную нить, концы которой связывают узлом. На изогнутый конец интубатора надевают интубационную трубку.

Процедура интубации состоит из трех этапов. Первый этап заключается в фиксации ребенка (рис. 2). Рот ребенка максимально расширяют роторасширителем, наложенным с левого угла рта. Головку ребенка фиксирует помощник, стоящий сзади; он же удерживает роторасширитель, прижатый к щеке ребенка. Врач левым указательным пальцем прижимает надгортанник к корню языка и определяет вход в гортань, ориентируясь на межчерпаловидное пространство.

Рис. 2. Фиксация ребенка при интубации (первый этап)

Второй этап. Врач вводит по указательному пальцу интубационную трубку в полость рта, придерживаясь срединной плоскости. Перед введением трубки в гортань необходимо приподнять рукоятку интубатора, и тогда трубка попадает в гортань, а не в пищевод (рис. 3, а).

Рис. 3. Этапы интубации гортани: а — второй этап; б — третий этап

Третий этап. В указанном положении врач вводит трубку в просвет гортани, ориентируясь по своему указательному пальцу, расположенному в межчерпаловидном пространстве; головка интубационной трубки располагается на уровне складок преддверия, опираясь на них (рис. 3, б). Концы прикрепленной к ней нити выводят наружу. Трубка может находиться в гортани не более трех суток. Если по прошествии этого срока ребенок не может дышать без трубки, производят нижнюю трахеотомию и затем извлекают трубку.

Удаляют интубационную трубку потягиванием за нить или посредством интубатора, который под пальпаторным контролем вводят в просвет трубки и после фиксации ее выводят наружу.

Осложнения: закупорка трубки пленками (требуется повторная интубация); проскакивание трубки в трахею (может возникнуть при расширении просвета гортани вследствие исчезновения отека или если взята трубка меньшего размера). В этом случае извлечь трубку можно тракцией за нить или с помощью трахеоскопии, редко — при нижней трахеотомии; проглатывание трубки не опасно, так как трубка выходит per vias naturalis; развитие аспирационной пневмонии (опасность гибели ребенка).

Интубацию гортани (так же, как и трахеотомию) можно заменить интубацией трахеи.

Трахеотомия по отношению к перешейку щитовидной железы делится на верхнюю и нижнюю. У детей расстояние между перешейком щитовидной железы и грудиной относительно больше, чем у взрослых. У детей раннего возраста перешеек покрывает верхние кольца трахеи и плотно прикрепляется фасцией к нижнему краю перстневидного хряща, из-за чего оттянуть перешеек вниз для выполнения верхней трахеотомии не удается; поэтому у них проводят нижнюю трахеотомию, а у взрослых предпочтительна верхняя трахеотомия, которая в техническом отношении более удобна. Однако при выраженных воспалительных явлениях гортани, особенно при гортанных ангинах, абсцессах, флегмонах и перихондритах, целесообразно проводить нижнюю трахеотомию, удаляясь таким образом от очага воспаления.

В экстренных случаях трахеотомию проводят при минимальных подготовительных мероприятиях, иной раз и без них, без анестезии и даже у постели больного или в походных условиях подручными средствами.

Выполнять трахеотомию удобнее всего «на интубационной трубке», то есть интубированному больному. Ее проводят в тех случаях, когда интубационная трубка находится в трахее более 5-7 дней и больной нуждается в продолжении искусственной вентиляции легких; может быть переведен на самостоятельное дыхание, но этому препятствуют обструктивные явления в гортани.

Вскрытие трахеи бывает двух видов — трахеотомия и трахеостомия. Трахеотомию выполняют для временного пользования, трахеостомию — при необходимости длительного или постоянного применения. В последнем случае в стенке трахеи выкраивают отверстие по диаметру применяемой трубки и его края подшивают к коже. Когда необходимость в трахеостоме проходит, ее закрывают пластическим путем лоскутом кожи на питающей ножке.

Для проведения трахеотомии основными инструментами являются остроконечный (трахеотомический) скальпель, двух- или трехлопастный расширитель Труссо, набор трахеотомических трубок разного размера (№ 1 — 7 мм, № 2 — 8, № 3 — 9, № 4 — 10, № 5 — 10,75, № 6 — 11,75 мм), а также инструментов (однозубый трахеотомический крючок, ранорасширители, пинцеты Кохера и Пеана и др.).

