Меню Рубрики

Классификация хронического тонзиллита луковского

Хронический тонзиллит – инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией.

Небные миндалины представляют собой скопление лимфоидной ткани, находящейся у человека между небными дужками у входа в полость глотки, и являются частью лимфаденоидного кольца Вальдейера – Пирогова. Масса миндалин составляет менее 0,05% массы всей лимфоидной ткани. Филогенетически они, как и другие компоненты лимфоглоточного кольца, появляются только у млекопитающих.

Строение миндалин прогрессивно усложняется в филогенетическом ряду, у человека они наиболее сложно устроены.

Небные миндалины – орган информации лимфоидного аппарата об антигенном составе окружающей среды.

В историческом плане хронический тонзиллит уже давно рассматривается как заболевание инфекционно-аллергического генеза (Б.С. Преображенский, 1966). Однако этиология и патогенез хронического тонзиллита на сегодняшний день до конца не изучены.

Пусковыми моментами в развитии заболевания являются повторные воспалительные процессы, приводящие к местной иммунодепрессии, которая в значительной степени касается способности клеток миндалин к образованию антител и уровня цитотоксической активности иммунокомпетентных клеток, снижения рецепции и продукции цитокиновых молекул в их ткани. При хроническом воспалении в миндилинах появляются клетки, обладающие способностью ингибировать естественную цитолитическую активность клеток крови, а также по-видимому, и самих миндалин. Происходит антигенная «перегрузка» ткани миндалин, что приводит к явлению конкуренции антигенов. Немаловажную роль играют токсические субстанции микроорганизмов и общие аллергиские реакции.

Развитию хронического тонзиллита способствует также стойкое нарушение носового дыхания (аденоиды у детей, искривление носовой перегородки, увеличение нижних носовых раковин, полипы носа и др.). Причинами местного характера нередко являются инфекционные очаги в близлежащих органах: кариозные зубы, гнойные гаймориты, хронические аденоидиты.

Классификация хронического тонзиллита Л. А. Луковского (1941, 1955, 1966).

Предлагает различать три формы хронического тонзиллита:
А. Компенсированную.
Б. Субкомпенсированную.
В. Декомпенсированную.

При компенсированной форме нет ни видимой реакции со стороны всего организма, ни обострений (повторных ангин). В этой фазе хронического тонзиллита, по мнению Л. А. Луковского, аллергизации организма еще нет. Эта форма представляет собой дремлющий очаг хронической инфекции миндалин.

Субкомпенсированная форма характеризуется отсутствием тяжелых обострений и видимой реакции организма, однако наблюдаются частые обострения (повторные ангины). В силу значительного снижения общей реактивности организма и его аллергизации имеется состояние неустойчивой, неполной компенсации.

К декомпенсированному хроническому тонзиллиту относятся формы как протекающие с местными и общими осложнениями (паротонзиллит, парафарингит, гнойный медиастенит, тонзиллярный сепсис, тонзиллогенная интоксикация, кардиотонзиллярный синдром), так и формы хронического тонзиллита, протекающие с тонзиллогенными инфекционно-аллергическими заболеваниями органов и систем (ревматизм, нефрит, псориаз и др.).

Классификация хронического тонзиллита Б. С. Преображенского (1964).

I. Простая форма. К ней относятся случаи хронического тонзиллита, протекающие лишь с местными симптомами, субъективными жалобами и объективными признаками заболевания, с частыми ангинами, а в других случаях – без повторных ангин («безангинный» хронический тонзиллит).

II. Токсикоаллергическая форма. Возникает в результате нарушения защитно-приспособительных механизмов. Те или иные местные изменения сопровождаются общими явлениями. Сюда относятся формы хронического тонзиллита, протекающие с субфебрилитетом, с явлениями тонзиллогенной интоксикации; нередко констатируется тонзилло-кардиальный синдром и т.д. Важность токсико-аллергических проявлений неодинакова, и поэтому целесообразно различать 1 степень (с более легкими явлениями) и 2 степень (со значительно выраженными явлениями).

Классификация тонзиллитов И. Б. Солдатова (1975).

I. Острые.
1. Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ангина.
2. Вторичные:
а) при острых инфекционных заболеваниях – дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе;
б) при заболеваниях системы крови – инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкемии, лейкозах.
II. Хронические.
1. Неспецифические:
а) компенсированная форма;
б) декомпенсированная форма.
2. Специфические: при инфекционных гранулемах – туберкулезе, сифилисе, склероме.

Патологоанатомическая классификация хронического тонзиллита (В. Н. Зак, 1933).

1. Хронический поверхностный тонзиллярный лакунит, язвенный или неязвенный. Воспалительный процесс локализуется преимущественно в лакунах миндалин.
2 А. Хронический паренхиматозный тонзиллит (обостренный). Наибольшие изменения наблюдаются в лимфаденоидной ткани (очаги размягчения, смазанность границ фолликулов).
2 Б. Поверхностный хронический паренхиматозный склеротический тонзиллит. На первый план выступает обильное разрастание соединительной ткани в паренхиме миндалин.
3. Глубокий хронический паренхиматозный склеротический тонзиллит.

Развитие рубцовой ткани наблюдается главным образом в области «капсулы» и паротонзиллярной ткани.

Наиболее характерной жалобой больных хроническим тонзиллитом являются повторяющиеся ангины. Кроме того, больные жалуются на постоянные или периодические боли при глотании, боли в области подчелюстных лимфатических узлов, першение в горле, ощущение «полноты» в одной из миндалин, неприятный запах изо рта, откашливание гнойных пробок. В ряде случаев беспокоят боли в области сердца и в суставах. Нередко больные предъявляют жалобы на слабость, утомляемость, повышенную температуру.

Что же происходит с миндалинами при их хроническом воспалении? Изменения чаще всего локализуются в лакунах миндалин, поражается мягкая лимфоидная ткань, которая заменяется на более твердую соединительную ткань. Появляются рубцовые сращения в миндалинах, суживаются и закрываются некоторые лакуны миндалин и как следствие образуются замкнутые гнойные очаги. В лакунах накапливаются так называемые пробки, представляющие собой скопление слущенного эпителия слизистой оболочки лакун, частиц пищи, живых и погибших микробов, лейкоцитов. Кроме пробок может быть и жидкое гнойное содержимое. При хроническом тонзиллите миндалины могут увеличиваться, но могут оставаться и небольшими. В лакунах миндалин создаются весьма благоприятные условия для сохранения и размножения патогенных микробов. Своей жизнедеятельностью они поддерживают воспалительный процесс в миндалинах. Микробы распространяются нередко по лимфатическим путям. Отсюда и увеличение шейных лимфоузлов.

Наиболее достоверными местными признаками хронического тонзиллита являются:
1. Гиперемия и валикообразное утолщение краёв небных дужек.
2. Рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками.
3. Разрыхленные или рубцово-измененные и уплотненные миндалины.
4. Казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин.
5. Регионарный лимфаденит — увеличение шейных лимфоузлов.
Диагноз ставят при наличии двух и более вышеперечисленных местных признаков тонзиллита.

Ряд заболеваний непосредственно или косвенно может быть связан с хроническим воспалением миндалин. Прежде всего, это коллагенозы (ревматизм, системная красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермия, дерматомиозит), ряд заболеваний кожи (псориаз, экзема, полиморфная экссудативная эритема), нефрит, тиреотоксикоз, поражение периферических нервов (плексит, радикулит). Длительная тонзиллогенная интоксикация может способствовать развитию тромбоцитопенической пурпуры и геморрагического васкулита.

Различают два основных метода лечения: хирургический и консервативный.

Консервативное лечение показано при компенсированной форме, а также при декомпенсированной, проявляющейся повторными ангинами, и в случаях, когда имеются противопоказания для хирургического лечения. Методов консервативного лечения предложено достаточного много.

Коротко и схематично средства консервативного лечения по характеру их основного действия могут быть сгруппированы следующим образом.

1. Средства, способствующие повышению защитных сил организма: правильный режим дня, рациональное питание с употреблением достаточного количества натуральных витаминов, физические упражнения, курортно-климатические факторы, биостимуляторы, гамма-глобулин, препараты железа и др.

2. Гипосенсибилизирующие средства: препараты кальция, антигистаминные препараты, аскорбиновая кислота, эпсилон-аминокапроновая кислота, малые дозы аллергенов и др.

3. Средства иммунокоррекции: левамизол, продигиозан, тималин, ИРС-19, бронхомунал, рибомунил и др.

4. Средства рефлекторного воздействия: различного вида новокаиновые блокады, иглорефлексотерапия, мануальная терапия шейного отдела позвоночника (было замечено, что у больных с хроническим тонзиллитом и частыми ангинами встречается нарушение подвижности в черепно-шейном сочленении со спазмом коротких разгибателей шеи, и что блокада на этом уровне увеличивает восприимчивость к повторяющимся тонзиллитам).

5. Средства, оказывающие санирующее воздействие на небные миндалины и их регионарные лимфатические узлы (активные, врачебные манипуляции).

