Меню Рубрики

Признаки хронического тонзиллита по солдатову

Хронический тонзиллит – инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией.

Небные миндалины представляют собой скопление лимфоидной ткани, находящейся у человека между небными дужками у входа в полость глотки, и являются частью лимфаденоидного кольца Вальдейера – Пирогова. Масса миндалин составляет менее 0,05% массы всей лимфоидной ткани. Филогенетически они, как и другие компоненты лимфоглоточного кольца, появляются только у млекопитающих.

Строение миндалин прогрессивно усложняется в филогенетическом ряду, у человека они наиболее сложно устроены.

Небные миндалины – орган информации лимфоидного аппарата об антигенном составе окружающей среды.

В историческом плане хронический тонзиллит уже давно рассматривается как заболевание инфекционно-аллергического генеза (Б.С. Преображенский, 1966). Однако этиология и патогенез хронического тонзиллита на сегодняшний день до конца не изучены.

Пусковыми моментами в развитии заболевания являются повторные воспалительные процессы, приводящие к местной иммунодепрессии, которая в значительной степени касается способности клеток миндалин к образованию антител и уровня цитотоксической активности иммунокомпетентных клеток, снижения рецепции и продукции цитокиновых молекул в их ткани. При хроническом воспалении в миндилинах появляются клетки, обладающие способностью ингибировать естественную цитолитическую активность клеток крови, а также по-видимому, и самих миндалин. Происходит антигенная «перегрузка» ткани миндалин, что приводит к явлению конкуренции антигенов. Немаловажную роль играют токсические субстанции микроорганизмов и общие аллергиские реакции.

Развитию хронического тонзиллита способствует также стойкое нарушение носового дыхания (аденоиды у детей, искривление носовой перегородки, увеличение нижних носовых раковин, полипы носа и др.). Причинами местного характера нередко являются инфекционные очаги в близлежащих органах: кариозные зубы, гнойные гаймориты, хронические аденоидиты.

Классификация хронического тонзиллита Л. А. Луковского (1941, 1955, 1966).

Предлагает различать три формы хронического тонзиллита:
А. Компенсированную.
Б. Субкомпенсированную.
В. Декомпенсированную.

При компенсированной форме нет ни видимой реакции со стороны всего организма, ни обострений (повторных ангин). В этой фазе хронического тонзиллита, по мнению Л. А. Луковского, аллергизации организма еще нет. Эта форма представляет собой дремлющий очаг хронической инфекции миндалин.

Субкомпенсированная форма характеризуется отсутствием тяжелых обострений и видимой реакции организма, однако наблюдаются частые обострения (повторные ангины). В силу значительного снижения общей реактивности организма и его аллергизации имеется состояние неустойчивой, неполной компенсации.

К декомпенсированному хроническому тонзиллиту относятся формы как протекающие с местными и общими осложнениями (паротонзиллит, парафарингит, гнойный медиастенит, тонзиллярный сепсис, тонзиллогенная интоксикация, кардиотонзиллярный синдром), так и формы хронического тонзиллита, протекающие с тонзиллогенными инфекционно-аллергическими заболеваниями органов и систем (ревматизм, нефрит, псориаз и др.).

Классификация хронического тонзиллита Б. С. Преображенского (1964).

I. Простая форма. К ней относятся случаи хронического тонзиллита, протекающие лишь с местными симптомами, субъективными жалобами и объективными признаками заболевания, с частыми ангинами, а в других случаях – без повторных ангин («безангинный» хронический тонзиллит).

II. Токсикоаллергическая форма. Возникает в результате нарушения защитно-приспособительных механизмов. Те или иные местные изменения сопровождаются общими явлениями. Сюда относятся формы хронического тонзиллита, протекающие с субфебрилитетом, с явлениями тонзиллогенной интоксикации; нередко констатируется тонзилло-кардиальный синдром и т.д. Важность токсико-аллергических проявлений неодинакова, и поэтому целесообразно различать 1 степень (с более легкими явлениями) и 2 степень (со значительно выраженными явлениями).

Классификация тонзиллитов И. Б. Солдатова (1975).

I. Острые.
1. Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ангина.
2. Вторичные:
а) при острых инфекционных заболеваниях – дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе;
б) при заболеваниях системы крови – инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкемии, лейкозах.
II. Хронические.
1. Неспецифические:
а) компенсированная форма;
б) декомпенсированная форма.
2. Специфические: при инфекционных гранулемах – туберкулезе, сифилисе, склероме.

Патологоанатомическая классификация хронического тонзиллита (В. Н. Зак, 1933).

1. Хронический поверхностный тонзиллярный лакунит, язвенный или неязвенный. Воспалительный процесс локализуется преимущественно в лакунах миндалин.
2 А. Хронический паренхиматозный тонзиллит (обостренный). Наибольшие изменения наблюдаются в лимфаденоидной ткани (очаги размягчения, смазанность границ фолликулов).
2 Б. Поверхностный хронический паренхиматозный склеротический тонзиллит. На первый план выступает обильное разрастание соединительной ткани в паренхиме миндалин.
3. Глубокий хронический паренхиматозный склеротический тонзиллит.

Развитие рубцовой ткани наблюдается главным образом в области «капсулы» и паротонзиллярной ткани.

Наиболее характерной жалобой больных хроническим тонзиллитом являются повторяющиеся ангины. Кроме того, больные жалуются на постоянные или периодические боли при глотании, боли в области подчелюстных лимфатических узлов, першение в горле, ощущение «полноты» в одной из миндалин, неприятный запах изо рта, откашливание гнойных пробок. В ряде случаев беспокоят боли в области сердца и в суставах. Нередко больные предъявляют жалобы на слабость, утомляемость, повышенную температуру.

Что же происходит с миндалинами при их хроническом воспалении? Изменения чаще всего локализуются в лакунах миндалин, поражается мягкая лимфоидная ткань, которая заменяется на более твердую соединительную ткань. Появляются рубцовые сращения в миндалинах, суживаются и закрываются некоторые лакуны миндалин и как следствие образуются замкнутые гнойные очаги. В лакунах накапливаются так называемые пробки, представляющие собой скопление слущенного эпителия слизистой оболочки лакун, частиц пищи, живых и погибших микробов, лейкоцитов. Кроме пробок может быть и жидкое гнойное содержимое. При хроническом тонзиллите миндалины могут увеличиваться, но могут оставаться и небольшими. В лакунах миндалин создаются весьма благоприятные условия для сохранения и размножения патогенных микробов. Своей жизнедеятельностью они поддерживают воспалительный процесс в миндалинах. Микробы распространяются нередко по лимфатическим путям. Отсюда и увеличение шейных лимфоузлов.

Наиболее достоверными местными признаками хронического тонзиллита являются:
1. Гиперемия и валикообразное утолщение краёв небных дужек.
2. Рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками.
3. Разрыхленные или рубцово-измененные и уплотненные миндалины.
4. Казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин.
5. Регионарный лимфаденит — увеличение шейных лимфоузлов.
Диагноз ставят при наличии двух и более вышеперечисленных местных признаков тонзиллита.

Ряд заболеваний непосредственно или косвенно может быть связан с хроническим воспалением миндалин. Прежде всего, это коллагенозы (ревматизм, системная красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермия, дерматомиозит), ряд заболеваний кожи (псориаз, экзема, полиморфная экссудативная эритема), нефрит, тиреотоксикоз, поражение периферических нервов (плексит, радикулит). Длительная тонзиллогенная интоксикация может способствовать развитию тромбоцитопенической пурпуры и геморрагического васкулита.

Различают два основных метода лечения: хирургический и консервативный.

Консервативное лечение показано при компенсированной форме, а также при декомпенсированной, проявляющейся повторными ангинами, и в случаях, когда имеются противопоказания для хирургического лечения. Методов консервативного лечения предложено достаточного много.

Коротко и схематично средства консервативного лечения по характеру их основного действия могут быть сгруппированы следующим образом.

1. Средства, способствующие повышению защитных сил организма: правильный режим дня, рациональное питание с употреблением достаточного количества натуральных витаминов, физические упражнения, курортно-климатические факторы, биостимуляторы, гамма-глобулин, препараты железа и др.

2. Гипосенсибилизирующие средства: препараты кальция, антигистаминные препараты, аскорбиновая кислота, эпсилон-аминокапроновая кислота, малые дозы аллергенов и др.

3. Средства иммунокоррекции: левамизол, продигиозан, тималин, ИРС-19, бронхомунал, рибомунил и др.