Накануне операции больному назначают седативные препараты, на ночь — снотворное. За 20 мин до оперативного вмешательства проводят стандартную премедикацию. Положение пациента лежа на спине с запрокинутой головой; под спину на уровне лопаток подкладывают валик. При затруднении дыхания указанное положение головы и подкладывание валика выполняют перед разрезом кожи или вскрытием трахеи.

Анестезию (рис. 4) проводят впрыскиванием под кожу и в более глубокие ткани, ориентируясь по положению гортани и трахеи, 20-30 мл 0,5-1 % раствора новокаина с добавлением 1 капли раствора адреналина 1:1000 на 1 мл новокаина.

Рис. 4. Точки вкола и направления впрыскивания анестетика при трахеотомии

Верхняя трахеотомия. Хирург становится с правой стороны больного, помощник — с другой стороны, операционная медицинская сестра — за столиком для хирургического инструментария — справа от помощника. Хирург фиксирует гортань в срединной плоскости. Разрез кожи проводят по средней линии от выступа щитовидного хряща вниз на 4-6 см у взрослых и 3-4 см у детей. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и апоневроз (рис. 5, 1). Остановка кровотечения.

Рис. 5. Верхняя трахеотомия: 1 — разрез кожи и подкожной клетчатки; 2 — обнажение шейных мышц и белой линии: 3 — поперечный разрез шейной фасции (пунктирная линия); 4 — вертикальный разрез трахеи; 5 — введение трахеотомической трубки; 6 — окончательное положение трахеотомической трубки

При разрезе мягких тканей следят за тем, чтобы не поранить перешеек щитовидной железы. Его верхний край лежит на уровне I хряща трахеи, реже — II или III. У детей он расположен выше, на уровне дуги перстневидного хряща. Перешеек спереди непосредственно покрыт грудиноподъязычными мышцами, над которыми находится претрахеальная пластинка, далее — поверхностная пластинка шейной фасции и, наконец, кожа. По средней линии шеи соответственно промежутку между медиальными краями грудиноподъязычных мышц перешеек покрыт только сращениями с фасциальными листками и кожей. Для высепаровки перешейка и отодвигания его книзу с целью обнажения верхних колец трахеи правую и левую грудиноподъязычные мышцы раздвигают тупым путем, предварительно освободив их от фасциального ложа, затем рассекают волокна, связывающие перешеек с фасциальными листками и кожей. В обнаженную трахею выше предполагаемого ее рассечения помощник вкалывает однозубый крючок (5) и подтягивает трахею кпереди. Обнаженные II и III кольца трахеи рассекают снизу вверх. Следят за тем, чтобы не поранить заднюю стенку трахеи. При продольном разрезе мягких тканей возможно поперечное вскрытие трахеи между II и III кольцами, при этом скальпель вкалывают сбоку лезвием вверх на глубину, позволяющую одним вко-лом проникнуть в полость трахеи. Признаком этого является выдыхание воздуха через разрез, сопровождающийся кашлем и брызгами пенистой крови. Следует иметь в виду, что при некоторых заболеваниях трахеи ее слизистая оболочка легко отслаивается от надхрящницы, и трубка может быть введена между отслоившейся слизистой и стенкой трахеи.

После вскрытия трахеи в ее просвет вставляют расширитель Труссо и под его защитой — трахеотомическую трубку. Сначала конец трубки вставляют в просвет трахеи сбоку (рис. 6, 1); затем трахеотомическую трубку переводят в вертикальное положение (2) и придают ей окончательное положение, при этом щиток канюли занимает горизонтальное положение (3).

Рис. 6. Три темпа введения трахеотомической трубки: 1 — конец трубки вводится сбоку, щиток находится в вертикальном положении; 2 — трубка поворачивается на 90° по часовой стрелке и вводится в просвет трахеи; 3 — трахеотомическая трубка введена в полость трахеи

Нижняя трахеотомия. Нижняя трахеотомия является операцией более сложной, чем верхняя, вследствие того что трахея на этом уровне отклоняется глубоко назад и оплетена густой сетью венозных сосудов. В 10-12% случаев в этой области проходит аномальный сосуд — глубокая щитовидная артерия, ранение которой приводит к сильному, трудноостанавливаемому кровотечению.