А. Промывание лакун миндалин. Применяется с целью удаления патологического содержимого миндалин (пробки, гной). Промывают обычно шприцом с канюлей, применяя различные растворы. Такими растворами могут быть антисептики, антибиотики, ферменты, противогрибковые, противоаллергические, иммуностимулирующие препараты, биологически активные средства и др. Правильно выполненное промывание способствует уменьшению воспаления в лакунах миндалин, размер миндалин обычно уменьшается.

Б. Отсасывание содержимого лакун миндалин. С помощью электроотсоса и канюли можно удалить жидкий гной из лакун миндалин. А, применив специальный наконечник с вакуумным колпачком и с подведением лекарственного раствора, можно одновременно промыть лакуны.

В. Введение в лакуны лекарственных веществ. Для введения применяется шприц с канюлей. Вводят различные эмульсии, пасты, мази, масляные взвеси. Они задерживаются в лакунах на более длительное время, отсюда и более выраженный положительный эффект. Лекарства по спектру действия такие же, какие применяются для промывания в виде растворов.

Г. Инъекции в миндалины. Шприцом с иглой пропитывают саму ткань миндалин или окружающее ее пространство различными лекарственными средствами. Некоторое время назад в Харькове было предложено делать инъекции не одной иглой, а специальной насадкой с большим количеством маленьких иголочек, что оказалось более эффективным, так как ткань миндалины действительно пропитывалась лекарством, в отличие от инъекции только одной иглой.

Д. Смазывание миндалин. Для смазывания предложено довольно большое количество разных растворов или смесей (спектр действия как у препаратов для промывания). Наиболее часто применяемые препараты: раствор Люголя, колларгола, масляный раствор хлорофиллипта, настойка прополиса с маслом и др.

Е. Полоскания горла. Выполняются самостоятельно больным. Бесчисленное количество полосканий предложено народной медициной. В аптеках тоже можно найти достаточное количество готовых растворов или концентратов для полоскания.

6. Физиотерапевтические методы лечения.

Чаще всего назначают ультразвук, микроволновую терапию, лазеротерапию, СВЧ, УВЧ, индуктотермию, ультрафиолетовое облучение миндалин, магнитотерапию, электрофорез, «Витафон» (аппарат виброакустический), грязелечение, ингаляции. Предложены также методики с местным применением иммуномодулирующих средств, таких как левамизол и др.

Интерес представляет следующая методика. 2 раза в день в течение 10 — 14 дней больным рекомендуется применять смесь для рассасывания: 2 ст. ложки мелко натертой моркови + 1 ст. ложка меда + 5-10-15 (количество зависит от возраста) капель спиртовой настойки прополиса + 0,5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.

Рассмотрим коротко варианты хирургического лечения. Как правило, операцию назначают при декомпенсированной форме тонзиллита и в случаях, когда проводимое неоднократно консервативное лечение не улучшило состояние миндалин.

Противопоказания к тонзиллэктомии: гемофилия, выраженная сердечно-сосудистая и почечная недостаточность, тяжелая форма сахарного диабета, активная форма туберкулеза, острые инфекционные заболевания, последние месяцы беременности, период менструации. Если накануне была ангина, то следует проводить операцию через 2-3 недели.

Взрослых обычно оперируют под местным обезболиванием, применяя для терминальной анестезии дикаин или пиромекаин, для инфильтрационной – новокаин или тримекаин.

Производят дугообразный разрез по краю небно-язычной дужки с переходом на небно-глоточную. Распатором или элеватором через разрез проникают в паратонзиллярное пространство, за капсулу миндалины, отсепаровывают последнюю от небно-язычной дужки экстракапсулярно от верхнего полюса до нижнего. Затем захватывают миндалину зажимом и отделяют ее от небно-глоточной дужки. Рубцовые сращения, не поддающиеся тупой сепаровке, рассекают ножницами, делая мелкие насечки. Наложив на миндалину режущую петлю и отклонив ее книзу, отсекают петлей всю миндалину. Тонзиллярую нишу обрабатывают гемостатической пастой. При отделении миндалины учитывают, что вблизи от ее полюсов проходят внутренняя и наружная сонные артерии.

После операции больного укладывают в постель обычно на правый бок, придав возвышенное положение его голове. В первый день разрешается сделать несколько глотков воды. В последующие дни больной получает протертую и жидкую негорячую пищу, ему назначают антибактериальную терапию. К 4-5-му дню больничного режима тонзиллярные ниши очищаются от фибринозного налета. Больного выписывают для амбулаторного наблюдения у оториноларинголога.

К хирургическим методам относится также диатермокоагуляция миндалин (сейчас применяется редко).

В последние годы разработаны новые методы хирургического лечения: тонзиллэктомия при помощи хирургического лазера.

Воздействуют на миндалины и хирургическим ультразвуком. Довольно распространен криохирургический метод (замораживание миндалин). Метод применяется при небольших миндалинах, некоторые врачи предварительно перед замораживанием озвучивают миндалины еще и ультразвуком, что способствует уменьшению реакции тканей на замораживание и улучшение заживления раневой поверхности на миндалинах.

Список использованных информационных источников:
1. С.И. Мостовой и соав. Хронический тонзиллит. Киев, 1973.
2. М.В. Иванова Хронический тонзиллит у детей. Москва, 1973.
3. Г.З. Пискунов и соав. Классификации и дифференциально-диагностические таблицы в оториноларингологии. Курск, 2000.
4. И.Б. Солдатов и соавт. Руководство по отоларингологии. Москва, 1997.
5. Д.И. Заболотный, О.Ф. Мельников Теоретические аспекты генеза и терапии хронического тонзиллита. Киев, 1999.
6. Ресурсы всемирной сети INTERNET.

источник

— при острых инфекционных заболеваниях (дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе, инфекционном мононуклеозе)

— поражение миндалин при заболеваниях системы крови (агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозе).

2. Специфические: при инфекционных гранулемах – сифилисе, туберкулезе, склероме.

Первичная ангина — одно из наиболее распространённых заболеваний верхних дыхательных путей, по частоте уступает только ОРВИ. Заболеваемость имеет выраженный сезонный характер (весна, осень). Болеют преимущественно дети и лица молодого возраста (до 35 лет). Источник инфекции — больные ангиной, а также носители стрептококков, выделяющие во внешнюю среду большое количество возбудителей при разговоре и кашле. Основной путь инфицирования — воздушно-капельный, также возможно заражение контактно-бытовым и алиментарным путями. Восприимчивость к стрептококкам высокая, особенно у детей. Меньшее значение имеет эндогенное инфицирование (при наличии в полости рта и глотке очагов хронической инфекции, например, кариеса зубов, заболеваний дёсен и т.д.).

Классификация.В зависимости от характера и глубины поражения миндалин выделяют катаральную, фолликулярную, лакунарную и некротическую ангины. По степени тяжести выделяют лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую формы заболевания. Тяжесть ангины определяют с учётом выраженности общих и местных изменений, причём решающее значение имеют общие проявления.

Патогенез ангины.Входные ворота инфекции — лимфоидная ткань ротоглотки, где формируется первичный очаг воспаления. Предрасполагают к развитию ангины общее и местное переохлаждение, запылённая или загазованная атмосфера, повышенная сухость воздуха, нарушение носового дыхания, гиповитаминозы, снижение иммунитета и т.д. Чаще всего ангина развивается после перенесённого ОРВИ. Возбудители ОРВИ снижают защитные функции эпителиального покрова и способствуют инвазии стрептококков. Фиксация ß-гемолитического стрептококка на поверхности миндалин и других скоплений лимфоидной ткани обусловлена сродством ряда антигенных структур микроба, в частности липотейхоевой кислоты, к эпителию лимфоидного аппарата ротоглотки. М-протеин стрептококков снижает фагоцитарную активность лейкоцитов на месте входных ворот и тем самым способствует повышению восприимчивости ребёнка к этому заболеванию. Патогенное действие стрептококков не ограничивается лишь местным повреждением, приводящим к развитию ангины. Продукты жизнедеятельности стрептококков (в первую очередь токсины), попадая в кровь, вызывают нарушения терморегуляции, токсическое поражение нервной и сердечно-сосудистой систем, а также могут запускать иммунопатологические процессы, приводящие к развитию метатонзиллярных заболеваний (ревматизма, гломерулонефрита). Особенно велик риск развития метатонзиллярных заболеваний при часто рецидивирующей стрептококковой ангине.

Клиника первичной ангины:

— острое начало заболевания с повышения температуры до высоких цифр;

— болезненность в горле и в области регионарных лимфатических узлов;

— при осмотре у больных можно видеть лихорадочный румянец на щеках;

— при фарингоскопии отмечается гиперемия зева, как правило, яркая (реже отграниченная), умеренная отёчность дужек миндалин, иногда разрыхленность слизистой, в лакунах (при лакунарной ангине) или на поверхности миндалин (при ложнопленчатой ангине) наложения беловато-желтоватого или серовато — желтоватого цвета, легко снимающиеся и полностью растирающиеся между предметными стёклами. Иногда наложения при ангине могут сниматься с трудом и не полностью растираться между предметными стёклами. Так бывает в тех случаях, когда ангины вызываются стафилококком или диплострептококком, которые обладают способностью вырабатывать некротоксин. При осмотре зева обращается внимание на гнилостный запах изо рта.