4. Средства рефлекторного воздействия: различного вида новокаиновые блокады, иглорефлексотерапия, мануальная терапия шейного отдела позвоночника (было замечено, что у больных с хроническим тонзиллитом и частыми ангинами встречается нарушение подвижности в черепно-шейном сочленении со спазмом коротких разгибателей шеи, и что блокада на этом уровне увеличивает восприимчивость к повторяющимся тонзиллитам).

5. Средства, оказывающие санирующее воздействие на небные миндалины и их регионарные лимфатические узлы (активные, врачебные манипуляции).

А. Промывание лакун миндалин. Применяется с целью удаления патологического содержимого миндалин (пробки, гной). Промывают обычно шприцом с канюлей, применяя различные растворы. Такими растворами могут быть антисептики, антибиотики, ферменты, противогрибковые, противоаллергические, иммуностимулирующие препараты, биологически активные средства и др. Правильно выполненное промывание способствует уменьшению воспаления в лакунах миндалин, размер миндалин обычно уменьшается.

Б. Отсасывание содержимого лакун миндалин. С помощью электроотсоса и канюли можно удалить жидкий гной из лакун миндалин. А, применив специальный наконечник с вакуумным колпачком и с подведением лекарственного раствора, можно одновременно промыть лакуны.

В. Введение в лакуны лекарственных веществ. Для введения применяется шприц с канюлей. Вводят различные эмульсии, пасты, мази, масляные взвеси. Они задерживаются в лакунах на более длительное время, отсюда и более выраженный положительный эффект. Лекарства по спектру действия такие же, какие применяются для промывания в виде растворов.

Г. Инъекции в миндалины. Шприцом с иглой пропитывают саму ткань миндалин или окружающее ее пространство различными лекарственными средствами. Некоторое время назад в Харькове было предложено делать инъекции не одной иглой, а специальной насадкой с большим количеством маленьких иголочек, что оказалось более эффективным, так как ткань миндалины действительно пропитывалась лекарством, в отличие от инъекции только одной иглой.

Д. Смазывание миндалин. Для смазывания предложено довольно большое количество разных растворов или смесей (спектр действия как у препаратов для промывания). Наиболее часто применяемые препараты: раствор Люголя, колларгола, масляный раствор хлорофиллипта, настойка прополиса с маслом и др.

Е. Полоскания горла. Выполняются самостоятельно больным. Бесчисленное количество полосканий предложено народной медициной. В аптеках тоже можно найти достаточное количество готовых растворов или концентратов для полоскания.

6. Физиотерапевтические методы лечения.

Чаще всего назначают ультразвук, микроволновую терапию, лазеротерапию, СВЧ, УВЧ, индуктотермию, ультрафиолетовое облучение миндалин, магнитотерапию, электрофорез, «Витафон» (аппарат виброакустический), грязелечение, ингаляции. Предложены также методики с местным применением иммуномодулирующих средств, таких как левамизол и др.

Интерес представляет следующая методика. 2 раза в день в течение 10 — 14 дней больным рекомендуется применять смесь для рассасывания: 2 ст. ложки мелко натертой моркови + 1 ст. ложка меда + 5-10-15 (количество зависит от возраста) капель спиртовой настойки прополиса + 0,5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.

Рассмотрим коротко варианты хирургического лечения. Как правило, операцию назначают при декомпенсированной форме тонзиллита и в случаях, когда проводимое неоднократно консервативное лечение не улучшило состояние миндалин.

Противопоказания к тонзиллэктомии: гемофилия, выраженная сердечно-сосудистая и почечная недостаточность, тяжелая форма сахарного диабета, активная форма туберкулеза, острые инфекционные заболевания, последние месяцы беременности, период менструации. Если накануне была ангина, то следует проводить операцию через 2-3 недели.

Взрослых обычно оперируют под местным обезболиванием, применяя для терминальной анестезии дикаин или пиромекаин, для инфильтрационной – новокаин или тримекаин.

Производят дугообразный разрез по краю небно-язычной дужки с переходом на небно-глоточную. Распатором или элеватором через разрез проникают в паратонзиллярное пространство, за капсулу миндалины, отсепаровывают последнюю от небно-язычной дужки экстракапсулярно от верхнего полюса до нижнего. Затем захватывают миндалину зажимом и отделяют ее от небно-глоточной дужки. Рубцовые сращения, не поддающиеся тупой сепаровке, рассекают ножницами, делая мелкие насечки. Наложив на миндалину режущую петлю и отклонив ее книзу, отсекают петлей всю миндалину. Тонзиллярую нишу обрабатывают гемостатической пастой. При отделении миндалины учитывают, что вблизи от ее полюсов проходят внутренняя и наружная сонные артерии.

После операции больного укладывают в постель обычно на правый бок, придав возвышенное положение его голове. В первый день разрешается сделать несколько глотков воды. В последующие дни больной получает протертую и жидкую негорячую пищу, ему назначают антибактериальную терапию. К 4-5-му дню больничного режима тонзиллярные ниши очищаются от фибринозного налета. Больного выписывают для амбулаторного наблюдения у оториноларинголога.

К хирургическим методам относится также диатермокоагуляция миндалин (сейчас применяется редко).

В последние годы разработаны новые методы хирургического лечения: тонзиллэктомия при помощи хирургического лазера.

Воздействуют на миндалины и хирургическим ультразвуком. Довольно распространен криохирургический метод (замораживание миндалин). Метод применяется при небольших миндалинах, некоторые врачи предварительно перед замораживанием озвучивают миндалины еще и ультразвуком, что способствует уменьшению реакции тканей на замораживание и улучшение заживления раневой поверхности на миндалинах.

Список использованных информационных источников:
1. С.И. Мостовой и соав. Хронический тонзиллит. Киев, 1973.
2. М.В. Иванова Хронический тонзиллит у детей. Москва, 1973.
3. Г.З. Пискунов и соав. Классификации и дифференциально-диагностические таблицы в оториноларингологии. Курск, 2000.
4. И.Б. Солдатов и соавт. Руководство по отоларингологии. Москва, 1997.
5. Д.И. Заболотный, О.Ф. Мельников Теоретические аспекты генеза и терапии хронического тонзиллита. Киев, 1999.
6. Ресурсы всемирной сети INTERNET.

источник

* Неспецифическая форма:

* Специфические формы (инфекционные гранулемы)

В зависимости от размеров ГМ при задней риноскопии выделяют три степени ее гипертрофии:

I. ГМ достигает средней трети сошника;

II. ГМ достигает нижней трети сошника;

III. ГМ достигает нижнего края сошника, закрывая все хоаны.

Наиболее достоверными местными признаками хронического тонзиллита являются:

1. Гиперемия и валикообразное утолщение краёв нёбных дужек.

2. Рубцовые спайки между миндалинами и нёбными дужками.

3. Разрыхленные или рубцово-изменённые и уплотнённые миндалины.

4. Казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин.

5. Регионарный лимфаденит — увеличение шейных лимфоузлов.

Диагноз ставят при наличии двух и более вышеперечисленных местных признаков тонзиллита.

Принято выделять две основные формы тонзиллита: компенсированная и декомпенсированная.

При компенсированной форме имеются лишь местные признаки хронического воспаления миндалин, барьерная функция которых и реактивность организма ещё таковы, что уравновешивают, выравнивают состояние местного воспаления, т.е. компенсируют его, поэтому выраженной общей реакции организма не возникает.

При декомпенсированной имеются не только местные признаки хронического воспаления, а бывают ангины, паратонзиллиты, паратонзиллярные абсцессы, заболевания отдалённых органов и систем (сердечнососудистой, мочеполовой и др.)

Любые формы хронического тонзиллита могут явиться причиной аллергизации и инфицирования всего организма. Находящиеся в лакунах бактерии и вирусы при соответствующих условиях (охлаждение, снижение сопротивляемости организма и др. причины) вызывают местные обострения в виде ангин и даже паратонзиллярных абсцессов.

Наиболее достоверным признаком хронического тонзиллита являются частые ангины в анамнезе жалобы больных, как правило выражены не резко: неприятный запах изо рта, ощущение неловкости или инородного тела в горле при глотании, сухость, покалывание и др. у многих больных кроме ангин в анамнезе, жалоб нет.

Фарингоскопическими признаками хронического тонзиллита являются местные проявления длительного воспалительного процесса в миндалинах. при внешнем осмотре небных миндалин определяются гиперемия краев небных дужек, валикообразное утолщение краев передних и задних дужек, особенно в верхних их отделах, отечность верхних отделов передних и задних дужек. нередким симптомом заболевания являются сращения и спайки небных дужек с миндалинами и треугольной складкой. миндалины при хроническом их воспалении могут быть разрыхлены, особенно у детей.

