Меню Рубрики

Протокол лечения хронического тонзиллита у взрослых в стационаре

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Острый тонзиллит — общее острое инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца, чаще всего нёбных миндалин.

Хронический тонзиллит – стойкое хроническое воспаление небных миндалин с общей инфекционно-аллергической реакцией.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Название
J03 Острый тонзиллит 28.19 Др.диагностические манипуляции на миндалинах и аденоидах
J03.0 Стрептококковый тонзиллит 28.20 Тонзиллэктомия без удаления аденоидов
J03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями 28.30 Тонзиллэктомия с удалением аденоидов
J03.9 Острый тонзиллит неуточненный 28.60 Удаление аденоидов без тонзиллэктомии
J35.0 Хронический тонзиллит 28.70 Остановка кровотечения после тонзиллэктомии и удаления аденоидов
28.99 Прочие манипуляции на миндалинах и аденоидах
29.19 Др.диагностические манипуляции на глотке

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, оториноларингологи, инфекционисты, гематологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация (по Солдатову И.Б.) [1]

I. Oстрый тонзиллит:

Первичные ангины:
· катаральная;
· лакунарная;
· фолликулярная;
· язвенно-пленчатая.

Вторичные ангины:
· при острых инфекционных заболеваниях – дифтерия, скарлатина, корь, туляремия, брюшной тиф;
· при заболеваниях системы крови – инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз, алиментарно-токсическая алейкия, лейкоз.

II. Хронический тонзиллит:

Неспецифический:
· компенсированная форма;
· декомпенсированная форма.

Специфический:
· при инфекционных гранулемах, туберкулезе, склероме, сифилисе, склероме.

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии

Жалобы на: боль в горле, слабость, головную боль, повышение температуры тела, озноб, снижение аппетита.

Катаральная ангина: ощущение жжения, сухость, першение, умеренная боль в горле, усиливающаяся при глотании, субфебрильнаятемпература тела, недомогание, разбитость, головная боль.

Фолликулярная ангина: выраженная боль в горле, резко усиливающаяся при глотании, с иррадиацией в ухо,повышение температуры тела до 38-40°С, затруднение глотания, симптомы интоксикации – головная боль, слабость, озноб, иногда боль в пояснице и суставах.

Лакунарная ангина: также как при фолликулярной, но протекает тяжелее.

Жалобы на: частые ангины, субфебрильная температура, боль в мышцах, суставах, слабость, вялость, быстрая утомляемость, нарушение сна.

Анамнез: перенесенные ангины, особенно без лечения антибиотиками, нарушение носового дыхания.

Физикальное обследование:

Острый тонзиллит:
при фарингоскопии:

Катаральная ангина: разлитая гиперемия и отечность небных миндалин.

Фолликулярная ангина: разлитая гиперемия, инфильтрация и отечность небных миндалин, наличие желтовато-белых гнойных точек на поверхности миндалин.

Лакунарная ангина: гиперемия и отечность небных миндалин, поверхность миндалин покрыта гнойным налетом разнообразной формы.

При пальпации: увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов.

Хронический тонзиллит:
при фарингоскопии:
· жидкий гной или казеозно-гнойные пробки в лакунах (могут быть с запахом);
· признак Гизе – застойная гиперемия краев небных дужек;
· признак Зака – отечность верхних краев передних небных дужек;
· признак Преображенского – валикообразное утолщение краев передних небных дужек;
· сращения и спайки миндалин с дужками и треугольной складкой;
· миндалины небольшие с гладкой или разрыхленной поверхностью;
· увеличение отдельных регионарных лимфатических узлов, иногда болезненных.
При пальпации: при отсутствии других очагов инфекции в этом регионе.

Лабораторные исследования:
· ОАК;
· ОАМ;
· мазок из зева BL.

Инструментальные исследования:
· фарингоскопия;
· ЭКГ.

Диагностический алгоритм: (схема)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**

Диагностические мероприятия:
Сбор жалоб, анамнез.

Медикаментозное лечение:
· анальгетики.

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии на стационарном уровне**: смотрите амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: смотрите амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:

— при остром тонзиллите:
· ОАК;
· ОАМ;
· кал на яйца глист;
· кровь на RW;
· мазок на BL.

— при хроническом тонзиллите:
· гистологическое исследование операционного материала (небных миндалин).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет.

При остром тонзиллите

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Острый и хронический фарингит Схожая клиническая картина — боль в горле Фарингоскопия Миндалины интактны
Дифтерия глотки Схожая клиническая картина — боль в горле, налеты на миндалинах, симптомы интоксикации Фарингоскопия, мазок из зева на BL, консультация инфекциониста Наличие эпид. анамнеза
Высевание дифтерийной палочки
Скарлатина Схожая клиническая картина — боль в горле, налеты на миндалинах, симптомы интоксикации Фарингоскопия, консультация инфекциониста Наличие эпид. анамнеза
Наличие мелкоточечной сыпи в нижней части живота, на ягодицах, в паху и внутренней поверхности конечностей
Корь Схожая клиническая картина — боль в горле, налеты на миндалинах, симптомы интоксикации Фарингоскопия, консультация инфекциониста Наличие пятен Филатова и коревой сыпи
Инфекционный мононуклеоз Схожая клиническая картина — боль в горле, налеты на миндалинах, симптомы интоксикации Фарингоскопия, консультация инфекциониста Наличие увеличенных лимфатических узлов, в ОАК- моноцитоз до 70-90%
Лейкоз Схожая клиническая картина — боль в горле, налеты на миндалинах, симптомы интоксикации Фарингоскопия, консультация гематолога В ОАК- наличие бластных клеток
Агранулоцитоз Схожая клиническая картина — боль в горле, налеты на миндалинах, симптомы интоксикации Фарингоскопия, консультация гематолога В ОАК – уменьшение количества лейкоцитов с исчезновением гранулоцитов

При хроническом тонзиллите

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Гипертрофия небных миндалин Схожая клиническая картина –увеличение небных миндалин Фарингоскопия Отсутствие местных признаков хронического тонзиллита
Новообразование небных миндалин Схожая клиническая картина — увеличение небных миндалин, симптомы интоксикации Фарингоскопия, консультация онколога,
гистологическое исследование
Отсутствие местных признаков хронического тонзиллита, верификация диагноза
Фарингомикоз Схожая клиническая картина — налеты на миндалинах Фарингоскопия,
микологическое исследование
Высевание грибка

Получить консультацию по медтуризму

Азитромицин (Azithromycin)
Амоксициллин (Amoxicillin)
Ампициллин (Ampicillin)
Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)
Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)
Джозамицин (Josamycin)
Ибупрофен (Ibuprofen)
Нитрофурал (Nitrofural)
Парацетамол (Paracetamol)
Повидон — йод (Povidone — iodine)
Хлоргексидин (Chlorhexidine)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефуроксим (Cefuroxime)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения**

Немедикаментозное лечение:
· постельный режим;
· щадящая диета(молочно-растительная, витаминизированная);
· обильное питье.

Медикаментозное лечение при остром тонзиллите:
· системная антибиотикотерапия
· жаропонижающие и противовоспалительные препараты
· местно-полоскания и обработка горла антисептиками.

Медикаментозное лечение при хроническом тонзиллите:
· промывание лакун миндалин по Н.В. Белоголовову антисептическими растворами или с помощьюспециальных приборов
· смазывание поверхности миндалин раствором йода с глицеролом для обработки миндалин

Перечень основных лекарственных средств:

Препарат Дозирование Длительность применения Уровень доказательности
Нестероидные противовоспалительные средства
1 Парацетамол
или
0,5г х 1-3 раза в сутки, внутрь При повышении температуры выше 38,5*С А

А

2 Ибупрофен
или 400 мг х 1-3 раза в сутки, внутрь При повышении температуры выше 38,5*С 3 Ацетилсалициловая кислота
или 0,5 х 1-3 раза в сутки, внутрь При повышении температуры выше 38,5*С Антибактериальные препараты 1 Бензилпенициллин

или

1 000 000 ЕДх 6 раз в сутки
в/м,в/в 7 – 10 суток А 2 Ампициллин
или 500мг- 1000 х 4 раза в суткивнутрь,в/м 5-7 суток А 3 Амоксициллин + клавулановая кислота

или

25-60 мг/кг по амоксициллину х 3 раза в сутки внутрь,в/м 5-7 суток

или

по 0,5 г 1 раз в сутки, (курсовая доза 1,5 г) внутрь в течение 3-х дней А 5 Джозамицин

или

По 1000мг *1-3раза в сутки, внутрь 5-7 дней А 6 Цефуроксим

или

750мг-1500мг внутрь, в/м, в/в, 2 – 3 раза в сутки 5-7 суток А 7 Цефазолин По 1г*3раза в/м, в/в 5-7 суток А Антисептики и дезинфицирующие средства 1 Нитрофурал раствор 0,02%,0,67%,
20мг
или 100-200 мл для для полоскания слизистой 5-7 суток С

С

2 Хлоргекседин 0,05% раствор
или 100-200 мл для для полоскания слизистой 5-7 суток 3 Повидон–йод рствор 10% в разведении 1:100 для орошения или смазывания слизистой оболочки зева, рта, глотки 4-6 раз в сутки

Другие виды лечения:
· волновая терапия;
· ультразвуковая терапия;
· УВЧ на регионарные лимфоузлы;
· УФО;
· аэрозоли;
· лазеротерапия;
· гелий-неоновое лазерное излучение;
· промывание миндалин по Н.В. Белоголововому.