При фолликулярной ангине может быть более высокая температурная реакция, более выраженный отёк миндалин и значительнее реакция со стороны регионарных лимфоузлов. Наложений на миндалинах нет, а из-под слизистого слоя просвечивают нагноившиеся фолликулы величиной с просяное зерно.

Диагностируя ангину, необходимо ориентировочно определиться с её этиологией, т.к. это определит тактику лечения. В первую очередь необходимо оценить соотношение выраженности интоксикации и местных явлений. Если у больного ангиной общая интоксикация незначительная, а местные изменения глубокие, то надо думать, либо о стафилококковой ангине (при гнойном характере наложений), либо о грибковом тонзиллите (в случае появления крошковатого или грубого бугристого налёта), либо об ангине Симановского-Венсана (когда имеется некротический тонзиллит, нередко односторонний). Для наиболее распространенной, стрептококковой ангины, типичны выраженная инток­сикация и лихорадка сочетающаяся и параллельная наличию налётов на миндалинах.

Слабо выраженная интоксикация при значительных изменениях мин­далин и их гипертрофия типична для хронического тонзиллита, для ди­агностики которого необходимо тщательно собрать анамнез, обратить внимание на диспропорцию между выраженностью гипертрофии и измене­ния структуры миндалин и слабой, либо отсутствующей гиперемией.

Ангина, в том числе стрептококковая, у детей в большинстве случаев возникает на фоне ОРВИ. Роль вирусов в этих случаях сво­диться к снижению защитных функций эпителия миндалин и, возможно, усилению патогенных свойств стрептококка, выступающего в качестве симбионта нормальной микрофлоры ротоглотки, при этом быстро формируется мощный микробный очаг. При этом обычно на 3 — 5 день болезни наряду с симптомами ОРЗ появляется клиника типичной острой фолликулярно-лакунарной ангины. В таких случаях надо диагностировать два заболевания, например — грипп, осложненный фолликулярной ангиной.

Вирусы, вызывающие ОРВИ (особенно аденовирусная инфекция) могут сами вызывать тонзиллит, однако они уже клинически дифференцируются с ангиной (паутинообразная плёнка при АВИ, герпангина при энтеровирусной инфекции).

Для того, что бы исключить гипердиагностику ангины, необходимо знать не только её типичную клинику, но и нехарактерные для неё симптомы. Ангине не свойственны — истинный конъюнктивит (отёчность конъюнктив, светобоязнь, слезотечение). При сочетании острых конъюнктивита и тонзиллита следует думать об аденовирусной инфекции, ОРВИ, кори, энтеровирусной инфекции.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Любое классифицирование сложных явлений ставит своей целью сделать их понятнее. Пояснение медицинских терминов через раскладывание их на составляющие части не просто описывает виды синдромов. Такие классификации позволяют распознать и определить правильное лечение для того или иного заболевания. Подходя с практической точки зрения, в странах СНГ и Европе чаще всего используют классификацию ангин Б. С. Преображенского. Она определяет описанные ниже виды и типы заболевания.

По времени возникновения ангины делят на:

  • первичные — те, что возникают у пациента впервые или после двух- , трёхлетнего перерыва после предыдущего подобного заболевания;
  • повторные — те, что появляются вскоре после предыдущих подобных заболеваний и повторяются раз в полгода — год, то есть рецидивируют.

Условность данного разделения заключается в том, что не всегда удаётся распознать протекающий в перерывах между ангинами тонзиллит. Особенно если он приобретает не острую, а хроническую форму и не доставляет очевидных неудобств.

Виды ангин по их симптомам и признакам Б. С. Преображенский определил следующим образом.

  1. Фолликулярно-лакунарная ангина всегда рассматривается как единое заболевание, хотя по сути название отображает две стадии протекания ангины.
  2. Катаральная ангина часто диагностируется при похожем на ангину состоянии — воспалении аденоидов, некоторым видам гриппа, тонзиллита.
  3. Плёнчатая ангина не всегда относится к этой группе заболеваний, так как по совокупности своих признаков является скорее осложнением других вирусных заболеваний (например, дифтерии).

Последние две формы протекают либо с последствиями, либо без них.

Современные классификации ангин также предполагают разделение их по месторасположению тканей, которые поражаются заболеванием. Поэтому по месту протекания ангину определяют как

Читайте также:  Аднексит и хронический тонзиллит

Последний тип — самый распространённый во врачебной практике, так как развивается как продолжение гриппа или острых респираторных заболеваний.

Одной из самых подробных классификаций ангины является описанная И. Б. Солдатовым — ею пользуются в СНГ почти все врачи-специалисты по ЛОР-заболеваниям. Он делит ангины следующим образом:

Классификация ангин и хр тонзиллита

  • Катаральная
  • Язвенная (проявляется через плёнку)
  • Лакунарная
  • Фолликулярная
  • Возникшая как следствие инфекционных заболеваний (скарлатина, дифтерия, тиф и так далее).
  • Возникшая на фоне заболеваний крови (лейкозы, мононуклеозы и многое другое).

Как видим, эта классификация почти ничем не отличается от приведённых выше, а лишь является более глубокой и рассчитанной на специалистов.

Ангина является ничем иным, как острым проявлением тонзиллита — то есть сильным воспалением миндалин и нёбных дужек. Не часто даже при своевременном и квалифицированном лечении от ангины можно избавиться раз и навсегда, что уж говорить о менее благоприятных условиях. Заболевание бывает сложно заметить среди остальных симптомов простуд и гриппа, а после остаётся его долечивать и бороться с осложнениями.

Нередко в таких случаях ангины становятся хроническим явлением — человек живёт с постоянным вялотекущим воспалительным процессом в миндалинах. Стоит лишь переохладиться, выпить или съесть слишком много холодного, подцепить вирус — и ангина возвращается. Такое заболевание называют хроническим тонзиллитом. Его лечение ведётся почти постоянно, с применением усиленного курса средств во время обострений.

Классификация хронического тонзиллита — вопрос, волнующий многих учёных мира. В современной практике отечественных медиков наиболее точными принято считать следующие теории.

По Л. А. Луковскому выделяют такие формы заболевания:

  • Компенсированный хронический тонзиллит — когда заболевание не проявляется ярко, миндалины поражены инфекцией, но не беспокоят больного, то есть болезнь дремлет в организме, не причиняя дискомфорта.
  • Субкомпенсированный хронический тонзиллит отличается от предыдущей стадии лишь частым появлением нетяжёлых ангин. Они протекают быстро и заканчиваются за 2-3 дня, но возникают довольно часто.
  • Декомпенсированный хронический тонзиллит является одной из самых тяжёлых форм и протекает с серьёзными осложнениями, давая постоянную температуру, боль в горле. На этом этапе хронический тонзиллит влияет на весь организм, как его осложнение у больного могут диагностировать почечную недостаточность, ревматизм, псориаз.

Классификация хронического тонзиллита по Луковскому была дополнена Б.С. Преображенским, который выделил также две формы заболевания.

  • Простая — лёгкая форма с повторяющимися ангинами, частыми жалобами на лёгкий дискомфорт в горле.
  • Сложная (токсикоаллергическая) форма — все сложные хронические тонзиллиты. По степени осложнений выделяют две группы.

Наиболее отвечающей практическим нуждам врача и современной сейчас признаётся классификация И. Б. Солдатова, который разделяет хронические тонзиллиты на:

А) Неспецифические в компенсированной и декомпенсированной форме;

Б) Специфические, обычно диагностируемые у больных туберкулёзом, сифилисом, склеротическими заболеваниями.

Американские и европейские медики, как и их русскоязычные коллеги, определяют тонзиллиты также по месту возникновения очага инфекции, причине возникновения воспаления (грибок, вирус и так далее).

Теоретическая медицина создаёт и более подробные и разветвлённые классификации тонзиллитов, но главное, что необходимо почерпнуть из этих знаний — это определение этапа, происхождения и, как следствие, лечения заболевания.

источник

В возникновении хронического тонзиллита в подавляющем большинстве случаев основную роль играют предшествующие острые тонзиллиты, в особенности рецидивирующие. В результате даже при благоприятном их течении происходят местные и общие изменения, способствующие развитию хронического воспаления миндаликов. К ним относятся в первую очередь десквамация эпителия в лакунах и скопление в них экссудата. В паренхиме происходит пролиферация соединительной ткани с последующим отграничением воспалительных очагов вместе с вирулентной микрофлорой. Способствуют развитию хронического тонзиллита и такие последствия острых ангин, как образование спаек их с дужками и сужение отверстий лакун, чем затрудняется их опорожнение и облегчается сохранение микрофлоры, труднее поддающейся воздействию защитных сил организма и антибактериальной терапии. Этому способствуют и такие особенности строения миндалин, как глубокое расположение и обилие лакун или наличие добавочной миндаликовой дольки в мягком нёбе с глубоким recessus palatinus fossae supratonsillaris.