Важным и одним из наиболее частых признаков хронического тонзиллита является наличие гнойного содержимого в лакунах миндалин, иногда имеющего неприятный запах нужно иметь в виду, что в норме миндалины содержат эпидермальные пробки, которые трудно отличить от патологических.

Читайте также:  Аднексит и хронический тонзиллит

Среди местных признаков хронического тонзиллита довольно частым является увеличение регионарных лимфатических узлов, располагающихся по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. увеличение и болезненность при пальпации этих узлов указывают на высокую активность воспалительного процесса в миндалинах.

Субъективные симптомы: привычные боли в глотке при глотании, особенно по утрам; усиление или появление этих болей после приема холодной пищи или жидкости; неловкость при глотании, ощущение в горле полноты или инородного тела. Нередко к этому присоединяются жалобы, обусловленные вторичным (тонзиллогенным) фаринголарингитом (першение в горле, приступы ларингитического кашля, саднение в глубине горла и пр.), которые иногда являются преобладающими. Эти «местные» жалобы часто переплетаются с общими, обусловленными тонзиллогенной интоксикацией (недомогание, быстрая утомляемость, раздражительность, потливость ладоней и подмышечных впадин, привычные головные боли, вечерний субфебрилитет, различного рода дискомфорт в области сердца вплоть до выраженных болей, сердцебиение, перебои, одышка и пр.). Эти общие субъективные расстройства бывают подчас настолько сильно выраженными, что неприятные ощущения со стороны горла отходят на задний план или даже полностью затушевываются.

При объективном исследовании в стадии рецидива хронический тонзиллит может ничем существенно не отличаться от первичной (не рецидивной!) ангины, и без учета анамнеза (частые ангины) подчас нельзя поставить правильный диагноз. Признаки же, обнаруживаемые в межангинозном периоде болезни, можно разделить на две группы: 1) достоверные и 2) относительные. К достоверным признакам хронического тонзиллита надо отнести: а) наличие гнойного или гнойно-казеозного содержимого в лакунах, б) гнойные кисты или хронические микроабсцессы миндалин, в) увеличение и болезненность регионарных к миндалинам лимфоузлов, г) утолщение и застойную гиперемию передних нёбных дужек. Относительными (имеющими лишь относительное значение в диагностике хронического тонзиллита) симптомами надо считать: а) увеличение или атрофию миндалин, б) рубцовые изменения их, в) спайки миндалин с передними дужками, особенно с верхней их частью.

источник

— при острых инфекционных заболеваниях (дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе, инфекционном мононуклеозе)

— поражение миндалин при заболеваниях системы крови (агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозе).

2. Специфические: при инфекционных гранулемах – сифилисе, туберкулезе, склероме.

Первичная ангина — одно из наиболее распространённых заболеваний верхних дыхательных путей, по частоте уступает только ОРВИ. Заболеваемость имеет выраженный сезонный характер (весна, осень). Болеют преимущественно дети и лица молодого возраста (до 35 лет). Источник инфекции — больные ангиной, а также носители стрептококков, выделяющие во внешнюю среду большое количество возбудителей при разговоре и кашле. Основной путь инфицирования — воздушно-капельный, также возможно заражение контактно-бытовым и алиментарным путями. Восприимчивость к стрептококкам высокая, особенно у детей. Меньшее значение имеет эндогенное инфицирование (при наличии в полости рта и глотке очагов хронической инфекции, например, кариеса зубов, заболеваний дёсен и т.д.).

Классификация.В зависимости от характера и глубины поражения миндалин выделяют катаральную, фолликулярную, лакунарную и некротическую ангины. По степени тяжести выделяют лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую формы заболевания. Тяжесть ангины определяют с учётом выраженности общих и местных изменений, причём решающее значение имеют общие проявления.

Патогенез ангины.Входные ворота инфекции — лимфоидная ткань ротоглотки, где формируется первичный очаг воспаления. Предрасполагают к развитию ангины общее и местное переохлаждение, запылённая или загазованная атмосфера, повышенная сухость воздуха, нарушение носового дыхания, гиповитаминозы, снижение иммунитета и т.д. Чаще всего ангина развивается после перенесённого ОРВИ. Возбудители ОРВИ снижают защитные функции эпителиального покрова и способствуют инвазии стрептококков. Фиксация ß-гемолитического стрептококка на поверхности миндалин и других скоплений лимфоидной ткани обусловлена сродством ряда антигенных структур микроба, в частности липотейхоевой кислоты, к эпителию лимфоидного аппарата ротоглотки. М-протеин стрептококков снижает фагоцитарную активность лейкоцитов на месте входных ворот и тем самым способствует повышению восприимчивости ребёнка к этому заболеванию. Патогенное действие стрептококков не ограничивается лишь местным повреждением, приводящим к развитию ангины. Продукты жизнедеятельности стрептококков (в первую очередь токсины), попадая в кровь, вызывают нарушения терморегуляции, токсическое поражение нервной и сердечно-сосудистой систем, а также могут запускать иммунопатологические процессы, приводящие к развитию метатонзиллярных заболеваний (ревматизма, гломерулонефрита). Особенно велик риск развития метатонзиллярных заболеваний при часто рецидивирующей стрептококковой ангине.

Клиника первичной ангины:

— острое начало заболевания с повышения температуры до высоких цифр;

— болезненность в горле и в области регионарных лимфатических узлов;

— при осмотре у больных можно видеть лихорадочный румянец на щеках;

— при фарингоскопии отмечается гиперемия зева, как правило, яркая (реже отграниченная), умеренная отёчность дужек миндалин, иногда разрыхленность слизистой, в лакунах (при лакунарной ангине) или на поверхности миндалин (при ложнопленчатой ангине) наложения беловато-желтоватого или серовато — желтоватого цвета, легко снимающиеся и полностью растирающиеся между предметными стёклами. Иногда наложения при ангине могут сниматься с трудом и не полностью растираться между предметными стёклами. Так бывает в тех случаях, когда ангины вызываются стафилококком или диплострептококком, которые обладают способностью вырабатывать некротоксин. При осмотре зева обращается внимание на гнилостный запах изо рта.

При фолликулярной ангине может быть более высокая температурная реакция, более выраженный отёк миндалин и значительнее реакция со стороны регионарных лимфоузлов. Наложений на миндалинах нет, а из-под слизистого слоя просвечивают нагноившиеся фолликулы величиной с просяное зерно.

Диагностируя ангину, необходимо ориентировочно определиться с её этиологией, т.к. это определит тактику лечения. В первую очередь необходимо оценить соотношение выраженности интоксикации и местных явлений. Если у больного ангиной общая интоксикация незначительная, а местные изменения глубокие, то надо думать, либо о стафилококковой ангине (при гнойном характере наложений), либо о грибковом тонзиллите (в случае появления крошковатого или грубого бугристого налёта), либо об ангине Симановского-Венсана (когда имеется некротический тонзиллит, нередко односторонний). Для наиболее распространенной, стрептококковой ангины, типичны выраженная инток­сикация и лихорадка сочетающаяся и параллельная наличию налётов на миндалинах.

Слабо выраженная интоксикация при значительных изменениях мин­далин и их гипертрофия типична для хронического тонзиллита, для ди­агностики которого необходимо тщательно собрать анамнез, обратить внимание на диспропорцию между выраженностью гипертрофии и измене­ния структуры миндалин и слабой, либо отсутствующей гиперемией.

Ангина, в том числе стрептококковая, у детей в большинстве случаев возникает на фоне ОРВИ. Роль вирусов в этих случаях сво­диться к снижению защитных функций эпителия миндалин и, возможно, усилению патогенных свойств стрептококка, выступающего в качестве симбионта нормальной микрофлоры ротоглотки, при этом быстро формируется мощный микробный очаг. При этом обычно на 3 — 5 день болезни наряду с симптомами ОРЗ появляется клиника типичной острой фолликулярно-лакунарной ангины. В таких случаях надо диагностировать два заболевания, например — грипп, осложненный фолликулярной ангиной.

Вирусы, вызывающие ОРВИ (особенно аденовирусная инфекция) могут сами вызывать тонзиллит, однако они уже клинически дифференцируются с ангиной (паутинообразная плёнка при АВИ, герпангина при энтеровирусной инфекции).

Для того, что бы исключить гипердиагностику ангины, необходимо знать не только её типичную клинику, но и нехарактерные для неё симптомы. Ангине не свойственны — истинный конъюнктивит (отёчность конъюнктив, светобоязнь, слезотечение). При сочетании острых конъюнктивита и тонзиллита следует думать об аденовирусной инфекции, ОРВИ, кори, энтеровирусной инфекции.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Что такое хронический тонзиллит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Селютина Е. А., ЛОРа со стажем в 23 года.