Показания для консультации специалистов:

При остром тонзиллите:
— консультация инфекциониста – при подозрении на поражение миндалин при инфекционных заболеваниях;
— консультация гематолога – при подозрении на поражение миндалин при заболеваниях крови;

При хроническом тонзиллите – для выявления метатонзиллярных осложнений ревматолог, кардиолог, нефролог, невропатолог.

Профилактические мероприятия:
· санация верхних дыхательных путей и зубочелюстной системы;
· укрепление общего и местного иммунитета;
· своевременная и адекватная терапия острых тонзиллитов.

Мониторинг состояния пациента**: нет.

Индикаторы эффективности лечения:

При остром тонзиллите:
· ликвидация местного воспалительного процесса;
· отсутствие признаков воспаления (гноя) на миндалинах.

При хроническом тонзиллите:
· отсутствие рецидивов ангин;
· устранение симптомов интоксикаций и осложнений.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения**: смотрите амбулаторный уровень.

Хирургическое вмешательство

Двух сторонняя тонзиллэктомия:
Показания для 2-сторонней тонзилэктомии:
· неэффективность консервативного лечения ХТ;
· декомпенсированная форма ХТ;
· ХТ, осложненный паратонзиллитом или паратонзиллярным абсцессом;
· тонзилогенный сепсис.

Другие виды лечения:
· волновая терапия;
· ультразвуковая терапия;
· УВЧ на регионарные лимфоузлы;
· УФО;
· аэрозоли;
· лазеротерапия;
· гелий-неоновое лазерное излучение;
· промывание миндалин по Н.В. Белоголововому.

Показания для консультации специалистов:
· консультация узких специалистов при наличии сопутствующей патологии.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· наличие осложнений после тонзиллэктомии (кровотечение).

Индикаторы эффективности лечения:
· после 2-сторонней тонзилэктомии: отсутствие жалоб на рецидивы ангин.

Показания для плановой госпитализации:
Хронический тонзиллит:
· плановая госпитализация оперативное лечение — 2-х сторонняя тонзилэктомия.

Показания для экстренной госпитализации:
Острый тонзиллит:
· экстренная госпитализация в инфекционное отделение при выраженной интоксикации;
· при болевом синдроме и гипертермии.

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. — М.: Медицина.-1994.-288с. 2) Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. — М.: Медицина.-1997.- 608с. 3) ПальчунВ.Т. Оториноларингология. –Москва «ГЭОТАР- Медиа». -2014.-654с. 4) Плужников М.С., Лавренова Г.В., и др. Хронический тонзиллит. — СПб.-20Ю.-224с. 5) ПальчунВ.Т., Магомедов М.М., ЛучихинЛ.А.Оториноларингология. –Москва «ГЭОТАР- Медиа». -2008.-649с. 6) Национальный научный центр экспертизы лекарственных средств и изделий медицинского назначения. http://www.dari.kz/category/search_prep 7) Казахстанский национальный формуляр. www.knf.kz 8) Британский национальный формуляр.www.bnf.com 9) Под редакцией проф. Л.Е.Зиганшиной «Большой справочник лекарственных средств». Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2011. 10) Библиотека Кохрейна,www.cochrane.com 11) Список основных лекарственных средств ВОЗ.http://www.who.int/features/2015/essential_medicines_list/com
BL бацилла Леффлера
RW реакция Вассермана
XT хронический тонзиллит
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ОТ острый тонзиллит
ППН придаточные пазухи носа
СОЭ скорость оседания эритроцитов
ССС сердечно-сосудистая система
ЭКГ электрокардиограмма

Список разработчиков протокола:
1) Байменов Аманжол Жумагалеевич – кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры оториноларингологии и глазных болезней, главный внештатный оториноларинголог МЗСР РК.
2) Мухамадиева Гульмира Аамантаевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии и глазных болезней АО «Медицинский университет Астана», ГКП на ПХВ «Городская больница №1» Управление здравоохранения города Астаны, заведующий оториноларингологическим центром №1.
3) Аженов Талапбек Маратович – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление Делами Президента», заведующий хирургическим отделением №1.
4) Газизов Отеген Меерханович – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», заведующий кафедрой оториноларингологии и нейрохирургии.
5) Буркутбаева Татьяна Нуридиновна – доктор медицинских наук, профессор АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования» профессор кафедры оториноларингологии.
6) Сатыбалдина Гаухар Калиевна – кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» ассистент кафедры оториноларингологии и глазных болезней.
7) Ерсаханова Баян Кенжехановна – АО «Медицинский университет Астана», ассистент кафедры оториноларингологии и глазных болезней.
8) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна – АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» клинический фармаколог.

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов: Исмагулова Эльнара Киреевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», заведующий курсом оториноларингологии кафедры хирургических болезней №1.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

источник

Среди инфекционных болезней верхних дыхательных путей острый тонзиллит занимает не главное место. Однако из-за своего резкого течения и возможных осложнений он, безусловно, он является актуальной проблемой оториноларингологии. Чаще этому заболевания подвержены дети. Недолеченный острый тонзиллит, ослабленный иммунный ответ ведут к хронизации процесса, создавая определённые ограничения в жизни взрослого человека.

Острый тонзиллит – это такая инфекционная патология, которая характеризуется воспалением одного или нескольких элементов глоточного кольца, чаще всего нёбных миндалин. Возбудителем преимущественно становится стрептококк, но провоцируют болезнь и другие бактерии, вирусы, реже грибки. Передается тонзиллит воздушно-капельным путем.

Проявление заболевания типично – у пациентов развивается лихорадка, стремительно нарастают симптомы интоксикации, в месте ворот инфекции развивается местный воспалительный процесс. Заболеваемость различными формами тонзиллита велика, преимущественно возрастает количество больных осенью и зимой.

После проникновения в организм возбудителя инкубационный период длится от нескольких часов до пяти суток. Тонзиллиту присуще острое развитие, быстрое формирование местного воспалительного очага, нарастание признаков общей интоксикации. Характерный симптом острого тонзиллита – внезапное начало, а также:

· болезненность, усиливающаяся при глотании;

· покраснение слизистой горла.

Воспалительный процесс затрагивает не только слизистую в области ротоглотки, но и расположенные рядом лимфатические узлы. Они тоже становятся болезненными, склонными к нагноению, к увеличению в размерах. Признаки течения воспалительной реакции в организме легко подтвердить результатами анализа крови – увеличивается число лейкоцитов и нейтрофилов, повышается скорость оседания эритроцитов.

Симптомы, на которые жалуются заболевшие острым тонзиллитом, следующие:

Читайте также:  Афтозный стоматит хронический тонзиллит

· интоксикационный синдром, проявляющийся типичным комплексом (повышением температуры тела, головной болью, тошнотой, рвотой);

· гиперемия миндалин и слизистой, точечные высыпания, локализованные на мягком небе;

· лимфаденит, при котором увеличиваются подчелюстные лимфоузлы.

Выраженность симптоматики напрямую зависит от степени тяжести заболевания. При лёгкой форме патологии интоксикация длительность лихорадки не превысит пяти суток, при этом температура тела держится до 38 градусов С. Осложнений после такого тонзиллита нет. Если степень заболевания тяжёлая, то и лихорадка, и интоксикация длятся больше недели, температура превышает 39˚, существенно изменена слизистая ротоглотки, а после заболевания остаются осложнения.