Развитию хронического тонзиллита способствует и общее изменение иммунологической реактивности организма (В. И. Иоффе, 1962; Д. А. Пигулевский, 1964), связанное с сенсибилизацией по отношению к микрофлоре миндалин и в первую очередь к стрептококку (Н. А. Бобровский, П. П. Сахаров, Е. И. Гудкова, 1963).

Источниками сенсибилизации, способствующими развитию хронического тонзиллита, могут служить наряду с микроорганизмами, населяющими миндалики, также и всасывающиеся из них продукты обмена и разложения воспалительных тканей (А. А. Мельников, 1963). Некоторые продукты питания при перегрузке ими рациона также могут сенсибилизировать организм (В. П. Николаевская, 1965). При этом возникает замкнутый круг, когда инфекционная и алиментарная сенсибилизация организма способствует развитию хронического тонзиллита, а хронический тонзиллит поддерживает и углубляет сенсибилизацию и аллергическую перестройку организма.

Учитывая нетипичность отдельных признаков хронического тонзиллита, в диагностике его приобретают наибольшее значение различные сочетания из следующих симптомов.

1. Ощущения «неловкости» в горле и в области шеи при глотании или при поворотах головы, чувство «покалывания» в горле, отдающего в ухо. Нередко имеет место неприятный запах изо рта, чаще связанный с разложением содержимого лакун (гнойные пробки). Кашель при отсутствии воспалительных явлений в других отделах дыхательных путей, как результат раздражения, исходящего из миндалин.

2. Наличие в анамнезе обострений, протекающих в одних случаях в форме острых ангин, в других — подострых.

3. Характерны для хронического тонзиллита шейные лимфадениты, ранее бывшие паратонзиллярные флегмоны и абсцессы, в особенности рецидивирующие.

4. Наличие воспалительного секрета в лакунах, определяемое при зондировании и надавливании на переднюю нёбную дужку.

5. Рубцовые спайки миндалин с нёбными дужками и боковой стенкой глотки как результат бывших воспалений. Этот признак, определяемый не только по внешнему виду, но и при зондировании, может служить надежным подтверждением хронического тонзиллита. Следует лишь иметь в виду, что за такие воспалительные сращения может быть принята физиологическая спаянность миндалин с дужками, встречающаяся у людей, никогда не болевших ангинами. Эта физиологическая спаянность отличается от патологической симметричностью и отсутствием других признаков воспаления.

6. Отечность, гиперемия и уплотнение. нёбных дужек как следствие коллатерального нарушения крово- и лимфообращения вблизи воспалительного очага. Отечные дужки представляются бледноватыми, а иногда даже цианотичными. Такая отечность иногда преобладает вблизи спайки передней и задней дужек (признак Н. В. Зака) как реакция на выделение воспалительных продуктов из лакун верхнего полюса миндалин. Под влиянием выделений из лакун наблюдается валикообразное утолщение краев передней и задней дужек (признак Б. С. Преображенского). При хроническом тонзиллите часто наблюдается гиперемия передних дужек (признак Гизе).

7. Повышенная чувствительность или болезненность, ощущаемая в области миндалины или нередко увеличенных глубоких яремных лимфатических узлов. Этот симптом определяется при непосредственном надавливании на миндалину шпателем и одновременном ощупывании шеи снаружи. Увеличение глубоких яремных лимфатических узлов, располагающихся у места впадения общей лицевой вены во внутреннюю яремную, удобнее определить не при одновременной пальпации шеи с обеих сторон, а ощупыванием каждой стороны отдельно при слегка запрокинутой и повернутой в противоположную сторону голове. Увеличенные узелки обычно определяются на границе верхней и средней трети грудино-ключично-сосковой мышцы и несколько кнутри от нее.

8. Повышение температуры до субфебрильных цифр, длящееся неделями и даже месяцами.

9. Общая интоксикация, проявляющаяся в виде слабости, быстрой утомляемостй, снижения как физчичecкoй, тaк и умственной работоспособности.

При диагностике хронического тонзиллита (как и фарингита) следует иметь в виду, что по поводу неприятных ощущений в глотке в виде длительных неострых болей, чувства постороннего предмета или «опухоли» в горле иногда обращаются люди среднего и пожилого возраста. В одних случаях у них отмечаются, а в других отсутствуют какие-либо признаки хронического тонзиллита или фарингита. В зависимости от этого объяснения всех жалоб больного хроническим тонзиллитом или фарингитом или не находят подтверждения, или отпадают в дальнейшем при неэффективности лечения фарингита и тонзиллита; неэффективной в отношении субъективных ощущений бывает в таких случаях и тонзиллэктомия.

Классификация хронического тонзиллита, предложенная Б. С. Преображенским (1964), построена на соотношении местных его проявлений и общих токсико-аллергических симптомов. В соответствии с современными представлениями о патогенезе хронического тонзиллита эта классификация предусматривает всего две формы этого заболевания. Первая — хронический тонзиллит простой (tonsillitis chronica simplex) и вторая — хронический токсико-аллергический тонзиллит (tonsillitis chronica toxico-allergica). Последний представлен двумя степенями выраженности токсико-аллергических явлений. Первая степень отличается легкими и непостоянными токсико-аллергическими явлениями, а вторая степень — более постоянными и выраженными.

Простому хроническому тонзиллиту свойственны только местные клинические проявления, наблюдаемые при лакунарной, паренхиматозной, склеротической и смешанной его формах. В отличие от компенсированного (по Л. А. Луковскому) хронического тонзиллита, диагноз простого хронического тонзиллита ставится и у больных, переносивших обострения (ангины), которые закончились полным выздоровлением. Важным признаком простого хронического тонзиллита служит то, что при нем вне обострений (ангин) никаких общих патологических явлений, устанавливаемых опросом, лабораторными и иными клиническими методами, нет или они крайне незначительны (Б. С. Преображенский, 1964).

Токсико-аллергический хронический тонзиллит, в отличие от простого, и вне обострений характеризуется общими симптомами токсико-аллергического характера, чем оправдывается наименование данной формы. Такими признаками являются общая слабость, понижение трудоспособности, субфебрилитет, временами, ломота в мышцах и суставах конечностей, в пояснице. Характерны для токсико-аллергического тонзиллита функциональные сердечно-сосудистые расстройства, проявляющиеся в виде тонзиллокардиального синдрома. Часты, хотя и не обязательны, при этом и объективные токсико-аллергические явления в виде умеренного лейкоцитоза (или лейкопении), ускорения РОЭ, снижения уровня альбуминов и повышения уровня глобулинов, обычно без гипопротеинемии. Появляется при этом часто лишь временная аллергическая реакция в виде припухания глубоких шейных лимфоузлов (лимфонодулопатия). При более тяжелом течении развивается типичное воспаление регионарных шейных лимфоузлов (лимфонодулит).

При дифференциальной диагностике хронических токсико-аллергических тонзиллитов I и II степени основным критерием должна служить не только интенсивность токсико-аллергических симптомов, но и их стойкость и длительность. Если все токсико-аллергические симптомы непостоянны, поддаются консервативному лечению и проходят при улучшении жизненных условий, климата и режима, то это служит основанием рассматривать заболевание как более легкий токсико-аллергический тонзиллит (I степень). Стойкость же субъективных и объективных явлений, как и неэффективность консервативных местных и общих лечебных мероприятий, говорит за более тяжелый токсико-аллергический тонзиллит (II степени).

Использование возникновения обострений (ангин) в качестве критерия при разграничении более легких токсико-аллергических явлений (I степени) от более тяжелых (II степени) требует индивидуального подхода. Так, при собирании анамнеза и обследовании больного с хроническим тонзиллитом нужно прежде всего выяснить, не является ли в данном случае отсутствие ангин симптомом так называемого безангинного хронического тонзиллита, который может сопровождаться или не сопровождаться хроническими общими симптомами. При отсутствии общих токсико-аллергических симптомов такая форма представляет собою простой хронический тонзиллит; при легких и нестойких общих симптомах — это токсико-аллергический тонзиллит I степени, а при более тяжелых и стойких — II степени. Следует, однако, иметь в виду, что безангинные формы редки, они чаще встречаются у детей и представляют собою особую форму проявления местной и общей реактивности организма, почему и требуют в практической работе индивидуального подхода. Гораздо чаще встречаются больные с хроническим тонзиллитом, у которых заболевание развилось после ряда ангин, и с каждым рецидивом их нарастают местные или общие токсико-аллергические симптомы. Очевидно, в таких случаях наличие ангин в анамнезе и их частота вместе с выраженностью последующих токсико-аллергических явлений могут служить ценным критерием для отнесения токсико-аллергических тонзиллитов к первой или ко второй степени. Однако, как показывает практика, нередко между тяжестью отдельных обострений хронического тонзиллита и последующими токсико-аллергическими явлениями зависимость может быть различная. Так, иногда бурно протекающая ангина и последующий паратонзиллит могут оставить после себя гораздо более легкие общие токсико-аллергические симптомы, чем обострение хронического тонзиллита, протекавшего в форме катаральной ангины.