Хронический тонзиллит — это длительный стойкий хронический процесс воспаления нёбных миндалин, которому сопутствуют такие рецидивные обострения, как ангина и общая токсико-аллергическая реакция. [5]

Нёбные миндалины — очаг инфекции данного заболевания. Их воспаление человеческий организм воспринимает как чужеродное образование и включает аутоиммунный механизм (борьба иммунитета против своих же тканей). [4]

Однако данная теория аутоиммунной причины воспаления пока полностью не доказана, так как не выявлено существенных изменений в показателях системного иммунитета из-за их транзиторного (временного) характера.

Общество оториноларингологов Европы под хроническим тонзиллитом подразумевает именно инфекционное воспаление в миндалинах и ротоглотке, продолжительностью от трёх месяцев. Европейские врачи утверждают, что установление диагноза «хронический тонзиллит» может осуществляться только путём клинических исследований.

Косвенно о наличии хронического тонзиллита свидетельствует проходящая под действием системных антибиотиков боль в горле, которая возвращается после отмены из применения. [9]

Так, в современной оториноларингологии остаётся множество нерешённых вопросов, связанных с хроническим тонзиллитом. Существуют разногласия по поводу классификации, методов диагностики и тактики лечения среди врачей в России и других странах мира. Поэтому тема хронического тонзиллита весьма актуальна.

Диагноз «хронический тонзиллит» может быть установлен с помощью следующих клинических признаков:

  • постоянные болезненные ощущения в горле, пробки;
  • неприятный запах изо рта;
  • лимфаденит шеи.

Американские учёные среди причин хронического воспаления миндалин выделяют астму, аллергию, бактерии и вирусы (в частности вирус Эпштейна), гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (заброс кислого содержимого желудка в пищевод).

Однако механизм влияния данных причин на появление хронического тонзиллита зарубежными экспертами не объясняется. Остаются открытыми вопросы:

  • Как именно вышеперечисленные американскими учёными причины смогут способствовать поражению лимфатической ткани инфекцией?
  • Насколько активно данные факторы участвуют в патогенезе хронического воспаления миндалин?

Длительное взаимодействие вируса и микроорганизма формирует очаг хронического тонзиллита и способствует развитию тонзиллогенных процессов.

Согласно материалам авторов России и зарубежья, бета-гемолитический стрептококк группы А и вирусы — основные причины развития хронического тонзиллита. [3]

Так же у пациентов с диагнозом «хронический тонзиллит» (в частности, токсико-аллергическая форма) в лимфоидной ткани (в криптах миндалин и даже в просвете сосудов) были обнаружены колонии живых размножающихся микробов, что может стать фактором периодического субфебрилитета (повышения температуры).

В паренхиме (составляющих элементах) и сосудах здоровых миндалин бактерий не выявлено.

В настоящее время рассматривается вопрос о влиянии биоплёнок на течение хронического инфекционного процесса в аденотонзиллярной ткани. [12]

J. Galli и соавт. (Италия, 2002) в образцах аденоидной ткани и тканях нёбных миндалин детей, у которых наблюдалась хроническая аденотонзиллярная патология, смогли обнаружить прикреплённые к поверхности кокки, организованные в биоплёнки. Исследователи выдвигают предположение, что биоплёнки, образованные бактериями на поверхности аденоидной ткани и нёбных миндалинах, помогут выяснить, в чём заключается трудность эрадикации (уничтожения) бактерий, участвующих в образовании хронического тонзиллита.

На данный момент подтверждено внутриклеточное расположение:

  • золотистого стафилококка;
  • пневмококка;
  • гемофильной палочки;
  • аэробного диплококка (Moraxella catarrhalis);
  • бета-гемолитического стрептококка группы А.

Для того, чтобы обнаружить и идентифицировать расположение микроорганизмов внутри клеток, можно применить полимеразную цепную реакцию (ПЦР), а также гибридизацию in situ (FISH-метод).

Однако приведённые исследования не позволяют выявить один патогенный микроорганизм, вызывающий клинику хронического воспаления миндалин. Поэтому весьма вероятно, что течение заболевания способен вызвать любой микроорганизм, который находится в ротоглотке, в условиях, способствующих воспалительному процессу в ткани нёбных миндалин. К подобным условиям можно отнести гастроэзофагеальный рефлюкс.

Определённую роль в возникновении хронического воспаления миндалин и сопряжённых с ним болезней играют прямые лимфатические связи миндалин с различными органами, прежде всего с центральной нервной системой и сердцем. Морфологически доказаны лимфатические связи миндалин и мозговых центров.

В России существует две классификации хронического тонзиллита, сформированные около 40 лет назад: Б.С. Преображенского — В.Т. Пальчуна 1965 года и И.Б. Солдатова 1975 года.

Классификация Б.С. Преображенского — В.Т. Пальчуна включает в себя две клинические формы хронического тонзиллита:

Устоявшиеся клинические критерии диагностики были созданы описательной медициной и не изменились с появлением доказательной медицины. К примеру, признаки простой формы хронического воспаления миндалин субъективны и зависят, в основном, от индивидуального восприятия врача.

Классификация И.Б. Солдатова подразделяет хронический тонзиллит на:

  • компенсированную форму;
  • декомпенсированную форму.

Однако термин «компенсация» по отношению к данному заболеванию довольно условный, так как никакой компенсации (восстановления здорового состояния) хронического воспалительного процесса в миндалинах и в организме не происходит. Признаки декомпенсированной формы схожи с токсико-аллергической формой хронического тонзиллита, выделенной Б.С. Преображенским.

Все эти классификации объединены субъективным подходом, так как одинаковые состояния нёбных миндалин различаются лишь их формулировкой.

Самое распространенное осложнение — кровотечение. По оценкам, 2-8% пациентов страдают от кровотечения. Из других осложнений после тонзиллэктомии следует отметить подкожную эмфизему, пневмонию, абсцесс и ателектаз лёгкого, парезы отдельных нервов или их ветвей, медиастинит, тонзиллогенный сепсис. Очень редкими, но опасными для жизни являются внутричерепные осложнения: менингит, тромбоз синусов мозговых оболочек, абсцесс мозга.

При диагностике хронического тонзиллита важно определить наличие следующих симптомов:

  • симптом Гизе — гиперемия краёв нёбных дужек;
  • симптом Зака – отёк в области верхнего угла между нёбно-язычной и нёбно-глоточной дужками;
  • симптом Преображенского – валикообразное утолщение краёв передней и задней нёбных дужек.

Эти признаки хронического тонзиллита возникают в связи с раздражением слизистой оболочки содержимым лакун миндалин, выдавливаемое при напряжении дужек, например во время глотания. Фарингоскопически симптомы хронического воспаления нёбных миндалин легко определяются, но диагностическая ценность их ограничена тем, что они могут встречаться при других заболеваниях (к примеру, при остром обострении хронического фарингита). Следующий фарингоскопический симптом — спайки между дужками и поверхностью миндалин. Бесспорный признак хронического тонзиллита — присутсвие жидкого гнойного экссудата (накопившейся жидкости) в лакунах.

Все эти признаки характеризуют простую (по Б.С. Преображенскому) или компенсированную (по И.Б. Солдатову) форму хронического тонзиллита, при которой ещё не выявляются симптомы очаговой инфекции.

Токсико-аллергическая форма I степени характеризуется начальными проявлениями общего заболевания. Они связаны с обострениями хронического тонзиллита и диагностируются в течение некоторого времени после ангины. Чаще всего поражается сердечно-сосудистая система. На данном этапе заболевания изменения носят функциональный характер и не выявляются на электрокардиограмме. Центральный механизм нарушения сердечной деятельности в этой стадии доказан экспериментально. Другие признаки токсико-аллергической формы I степени — субфебрилитет и тонзиллогенная интоксикация в виде быстрой утомляемости, слабости, снижения работоспособности в течении некоторого времени после ангины. Эти признаки неспецифичны и могут быть связаны с различными состояниями организма. Между тем, их идентификации и установление связи с заболеванием миндалин имеют принципиально важное значение для разработки рационального лечения хронического тонзиллита. Для установления связи субфебрилитета и интоксикации с хроническим тонзиллитом используют диагностический прием — пробное лечение. Если после курсового промывания лакун нёбных миндалин симптомы исчезают — они связаны с хроническим тонзиллитом.