Разница между тонзиллитом и ангиной невелика. Ангина – это тот же тонзиллит, протекающий в острой форме. Ранее термин был более распространен. Ангина протекает остро, заболевание начинается внезапно и характеризуется признаками, типичными для тонзиллита. Термин тонзиллит введен не так давно и заменил собой классическое название ангина.

Несмотря на то, что и пациенты, и медики еще используют термин «ангина», правильно называть заболевание острым тонзиллитом.

Окружающих интересует заразен тонзиллит или нет, чтобы знать, как себя вести с больным человеком. Стрептококки, провоцирующие тонзиллит, передаются воздушно-капельным путем или при контакте с больным человеком. Болезнетворные микроорганизмы попадают в организм здорового человека через предметы личной гигиены, зараженную пищу, грязные руки.

Однако это не значит, что от больного тонзиллитом можно заразиться именно этой формой респираторной инфекции. Во-первых, стрептококки являются условно патогенными бактериями: они обитают в дыхательных путях каждого человека. Развитие инфекционного процесса обуславливается рядом факторов, основной из которых – недостаточность иммунитета. Во-вторых, даже если больной выделяет в окружающую среду высокопатогенные бактерии (например, золотистый стафилококк), у большинства людей это приведёт к развитию ринита и фарингита, а не тонзиллита.

Тонзиллит в острой форме без температуры не протекает, поскольку воспалительная реакция ведёт к стремительному повышению t до 40˚. При хроническом тонзиллите заболевание может протекать без температуры, но для патологии характерны периоды ремиссии и рецидивов. Повышение температуры происходит во время обострения тонзиллита.

Тонзиллит встречается у детей часто, уступая первенство острым респираторно-вирусным заболеваниям, причём преимущественно диагностируется заболевание в острой форме. Возбудителем в 85% случаев является бета-гемолитический стрептококк, в 10% — золотистый стафилококк, реже – вирусы и грибки. До трехлетнего возраста дети чаще страдают вирусным тонзиллитом, у старших детей преобладает бактериальная инфекция. Пик заболеваемости тонзиллитом, спровоцированным стрептококком, приходится на 5-10 лет.

Ангина у детей опасна появлением осложнений как ранних, так и отложенных, проявляющихся впоследствии в форме гломерулонефрита, ревматизма, ревматоидного артрита.

Ключевые задачи в лечении острого тонзиллита заключаются в следующем:

· устранить местную симптоматику и интоксикацию;

· предупредить развитие осложнений.

Для достижения этих целей клинические рекомендации по лечению предлагают триаду мероприятий – эрадикацию возбудителя заболевания, дезинтоксикацию, десенсибилизацию организма. При отсутствии противопоказаний, если заболевание протекает у ребёнка в лёгкой или средней форме тяжести лечение амбулаторное. Госпитализации подлежат дети с тяжёлой формой течения острого тонзиллита.

В 85% случаев заболевание вызвано гемолитическим стрептококком, поэтому врачи назначают препараты с соответствующей антибактериальной активностью. Антибиотики при остром тонзиллите способны снизить температуру и улучшить состояние больного. Кроме антибактериальных средство назначают:

· нестероидные противовоспалительные препараты (Парацетамол, Ибупрофен, ацетилсалициловая кислота);

· антисептики в растворах для промывания или орошения миндалин (Хлоргексидин, Нитрофурал, Повидон-йод).

Препараты способны снять болезненность и раздражительность в горле, обладают регенерирующим и антисептическим действием. Применяются в форме спреев, таблеток для рассасывания.

Среди препаратов антибактериальной направленности применяются различные группы средств, например пенициллины:

Если на группу пенициллинов имеется аллергическая реакция, тогда они заменяются цефалоспоринами первого или второго поколения:

Хороший эффект получают от макролидов, которые также назначают при тонзиллите. Среди макролидов рекомендованы:

Лечение хронического тонзиллита проводится местными и общими препаратами. Местно назначаются средства для санирования ротоглотки, промывания миндалин. В качестве общей терапии рекомендованы иммуномодулирующие препараты, а также средства для повышения устойчивости организма к инфекции.

Важную роль играет правильное питание, соблюдение режима дня, повышение витаминной составляющей в рационе, закаливание. Рекомендовано санаторно-курортное лечение, физиотерапия.

Эффективность консервативной терапии по разным данным составляет от 71 до 85 процентов, поэтому в особо тяжелых случаях рекомендовано хирургическое лечение, удаление миндалин (тонзиллэктомия).

Острый тонзиллит – инфекционная, преимущественно бактериальная, патология, встречающаяся в основном в детском возрасте. Заболевание протекает с резким ухудшением состояния пациента. Сопровождается выраженной интоксикацией и признаками местного воспаления в ротоглотке.

Лечение консервативное, выбор препаратов определяется типом возбудителя. При неправильной терапии или слабом иммунитете тонзиллит может стать хроническим и сопровождаться осложнениями со стороны других органов.

Если Вам понравилась статья пожалуйста поставьте Лайк и подпишитесь на канал, чтобы не пропустить новый материал!

Информация, размещенная на канале Дзен, носит ознакомительный характер. Обязательно проконсультируйтесь со специалистом.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

О бсуждение лечебно–диагностической стратегии и тактики у больных с хроническим тонзиллитом весьма актуально. При этом хотелось подчеркнуть, что даже среди врачей оториноларингологов, уже не говоря о других специалистах, бытует отношение: «Хронический тонзиллит?! Ну и что. а у кого его нет. » Тем самым признается высокая распространенность заболевания среди всех возрастных групп населения. А вот отношение к тому, хорошо это или плохо, и надо ли лечить больного, и как. остается открытым, а главное – без ответа для больного. Это подтверждается и отсутствием единой клинической классификации заболевания, и множеством предлагаемых методов консервативного лечения, а также разнообразием мнений в отношении хирургического подхода – тонзиллэктомии. Прежде чем выразить свое отношение к проблеме хронического тонзиллита, считаем необходимым сделать небольшой экскурс в клиническую и топографическую анатомию небных миндалин.

Небные миндалины располагаются на боковых стенках ротоглотки, на перекрестке респираторного и пищеварительного трактов, и являются основным рабочим звеном в лимфоидном кольце Вальдейера–Пирогова. Размеры небных миндалин: высота – 20–25 мм, переднезаднее расстояние – 15–20 мм, в поперечнике – 12–15 мм. На медиальной поверхности миндалины имеется до двадцати углублений, или лакун, в которые открываются крипты, или щелевидные мешки, погруженные в глубину миндалины и имеющие дихотомические деления до 3–4 порядка. Благодаря столь выраженному ветвистому строению крипт образуются полости с обширными рабочими поверхностями миндалин, где, собственно, и происходят основные физиологические процессы фагоцитоза. В паренхиме органа между соединительно–тканными волокнами находится лимфоидная ткань, представленная в основном скоплениями лимфоцитов, встречаются также плазмоциты и макрофаги. Свободная поверхность миндалины покрыта многослойным плоским эпителием, который в глубине крипт содержит меньшее число слоев, а в местах прилегания к нему зрелых фолликулов вообще прерывается, базальная мембрана в этих местах отсутствует, и здесь происходит свободная миграция и контакт лимфоцитов с внешней средой [7,13].

Кровоснабжение небных миндалин осуществляется из системы наружной сонной артерии, практически всех ее ветвей, что подчеркивает высокую рабочую активность органа. Венозная кровь оттекает по системе яремных вен и по безымянной вене в верхнюю безымянную вену. Венозное русло здесь значительно шире артериального, оно вбирает в себя кровь из вен, а также из внутри – и внеорганных венозных сплетений. К таким сплетениям относится plexus pterygoideus, куда собирается кровь из лимфоидного глоточного кольца, мозговых оболочек, околоушной слюнной железы, полости рта; сплетение анастомозирует с лицевой, наружной яремной веной, венами крыловидного сплетения. Вены головы и шеи клапанов не имеют, но имеют в своей стенке лимфатические капилляры, что при наличии инфекции способствует развитию флебитов и ретроградному распространению процесса [10].