Выделение простой и токсико-аллергической формы хронического тонзиллита целесообразно не только в целях совершенствования терминологии и классифицирования, но и из практических соображений. Уже из самого наименования токсико-аллергического тонзиллита вытекает возможность и опасность развития в связи с ним других инфекционно- и токсико-аллергических заболеваний, что повышает настороженность врача в отношении принятия действенных мер. Обязательность этого вытекает из того, что под токсико-аллергическим тонзиллитом понимается (в отличие от декомпенсированного тонзиллита) лишь та форма или стадия заболевания, при которой еще нет других, связанных с тонзиллитом заболеваний (т. е. тонзиллогенных осложнений). Практически это важно потому, что при констатации одного лишь токсико-аллергического тонзиллита еще не упущено то время, когда лечение тонзиллита сопровождается также и профилактическим эффектом в отношении возможных в будущем тонзиллогенных заболеваний. С присоединением же их к тонзиллиту те же меры достигают лишь лечебного эффекта и притом нередко ограниченного в отношении инфекционно- и токсико-аллергических заболеваний внутренних органов и суставов.

источник

Течение хронического воспаления небных миндалин у разных больных не одинаково. Предложено много классификаций, в том числе основанных на этиологии и патологоанатомической картине.

Самыми популярными оказались клинические классификации. Л. А. Луковский (1941, 1963) предложил подразделять все виды хронического тонзиллита на 3 формы: компенсированную, субкомненсированную и декомпенсированную. С точки зрения Б.С. Преображенского (1964), нужно выделить следующие формы хронического тонзиллита: простой хронический тонзиллит и токсикоаллергическая форма тонзиллита I и II степени.

На VIII съезде оториноларингологов бывшего СССР принята классификация хронического тонзиллита, предложенная И.Б. Солдатовым (1975). Согласно этой классификации, различают две клинические формы этого заболевания: компенсированную и декомпенсированную. Компенсированная форма характеризуется лишь местными признаками заболевания, барьерная функция миндалин и реактивность организма еще в состоянии локализовать хронический воспалительный процесс в органе, и не возникают общие реакции организма. Поэтому больные хроническим тонзиллитом этой формы не болеют ангиной, у них отсутствуют тонзиллогенная интоксикация и осложнения. В связи с этим при наличии декомпенсированной формы необходимо указать, чем проявляется декомпенсация.

Исходя из этой классификации, диагноз хронического тонзиллита формируется следующим образом: хронический тонзиллит, компенсированная форма; хронический тонзиллит, декомпенсированная форма — рецидивы ангины, паратонзиллит, ревматизм.

Связь хронического тонзиллита с другими заболеваниями. Хронический тонзиллит может быть осложнен разными заболеваниями. В литературе приводится почти 100 нозологических единиц, связанных с хроническим тонзиллитом.

Нередко у больных хроническим тонзиллитом развивается вторичный иммунодефицит, способствующий возникновению или ухудшению течения многих заболеваний. Например, ребенок болеет хроническим тонзиллитом и туберкулезным бронхоаденитом. Если вылечить хронический тонзиллит, то у ребенка улучшается течение туберкулезного бронхоаденита.

Однако это не означает, что хронический тонзиллит является причиной туберкулезного бронхоаденита, т.к. его единственным возбудителем является палочка туберкулеза. Такая взаимосвязь существует со многими заболеваниями: псориазом, симптоматической эпилепсией и т. п.

Прямую этиологическую связь с хроническим тонзиллитом имеют инфекционно-аллергические заболевания: ревматизм, коллагенозы, нефрит, пиелонефрит, неспецифический инфекционный полиартрит, аллергические дерматозы, возбудителем которых является в-гемолитический стрептококк группы А,

Все методы лечения хронического тонзиллита подразделяют на консервативные и хирургические.

Консервативные методы обычно применяют комплексно, то есть действуют одновременно на этиологические и патогенетические механизмы заболевания. Перед консервативным комплексом терапии необходимо провести санацию всех очагов хронической инфекции в прилегающих участках (кариозные зубы, пародонтоз, хронический ринит, синуит, аденоидит). В связи с сенсибилизацией организма к бактериальным и тканевым антигенам необходимо в течение 1— 1,5 мес. назначать гипосенсибилизирующую терапию (препараты кальция, антигистаминные препараты). Одновременно следует проводить стимулирующую терапию: алоэ по 1 мл каждый день на протяжении 30 дней и витаминотерапию.

Важным компонентом в комплексном лечении хронического тонзиллита является промывание крипт миндалин дезинфицирующими растворами (фурацилин, йодинол, диоксидин, антибиотики, к которым наиболее чувствительна микрофлора крипт) с помощью специальной канюли. Промывание крипт проводят вначале ежедневно, детям — через день, на курс — 10—12 процедур. Во время комплексного консервативного лечения широко применяют физиотерапевтические методы: тубус-кварц, УВЧ, ультразвук, низкоэнергетический лазер и т. п.

Для воздействия на регионарные лимфатические узлы и поврежденные вегетативные ганглии шеи назначают электрофорез калия йодида, 2 % раствор новокаина, димедрола в виде воротника по Щербаку и т. п. С этой же целью назначают грязевые аппликации в виде воротника. Курсы консервативной терапии целесообразно проводить дважды в год — весной и осенью.

Эффективность комплексной консервативной терапии достигает 71—85 % (И.Б. Солдатов, 1986). Следует отметить, что консервативное лечение — довольно длительный процесс, который часто бывает не доведен до конца по вине как пациента, так и врача.

Долгое время главным методом хирургического лечения хронического тонзиллита была тонзиллэктомия — полное удаление небных миндалин. После того как была доказана важная роль миндалин в формировании местного и системного иммунитета, многие оториноларингологи считают, что тонзиллэктомию необходимо проводить только по четким показаниям в том случае, если имеются тяжелые тонзиллогенные осложнения и ликвидировать хронический воспалительный процесс в миндалинах консервативными или органосберегающими хирургическими методами не удается.

Тонзиллэктомию проводят в ЛОР-отделениях под местной анестезией или с помощью эндотрахеального или назотрахеального наркоза (рис. 129, а, б, е).

К хирургическим методам относятся также органосберегающие операции, такие как криохирургическое лечение. Суть метода заключается в том, что с помощью специальных криогенных аппаратов проводят глубокое замораживание небных миндалин, в результате которого возникает крионекроз и постепенное отторжение их части. Эта операция получила название криотонзиллотомии.

Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева

источник

Классификация хронического тонзиллита основывается на субъективных ощущениях больного, объективных показателях при обследовании очага воспаления. Зависит классификация также от вида инфекции, вызвавшей заболевание.

Нужна классификация для практикующих врачей, так как от неё зависит точность диагноза и выбор методики лечения.

Очевидно, что необходима такая классификация, которая удобна для практикующих врачей. Она была предложена И.Б. Солдатовым на съезде отоларингологов в 1975 г. Острый и хронический тонзиллит другими авторами до этого рассматривались как разные заболевания.Классификация не претендует на академичность, но ею удобно пользоваться

Таблица. Отличительные особенности воспалений в области миндалин:

Ангины Пояснения
I. Острые Внезапно начинаются, быстро заканчиваются
Первичные:
  • катаральная ангина;
  • лакунарна;я
  • фолликулярная;
  • язвенно-пленчатая ангина
Катаральная форма самая лёгкая с гиперемией, лакунарная и фолликулярная гнойные
Вторичные:
  • инфекционные причины:
  1. дифтерия;
  2. скарлатина
  3. туляремия
  4. брюшной тиф
  • болезни крови:
  1. инфекционный мононуклеоз,
  2. агранулоцитоз,
  3. алиментарно-токсической алейкемия,
  4. лейкозы.
Основное заболевание проявляется ангиной как осложнение
Одновременно с миндалинами поражается носоглотка
II. Хронические.
Неспецифические:
  • компенсированная форма;
  • декомпенсированная форма.
Вызываются стрептококками и стафилококками. Компенсированные управляются иммунитетом, декомпенсированные вызывают необратимые изменения
Специфические:
  • вызванные туберкулёзом,
  • сифилисом,
  • склеромой,
  • кандидозом
Вызываются какой-либо специфической инфекцией
Заболевания нёбных миндалин, или тонзиллит острый, хронический Пояснения
Острые
Первичные:
  • катаральная,
  • лакунарная,
  • фолликулярная ангина,
  • язвенно-пленчатая
То же самое, что и ангины
Вторичные:
  • дифтерия, скарлатина, корь, туляремия;
  • болезни крови: мононуклеоз, агранулоцитоз, алиментарно-токсическаяалейкия, лейкозы.
Характеризуются тем, что основное заболевание простудным не является
Хронические тонзиллиты.
Неспецифические:
  • компенсированная форма;
  • декомпенсированная форма.
Возбудитель стафилококки и стрептококки; компенсированные сдерживаются иммунитетом, декомпенсированные вызывают дегенеративные процессы
Специфические:
  • вызванные склеромой,
  • сифилисом,
  • туберкулёзом,
  • с образованием гранулём.
Вызываются конкретным заболеванием
Читайте также:  Аденоидов или хронического тонзиллита

Классификация оказалось простой, без теоретизированности, она основана на объективных показателях заболевания. Ангины по этой классификации подразделяют исходя из таких признаков, которые легко отличимы.