Токсико-аллергической форме II степени характерно развернутое проявление очаговой инфекции. Признаки хронического тонзиллита теряют связь с обострениями и существуют постоянно, их можно зарегистрировать при функциональных исследованиях. Кроме того, для этой стадии характерно наличие сопряженных заболеваний. К сопряженным заболеваниям относятся коллагенозы (системная красная волчанка, ревматизм, склеродермия, узелковый периартериит, дерматомиозит), заболевания кожи (экзема, псориаз, нефрит, многоморфная экссудативная эритема, тиреотоксикоз и др.).

Читайте также:  100 лечение хронического тонзиллита

В России и в старанах Европы диагноз «хронический тонзиллит» можно установить только клиническим путём. В США же при наличии вышеперечисленных признаках проводят исследования, чтобы исключить астму, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, аллергию. Ревмопробы и исследование иммунного статуса не проводятся.

Хронический тонзиллит принято лечить консервативными и хирургическим методами.

Консервативный метод лечения показан, если хронический тонзиллит имеет компенсированную форму. Консервативное лечение применяется при наличии противопоказаний к хирургическому методу лечения.

К консервативным методам лечения относятся: [8] [10]

  1. Средства, которые способствуют повышению естественной резистентности (сопротивлению) организма: рациональный распорядок дня, правильное питание, витаминотерапия, санаторно-курортное лечение.
  2. Гипосенсибилизирующие средства: препараты, в состав которых входят кальций, аскорбиновая кислота, антигистаминные препараты.
  3. Иммунокорректирующие средства — применение препаратов иммунокоррекции (левамизол, тималин и др.) и иммуностимулирующих воздействий (облучение миндалин гелий-неоновым лазером).
  4. Средства с санирующим воздействием на нёбные миндалины: промывание лакун нёбных миндалин антисептическими растворами или раствором антибиотиков при помощи шприца или на аппарате «тонзиллор».
  5. Средства рефлекторного воздействия: иглорефлексотерапия, новокаиновые блокады.

В случае неэффективности консервативного лечения применяют полухирургические способы лечения: ультразвуковую биологическую чистку или лазерную вапоризацию лакун нёбных миндалин.

При декомпенсации хронического воспаления, применяется полное удаление миндалин — тонзиллэктомия.

Недостаточная эффективность системной антибиотикотерапии при хроническом тонзиллите подтверждается клинически. Исследование, основанное на изучении бактериологического состава с поверхности нёбных миндалин у 30 детей, подвергшихся их удалению, доказало: антибиотики, которые дети принимали шесть месяцев до начала операции, не повлияли на бактериологию миндалин к моменту тонзиллэктомии. [6] [7] [9]

Показаниями к тонзиллэктомии являются:

  • острая рецидивирующая форма тонзиллита (от 3-х эпизодов в год);
  • рецидивы паратонзиллитов;
  • симптомы хронического тонзиллита (экссудация, лимфаденит, если они резистентны к лечению и персистируют более 3-х месяцев);
  • гипертрофия миндалин, осложнённая СОАС;
  • подозрение на опухолевое изменение миндалины.

В популяции обструктивное сонное апноэ из-за гипертрофии лимфатического кольца глотки регистрируется у 11% детей. [1] [2] Превышение у детей индекса апноэ/гипопноэ более 5 эпизодов в час является показанием к хирургическому вмешательству.

В результате многочисленных исследований сделаны выводы:

  • Тонзиллэктомия не даёт последствий на общий иммунитет.
  • Астма и предрасположенность к аллергии у пациента не являются противопоказаниями к операции. Отягощающий эффект тонзиллэктомии на дальнейшую жизнь детей с атопией не доказан.

В настоящее время во многих лечебных учреждениях тонзиллэктомия выполняется под общей анестезией.

Техника операции заключается в выделении верхнего полюса миндалины с помощью скальпеля, ножниц или специального наконечника от электрохирургических приборов (коблатор, квазар, лазер и т. д). Затем миндалина отделяется от дужек и паратонзиллярной клетчатки тупым путём. На завершающем этапе операции нижний полюс миндалины отсекаю от подлежащих тканей.

Профилактика хронического тонзиллита — это общегигиенические и санационные мероприятия. Она по праву считается действенной мерой вторичной профилактики заболеваний, в генезе которых важную роль играют ангины и хронический тонзиллит. Из общегигиенических мероприятий наиболее важны закаливание, рациональное питание, соблюдение правил гигиены жилища и рабочих помещений. Все больные с хроническим тонзиллитом должны обязательно находиться на диспансерном учёте у оториноларинголога.

источник

Хронический тонзиллит – это хроническое аутоиммунное заболевание нёбных миндалин. Оно так же является инфекционно-аллергическим заболеванием, для которого характерны местные проявления небных миндалин, представленные стойкой воспалительной реакцией. Морфологически это выражается триадой симптомов: альтерацией (изменением структуры клеток), пролиферацией (разрастанием клеток) и экссудацией (выход крови через стенки сосудов в ткани)Этиология и патогенез

В историческом плане хронический тонзиллит уже давно рассматривается как заболевание инфекционно-аллергического генеза (Б.С. Преображенский, 1966). Однако этиология и патогенез хронического тонзиллита на сегодняшний день до конца не изучены. Пусковыми моментами в развитии заболевания являются повторные воспалительные процессы, приводящие к местной иммунодепрессии, которая в значительной степени касается способности клеток миндалин к образованию антител и уровня цитотоксической активности иммунокомпетентных клеток, снижения рецепции и продукции цитокиновых молекул в их ткани. При хроническом воспалении в миндилинах появляются клетки, обладающие способностью ингибировать естественную цитолитическую активность клеток крови, а также по-видимому, и самих миндалин. Происходит антигенная «перегрузка» ткани миндалин, что приводит к явлению конкуренции антигенов. Немаловажную роль играют токсические субстанции микроорганизмов и общие аллергиские реакции. Развитию хронического тонзиллита способствует также стойкое нарушение носового дыхания (аденоиды у детей, искривление носовой перегородки, увеличение нижних носовых раковин, полипы носа и др.). Причинами местного характера нередко являются инфекционные очаги в близлежащих органах: кариозные зубы, гнойные гаймориты, хронические аденоидиты..

. Классификация тонзиллитов И. Б. Солдатова (1975).

1. Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ангина.

а) при острых инфекционных заболеваниях – дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе;

б) при заболеваниях системы крови – инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкемии, лейкозах.

б) декомпенсированная форма.

2. Специфические: при инфекционных гранулемах – туберкулезе, сифилисе, склероме.

Различают два основных метода лечения: хирургический и консервативный.