Отток лимфы от глотки и небных миндалин осуществляется как отдельными лимфоидными сосудами, так и внутри – и внеорганными лимфоидными сплетениями, куда притекает лимфа из смежных органов полости рта и глотки, полости носа и внутреннего уха, головного мозга и его оболочек. Оттекает лимфа по лимфатическим яремным стволам (правому и левому), которые в свою очередь, в основании шеи переходят в грудной проток и правый лимфатический проток, либо самостоятельно отдают лимфу в верхнюю полую вену. На пути лимфоотводящих сосудов глотки располагаются лимфоузлы разных уровней как «станции переработки» лимфы. Первый уровень группы лимфоузлов – окологлоточные и заглоточные лимфоузлы (последние больше развиты в детском возрасте), которые имеют клиническое значение в распространении патологических процессов от небных миндалин. Второй уровень представлен глубокими шейными лимфоузлами, которые располагаются вдоль сосудисто–нервного пучка шеи и позади кивательной мышцы (сюда впадают практически все токи лимфы из глотки и полости рта), а также предгортанными, щитовидными, предтрахеальными, паратрахеальными лимфоузлами, которые переходят в группу лимфоузлов средостения.

Большое значение имеют данные о наличии лимфооттока из области миндалин к мозговым центрам, в частности к области парагипофиза, а также к ганглиям вегетативной иннервации, особенно к ганглиям блуждающего нерва [9,14]. Описывая лимфатическую систему глотки, необходимо отметить исключительность небных миндалин как лимфоэпителиального органа по сравнению с другими лимфоидными органами: селезенкой, тимусом, лимфатическими узлами. Небные миндалины не имеют приводящих лимфатических сосудов при наличии богатой лимфоотводящей системы. Доказано, что небные миндалины сами активно продуцируют лимфоциты, то есть, выполняют кроветворную функцию, особенно выраженную в раннем возрасте.

Защитная функция миндалин заключается в активном участии формирования местного и общего иммунитета [2,3,7,8]. Располагаясь на месте перекреста дыхательного и пищеварительного трактов, небные миндалины непосредственно соприкасаются с различными поступающими в организм антигенами, а анатомическая особенность (извилистый характер крипт) обеспечивает длительный контакт экзогенного раздражителя с клетками органа, необходимый для выработки специфических и неспецифических биологически активных веществ и клеточных элементов (лизоцима, интерферона, интерлейкина, иммуноглобулинов А, M, G, sA, лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов), которые секретируются в просвет глотки и разносятся гематогенно и лимфогенно по всему организму.

Этот процесс находится под влиянием гормональной и нервной регуляции, что и определяет иммунологический статус. Подтверждением тому являются имеющиеся различия в клеточном и функциональном состоянии лимфоидного кольца в различных возрастных группах: в раннем детском возрасте, препубертатном, пубертатном и у взрослых. У детей 1,5–3 лет клеточный состав миндалин представлен на 80% Т–клетками, но в этом возрасте имеются физиологические особенности в соотношении субпопуляций Т–лимфоцитов с недостатком Т–хелперных клеток, что приводит к недостаточности клеточного звена иммунитета и объясняет превалирование вирусной, грибковой и условно–патогенной микрофлоры в патологии лимфоглоточного кольца. Недостаток Т–хелперов приводит также к неадекватной дифференцировке В–лимфоцитов и при повышенной антигенной нагрузке вызывает гиперпродукцию IgE, а не IgA в лимфоидной ткани, что обусловливает инфекционно–аллергической патогенез хронического тонзиллита. Низкая способность лимфоидной ткани к синтезу полноценных антител ведет к гиперплазии небных и глоточной миндалин.

В 6–7 лет оканчивается морфологическая реорганизация небных миндалин, она принимает максимальную площадь поверхности за счет полного развития лакун и крипт, и уже на этом этапе возможно нарушение дренажа лакун, застой их содержимого. Пубертатный период характеризуется уменьшением массы лимфоидных органов, стимуляцией гуморального звена иммунитета. Это ведет в одних случаях к ослаблению тяжести атопических болезней, в других – к сопряженным аутоиммунным заболеваниям [2,3,5,7,18].

Из сказанного ранее видно, как удачно в процессе эволюции сформировалась согласованность анатомического расположения лимфоэпителиального глоточного кольца с присущими ему функциями. Однако имеется ряд анатомо–физиологических особенностей, влияющих на работу данного механизма. В норме при акте глотания происходит удаление из крипт продуктов фагоцитоза и слущеного эпителия. При воспалении этому препятствует ветвистость крипт, наличие небных дужек, различной степени выраженности треугольная складка [13]. Этиологическим фактором в развитии хронического тонзиллита являются возбудители инфекции, среди которых выявляются как бактерии, так и вирусы и грибы. В частности, по последним данным зарубежных и отечественных публикаций, b -гемолитический стрептококк группы А встречается у детей примерно в 30% случаев, у взрослых в 10–15% случаев, при большой переоценке роли этого микроорганизма в некоторых клиниках до 80% случаев. Часто выявляются St. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrheae, C. haemolyticum, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Toxoplasma, анаэробы, аденовирусы, цитомегаловирусы, вирус герпеса и др. [8,13,15,17].

Когда мы говорим о хроническом тонзиллите, то подразумеваем наличие хронического воспаления небных миндалин со всеми присущими ему патофизиологическими и морфологическими признаками, состоящими в угнетении неспецифических факторов естественной резистентности организма, нарушении гуморального и клеточного звеньев иммунитета. При этом развитию хронического тонзиллита не всегда предшествует перенесенная ангина, когда больной точно знает день наступления заболевания. В большинстве своем заболевание развивается незаметно (безангинная форма хронического тонзиллита) маскируясь частыми ОРВИ, аденоидитами, стоматитами, парадонтозами, т.е. фактически небные миндалины уже в этих случаях, ведя активную защитную работу, вторично вовлекаются в воспалительный процесс.

Ведущим патофизиологическим процессом заболевания является репаративное замещение паренхимы миндалины соединительной тканью. Пусковым фактором в развитии хронического тонзиллита выступает возбудитель, обладающий сниженным потенциалом гноеродности, характеризующийся нивелированием антигенного стимула, выпадающий из адекватного иммунологического контроля из–за содержания в своей структуре мимикрирующих антигенов. Благодаря этому в миндалинах наряду с элементами продуктивного воспаления идет медленное замещение паренхимы миндалин соединительной тканью за счет клеточно–волокнистой трансформации фибробластов, образование инкапсулированных очагов некроза и вовлечение в воспаление регионарных лимфатических узлов. Одновременно секвестрированные антигены миндалин в очагах микронекроза и мимикрирующие антигены возбудителя индуцируют иммунопатологический фон, который проявляется формированием аутоиммунных реакций гуморального и клеточного типа по отношению к тканям миндалин и пролиферирующей соединительной ткани, что неизбежно приводит к срыву иммунологической толерантности с формированием аутоиммунного патологического статуса [2,3,8]. Именно этот патогенез хронического тонзиллита нашел отражение в клинической классификации Б.С. Преображенского–В.Т. Пальчуна [13], предусматривающей три стадии.

Простая форма или начальная стадия, характеризуется не столько частыми ангинами в анамнезе, сколько местными признаками (наличие жидкого гноя или гнойно–казеозных пробок в лакунах миндалин, субэпителиальные гнойные фолликулы признаки Зака, Гизе, Преображенского, сращение с дужками и треугольной складкой, увеличение и болезненность при пальпации отдельных групп регионарных лимфатических узлов), при этом могут наблюдаться сопутствующие заболевания, не имеющие единой этиологической и патогенетической основы с хроническим тонзиллитом.

Токсико–аллергическая форма I (ТАФ I) характеризуется периодическими ангинами в анамнезе, всеми признаками, рассмотренными выше, в сочетании с общими токсико–аллергическими явлениями (периодически субфебрильная температура, проявление тонзиллогенной интоксикации со слабостью, недомоганием, быстрой утомляемостью, периодические боли в суставах, боли в сердце в период обострения без объективных нарушений на ЭКГ), которые усугубляются после любого острого респираторного заболевания или перенесенной ангины, образую астенический «хвост» функциональных нарушений.