Микроорганизмы, вызвавшие ангину, в этой классификации не рассматривается. Острый и хронический тонзиллит рассматриваются здесь как формы одного процесса.

Существуют другие трактовки классификаципо Б. С. Преображенскому−В. Т. Пальчуну, по Л. А. Луковскому, по В. Н. Заку. Эти классификации предназначены, скорее для научных исследований, чем для врачей отоларингологов для практического применения.

Простая форма хронического тонзиллита определяется по клинической классификации тонзиллита, которая основана на течении болезни, её проявлениях и симптомах, ощущениях больного.

Тонзиллит подразделяют на такие формы:

  • по возбудителю, герпетический;
  • по проявлению, катаральный;
  • по особенностям, лакунарный, фолликулярный;
  • по степени развития, некротический;
  • по форме, смешанный;
  • по осложнениям, флегмонозный.

Такая клиническая классификация базируется на проявлениях заболевания, не вдаваясь в патолого-анатомические особенности.

Классификация по Солдатову не может охватить все стороны и особенности процесса. Симптомы выделяют для подбора наиболее эффективных методов и средств лечения.

Классификация основана на ощущениях больного, а не на объективной картине. Дело в том, что симптомы заболевания только отражают клинику и патологию заболевания, не затрагивая самих процессов на тканевом уровне:

Что беспокоит больного и ощущается как болезнь:

  • неприятные ощущения в горле;
  • царапание и боли в горле;
  • в горле ощущается комок, который невозможно проглотить;
  • разлагающиеся поражённые клетки создают запах, дискомфорт;
  • постоянный кашель от раздражения в горле;
  • сниженная работоспособность, вялость, апатия;
  • слегка повышенная температура;
  • покалывание в области сердца;
  • изменения в плотности лимфатических узлов шейной области;
  • постоянные болевые ощущения;
  • выраженные отёки слизистой;
  • головные боли ноющего характера;
  • частые отиты;
  • появление плотных казеозных пробок на миндалинах.

Появление таких симптомов позволяет назначить лечение, которое необходимо проводить комплексно. Все хронические заболевания обусловлены снижением иммунитета, это нужно иметь в виду, когда назначается лечение.

Когда поднимается температура, это означает обострение и хронический тонзиллит становится ангиной по всем своим признакам.

Обуславливают явления тонзиллита в его хронической форме:

  • стрептококковые и стафилококковые стойкие очаги инфекции в носоглотке;
  • наличие стафилококковой инфекции в кариозных полостях зубов;
  • воспалительный процесс, обусловленный очагом инфекции в пазухах носа;
  • грибковая инфекция ротовой полости;
  • вирусная герпесная инфекция.

Установлена инфекционная природа тонзиллита. Только нужно иметь в виду, что заболевание возможно при ослаблении иммунитета.

Основную роль в лечении этого заболевания играют антимикробные препараты. Для того, чтобы правильно назначить лекарственные средства, нужно сделать лабораторный анализ на выявление возбудителя.

Чаще всего такой анализ выявляет:

  • один или несколько видов гемолитического стрептококка;
  • аденовирусы 1-9 типов
  • веретенообразная палочка
  • вирус герпеса;
  • грибы рода Candida
  • золотистый стафилококк
  • спирохета Венсана
  • энтеровирус Коксаки

Существует статистика частоты заболевания, из которой следует, что наиболее опасен гемолитический стрептококк. При ослаблении иммунитета, этот вид стрептококков вызывает стойкий воспалительный процесс, который трудно поддаётся лечению.

Нужно сразу сказать, что тонзиллит в своём хроническом виде всегда появляется в результате заражения. Когда речь идёт о тонзиллите неинфекционного происхождения, это означает, что прямого воздействия на миндалины вирусов, бактерий и грибков не было. В этом случае инфекционный агент заносится в миндалины кровью. Как происходит распространение инфекции через кровяное русло, показывает видео.

Воспалительные процессы во внутренних органах, вызванные бактериями и вирусами вызывают осложнения на миндалины. Например, заболевания крови, казалось бы, не имеющие отношения к горлу вызывают многочисленные воспалительные очаги в ряде внутренних органов, в том числе и в миндалинах.

Первичный тонзиллит, это естественное продолжение острой ангины, которую или неправильно лечили, или в результате слабой функции иммунитета.

Продолжительность и тяжесть хронических заболеваний зависят от работы звеньев иммунной цепочки. Причём, нарушения могут наблюдаться как на уровне клеточного, так и гуморального иммунитета.Цена таких сбоев и нарушений велика, это хронические инфекции, процессы дегенерации.

Как установлено, причины первичного тонзиллита находятся вне организма.Видео характеризует,как развивается воспаление.

Как только острое заболевание переходит в вялотекущую форму, происходит следующее:

  1. Ангина переходит в гнойную форму, появляются пробки.
  2. В гнойных пробках размножаются бактерии, гной преобразуется в кальцинированные творожистые, трудно отделяемые пробки.
  3. В иммунной системе происходят сбои, и реакция фагоцитов на чужеродный белок микробов становится слабо выраженной.
  4. Иммунная система «привыкает» к тому, что в миндалинах протекает вялотекущий процесс и отторжения микроорганизмов, с гиперемией и высокой температурой не происходит.

Происходит консервация вялой иммунной реакции в миндалинах, тогда процесс воспаления становится привычным, перестаёт беспокоить, симптомы тонзиллита также слабо выражены. Так продолжается до очередного обострения болезни.

Вторичный воспалительный процесс в миндалинах возникает тогда, когда первичный очаг воспаления находится в другом органе.

  • придаточные пазухи носа;
  • ларингит, паратонзиллярный абсцесс;
  • фарингит;
  • трахеит и бронхиты;
  • воспаления печени, почек, кишечника, хронического типа;
  • хронические воспалительные процессы.

Не является самостоятельным заболеванием любая вторичная инфекция и лечить приходится не воспалённые миндалины, а тот орган, в котором первичное воспаление. Когда человек своими руками переводит заболевание из острой в хроническую форму, это означает, что он пренебрёг элементарными правилами сбережения своего здоровья.

Это происходит при несвоевременном обращении к врачу, беспорядочном применении лекарственных препаратов. Поэтому, для каждого лекарственного препарата разработана подробная инструкция. Подчеркнём, что классификация — это основа научного подхода к лечению.

источник

Хронический тонзиллит (tonsillitis chronica) — это общее ин­фекционное заболевание с локализацией хронического очага ин­фекции в небных миндалинах с периодическими обострениями в виде ангин. Оно характеризуется нарушением общей реактив­ности организма, обусловленным поступлением из миндалин в организм токсичных инфекционных агентов.

Обострения хронического тонзиллита (ангины), когда кон-тагиозность его резко возрастает, возникают периодически у подавляющего большинства больных. Среди миндалин лим-фаденоидного глоточного кольца хроническое воспаление небных миндалин встречается намного чаще, чем всех осталь­ных, вместе взятых, поэтому под термином «хронический тон­зиллит» всегда подразумевают хронический воспалительный процесс в небных миндалинах. По данным разных авторов, хронический тонзиллит среди взрослого населения встречает­ся в 4—10 % случаев заболевания, а детей — в 12—15 %.

Предпосылками к возникновению и развитию хронического тонзиллита являются анатомо-топографические и гистологи­ческие особенности миндалин, наличие условий вегетирова-ния в их лакунах (криптах) микрофлоры, нарушение биологи­ческих процессов и защитно-приспособительных механизмов в миндаликовой ткани. Это выражается, в частности, в том, что в отличие от других миндалин лимфаденоидного глоточного кольца в небных имеются глубокие щели — лакуны (крипты), которые пронизывают толщу миндалины, ветвятся в ней; просветы их всегда содержат отторгнувшиеся эпителиаль­ные клетки, лимфоциты и различного характера микрофлору. Часть зевных отверстий лакун прикрыта треугольной складкой Гиса, а часть сужена или закрыта рубцовой тканью после обо­стрений хронического тонзиллита. В этих условиях задержива­ется дренирование лакун, что в свою очередь ведет к актива­ции постоянно имеющейся в лакунах микрофлоры и множест­венному нагноению в них. Понижение общей и местной реак­тивности, связанное с охлаждением или ухудшением сопро­тивляемости организма после перенесенной инфекции (анги­на, корь, скарлатина и др.), часто является начальным при­чинным фактором хронического тонзиллита.