Читайте также:  Лекарства от ларингита у взрослых что пить

Разрез кожи проводят от нижнего края перстневидного хряща вниз по средней линии до яремной ямки. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза тупо проникают в глубину между грудиноподъязычными мышцами через рыхлую соединительную клетчатку и обнажают трахею. Перед вскрытием трахеи проводят тщательный гемостаз. Острым однозубым крючком помощник вытягивает трахею кпереди и удерживает ее строго по средней линии, а хирург вскрывает ее продольным или поперечным разрезом.

Трудности и осложнения, возникающие при трахеотомии. При стенозе гортани запрокидывание головы назад и подкладывание валика резко усиливают дыхательную недостаточность. В этих случаях трахеотомию проводят в сидячем положении: голова больного запрокидывается несколько кзади и в таком положении удерживается помощником, а оперирующий врач сидит на низком стуле перед больным.

Иногда, если ассистент, захватив трахею однозубым крючком вместе с мягкими тканями, смещает ее в сторону, возникает затруднение при отыскивании трахеи. Если ее не удается отыскать в течение 1 мин, а больной находится в состоянии полной или почти полной дыхательной обструкции, немедленно производят одно из следующих оперативных вмешательств: а) рассечение дужки перстневидного хряща вместе с конической связкой; б) рассечение щитовидного хряща (тиреотомия) или в) рассечение всей гортани (ларинготомия), а затем, когда дыхание больного восстановлено и проведены необходимые реанимационные мероприятия, проводят типичную трахеотомию, а рассеченные части гортани послойно ушивают.

Если при трахеотомии не удается обойти аномально увеличенную щитовидную железу, ее перешеек пересекают между двумя предварительно наложенными зажимами. Такое оперативное вмешательство называется средней, или промежуточной, трахеотомией.

В некоторых случаях перед трахеотомией проводят интубацию трахеи и ИВЛ. После улучшения состояния больного проводят трахеотомию на интубационной трубке.

Осложнения во время трахеотомии возникают обычно либо из-за позднего ее проведения («трахеотомия на трупе», то есть во время наступающей или наступившей клинической смерти), или при острой сердечно-сосудистой недостаточности. В первом случае необходимо как можно быстрее вскрыть трахею, приступить к ИВЛ и реанимационным мероприятиям, во втором случае одновременно со срочным вскрытием трахеи и дачей кислорода проводят комплексную терапию для поддержания сердечной деятельности.

К другим осложнениям и ошибкам можно отнести ранение задней стенки трахеи, крупного сосуда, отслойку слизистой оболочки и введение трубки между ней и трахеей. В первом случае каких-либо действий не предпринимают, так как трубка прикрывает повреждение и наступает самопроизвольное заживление. В остальных случаях ошибки устраняют во время оперативного вмешательства.

После трахеотомии наиболее частыми осложнениями являются подкожная эмфизема и аспирационная пневмония. Причиной эмфиземы является плотное зашивание краев раны вокруг трубки при неплотном положении ее в трахеостоме. Эмфизема может распространяться на большие поверхности тела (грудь, живот, спину), что не вызывает серьезных последствий, за исключением тех случаев, когда воздух проникает в средостение, вызывая сдавление крупных сосудов, легких, перикарда.

Эмфизема обычно появляется сразу после наложения повязки и распознается по припуханию кожных покровов на передней стенке шеи и характерной крепитации при ощупывании этой припухлости. В этом случае необходимо снять повязку, частично ослабить швы, а новую повязку накладывают в ослабленном виде. Для предупреждения эмфиземы осмотр больного после трахеотомии проводят каждые 10-15 мин в течение ближайшего часа.

Грозным осложнением трахеотомии является пневмоторакс, который возникает в результате разрыва париетальной или висцеральной плевры, легочных альвеол или бронхов. Это осложнение может возникнуть при образовании клапанного механизма в области трахеостомы, затрудняющего выдох. Основными симптомами пневмоторакса являются внезапная боль в груди, ощущение нехватки воздуха из-за сдавления легкого воздухом, накапливающимся в грудной клетке. Отмечают отставание половины грудной клетки при дыхании. У детей раннего возраста иногда отмечается выбухание пораженной половины грудной клетки. На стороне поражения отсутствует выявляемое пальпаторно голосовое дрожание, определяется коробочный перкуторный звук, дыхательные шумы ослаблены или не прослушиваются. Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании (скопление газа в плевральной полости и спадение легочной ткани).