Читайте также:  Аденоидов или хронического тонзиллита

Токсико–аллергическая форма II (ТАФ II) характеризуется более выраженными признаками I формы (функциональные нарушения сердечной деятельности, регистрируемые на ЭКГ, боли в сердце и нарушение ритма сердца, как во время ангины, так и вне обострения хронического тонзиллита, длительная субфебрильная температура, функциональные нарушения в почках, печени, сосудистой системе, суставах, регистрируемые лабораторно) и сопряженными заболеваниями, имеющими с хроническим тонзиллитом единые этиопатогенетические факторы: местными (паратонзиллярный абсцесс, парафарингит, фарингит) и общими (острый и хронический тонзиллогенный сепсис, ревматизм, инфекционные артриты, приобретенные пороки сердца, заболевания мочевыделительной системы, предстательной железы, щитовидной железы, оболочек мозга) [13].

Возвращаясь к клинико–анатомическим особенностям строения и функции небных миндалин, мы обращаем внимание на то, что хронический тонзиллит является далеко не безобидным заболеванием, при самых его начальных проявлениях возникает гематогенная и лимфогенная инфекционно–аллергическая атака на весь организм. Другими словами хронический воспалительный процесс в зоне глоточного лимфоэпителиального кольца и небных миндалинах в частности представляет собой постоянно действующий источник гомотоксикоза нарушающий эндоэколгию организма. Следовательно, хронический тонзиллит необходимо рассматривать как очаговую инфекцию, элиминация которой является исключительно важной частью сохранения здоровья человека в целом, а также успешного лечения сопряженных заболеваний.

Лечение хронического тонзиллита должно происходить в соответствии с клиническим течением заболевания (латентное течение или обострение), с формой заболевания согласно рассмотренной выше классификации. Консервативная терапия проводится больным с простой формой хронического тонзиллита и ТАФ I вне периода обострения и не ранее 1 месяца после него, больным с ТАФ II показана тонзиллэктомия. В лечебной тактике целесообразно проведение комплексного лечения – общего и местного, в понятие последнего включается и хирургическое лечение – тонзиллэктомия.

1. Промывание лакун небных миндалин и полоскание глотки ионным медно–серебрянным растворов приготовляемым с помощью ионатора «РЕМ–1», физиологическим раствором или с использованием антисептиков (октенисепт, эктерицид, хлоргексидин, мирамистин). Курс – 10–15 сеансов. При этом следует подчеркнуть, что ежедневный туалет полости рта и глотки утром и вечером с использованием медно–серебрянного водного раствора является и профилактикой обострения заболевания глотки и полости рта.

2. Введение антибактериальных и антисептических препаратов в небные миндалины.

3. Оросептики в виде сосательных таблеток: гексализ, лари–плюс, ларипронт, септолете, неоангин.

4. Местные иммуномодуляторы: ИРС–19, рибомунил, и др.

5. Лечение аппаратом «Тонзилор», который сочетает ультразвуковое воздействие на ткань миндалины, аспирацию патологического содержимого из лакун и карманов миндалины и орошение антисептическим раствором. Курс – 5 сеансов, по 1 сеансу через день.

6. Физиотерапия на область регионарных лимфоузлов: лазеротерапия, магнитотерапия, ФЭФ.

7. Ароматерапия (эфирные масла эвкалипта, кедра, чайного дерева, лаванды, грейпфрута, комплексный препарат «Кармолис») в виде полосканий и ингаляций.

9. Санация полости носа и околоносовых пазух.

Осложнения местного консервативного лечения – фарингит, аллергические реакции, микротравмы небных миндалин, которые в присутствии раздражающих и канцерогенных веществ, например, формалина или керосина, могут спровоцировать перерождение лимфоидной ткани в злокачественную (наблюдение клиники).

Антибиотики. Применяются только для лечения обострения хронического тонзиллита (ангины). Учитывая последние данные о большом разнообразии видов возбудителей и тенденции все более частого выявления условно–патогенных микроорганизмов, становится актуальным определение микрофлоры глотки и чувствительности ее к антибиотикам. Отрицательные последствия при неправильном выборе антибиотиков и сроков лечения проявляются в сохранении возбудителей в очаге воспаления и появлении резистентной флоры с последующей хронизацией острого процесса. Группами выбора при банальной кокковой грамположительной флоре являются полусинтетические пенициллины широкого спектра действия (амоксициллин, ампициллин, амоксиклав, уназин, нафциллин, аугментин); цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефалотин, цефазолин); макролиды (эритромицин, ровамицин); фузидин.

Растущая устойчивость возбудителей и, как следствие, увеличивающееся число неудач при применении «традиционных» антибиотиков, многие из которых используются уже два–три десятка лет, заставляют врачей пересматривать рекомендации по эмпирической терапии ЛОР–инфекций. Кроме устойчивости этиологических возбудителей в лечении ЛОР–инфекций, появилась новая проблема: ко–патогены, т.е. микроорганизмы, населяющие в норме верхние отделы дыхательных путей и самостоятельно не вызывающие заболевание, но активно вырабатывающие бета–лактамазы, разрушающие антибиотики «традиционного» ассортимента (пенициллин, феноксиметил–пенициллин, ампициллин, амоксициллин, многие цефалоспорины). Наличие ко–патогенов является еще одной причиной неэффективности при лечении ЛОР–инфекций пенициллинами и цефалоспоринами, не стабильными к действию бета–лактамаз, и служит одной из предпосылок к назначению защищенных ингибитором бета–лактамов, таких как амоксициллина клавуланат (Панклав).

Панклав обладает широким спектром антибактериального действия.

Основные фармакокинетические параметры амоксициллина и клавулановой кислоты сходны. Оба компонента хорошо всасываются после приема внутрь, прием пищи не влияет на степень всасывания. Пик плазменных концентраций достигается приблизительно через 1 час после приема.

Оба компонента характеризуются хорошим объемом распределения в жидкостях и тканях организма, проникают в небные миндалины, секрет придаточных пазух носа, слюну и бронхиальный секрет.

В настоящее время накоплен достаточно большой опыт применения Панклава в лечении инфекций различной локализации, в том числе при среднем отите, синусите, тонзиллите, фарингите. Препарат демонстрирует высокий процент эрадикации возбудителя и хорошую переносимость, в том числе и у детей.

Взрослым и детям старше 12 лет (или более 40 кг массы тела) обычная доза – одна таблетка 250 мг/125 мг 3 раза в сутки.

Максимальная суточная доза клавулановой кислоты (в форме калиевой соли) составляет для взрослых – 600 мг и 10 мг/кг массы тела для детей.

Максимальная суточная доза амоксициллина составляет 6 г для взрослых и 45 мг/кг массы тела для детей.

Курс лечения составляет 5–14 дней.

При H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrheae, анаэробах действенными являются препараты группы пенициллинов (тикарциллин, пиперациллин, азлоциллин); цефалоспорины II и III поколения (цефаклор, цефокситин, цефамандол, цефтриаксон); макролиды (ровамицин, азитромицин).

Лечение антибиотиками должно сопровождаться профилактикой дисбактериоза. В период вне обострения отношение к антибиотикотерапии хронического тонзиллита однозначно отрицательное, так как, с одной стороны, антибиотики сами по себе усиливают иммуносупрессию, а с другой стороны, нарушают флору в полости рта и желудочно–кишечного тракта, и развивается порочный круг.

Противовоспалительная терапия применяется при остром процессе с гиперергической реакцией организма (парацетамол, тайленол и др.).

Иммуностимулирующая терапия должна быть основным фоном лечения хронического тонзиллита как при обострениях, так и вне их. Современные иммунокорректоры: препараты экстрактов вилочковой железы (тималин, тимоптин, вилозен, тим–увокал), антигенные липополисахариды микробного происхождения (пирогенал, рибомунил и др.), пептиды с иммунорегулирующим, детоксикационным, гепатопротекторным, антиоксидантным действием – имунофан, полиоксидоний, ликопид. Применяются и природные иммуностимулирующие средства: жень–шень, левзея, эхинацея, ромашка, чеснок, прополис, пантокрин [6,8,11,13]. Среди гомеопатических и антигомотоксических средств заслуживают внимания ангинхель, траумель, лимфомиозот, мукоза–композитум, эуфорбиум, тонзиллотрен,умколор, тонзилло–композитум эхинацея композитум, убихинон, ЭДАС 117, 125, 126, 150, 307 [4,6,7,12]. При этом необходимо отметить, что антигомотоксические препараты благодаря наличию ампулированных форм могут применяться парентерально, и что очень важно – в зоны регионарных лимфоколлекторов (в частности, в ретромандибулярный). Широкое применение получили такие фитопрепараты, как тонзинал, тонзилгон. При наличии у пациента (особенно у детей) дисбиоза от иммунокоррегирующей терапии нельзя ждать значительного и стойкого результата без применения пробиотиков (биовестин, нормофлорин Б и Л и др.).