Под влиянием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды снижается сопротивляемость организма, вследствие этого нарастают вирулентность и патогенность микрофлоры в лакунах миндалин, что приводит к возникнове­нию ангины и хронического воспаления в миндалинах. При хроническом тонзиллите в миндалинах обнаружено около 30 сочетаний различных микробов, однако в глубоких отделах лакун обычно нет большой полиморфности флоры; чаще здесь обнаруживается монофлора — различные формы стрептокок­ка (особенно гемолитического), стафилококка и т.д. При хро­ническом тонзиллите в миндалинах встречаются ассоциации непатогенных микробов. В детском возрасте в удаленных мин­далинах нередко находят аденовирусы, которые могут играть определенную роль в этиологии и патогенезе хронического тонзиллита. Таким образом, хронический тонзиллит следует относить к собственно инфекционным заболеваниям, в большин­стве случаев обусловленным аутоинфекцией.

Заразность хронического тонзиллита в период между обо­стрениями (ангинами) малозаметна, но она существует уже потому, что вирулентность (и агрессивность) микрофлоры в миндалинах при этом заболевании, как хорошо известно, зна­чительно выше, чем у здорового человека. Это особенно нужно учитывать при общении больных хроническим тонзил­литом с детьми. В период течения ангины резко возрастает инфицирование воздушно-капельным путем, хотя и алимен­тарное (с пищей) заражение имеет повышенную вероятность. В этиологии этого заболевания нельзя сбрасывать со счетов тот факт, что микрофлора от больного с хроническим тонзилли­том повышенной вирулентности, попадая на слизистую обо­лочку полости рта здорового человека, меняет известное рав­новесие между сапрофитной микрофлорой и иммунными ме­ханизмами (особенно в криптах небных миндалин) в пользу инфекции. Эта ситуация еще не сопровождается явными симптомами, но перевес уже на стороне инфекции, что можно характеризовать как готовность к развитию и закреплению хронического воспаления, которое в ряде случаев может сфор­мироваться и без предшествующей ангины. В то же время и ангина в этих условиях «готовности» к хроническому процессу не только легче возникает, но и заканчивается с худшими пос­ледствиями, оставляя после себя либо хронический процесс, либо более выраженные условия для развития хронического тонзиллита, чем ангина, возникшая на здоровом фоне.

Наиболее часто хронический тонзиллит развивается после ангины. При этом острое воспаление в тканях миндалин не пре­терпевает полного обратного развития, воспалительный процесс продолжается и переходит в хроническую форму. В ряде случаев хронический тонзиллит начинается без предшествующих ангин, а по причине постоянного аутоинфицирования из хронических очагов инфекции (кариозные зубы, хроническое воспаление в области носа и околоносовых пазух и т.д.), а также бактериаль­ной и тканевой местной и общей аутоаллергии.

Патологоанатомические изменения при хроническом тонзиллите локализуются в эпителиальном по­крове зевной поверхности и стенок лакун миндалин, в их па­ренхиме и строме, а также в паратонзиллярной клетчатке. По­ражение эпителия лакун миндалин наиболее выражено в их глубоких и ветвистых отделах. Оно проявляется в отторжении эпителия на значительных участках стенок лакун, массивной инфильтрации оставшегося эпителия лимфоцитами и плазма­тическими клетками. При этом в просвете лакун образуется плотное или жидкое гнойное содержимое, состоящее из слушан­ного эпителия, лимфоидных клеток полиморфно-ядерных лейкоцитов, участков распада ткани. В некоторых лакунах происходит задержка содержимого в связи с сужением или об­литерацией устья, что может явиться причиной образования ретенционных кист, имеющих желтоватый цвет и различные размеры чаще от 2—3 мм и реже до 1—2 см в диаметре. В ряде случаев устья лакун закупориваются друзами гриба, частицами пищи и др. Паренхима миндалины при хроническом тонзил­лите у взрослых чаще гипертрофируется; в детском возрасте нередко наступает ее гиперплазия. В связи с этим по величине миндалин нельзя судить о наличии или отсутствии хроничес­кого тонзиллита.

Учитывая, что лимфоциты, составляющие основную массу паренхимы миндалин, являются клетками воспаления, гисто­логически трудно отличить здоровую ткань от воспаленной. С этим связано то обстоятельство, что для диагностики хрони­ческого тонзиллита биопсия не применяется. Гистологические изменения в миндалинах характеризуются образованием гнезд-ных инфильтратов из лимфоидных и плазматических клеток. Появление скоплений сегментоядерных лейкоцитов и распад их указывают на формирование абсцесса. В части фолликулов клеточные элементы распадаются, образуя мелкие холодные гнойники вблизи зевной поверхности миндалины; такие гной­ники просвечивают через эпителий желтоватыми точками. Ак­тивный хронический воспалительный процесс нередко проявляет­ся образованием грануляций среди лимфоидной ткани. Наряду с возникновением участков активного воспаления в паренхиме миндалины разрастается соединительная ткань в виде Рубцо­вых перерождений нагноившихся фолликулов либо узких или ши­роких Рубцовых тяжей. У ряда больных возможно диффузное разрастание соединительной ткани. Как правило, наступают изменения и в нервном аппарате миндалин — в нервных ре­цепторах и нервных волокнах. В паратонзиллярной ткани, особенно у верхнего полюса миндалины, происходит то же, что и в миндалине: образуются гнездные инфильтраты в основ­ном вокруг мелких сосудов; из этих инфильтратов нередко формируются микроабсцессы; возникают разрастание и гиа-линизация соединительной ткани. Следовательно, во всех от­делах миндалины: в эпителии, паренхиме, лакунах, нервном аппа­рате, паратонзиллярной клетчаткепри хроническом тонзил­лите наступают морфологические изменения.

Клиническая картина и классифика­ция. Наиболее достоверным признаком хронического тонзилли­та являются частые ангины в анамнезе. Среди больных хрони­ческим тонзиллитом «безангинная форма», по данным разных авторов, встречается у 2—4 %. Следует отметить, что ни один из объективных признаков хронического тонзиллита (кроме частых ангин в анамнезе) не является полностью патогномо-ничным. Для диагностики заболевания необходима совокупная оценка всех симптомов, так как каждый признак в отдельности может быть обусловлен другим заболеванием — глотки, зубов, челюстей, носа. Нельзя ставить диагноз хронического тонзил­лита в момент обострения (ангины), поскольку все фаринго­скопические симптомы будут отражать остроту процесса, а не хроническое его течение. Лишь через 2—3 нед после оконча­ния обострения целесообразно производить оценку объектив­ных признаков хронического воспаления небных миндалин.

Предложенные классификации хронического тонзиллита [Луковский Л.А., 1941; Ярославский Е.Н., 1951; Ундриц В.Ф., 1954; Преображенский Б.С, 1954, и др.] имеют много общих черт, в частности, в основе каждой из них лежит принцип диа­гностики местных и общих токсических и аллергических прояв­лений заболевания, их выраженности и связи с другими болезнями организма.

В наибольшей мере современным представлениям о хроничес­кой очаговой инфекции, о токсических и аллергических процессах при хроническом тонзиллите соответствует классификация Б.С. Преображенского (1970), которая несколько изменена, до­полнена В.Т.Пальчуном (1974) и представлена ниже.

Чаще всего обостряется хронический тонзиллит 2—3 раза в год, однако нередко ангины повторяются 5—6 раз в течение года. В ряде случаев они возникают 1—2 раза за 3—4 года. Не­редко любое побаливание в горле даже без повышения темпе­ратуры тела больные называют ангиной, поэтому в каждом случае необходимо уточнять характер перенесенных в про­шлом заболеваний горла, причину их возникновения, влияние на общее состояние организма, длительность течения, темпе­ратуру тела, особенности лечения.

Иногда ангины обусловлены не хроническим процессом в миндалинах, а воздействием эндогенных факторов при пони­женной реактивности организма или воспалительной патоло­гии носа и околоносовых пазух, носоглотки и т.д. Встречаются «безангинные формы» хронического тонзиллита, поэтому вы­явление местной симптоматики играет определяющую роль в диагностике заболевания.

Наиболее часто больные жалуются на повторяющиеся ан­гины в анамнезе, неприятный запах изо рта, ощущение нелов­кости или инородного тела в горле при глотании, сухость, по­калывание и др., что бывает не только при хроническом тон­зиллите, но и при различных формах фарингита, кариозных зубах и т.д. Чаще дети отмечают покалывание или небольшую стреляющую боль в ухе при нормальной отоскопической кар­тине.

Нередко у больных наблюдаются быстрая утомляемость, вялость, головная боль, понижение трудоспособности, суб-фебрильная температура.