Уход за трахеотомированным больным несложен. Периодически очищают внутреннюю трубку, закапывают в нее протеолитические ферменты для разжижения высыхающего слизистого отделяемого, при необходимости — антибиотики в смеси с гидрокортизоном для уменьшения послеоперационного отека слизистой оболочки. В некоторых случаях при обильных выделениях из трахеи их отсасывают тонким резиновым катетером. Необходимость в смене наружной трубки возникает редко, главным образом в первые дни после операции. При смене наружной трубки больного укладывают так же, как во время операции, и перед введением трубки разводят рану крючками, а трахеотомическое отверстие — расширителем Труссо. Следует иметь в виду, что трахеотомическое отверстие без находящейся в нем канюли обладает способностью к быстрому, в течение нескольких минут, сужению, поэтому извлечение наружной трубки и ее замена на новую должны проводиться немедленно, особенно это важно при нижней трахеотомии, когда трахеотомическое отверстие находится в глубокой ране.

Большое значение имеет уход за кожей, которая нередко подвергается мацерации и воспалению. Поэтому необходимо следить за тем, чтобы повязка всегда была сухой, а кожу до наложения повязки или при ее смене следует густо смазывать цинковой пастой в смеси с кортикостероидами и антибиотиками (при возникновении гнойничковых осложнений).

Важным этапом в лечении трахеотомированного больного является деканюлизация. Эта процедура проводится при ликвидации воспалительного процесса и наличии стойкого восстановления дыхательной функции, что определяется способностью больного свободно дышать в течение 5-10 мин с закрытым наружным отверстием трубки, а также наличием звучного голоса и соответствующих данных ларингоскопической картины.

К этим осложнениям относятся абсцессы и флегмоны, хондроперихондриты и артриты гортани. В основном эти заболевания возникают вторично, но могут возникать и первично при заносе инфекции из близлежащих очагов воспаления гематогенным и лимфогенным путем.

Этиология. Абсцессы и флегмоны гортани чаще всего возникают как осложнение паратонзиллярного абсцесса или абсцесса язычной миндалины, а также при повреждении гортани инородным телом. Иногда эти заболевания возникают как осложнения тяжелого гриппозного ларингита. В качестве патогенной флоры выступают стрептококк, пневмококк, стафилококк, а при гангренозных формах эта микробиота ассоциируется с анаэробами.

Клиническая картина при абсцессе или флегмоне гортани развивается молниеносно, особенно при гангренозных ларингитах. Через несколько часов возникший воспалительный инфильтрат и отек гортани могут привести к асфиксии. Общее состояние быстро ухудшается, температура тела достигает 39-41 °С, возникает сильный озноб, свидетельствующий о прогрессировании септического процесса.

Невыносимые спонтанные боли в области гортани, отдающие в ухо, височную и затылочную области, усиливаются при кашле и глотании. В начале заболевания эндоскопическая картина весьма сходна с таковой при отечном ларингите, через 1 -2 дня при нарастании общих явлений на слизистой оболочке гортани появляются желтоватые инфильтраты на фоне выраженной гиперемии. Одновременно нарастают отек и инфильтрация окружающих тканей с образованием гнойной фистулы (рис. 7, 2).

Рис. 7. Эндоскопическая картина гортани при некоторых формах банального ларингита и его осложнениях: 1 — фибринозный ларингит; 2 — абсцесс надгортанника со свищом, отек слизистой оболочки черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок; 3 — перихондрит надгортанника и черпаловидных хрящей; 4 — герпетический ларингит; 5 — хронический ларингит — контактные язвы голосовых складок; 6 — хронический атрофический ларингит

Чаще всего гнойник развивается в области валекул, язычной поверхности надгортанника, реже на черпалонадгортанных складках в преддверии гортани. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, становятся плотными, болезненными, с окружающими тканями не спаяны. Прорвавшиеся гнойные массы могут попадать в трахею и НДП, вызывая острое гнойное воспаление вплоть до абсцесса легкого.

Осложнения: хондроперихондрит гортани, поражение ее суставов, генерализованная флегмона гортани с расплавлением хрящей и угрозой асфиксии. Возможны шейный гнойный целлюлит, медиастинит, общий сепсис.

Диагностика основана на ларингоскопической картине, общем тяжелом состоянии, выраженном болевом синдроме. Наиболее часто возникающая ошибка при диагностике флегмоны и абсцесса гортани — это принятие их в начальной фазе за вульгарный отечный ларингит. Дифференциальный диагноз проводят практически со всеми заболеваниями, описанными в данной главе, особенно с рожистым воспалением гортани.