Антиоксиданты. Их роль в общем лечении сводится к улучшению метаболизма, восстановлению работы ферментных систем, уменьшению разрушительного действия свободных радикалов и перекисных соединений, повышению иммунитета. Препараты: рутинсодержащие комплексы, витамины группы А, Е, С, микроэлементы Zn, Mg, Si, Fe, Ca, биодобавки, сплат–кламин и др.

Критерии эффективного лечения: исчезновение гноя и патологического содержимого в небных миндалинах, уменьшение гиперемии и инфильтрации небных дужек и небных миндалин, уменьшение или исчезновение регионарных лимфоузлов. Курсы лечения следует проводить по возможности 3 раза в год, особенно в период межсезонья. Однако если у больного с простой формой хронического тонзиллита или ТАФ I возникает рецидив даже после первого курса лечения и в небных миндалинах сохраняется гной, образование казеозных масс, то больного следует ориентировать и готовить на тонзиллэктомию [1,6,13,16,18].

Таким образом, консервативное лечение хронического тонзиллита должно рассматриваться в какой–то мере как этап подготовки больного к тонзиллэктомии при хроническом тонзиллите ТАФ I , а при простой форме (при наличии положительного результата лечения) нужно научить пациента поддерживать миндалины в удовлетворительном состоянии. Однозначных рецептов в лечении больных хроническим тонзиллитом нет, однако следует признать и помнить, что это очаговая инфекция, истощающая иммунитет, которая в любой момент может вызвать крайне тяжелое состояние у больного с иммуносупрессией, развивающейся в результате самых различных причин (сахарный диабет, травма, стресс, роды, хирургические вмешательства, опухоли различной локализации, заболевания ЖКТ и т.д.). Это обстоятельство повышает ответственность врача при оценке эффективности консервативного лечения и расширяет возможности показаний к хирургическому лечению, разрывающему порочный круг патофизиологических процессов в организме больного.

Все сказанное относится к взрослому контингенту; что же касается детей, то здесь тактика изначально должна быть направлена на сохранение небных миндалин при полной санации носоглотки, полости рта и околоносовых пазух, желудочно–кишечного тракта.

Введение в педиатрию понятия об иммунных диатезах подводит нас к конституционному подходу в лечении болезней у конкретного ребенка. Это является наиболее верным путем в лечении хронических заболеваний, к каковым относится хронический тонзиллит.

Иммунодиатезы рассматриваются, как проявление наследственной предрасположенности к иммунной патологии. Атопический, аутоаллергический, гипоиммунный и лимфатический диатезы представляют собой наследование измененной иммунобиологической реактивности, которая является результатом взаимодействия мелких генных мутаций и факторов внешней среды.

Сегодня четко определены клинико–иммунологические маркеры иммунодиатезов и характера поражения лимфоэпителиального кольца. Так, при лимфоидном типе превалируют ранние лимфопролиферативные состояния со стороны всех структур лимфоэпителиального кольца (гипертрофия небной миндалины, аденоиды), так и вилочковой железы (поздняя инволюция) и лимфатических узлов, сопровождающиеся абсолютным и относительным повышением количества лимфоцитов периферической крови и снижением их функциональных резервов. Характерен затяжной выход из болезни, при назначении антибиотиков быстро развиваются длительные и упорные дисбиозы, в том числе рецидивирующий фарингомикоз. Ассоциация ДНК–вирусов в лимфоидной ткани выступает триггером этого иммунодефицита. Лечение патологии лимфоэпителиального кольца у таких детей чрезвычайно ответственная задача, т.к. инфекционные процессы в миндалинах могут сопровождаться иммунокомплексными реакциями и развитием сывороточной болезни. Первостепенное значение в терапии приобретают интерфероны и их индукторы, а также препараты для коррекции Т–клеточной недостаточности и стимуляторы NK и К–клеток .

Совершенно другое клинико–иммунологическое значение имеет патология лимфоэпителиального кольца при гипоиммунном (иммунодефицитном) типе конституции. Это состояние с раннего возраста проявляется гнойно–септическими процессами. В этиологии тонзиллитов преобладают бактериальные ангины, вызванные b -гемолитическим стрептококком в ассоциации со Staph. aureus, H. influenzae, M. cataralis и анаэробной микрофлоры. Ведущими в лечении являются адекватная антибиотикотерапия, коррекция В–клеточной системы, заместительная иммунотерапия. Наиболее опасна острая и хроническая патология миндалин при аутоиммунном и атопическом типах иммунодиатезов. Повышение уровня g–глобулинов в сыворотке крови, преобладание функции Т–хелперов и снижение функциии Т–супрессоров приводит к тому, что в ответ на банальные вирусно–бактериальные процессы в лимфоэпителиальном кольце развиваются иммунокомплексные болезни. Именно у этих больных целесообразны ранняя тонзиллэктомия, гемо– и лимфосорбция, кортикостероидная и цитостатическая терапия.

Для атопического диатеза, характеризующегося повышением IgE в крови, ваготонией, увеличением количества Т–хелперов, снижением количества Т–супрессоров, угнетением местного иммунитета, особенно IgA, характерны вирусно–бактериальные тонзиллиты с преобладанием аллергических реакций 1 типа. Наряду с активной терапевтической санацией заболеваний миндалин в этой ситуации не исключена тонзиллэктомия. Обязательными условиями лечения являются десенсибилизирующая терапия, применение стабилизаторов мембран тучных клеток длительными курсами, а также специфическая вакцинация бактериальными вакцинами [5].

1. Андамова О.В., Рымша М.А., Дергачев С.В. Сравнительная характеристика консервативных методов лечения хронического тонзиллита. // Мат. Научно–практ. Конф. ГОКБ. Новосибирск 1997; 247.

2. Бабич Н.Ф., Арефьева Е.С. К оценке иммунного статуса у больных хроническим тонзиллитом. Актуальные вопросы клинической оториноларингологии. М–лы науч.–практ. Конф. Оториноларингол. Иркутск – Москва 1992, с.111–112.

3. Бажора Ю.И., Драгомирецкий В.Д. Местный иммунитет слизистой оболочки верхних дыхательных путей и его нарушения при хроническом тонзиллите. Одесский мед. институт.Одесса 1988.

4. Биологише Хаймиттель Хеель Гмбх на 1998–1999. Общая терапия. Каталог комплексных гомеопатичских препаратов. ЗАО Арнебия 1998; 256 с.

5. Гаращенко Т.И. Тонзиллярная проблема в педиатрии. Рос. Ринол 1999; №1.

6. Дикий И.Л. Современные методы фармакотерапии хронического тонзиллита. Киев, 1990; 19.

7. Исхаки Ю.Б., Кальштейн Л.И. Детская оториноларингология. Душанбе 1984.

8. Клячко Л.Л., Анхимова Е.С Проблемы иммунололгии в оториноларингологии. М–лы Всерос. Симпозиума. С.–Петербург 1994;8.

9. Кошель В.И. Хронический тонзиллит и гипоталамические синдромы инфекционно–аллергической этиологии: Автореф. Дисс. к.м.н. Центр.ин–т усовершенствования врачей. М. 1988; 18.

10. Крылова Н.В., Волос Н.И. Веноозная система. Ур–т дружбы народов. М.; 1997.

11. Лесков В.П., Чередеев А.Н. Клиническая иммунология для врачей. М.1997.

12. Мальцева Г.С. Применеие иммуномодуляторов в комплексном лечении хронического тонзиллита: Метод. рекомендации С.–Петербург НИИ уха, горла, носа и речи. С.–Петерб. 1994; 7.

13. Пальчун В.Т., Крюков А.И.Оториноларингология. М: Литера 1997.

14. Пальчун В.Т., Сагалович Б.М. Роль и место учения об очаговой инфекции в патогенезе и современных подходах к лечебной тактике при хроническом тонзиллите. Вестн оторинолар.,1995; 5: 5–12.

15. Fakahany A.F., Abdalla K.F. Tonzillar toxoplazmosis. J Egypt Soc Parasitol 1992; Aug: 22 :2 ;375–380.

16. Petrec M. Immunomodulatogy effect of laser in the treatment of chronic tonsillitis. Acta Univ Palacky Olomuc Fac Med 1991; 129–126.