Консервативное лечение показано при компенсированной форме, а также при декомпенсированной, проявляющейся повторными ангинами, и в случаях, когда имеются противопоказания для хирургического лечения. 1. Средства, способствующие повышению защитных сил организма: правильный режим дня, рациональное питание с употреблением достаточного количества натуральных витаминов, физические упражнения, курортно-климатические факторы, биостимуляторы, гамма-глобулин, препараты железа и др. 2. Гипосенсибилизирующие средства: препараты кальция, антигистаминные препараты, аскорбиновая кислота, эпсилон-аминокапроновая кислота, малые дозы аллергенов и др. 3. Средства иммунокоррекции: левамизол, продигиозан, тималин, ИРС-19, бронхомунал, рибомунил и др. 4. Средства рефлекторного воздействия: различного вида новокаиновые блокады, иглорефлексотерапия, мануальная терапия шейного отдела позвоночника (было замечено, что у больных с хроническим тонзиллитом и частыми ангинами встречается нарушение подвижности в черепно-шейном сочленении со спазмом коротких разгибателей шеи, и что блокада на этом уровне увеличивает восприимчивость к повторяющимся тонзиллитам). 5. Средства, оказывающие санирующее воздействие на небные миндалины и их регионарные лимфатические узлы (активные, врачебные манипуляции).А. Промывание лакун миндалин. Применяется с целью удаления патологического содержимого миндалин (пробки, гной). Промывают обычно шприцом с канюлей, применяя различные растворы. Такими растворами могут быть антисептики, антибиотики, ферменты, Б. Отсасывание содержимого лакун миндалин. С помощью электроотсоса и канюли можно удалить жидкий гной из лакун миндалин. А, применив специальный наконечник с вакуумным колпачком и с подведением лекарственного раствора, можно одновременно промыть лакуны. В. Введение в лакуны лекарственных веществ. Для введения применяется шприц с канюлей. Вводят различные эмульсии, пасты, мази, масляные взвеси. Они задерживаются в лакунах на более длительное время, отсюда и более выраженный положительный эффект. Г. Инъекции в миндалины. Шприцом с иглой пропитывают саму ткань миндалин или окружающее ее пространство различными лекарственными средствами. Некоторое время назад в Харькове было предложено делать инъекции не одной иглой, а специальной насадкой с большим количеством маленьких иголочек, что оказалось более эффективным, так как ткань миндалины действительно пропитывалась лекарством, в отличие от инъекции только одной иглой. Д. Смазывание миндалин. Для смазывания предложено довольно большое количество разных растворов или смесей (спектр действия как у препаратов для промывания). Наиболее часто применяемые препараты: раствор Люголя, колларгола, масляный раствор хлорофиллипта, настойка прополиса с маслом и др. Е. Полоскания горла. Выполняются самостоятельно больным. Бесчисленное количество полосканий предложено народной медициной. В аптеках тоже можно найти достаточное количество готовых растворов или концентратов для полоскания. 6. Физиотерапевтические методы лечения. Чаще всего назначают ультразвук, микроволновую терапию, лазеротерапию, СВЧ, УВЧ, индуктотермию, ультрафиолетовое облучение миндалин, магнитотерапию, электрофорез, «Витафон» (аппарат виброакустический), грязелечение, ингаляции. Предложены также методики с местным применением иммуномодулирующих средств, таких как левамизол и др. . Как правило, операцию назначают при декомпенсированной форме тонзиллита и в случаях, когда проводимое неоднократно консервативное лечение не улучшило состояние миндалин. Противопоказания к тонзиллэктомии: гемофилия, выраженная сердечно-сосудистая и почечная недостаточность, тяжелая форма сахарного диабета, активная форма туберкулеза, острые инфекционные заболевания, последние месяцы беременности, период менструации. Если накануне была ангина, то следует проводить операцию через 2-3 недели. Взрослых обычно оперируют под местным обезболиванием, применяя для терминальной анестезии дикаин или пиромекаин, для инфильтрационной – новокаин или тримекаин. Производят дугообразный разрез по краю небно-язычной дужки с переходом на небно-глоточную. Распатором или элеватором через разрез проникают в паратонзиллярное пространство, за капсулу миндалины, отсепаровывают последнюю от небно-язычной дужки экстракапсулярно от верхнего полюса до нижнего. Затем захватывают миндалину зажимом и отделяют ее от небно-глоточной дужки. Рубцовые сращения, не поддающиеся тупой сепаровке, рассекают ножницами, делая мелкие насечки. Наложив на миндалину режущую петлю и отклонив ее книзу, отсекают петлей всю миндалину. Тонзиллярую нишу обрабатывают гемостатической пастой. При отделении миндалины учитывают, что вблизи от ее полюсов проходят внутренняя и наружная сонные артерии. После операции больного укладывают в постель обычно на правый бок, придав возвышенное положение его голове. В первый день разрешается сделать несколько глотков воды. В последующие дни больной получает протертую и жидкую негорячую пищу, ему назначают антибактериальную терапию. К 4-5-му дню больничного режима тонзиллярные ниши очищаются от фибринозного налета. Больного выписывают для амбулаторного наблюдения у оториноларинголога. К хирургическим методам относится также диатермокоагуляция миндалин (сейчас применяется редко). В последние годы разработаны новые методы хирургического лечения: тонзиллэктомия при помощи хирургического лазера.

источник

Хронический тонзиллит — это вялотекущий воспалительный процесс, который происходит в небных миндалинах. Больные хроническим тонзиллитом на протяжение долгого времени чувствуют дискомфорт и боли в горле, у них наблюдается повышение температуры, покраснение миндалин с образованием гнойных пробок в лакунах.

Небные миндалины состоят из лимфоидной ткани, которая выполняет защитную функцию. Миндалин пронизывают глубокие и сложные по строению каналы — крипты, которые заканчиваются на поверхности миндалин лакунами — специальными углублениями, через которые содержимое лакун выводится наружу. В среднем, на миндалине находится от 2 до 8 лакун. Считается, что чем больше размер лакун, тем проще и быстрее выводятся выделения.

Кроме небных миндалин, в глотке есть другие образования, выполняющие защитную функцию: на корне языка расположена язычная миндалина, на задней стенке носоглотки — аденоидные вегетации (аденоиды), в глубине носоглотки вокруг слуховой трубы — трубные миндалины.

Воспаление тканей небных миндалин называют тонзиллитом, а затяжной воспалительный процесс — хроническим тонзиллитом.

В зависимости от того, как протекает болезнь, хронический тонзиллит может быть:

  • компенсированным;
  • декомпенсированным;
  • затяжным;
  • рецидивирующим;
  • токсико-аллергическим.

Компенсированный тонзиллит протекает скрытно: миндалины не беспокоят дискомфортом и воспалениями, у больного не отмечается повышения температуры, однако при внешнем осмотре видны покраснения, миндалины, как правило, увеличены.

При хроническом тонзиллите время от времени появляется дискомфорт в горле — першение, небольшие боли. Обострения заболевания — ангины — беспокоят больного при рецидивирующей форме тонзиллита.

Токсико-аллергический хронический тонзиллит делят на две формы:

  • первая форма характеризуется добавлением к основным симптомам таких осложнений, как боли в суставах, повышение температуры, боли в области сердца без ухудшения показателей электрокардиограммы, повышением утомляемости;
  • вторая форма превращает небные миндалины в устойчивый источник инфекции, которая разносится по всему организму и осложняет работу сердца, почек, суставов, печени. Больной чувствует себя утомленным, снижается работоспособность, нарушается ритм сердца, воспаляются суставы, обостряются болезни мочеполовой сферы.

В зависимости от места распространения воспалительного процесса хронический тонзиллит может быть:

  • лакунарным, при котором воспаление затрагивает лакуны — углубления в миндалинах;
  • лакунарно-паренхиматозным, когда воспаление происходит в лакунах и лимфоидной ткани миндалин;
  • флегмонозным, когда воспалительный процесс сопровождается гнойным расплавлением тканей;
  • гипертрофическим, сопровождающимся усиленным разрастанием тканей миндалин и окружающих поверхностей носоглотки.

Хронические тонзиллиты в большинстве случаев развиваются после перенесения больным острой формы заболевания — острого тонзиллита или ангины. Недолеченная ангина может появиться вновь или обостриться из-за пробок в лакунах и криптах миндалин, которые закупориваются казеозно-некротическими массами — гнойными выделениями, отходами жизнедеятельности бактерий и вирусов.

Основными возбудителями болезни чаще всего являются:

  • вирусы — аденовирусы, обычный герпес, вирус Эпштейна — Барра;
  • бактерии — пневмококки, стрептококки, стафилококки, моракселла, хламидии;
  • грибки.

Кроме того, повлиять на появление хронического тонзиллита могут следующие факторы:

  • несоблюдение техники безопасности на производствах: большое количество пыли, наличие задымленности, загазованности, взвесей вредных веществ во вдыхаемом воздухе;
  • хронические заболевания полости рта, ушей, носоглотки: хронические отиты, синуситы, кариес, пульпит, пародонтиты и пародонтоз, при которых гнойные выделения попадают на миндалины и провоцируют развитие воспалительного процесса;
  • снижение иммунной функции небных миндалины: защитные вещества, выделяемые лимфоидной тканью, больше не могут справляться с большим количеством бактерий и вирусов, которые, в свою очередь, скапливаются и размножаются;
  • злоупотребление средствами бытовой химии;
  • употребление в пищу еды, содержащей малое количество витаминов и минералов, нерегулярное питание, некачественная еда;
  • фактор наследственности: кто-либо из родителей страдал или страдает хроническим воспалением миндалин;
  • вредные привычки — употребление алкоголя и курение, которые помимо негативного влияния на иммунитет, осложняют течение заболевания;
  • частые стрессовые ситуации, длительное нахождение в состоянии сильного эмоционального напряжения;
  • отсутствие нормального режима труда и отдыха: недосыпание, переутомление.

Определить самостоятельно, есть ли у человека хронический тонзиллит, крайне сложно: этим должен заниматься опытный врач-отоларинголог. Однако, необходимо знать основные симптомы и признаки заболевания, при появлении которых нужно сразу обратиться к врачу:

  • головные боли;
  • неприятное ощущение инородных тел в горле: крошек с острыми краями, мелких фрагментов пищи (вызывается скоплением на лакунах и в скриптах гнилостных отложений и пробок из слизи, продуктов жизнедеятельности бактерий и вирусов);
  • стойкая сыпь на коже, которая долго не проходит, при условии, что никаких высыпаний у больного раньше не было;
  • повышение температуры тела;
  • боль в области поясницы: хронические воспаления миндалин нередко вызывают осложнения в работе почек;
  • боли в области сердца, неустойчивый сердечный ритм;
  • боли в мышцах и суставах: хронические тонзиллиты часто ведут к ревматическому поражению суставов;
  • быстрая утомляемость, пониженная работоспособность, плохое настроение;
  • увеличение лимфоузлов за ушами и на шее;
  • увеличение небных миндалин;
  • появление на миндалинах рубцов, спаек, пленок;
  • пробки в лакунах — образования желтого, светло-коричневого, коричневого оттенков твердой или кашицеобразной консистенции.