Лечение должно быть ранним, на стадии воспалительного отека гортани, эволюция которого в направлении абсцесса или флегмоны непредсказуема. Применяют массивные дозы антибиотиков в сочетании с сульфаниламидами, противоотечную и десенсибилизирующую терапию, микроларингохирургические вмешательства с целью вскрытия и отсасывания образовавшихся гнойников. При этом разрезы должны быть поверхностными, проникающими только в полость абсцесса, без повреждения надхрящницы. Вскрытие абсцесса гортани проводят в положении больного лежа с несколько опущенным головным концом операционного стола (предупреждение затекания гноя в трахею), одновременно с вскрытием полости абсцесса или флегмоны отсасывают гнойные массы. Кашлевой рефлекс способствует выбрасыванию их наружу.

Прогноз осторожный из-за возможности возникновения тяжелых осложнений.

Хондроперихондрит гортани — это воспаление ее надхрящницы и хрящей, вызванное либо заболеваниями, описанными выше, либо возникшее в результате травматического повреждения гортани с нарушением целости слизистой оболочки и надхрящницы и вторичного инфицирования, либо в результате изъязвления слизистой оболочки при таких заболеваниях, как сифилис, туберкулез и др. (см. ниже).

Классификация хондроперихондритов гортани

1. Первичные хондроперихондриты гортани:

  • травматические;
  • вследствие латентной инфекции;
  • метастатические как осложнение общих инфекций (сыпной и брюшной тиф, грипп, пневмония, послеродовый сепсис и др.).

2. Вторичные хондроперихондриты гортани:

  • осложнения банальных острых ларингитов;
  • осложнения банальных хронических ларингитов;
  • осложнения специфических заболеваний гортани.

Этиология. В качестве возбудителей фигурируют стрептококки, стафилококки, пневмококки и микроорганизмы специфических инфекций (туберкулезная палочка, бледная трепонема, вирусы гриппа и др.).

Патологическая анатомия и патогенез. Патологоанатомические изменения хрящей гортани определяются различной резистентностью к инфекции наружного и внутреннего слоев надхрящницы. Наружные слои более устойчивы к инфекции и реагируют на ее внедрение лишь некоторой инфильтрацией и пролиферацией клеток соединительной ткани, в то время как внутренние слои, обеспечивающие васкуляризацию и рост хрящей гортани, являются менее устойчивыми к инфекции. При воспалении надхрящницы между ней и хрящом возникает прослойка гноя, которая отделяет надхрящницу от хряща, что лишает его трофического и иммунного влияния со стороны надхрящницы и, как следствие, ведет к некрозу хряща и его секвестрации (хондрит). При метастатических инфекциях воспалительный процесс может начаться в виде остеомиелита в области островков оссификации хрящей, образуя множественные воспалительные очаги.

В большинстве случаев воспаление охватывает лишь один какой-либо хрящ гортани. При поражении щитовидного и перстневидного хряща воспалительный процесс может распространиться на наружную надхрящницу, что проявляется припухлостью на передней поверхности шеи, гиперемией кожи и при прогрессировании заболевания — гнойным свищом на ее поверхности.

По ликвидации воспалительного процесса, как правило, образуется разной степени рубцовый стеноз гортани.

Воспалительный инфильтрат при перихондрите не всегда завершается абсцессом, поскольку процесс может переходить в так называемый склерозирующий перихондрит, проявляющийся утолщением надхрящницы.

Симптомы и клиническое течение. Первичные хондроперихондриты гортани протекают остро, сопровождаются высокой температурой (39-40 °С), ознобом, инспираторной одышкой, общим тяжелым состоянием, выраженными воспалительными явлениями крови. Вторичные воспалительные процессы протекают менее остро и, как правило, отличаются вялым течением. При специфических инфекциях характеризуются соответствующими симптомами и патологоанатомическими изменениями, характерными для данного специфического воспалительного процесса.

При наружном хондроперихондрите отмечаются умеренно выраженные боли при глотании, фонации и кашле, боли в области переднего отдела шеи при поворотах головы. При нарастании клинической картины эти боли усиливаются и иррадиируют в ухо. Появляется болезненность при пальпации гортани и симптом флюктуации. В месте наибольшего истончения кожи образуется синюшное, затем желтоватое пятно, свидетельствующее о наличии подкожного абсцесса.