17. Pichihero M.E. Group A streptococcal tonsillopharingitis. Ann Emerg Med 1995, 25:3:390–403.

18. Ying M/D. Immunological basis of indication for tonsillectomy and adenoidectomy. Acta Otolaryngol (Stockh) 1988; 454: 278–285.

источник

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

— Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

Острый тонзиллофарингит, антимикробная терапия

АМТ — антимикробная терапия

БГСА — бета-гемолитический стрептококк группы A

МКБ 10 — международная классификация болезней 10 пересмотра

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

ОТФ — острый тонзиллофарингит

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) — острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки).

Экспресс-тест на бета-гемолитический стрептококк группы A — иммунохроматографический метод экспресс-диагностики качественной оценки наличия антигена БГСА в материале со слизистой оболочки ротоглотки, выполняемый «у постели больного» в течение 5 — 15 минут.

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) — острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки). Сам термин ОТФ является объединяющим для острого воспаления небных миндалин (острый тонзиллит) и острого воспаления задней стенки глотки (острый фарингит), однако в подавляющем большинстве случаев имеет место воспаление обеих локализаций (за исключением фарингита у пациента, перенесшего тонзиллэктомию) [1]. В настоящее время предлагается отказаться от термина «ангина», т.к. ее классификация, основанная на фарингоскопической картине не коррелирует как с этиологией, так и терапевтической тактикой.

Читайте также:  Аднексит и хронический тонзиллит

Наиболее частыми возбудителями ОТФ являются респираторные вирусы (аденовирус, вирус парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, риновирус). Возможна роль энтеровирусов (Коксаки B), вируса Эпштейна-Барр.

Среди бактериальных возбудителей первостепенное значение имеет бета-гемолитический стрептококк группы A (БГСА, или Streptococcus pyogenes). Ряд авторов указывает на определенную роль других бактериальных возбудителей, таких как стрептококки групп C и G, Streptococcus pneumoniae, Arcanabacterium haemolyticum, анаэробы, Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia. Тем не менее, отсутствие доказательств участия указанных микроорганизмов в формировании осложнений острого тонзиллофарингита и практическая невозможность дифференцировать носительство подобной флоры от ее непосредственного этиологического значения заставляют с определенной долей критики относиться к приведенным данным и необходимости проведения антибактериальной терапии в отношении этих возбудителей [2].

Еще более редкие бактериальные возбудители острых тонзиллитов — спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), анаэробы. Нельзя забывать, что острый тонзиллит — один из основных симптомов таких заболеваний, как дифтерия (Corynebacterium diphtheriae), гонорея (Neisseria gonorrhoeae) [3].

Основным возбудителем микотического поражения ротоглотки являются дрожжеподобные грибы рода Candida, вызывающие заболевание у 93% больных [4]. Тем не менее, Candida albicans, являясь нормальным обитателем ротоглотки, вызывает патологические процессы в основном в условиях системного или местного иммунодефицита и грань между нормальным носительством, дизбиозом ротоглотки и орофарингеальным кандидозом весьма размыта. Скорее всего, стоит ориентироваться на выраженность местных воспалительных реакций и системного воспалительного ответа.

ОТФ относится к наиболее распространенным состояниям в амбулаторной практике у детей и взрослых. Боль в горле, как главный симптом ОТФ, является самой частой причиной обращения за амбулаторной медицинской помощью или самолечения. По данным статистики, в США ежегодно врачами общей практики и педиатрами осуществляется до 15 миллионов консультаций в связи с подобной жалобой. С БГСА связано от 5 до 15% случаев острых тонзиллофарингитов во взрослой популяции и 20 — 30% — у детей [5]. Микотическое поражение глотки занимает второе место в общей структуре грибковых поражений ЛОР-органов. У детей до 3 лет чаще всего встречается острая респираторная вирусная инфекция, при этом вероятность БГСА — тонзиллита в возрасте до 2 лет минимальная (3%). Наибольшая распространенность острого стрептококкового тонзиллофарингита имеет место в детском (> 3 лет) и пиком в подростковом возрасте. У людей старше 45 лет вероятность стрептококковой этиологии опять же становится минимальной [3, 6].

J02.0 — Острый стрептококковый фарингит;

J02.8 — Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями;

J02.9 — Острый фарингит неуточненный;

J03.0 — Острый стрептококковый тонзиллит;

J03.8 — Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями;

J03.9 — Острый тонзиллит неуточненный;

B00.2 — герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит [вызванный вирусом простого герпеса];

B08.5 — энтеровирусный везикулярный фарингит, или «герпангина»;

B27 — при инфекционном мононуклеозе.

По локализации: острый тонзиллит, острый фарингит, острый тонзиллофарингит (постановка и кодировка диагноза может базироваться на определении преобладания выраженности воспаления того или иного отдела ротоглотки).

По этиологии: стрептококковый, нестрептококковый (или вирусный), грибковый.

Основной жалобой при ОТФ является дискомфорт или боль в горле, усиливающиеся при глотании. При неосложненном течении, как правило, боль имеет симметричный характер. При выраженном вовлечении в воспалительный процесс боковых столбов глотки и/или реактивном отеке паратонзиллярной клетчатки возможна иррадиация в ухо, особенно выраженная при глотании. В раннем детском возрасте, при невозможности вербализовать или правильно описать болевые ощущения, обращает на себя внимание отказ ребенка от еды или от проглатывания пищи, предпочтение гомогенной или жидкой пищи.

Как правило, специфические данные анамнеза отсутствуют, за исключением эпидемиологических данных об очаге острой стрептококковой инфекции (однако в последнее время вспышки острого стрептококкового тонзиллофарингита достаточно редки).

2.2 Физикальное обследование

— Рекомендовано при проведении общего осмотра оценивать системные проявления.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — II).

К системным проявлениям относятся:

1. лихорадка (уровень лихорадки не коррелирует с этиологическим фактором и не может являться ориентиром для определения показаний к системной антибактериальной терапии; зачастую острый стрептококковый тонзиллофарингит может протекать с нормальной или субфебрильной температурой тела);

2. ухудшение самочувствия (явления инфекционного токсикоза).

— Рекомендовано при проведении орофарингоскопии оценить местные проявления.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — III).

К местным проявлениям относятся:

1. гиперемия и отек небных миндалин, небных дужек, задней стенки глотки (реже, мягкого неба и язычка);

2. налеты на небных миндалинах (реже, на задней стенке глотки);

3. явления регионарного лимфаденита (увеличение, уплотнение, болезненность подчелюстных, передне- и заднешейных лимфатических узлов);

4. петехиальная энантема на мягком небе и язычке (единственный симптом, который в ранние сроки с большой вероятностью может указывать на стрептококковую этиологию ОТФ).

— Не рекомендуется изолированная оценка наличия того или иного симптома (в т.ч. и налетов на миндалинах).

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — II).

Комментарии: Изолированная оценка наличия того или иного симптома не позволяет дифференцировать вирусную и бактериальную этиологию заболевания [3, 7]. В течение последних десятилетий был предложен ряд ориентировочных клинических и клинико-параклинических шкал для балльной оценки вероятности стрептококковой инфекции и, соответственно, определения показаний к системной антибактериальной терапии (шкалы Walsh, Breese, Centor). Наибольшее распространение получила шкала McIsaac (см. приложение) [6]. Тем не менее, опыт использования подобных шкал продемонстрировал их относительную неточность.

В табл. 1 приведены наиболее характерные сочетания симптомов при стрептококковом и вирусном ОТФ, хотя точная верификация диагноза должна включать этиологическую расшифровку (отсутствие или наличие БГСА) [5].

Для орофарингеального кандидоза характерна относительно меньшая выраженность местных воспалительных реакций и наличие творожистых или крошковатых наложений, зачастую выходящих за пределы небных миндалин, при удалении которых обнажается эрозированная поверхность.

Таблица 1 — Наиболее типичные эпидемиологические и клинические признаки, сочетающиеся с острыми стрептококковым и вирусным тонзиллофарингитами (приведено по IDSA).

Острый стрептококковый тонзиллофарингит

Острый вирусный тонзиллофарингит

Внезапный дебют боли в горле

Тошнота, рвота, боль в животе

Изолированные признаки воспаления в ротоглотке

Островчатый налет на миндалинах

Петехиальная энантема на мягком небе

Наибольшая распространенность зимой и ранней весной

Анамнез контакта с больным со стрептококковым ОТФ

Единичные афты полости рта

2.3 Лабораторная диагностика

— Рекомендовано проводить дифференциальную диагностику между стрептококковой и вирусной этиологией заболевания [1, 3, 7].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств II).