Большинство дополнительных признаков хронического тонзиллита появляется при сбоях в работе других органов и жизненно важных систем: сердца, почек, кровеносных сосудов, суставов и иммунной системы.

Читайте также:  Аденоидов или хронического тонзиллита

Например, в воспаленных миндалинах могут паразитировать бета-гемолитические стрептококки группы А, который по строению белка схож с соединительной тканью сердца. При тонзиллите иммунная система может ошибочно атаковать ткани сердца, пытаясь подавить микроорганизмы, вызвавшие воспаление небных миндалин, вследствие этого появляются неприятные ощущуения в области сердца, ухудшается общее состояние, появляется опасность возникновения серьезных сердечных заболеваний — миокардита и бактериального эндокардита.

Правильно установить наличие, форму и тип хронического тонзиллита может только врач-отоларинголог в , поэтому своевременное обращение в поликлинику — залог быстрой постановки диагноза и назначения лечения.

Наиболее точные признаки хронического заболевания получают, изучая историю болезни и проводя наружный осмотр небных миндалин: на наибольшую вероятность тонзиллита будут указывать частые заболевания ангиной, а также гнойные отложения и пробки в лакунах и криптах.

Кроме изучения анамнеза и осмотра, применяют лабораторное исследование крови и бакпосев из зева на флору и чувствительность к антибиотикам.

Для лечения хронических тонзиллитов применяют консервативный и хирургический методы. Врач-отоларинголог назначает хирургическую операцию только в крайнем случае: небные миндалины играют важную роль в иммунной системе человека, защищая носоглотку от проникновения болезнетворных микроорганизмов. Удаление миндалин может проводиться только в том случае, если они в силу патологического изменения ткани больше не могут выполнять свою защитную функцию. Принимая решение о хирургическом удалении небных миндалин, нужно еще раз вспомнить, что это — важнейшая часть общего иммунной системы организма, ответственная за защиту органов носоглотки.

Лечение хронического тонзиллита проводится амбулаторно в медицинском учреждении врачом-отоларингологом. Процесс лечения можно разделить на несколько этапов, каждый из которых выполняет свою функцию.

На данном этапе больному промывают миндалины, освобождая лакуны и крипты от казеозно-некротических масс и пробок. При отсутствии современного оборудования такая работа, как правило, выполняется обычным шприцем: в него набирают дезинфицирующий раствор и поршнем выдавливают его на поверхность миндалин и в лакуны. Недостатки такого метода — слишком слабое давление струи раствора, которое не позволяет глубоко промыть и очистить крипты, а также возможное возникновение рвотного рефлекса, вызываемого прикосновением шприца к миндалинам.

В большинстве случаев используют современное оборудование — ультразвуковой вакуумный прибор «Тонзиллор», используемый современными поликлиниками и ЛОР-центрами. Насадка для промывания позволяет тщательно промывать миндалины без прикосновений к ним, не вызывая рвотных рефлексов. Плюс использования насадки в том, что врач может наблюдать и контролировать процесс вымывания из миндалин патологического содержимого.

После очищения миндалин на них при помощи ультразвука наносят антисептик: ультразвуковые волны преобразуют антисептический раствор в пар, который под давлением наносится на поверхность миндалин.

Для закрепления антибактериального эффекта, миндалины обрабатывают раствором Люголя: в его состав входят йод и йодид калия, которые обладают мощным антибактериальным свойством.

Одним из эффективных, безболезненных и не имеющих побочных эффектов методов физиотерапии является лазеротерапия. Ее положительные свойства:

  • обезболивание;
  • активизация метаболических процессов;
  • улучшение обмена веществ в пораженном органе;
  • регенерация пораженных тканей;
  • повышение иммунитета;
  • значительное улучшение свойств и функций крови и кровеносных сосудов.

Для нейтрализации вредных микроорганизмов в ротовой полости, используется ультрафиолетовое излучение.

Количество процедур для промывания, обработки антисептиками и физиотерапии назначается врачом в индивидуальном порядке. В среднем для того, чтобы полностью очистить миндалины и вернуть им способность самоочищаться, промывание нужно повторить минимум 10-15 раз. Для того, чтобы полностью исключить необходимость хирургического вмешательства, курсы консервативного лечения повторяют несколько раз в год.

В крайних случаях, когда лимфоидная ткань миндалин в результате болезни замещена соединительной тканью и миндалины перестают защищать организм от микроорганизмов, являясь постоянным источником возбудителей болезней, назначают тонзиллэктомию. Тонзиллэктомия — хирургическая операция по удалению небных миндалин. Она выполняется в условиях стационара под местным или общим обезболиванием.

Предупредительные меры по избежанию рецидива воспалительного процесса в области небных миндалин включает в себя несколько комплексных мер:

  • правильное питание: не употребляйте в пищу еду, которая раздражает слизистые оболочки миндалин — цитрусовые, острую, пряную, жареную, копченую пищу, крепкие алкогольные напитки;
  • укрепление общего иммунитета: закаливание, прогулки на свежем воздухе, прием витаминных и минеральных комплексов;
  • режим отдыха и труда: необходимо высыпаться, уделять время для полноценного отдыха, избегать многочасовой работы без перерывов.

источник

Воспалительные заболевания лимфоидного кольца глотки продолжают занимать одно из ведущих мест в общей структуре патологии ЛОР-органов, а хронический тонзиллит занимает центральное место среди заболеваний глотки, являясь наиболее распространенной патологией в практике врача-оториноларинголога (К.С. Зырянова и соавт., 2006).

Определения хронического тонзиллита

На сегодняшний день существует несколько определений хронического тонзиллита. По данным И.Б. Солдатова хронический тонзиллит является инфекционно-аллергическим заболеванием с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией (И.Б. Солдатов, 1997). В.Т. Пальчун. А.И. Крюков (2001) сообщают, что хронический тонзиллит это общее инфекционное заболеваний с локализацией хронического очага инфекции в небных миндалинах с периодическими обострениями в виде ангин. По мнению Т.И. Гаращенко и соавт. (2003) хронический тонзиллит является заболеванием инфекционно-аллергической природы, вызванным чаще поливалентной патогенной и условно-патогенной флорой. В.Ф. Киричук и соавт. (2003) считают хронический тонзиллит инфекционно-аутоаллергическим процессом, возникающим в результате нарушения функционального равновесия между макро- и микроорганизмом с изменением местных иммунологических процессов в области миндалин и нарушениями со стороны внутренних органов и систем.

Классификации хронического тонзиллита

В настоящее время не существует единой, признанной во всем мире классификации. В России чаще всего используется классификация Б.С. Преображенского, модифицированную В.Т. Пальчуном, и классификацию И.Б. Солдатова (1997) (В.Т. Пальчун, 1977; В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, 2001).

В классификацию Б.С. Преображенского входит простая, токсико-аллергическая форма I и токсико-аллергическая форма II.

Простая форма характеризуется только местными признаками: наличием жидкого гноя и/или казеозно-гнойных пробок, стойкой гиперемией краев небно-язычных дужек, отечностью верхних отделов небных дужек, сращением и спайками миндалин с дужками и треугольной складкой, увеличением и болезненностью при пальпации регионарных лимфатических узлов.

Токсико-аллергическая форма I включает в себя местные признаки, а также признаки тонзиллогенной интоксикации (субфебрильная температура, слабость, быстрая утомляемость, пониженная работоспо- собность), периодические боли в суставах, функциональные нарушения в виде периодических болей в сердце.

Токсико-аллергической форма II кроме наличия перечисленных местных и общих признаков, характеризуется следующими показателями: нарушения сердечной деятельности, регистрируемые на ЭКГ; частые боли в области сердца, тахикардия, нарушения сердечного ритма; нарушения острого или хронического инфекционного характера функций почек, сердца, сосудистой системы и других органов и систем, регистрируемые клинически и с помощью функциональных и лабораторных исследований; субфебрильная температура (длительная); наличие местных и общих заболеваний, имеющих единые с хроническим тонзиллитом этиологические патогенетические факторы (В.Т. Пальчун, 1977; В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, 2001).