Значительно тяжелее протекают острые внутренние хондроперихондриты гортани. Для них характерны быстрое нарастание признаков стеноза гортани, изменение тембра голоса. Прорыв гноя в просвет гортани приносит облегчение лишь в том случае, если основная масса содержимого абсцесса исторгнута наружу в результате кашлевого рефлекса. Если же опорожнение абсцесса произошло во сне, возникает опасность аспирационной пневмонии или даже асфиксии в результате спазма гортани.

Эндоскопическая картина при внутренних хондроперихондритах чрезвычайно разнообразна и зависит от локализации патологического процесса. Слизистая оболочка гиперемирована, выпячена в виде шаровидного образования (см. рис. 1, 8) или в виде округлых инфильтратов, сглаживающих контуры пораженных хрящей (см. рис. 7, 3). Перихондритические абсцессы на внутренней поверхности щитовидного хряща выпячивают слизистую оболочку внутрь и вызывают сужение гортани. Иногда виден внутригортанный свищ, чаще в области передней комиссуры.

При диффузном хондроперихондрите гортани общее состояние больного становится крайне тяжелым и может усугубляться явлениями сепсиса, общей гипоксией, а также некрозом хрящей с образованием секвестров. При ларингоскопии секвестры представляются в виде беловатых хрящевых фрагментов различной формы с истонченными, выщербленными краями. Опасность возникновения секвестра заключается в его фактической трансформации в инородное тело, последствия которого очевидны.

Выздоровление при диффузном гангренозном хондроперихондрите завершается рубцовым процессом и проваливанием стенок гортани, что в дальнейшем обусловливает ее стеноз, проявляющийся хронической гипоксией и нарушениями голосовой функции.

Диагностика. Появление на слизистой оболочке язв облегчает диагностику хондроперихондрита гортани. Отек передней поверхности шеи, наличие гнойных свищей и секвестров являются достоверными признаками этого заболевания. Диагностике способствуют тяжелая клиническая картина, явления удушья и острой гипоксии. Важным дифференциально-диагностическим методом наряду с прямой ларингоскопией является рентгенография, при которой ее воспалительный отек, как и отеки невоспалительного характера, достаточно легко дифференцируется от травматических и опухолевых поражений. Применяют метод томографии в прямой и боковой проекциях, при которых выявляют зоны деструкции хрящей гортани и оценивают динамику патологоанатомических изменений (рис. 8).

Рис. 8. Рентгенограмма при флегмоне и хондроперихондрите левой половины гортани. Определяются массивный отек левой половины гортани, диффузная тень, вероятно, скрывающая разрушенные хрящи, визуализирующаяся как флегмона: 1 — преддверие гортани; 2 — резко суженная и деформированная голосовая щель; 3 — подскла-дочное пространство; 4 — очаг воспаления и деструкция хрящей гортани

Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом, сифилисом, раком гортани, особенно в тех случаях, когда при этих заболеваниях возникает вторичный воспалительный процесс (суперинфекция). При наличии наружных свищей дифференцируют с актиномикозом.

Лечение в начальной стадии проводят массивными дозами антибиотиков широкого спектра действия в сочетании с гидрокортизоном, антигистаминными препаратами и противоотечным лечением. При возникновении абсцесса и секвестров проводят хирургическое лечение, применяя наружный или эндоскопический метод, целью которого является вскрытие гнойника (флегмоны) и удаление хрящевых секвестров. Перед хирургическим вмешательством проводят нижнюю трахеотомию для эндотрахеального наркоза, предотвращения затекания гноя в трахею.

При наружном доступе стараются не повредить внутреннюю надхрящницу гортани, и, наоборот, при эндоларингеальном подходе — наружную надхрящницу. При удалении нежизнеспособных частей лизированной хрящевой ткани стараются не повреждать хрящи, имеющие нормальный вид, и особенно те, которые обеспечивают фонаторную функцию гортани. После вскрытия абсцесса и его опорожнения с помощью отсоса в образовавшуюся полость вводят порошок антибиотика в смеси с сульфаниламидом.

Прогноз более благоприятен при медленном развитии воспалительного процесса и если предпринято раннее лечение. При распространенных формах прогноз осторожный и даже сомнительный. В некоторых случаях при иммунодефицитных состояниях (СПИД, лейкемия, ослабление организма длительным хроническим инфекционным заболеванием) прогноз часто пессимистический. Прогноз в отношении голосовой и дыхательной функций всегда осторожный, поскольку даже своевременное лечение хондроперихондрита гортани может сопровождаться нарушением се функций.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

источник