Комментарии: Во многих отечественных и зарубежных работах последних лет была продемонстрирована крайне низкая информативность уровня маркеров воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, «сдвиг влево», СОЭ, C-реактивный белок, прокальцитонин) [3, 7]. Несмотря на то, что высокий уровень маркеров воспаления несколько чаще отмечается при бактериальном ОТФ, он возможен и при вирусном происхождении воспаления, в то время как низкие их уровни ни в коем случае не исключают стрептококковую этиологию. Выяснение же этиологии заболевания является ведущим в определении тактики терапии.

— Рекомендовано проведение экспресс-диагностики с помощью тестов II поколения, основанных на методе иммуноферментного анализа или иммунохроматографии (в зависимости от производителя).

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств II).

Комментарии Экспресс-тестирование предполагает получение результата «у постели больного» в течение 5 — 15 минут. Анализ выполняется врачом и не требует наличия специальной лаборатории. Средние специфичность и чувствительность современных тест-систем составляют 94 и 97% соответственно. Подобные характеристики позволяют не рекомендовать дублирующее бактериологическое исследование при отрицательном результате экспресс-теста, как это делалось раньше [1, 3, 5].

— Рекомендовано выделение БГСА в материале с небных миндалин и задней стенки глотки путем бактериологического культурального исследования при невозможности проведения экспресс-диагностики с помощью тестов II поколения [5].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств II).

Комментарии: Чувствительность и специфичность бактериологического исследования при соблюдении всех условий забора материала, транспортировки и инкубации оцениваются как близкие к 100%. Бактериологическое исследование материала с небных миндалин и задней стенки глотки проводится в микробиологической лаборатории с использованием 5% бараньего кровяного агара или с добавлением эритроцитарной массы. Предварительный результат может быть оценен через 24 часа, окончательный — через 48 — 72 часа.

— Рекомендовано проводить получение материала для бактериологического исследования или выполнения экспресстеста при соблюдении следующих условий:

— до начала антибактериальной терапии;

— до утреннего туалета полости рта, натощак или через 2 часа после еды;

— под контролем орофарингоскопии;

— следует избегать контакта с зубами и языком;

— материал получают из устьев крипт небных миндалин и задней стенки глотки.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств II).

Комментарии: При несоблюдении описанных выше условий информативность диагностических методов снижается, в связи с чем приходится принимать во внимание данные анамнеза и клинической картины.

— Не рекомендуется использование исследования уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О) сыворотки крови при ОТФ, так как результат может быть использован только для ретроспективной диагностики.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств III).

Комментарии: Исследование уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О) сыворотки крови является инструментом исключительно ретроспективной диагностики, т.к. он повышается лишь на 7 — 9 день стрептококковой инфекции, а также может отражать ранее перенесенные заболевания или хроническую инфекцию [8].

— Рекомендовано проведение бактериологического исследования материала с небных миндалин и задней стенки глотки на дифтерийную палочку (Corynebacterium diphtheriae) с диагностической целью всем больным при подозрении на дифтерийную этиологию заболевания, в том числе больным ангинами с патологическим выпотом на миндалинах.

Комментарии: Подозрение на дифтерию основывается на совокупности данных эпидемиологического и вакцинального анамнезов, клинической симптоматики (в т.ч. отек мягких тканей шеи, стеноз гортани, однако нужно помнить о возможности дифтерии ротоглотки без иной характерной симптоматики) и фарингоскопической картины.

Уровень убедительности рекомендаций — D (уровень достоверности доказательств IV).

— Не рекомендовано вирусологическое исследование, а также иммуноферментная и серологическая диагностика, направленная на верификацию возбудителя вирусного ОТФ.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств IV).

Комментарии: Верификация конкретного возбудителя (аденовирус, вирус паргриппа и др.) при вирусном заболевании не имеет практической ценности, т.к. не влияет на лечебную тактику, и может быть использована только для научно-исследовательских целей. Исключение могут составлять лишь случаи подозрения на грипп в связи с наличием средств этиотропного лечения.

Выделение при микробиологическом исследовании грибов должно интерпретироваться в контексте клиники заболевания и фарингоскопической картины, т.к. они могут присутствовать в ротоглотке и в норм. [1, 2].

2.4 Инструментальная диагностика

3.1 Консервативное лечение

— Рекомендуется проведение системной антибактериальной терапии при стрептококковом генезе воспаления.

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств Ia).

Комментарии: В настоящее время в качестве практически единственного показания к системной противомикробной терапии у иммунокомпетентных лиц рассматривается стрептококковый генез воспаления (за исключением крайне редких случаев дифтерии, гонококкового тонзиллита, язвенно-некротической ангины Симановского-Плаут-Венсана). В связи с этим крайне важна этиологическая расшифровка диагноза, о чем было сказано выше [1, 2, 5, 8, 9, 10].

Целями системной антибактериальной терапии при остром стрептококковом тонзиллофарингите являются:

1. эрадикация возбудителя (БГСА);

2. профилактика осложнений («ранних» гнойных и «поздних» аутоиммунных);

3. ограничение очага инфекции (снижение контагиозности);

4. клиническое выздоровление.

— В связи с тем, что 100% штаммов бета-гемолитического стрептококка группы A in vitro чувствительны к природному пенициллину и, соответственно, всем бета-лактамным препаратам последующих генераций, рекомендуется использовать в качестве стартового препарат для лечения острого стрептококкового тонзиллофарингита пенициллин (феноксиметилпенициллин** внутрь), альтернативным препаратом с меньшей кратностью приема является амоксициллин**

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — II).

Комментарии: Необходимо помнить, что аминопенициллины (в т.ч. амоксициллин**) противопоказаны при инфекционном мононуклеозе в связи с высокой вероятностью развития токсико-аллергических реакций (т.н. «ампицилиновой» или «амоксициллиновой» сыпи). Поэтому в случаях ОТФ, подозрительных на инфекционный мононуклеоз и требующих при этом назначения системной антибактериальной терапии (выделение БГСА), рационально использование феноксиметилпенициллина** или цефалоспоринов [1, 5, 10].

Несмотря на существующую по сей день 100% чувствительность in vitro всех известных штаммов БГСА к пенициллину, начиная с «зари» применения данного антибиотика для лечения стрептококкового тонзиллофарингита, появились наблюдения случаев его клинической и микробиологической неэффективности [11].

— При отсутствии положительной динамики (купирование лихорадки, уменьшение болевого синдрома) в течение 48 — 72 часов от момента начала антибактериальной терапии рекомендуется пересмотреть диагноз (вероятное течение ОРВИ, инфекционного мононуклеоза), а при уверенности в стрептококковом генезе — смена антибактериального препарата.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — III).

— Рекомендуется у пациентов с доказанной аллергией на пенициллины назначение пероральных цефалоспоринов III поколения.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — II).

Комментарии: Вероятность перекрестных аллергических реакций с пенициллинами составляет 1,9% и 0,6% для II и III поколений соответственно [5, 12, 13].

— Рекомендовано в случае наличия в анамнезе анафилактических реакций на бета-лактамные препараты или доказанной аллергии на цефалоспорины II — III поколений использовать макролиды или линкосамиды.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств II).

Комментарии: Однако нужно помнить о возможной резистентности БГСА к данным группам препаратов, которая в настоящее время имеет тенденцию к росту. При этом, резистентность к 14- (эритромицин, кларитромицин**, рокситромицин) и 15-членным (азитромицин**) макролидам может быть несколько выше, чем к 16-членным (джозамицин**, спирамицин, мидекамицин) за счет штаммов с М-фенотипом резистентности [14, 15].

— Рекомендуемая длительность терапии, необходимая для эрадикации БГСА, составляет 10 дней за исключением азитромицина** (5 дней).

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств I).

— Рекомендовано при низкой комплаентности (по социальным показаниям), а также при наличии в анамнезе у пациента или ближайших родственников ревматической лихорадки), в качестве альтернативы курсу пероральной антибактериальной терапии использовать однократное внутримышечное введение бензатина бензилпенициллина** [11].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — II).

Суточные дозы, режим введения антибиотиков отражены в табл. 2.

Таблица 2 — Суточные дозы и режим введения антибиотиков при остром стрептококковом тонзиллите.

источник