В классификации по И.Б. Солдатову хронический тонзиллит делится на 2 формы: компенсированную и декомпенсированную. При компенсированной форме имеются лишь местные признаки хронического воспалительного процесса небных миндалин, барьерная функция которых и реактивность организма еще таковы, что уравновешивают, выравнивают состояние местного воспаления, т.е. компенсируют его, поэтому выраженной общей реакции не возникает. Вторая форма характеризуется не только местными признаками хронического воспаления миндалин, но и проявлениями декомпенсации в виде ангин, паратонзиллитов, паратонзиллярных абсцессов, различных патологических реакций, заболеваний отдаленных органов и систем (И.Б. Солдатов, 1997).

В соответствии с МКБ-10 имеется только одна форма, соответствующая хроническому воспалению в небных миндалинах, – хронический тонзиллит. За рубежом отсутствуют такие понятия, как компенсированный, декомпенсированный или простой и токсико-аллергический ХТ. В иностранной литературе используют термины острый тонзиллит (acute tonsillitis), хронический тонзиллит (chronic tonsillitis) и рецидивирующий тонзиллит (recurrent tonsillitis) (M.J. Burton, P.P. Glasziou, 2009).

Клинические особенности хронического тонзиллита

При оценке особенностей клинического течения хронического тонзиллита необходимо отметить, что ни один из существующих объективных и субъективных признаков хронического тонзиллита не позволяет однозначно установить диагноз. Больные хроническим тонзиллитом предъявляют различные жалобы: неприятный запах изо рта, ощущение неловкости, дискомфорта и инородного тела в горле при глотании, сухости и покалывания в горле, наличию гнойных пробок в области небных миндалин (Н.В. Лукань и соавт., 2010). А.В. Дьяконов и Ю.М. Райгородский (2006) обследовали 84 пациента с хроническим тонзиллитом. Большинство пациентов (78 человек, 92,8%) указывали на наличие ангин в анамнезе; 82 (97,6%) предъявляли жалобы на ощущение дискомфорта в глотке, 55 (65,5%) — на частые ангины, 65 (77,4%) — на наличие казеозного отделяемого из лакун или жидкого гноя. У 48 пациентов (57,1%) были отмечены гиперемия небных миндалин и слизистой оболочки глотки, у 52 (61,9%) — регионарный лимфаденит, симптомы Преображенского–Зака–Гизе выявлены у 82 (97,6%), субфебрилитет — у 53 (63,1%). Я.Б. Збышко (2007) наблюдал 50 пациентов с хроническим тонзиллитом. Наиболее частой жалобой был неприятный запах изо рта (44 пациента, 88%), 41 больной (82%) отметил боль и ощущение дискомфорта в горле, 15 (30%) — боль в суставах, 9 (18%) — субфебрильную температуру, 4 (8%) — боль в сердце. М.И. Плиева и Э.Т. Гаппоева (2008) обследовали пациентов с декомпенсированной формой хронического тонзиллита. Наиболее характерной жалобой больных являлись повторные ангины (54,5%), а также откашливание гнойных пробок (83,7%), неприятный запах изо рта (75,3%), ощущение «полноты» в одной миндалине (38,8%), першение в горле (31,5%), постоянные и периодические боли при глотании (25,8%), боли в области подчелюстных лимфатических узлов (12,4%). В ряде случаев больных с декомпенсированным тонзиллитом беспокоили боли в области сердца и суставах, слабость, утомляемость, повышенная температура. Как указывает Г.С. Мальцева (2011), в последние десятилетия изменилось клиническое течение практически всех известных медицине заболеваний, включая хронический тонзиллит. В настоящее время только 1/5 больных (20,8%) имеют в анамнезе ангины. У остальных 79,2% пациентов присутствует безангинная форма хронического тонзиллита, отличающаяся по клинической картине от хронического тонзиллита с рецидивирующими ангинами. Больные не имеют ангин с потерей трудоспособности, но качество их жизни снижено из-за постоянных неприятных ощущений в горле, выделения пробок с гнилостным запахом. Достаточно часто наряду с этими жалобами в данной группе больных встречаются длительный субфебрилитет, боли в суставах и сердце, заболевания почек. Миндалины чаще всего 1-й степени, с наличием казеозного и гнойного отделяемого в лакунах, т.е. основная часть миндалины находится за дужками, что, по-видимому, препятствует опорожнению лакун и способствует накоплению в них казеозного содержимого, а порой и его нагноению. В этой связи, очевидно, что у данных больных чаще определяется увеличение регионарных лимфатических узлов. Такие больные обращаются к оториноларингологу значительно позднее, чем больные хроническим тонзиллитом с ангинами, когда наряду с разными местными жалобами со стороны глотки появляются жалобы общего характера — на длительный субфебрилитет. Неопределенные боли в сердце, летучие боли в суставах. Однако Я.Б. Збышко (2007) приводит следующие данные: у половины больных хроническим тонзиллитом наблюдается по 1–2 обострению в год, почти у трети — 3–4 обострения, у 2,2% — более 5 в год и лишь у 8,5% заболевание протекает без ангин, а 10,4% отмечают 1 обострение в год. С хроническим тонзиллитом ТАФ II связано развитие так называемых сопряженных заболеваний; с патологией миндалин связано более 80 заболеваний и осложнений (М.Р. Богомильский, В.Р. Чистякова, 2002). Чаще всего среди тонзиллярных общих заболеваний встречаются ревматизм, неспецифический инфекционный полиартрит, нефрит и др. (В.Т. Пальчун, 1977). Длительно существующая тонзиллогенная интоксикация может способствовать развитию тромбоцитопенической пурпуры и геморрагического васкулита. Также возможно развитие коллагеновых болезней (системная красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермия, дерматомиозит), ряда заболеваний кожи (псориаз, экзема, многоформная экссудативная эритема), нефрита, тиреотоксикоза, поражения периферических нервов (плексит, радикулит) (И.Б. Солдатов, 1997). Таким образом, проявления хронического тонзиллита весьма разнообразны, а сочетание признаков заболевания может быть различным у разных пациентов.

Показания к хирургическому лечению хронического тонзиллита

Принято считать, что хирургическому лечению должны быть подвергнуты больные с ТАФ II, а также больные с ТАФ I после одного неэффективного курса консервативной терапии (В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, 2001). При этом многие авторы в своих работах подчеркивают, что при любой форме хронического тонзиллита сохраняются определенные иммуногенетические функции миндалин, в связи, с чем считается важным сохранение «одного из основных иммунокомпетентных органов» (А.В. Дъяконов, Ю.М. Райгородский, 2006). Все это способствовало развитию огромного числа консервативных методов лечения данного заболевания и стремлению, как самих хирургов, так и пациентов избежать хирургического лечения. Хотя было установлено, что при токсико-аллергическом хроническом тонзиллите в тканях миндалин происходят грубые воспалительные изменения и содержатся мертвые и живые микробы. При этом живые микробы находятся как в стенках, так и в просвете сосудов миндалин. Более того, эти живые микробы в просвете сосудов, как и в паренхиме, размножаются, что свидетельствует об активности и агрессивности очага инфекции. В тканях миндалин здорового человека никакого распространения микрофлоры из крипт в паренхиму, в стенки и просветы сосудов не происходит (В.Т. Пальчун, 2006). Консервативное лечение хронического тонзиллита целесообразно при простой его форме (без местных осложнений и сопряженных заболеваний). При неэффективности 3 курсов консервативного лечения производят двустороннюю тонзиллэктомию. При токсико-аллергической форме показано хирургическое лечение, однако I степень этой формы допускает проведение пробных курсов консервативного лечения; также как и при простой форме проводят 3 курса лечения, при неэффективности которых производят двустороннюю тонзиллэктомию. II степень токсико-аллергической формы предполагает хирургическое лечение (А.И. Крюков и соавт., 2005).

За рубежом также нет четких показаний к выполнению данного оперативного вмешательства. Тонзиллэктомия считается методом выбора при лечении паратонзиллярного абсцесса (D.K. Blum, H.B. Neel, 1983; D. Schroeder et al., 2005; K. Jacobs et al., 2010). При рецидивирующем тонзиллите (recurrent tonsillitis), иными словами при частых ангинах, небные миндалины также подлежат удалению (D.K. Blum, H.B. Neel, 1983; A. Yoshida, K. Okamoto, 1988; D. Schroeder et al., 2005; I. Schwentner et al., 2007).

По данным K. Jacobs et al. (2010), частота обострений хронического тонзиллита должна быть не менее 3–4 эпизодов в год для решения вопроса в пользу удаления небных миндалин. Как указывает P. Kasenomm et al. (2005), для направления пациента на хирургическое лечение эпизодов обострений должно быть не менее 4–5 раз в год.

источник