Фарингоскопическими признаками хронического тонзилли­та являются местные проявления длительного воспаления в миндалинах. На поверхность миндалины и окружающей ткани при хроническом тонзиллите длительное время попадает гной­ное содержимое из лакун, которое, являясь раздражителем, вы­зывает хроническое воспаление этой ткани. При внешнем ос­мотре небных миндалин и окружающей ткани наиболее часто определяются признаки Гизе — гиперемия краев небных дужек, Преображенского — валикообразное утолщение (инфильтрация или гиперплазия) краев передних и задних дужек, Зака — отеч­ность верхних отделов передних и задних дужек. При одновре­менном течении хронического тонзиллита и хронического фа­рингита эти признаки имеют меньшее значение. Нередким симптомом заболевания являются сращения и спайки миндалин с небными дужками и треугольной складкой (рис. 7.5).

Как уже указывалось, величина миндалин не имеет суще­ственного значения в диагностике заболевания. У взрослых при хроническом тонзиллите в большинстве случаев миндали­ны небольших размеров; у детей миндалины чаще большие, однако для детского возраста и в норме характерна гиперпла­зия лимфаденоидного аппарата глотки, в том числе и небных миндалин. Миндалины при хроническом их воспалении могут быть разрыхлены, особенно у детей. Через эпителиальный по­кров миндалины нередко просвечивают желтоватые округлые образования размером 1—2 мм. Это нагноившиеся фоллику­лы, содержащие некротическую ткань, распадающиеся лим­фоциты и лейкоциты.

Важным и одним из наиболее частых признаков хронического тонзиллита является наличие жидкого, казеозного или в виде пробок гнойного содержимого в лакунах миндалин, иногда имеющего неприятный запах.

Нужно иметь в виду, что в норме миндалины содержат не­значительные и малозаметные эпидермальные пробки, кото­рые бывает трудно отличить от патологических. Для получе­ния содержимого лакун с диагностической целью наиболее распространен метод выдавливания. Одним шпателем врач от­давливает язык книзу, как при фарингоскопии, а тупым кон­цом другого надавливает на переднюю дужку так, что сдавли­вает область прикрепления миндалины к боковой стенке глот­ки. Давление производится в течение 2—3 с мягко, но так, чтобы миндалина слегка сместилась в медиальную сторону. Этим методом следует пользоваться с осторожностью, так как при излишне грубом давлении можно ранить слизистую обо­лочку небной дужки и способствовать распространению ин­фекции. Другие методы (зондирование лакун, диагностичес­кое вымывание и отсасывание их содержимого) применяют реже.

Частый фарингоскопический признак хронического тон­зиллита — сращение свободного края передних небных дужек с миндалиной, что обусловлено длительным раздражением сли­зистой оболочки в этой области, гнойным отделяемым, посту­пающим из лакун.

Среди местных признаков хронического тонзиллита отме­чают увеличение регионарных лимфатических узлов, располагаю­щихся у угла нижней челюсти и по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Увеличение и болезненность узлов при пальпации указывают на высокую активность вос­палительного процесса в миндалинах. При оценке этих симп­томов нужно иметь в виду, что данные лимфатические узлы являются регионарными как для миндалин, так и для глотки, носа и околоносовых пазух, корня языка. В связи с этим их увеличение следует объяснять только хроническим тонзилли­том лишь при отсутствии патологии в указанных органах.

Лабораторные методы диагностики хронического тонзил­лита как местного, так и общего характера не имеют сущест­венного значения в распознавании самого заболевания, одна­ко они играют определенную роль в оценке влияния хрони­ческого очага инфекции в миндалинах на различные органы и системы и в целом на весь организм.

Простая форма хронического тонзиллита характеризуется указанными в классификации признаками при отсутствии ре­гистрируемых стабильных явлений интоксикации и аллергиза-ции организма. При простой форме в период между ангинами хронический тонзиллит не проявляется видимым нарушением общего состояния больного.

Токсико-аллергическая форма хронического тонзиллита диагностируется при возникновении клинически регистрируе­мых нарушений защитно-приспособительных механизмов ор­ганизма. Критериями этой формы наряду с теми, что имеютсяпри простой форме, являются симптомы интоксикации и ал-лергизации: появление субфебрильной температуры тела, по­вышение утомляемости, ухудшение работоспособности, вре­менные или постоянные боли в суставах и сердце, функцио­нальные расстройства почек, нервной и других систем. При этой форме могут периодически наступать гематологические, биохимические, иммунологические и другие патологические изменения. Выраженность токсико-аллергических изменений, степень их тяжести могут быть разными, поэтому различают 1 и II степени токсико-аллергических явлений. Такое деление на степени характеризует лишь количественную сторону ток­сико-аллергических реакций, что важно с точки зрения прак­тической и научной характеристики заболевания (см. класси­фикацию).

Читайте также:  Абляция небных миндалин при хроническом тонзиллите

Одновременно с хроническим тонзиллитом у больного могут быть и другие заболевания, которые следует классифи­цировать как сопутствующие или как сопряженные. Сопря­женность общих заболеваний с хроническим тонзиллитом опре­деляют по наличию или отсутствию единства в их этиологии, в том числе и в этиологии обострений. Наличие таких факторов свидетельствует о сопряженности заболеваний. Например, для хронического тонзиллита и ревматизма (нефрита, инфекцион­ного полиартрита и т.д.) характерен один из этиологических факторов — стрептококк или другой микробный возбудитель. При такой сопряженности связь между заболеваниями выра­жается в виде непосредственного воздействия одного заболе­вания на другое, особенно в периоды обострения каждого из них. Именно это положение обусловливает хирургическую тактику в отношении лечения очаговой инфекции в минда­линах.

Если у больного хроническим тонзиллитом имеется сопря­женное с тонзиллитом заболевание, то хронический тонзиллит следует всегда классифицировать как токсико-аллергический II степени.

Отягощающее влияние хронического тонзиллита на тече­ние сопряженного с ним заболевания прослеживается, напри­мер, у больных ревматизмом: повторные атаки и рецидивы ревматизма у таких больных возникают в 2,5 раза чаще, а фор­мирование нового клапанного порока сердца — в 3 раза чаще по сравнению с контрольной группой (по данным Г.Н.Попо­вой).

Одновременно с хроническим тонзиллитом у больных возможны другие заболевания, которые не имеют единой этиологической основы с хроническим тонзиллитом, но свя­заны с ним через общую реактивность организма. К таким сопутствующим заболеваниям относят, например, гипертоническую болезнь, гипертиреоз, сахарный диабет и др. В этих случаях хронический тонзиллит может быть простой и токсико-аллергической формы соответственно наличию или отсутствию клинически определяемых токсико-аллергических реакций.

Течение сопутствующих заболеваний отягощается наличи­ем хронического инфекционного очага в миндалинах, здесь патогенетическая связь осуществляется через общую реактив­ность организма.

Хронический тонзиллит следует дифференцировать от ги­пертрофии небных миндалин, доброкачественных и злокаче­ственных опухолей, камня миндалины, хронического фарин­гита, туберкулеза и сифилитического поражения миндалин, лептотрихоза, грибкового поражения миндалины, вторичных изменений тонзиллярной ткани при мононуклеозе, агрануло-цитозе и других заболеваниях крови.

Лечение и диспансеризация. Тактика лече­ния хронического тонзиллита в основном определяется его формой: при простом тонзиллите, как правило, следует начи­нать с консервативной терапии и лишь отсутствие эффекта после 2—3 курсов указывает на необходимость удаления мин­далин. При токсико-аллергической форме показана тонзилл-эктомия, однако I степень этой формы позволяет провести консервативное лечение, которое должно быть ограничено 1 — 2 курсами. Если отсутствует достаточно выраженный положи­тельный эффект, назначают тонзиллэктомию. Токсико-аллер-гические явления II степени являются прямым показанием к удалению миндалин.

Все больные хроническим тонзиллитом подлежат диспан­серному наблюдению. Основа диспансеризации — раннее вы­явление заболевания и своевременное систематическое лече­ние его согласно указанной выше тактике. Необходимы также профилактика вредных воздействий условий труда и быта, проведение санитарно-просветительной работы.

Критерии эффективности консервативного лечения хрони­ческого тонзиллита должны основываться на наблюдении после него. Такими критериями являются: а) прекращение обострений хронического тонзиллита; б) исчезновение объек­тивных местных признаков хронического тонзиллита или зна­чительное уменьшение их выраженности; в) исчезновение или значительное уменьшение общих токсико-аллергических яв­лений, обусловленных хроническим тонзиллитом.

Необходимо учитывать, что улучшение по какому-то одно­му из перечисленных критериев и даже полный успех по двум хотя по праву и относится к положительной динамике, но не может считаться основанием для снятия больного с диспан­серного учета и прекращения лечения. Только полное излече­ние, регистрируемое в течение 2 лет, позволяет прекратить ак тивное наблюдение. Если регистрируется лишь улучшение те­чения заболевания (например, урежение ангин), то в соответ­ствии с принятой лечебной тактикой производят тонзиллэкто-мию. Удаление миндалин является радикальным методом лече­ния хронического тонзиллита. После тонзиллэктомии больной находится под наблюдением в течение 6 мес.

Основа консервативного лечения хронического тонзилли­та — местное воздействие на миндалины и общеукрепляю­щая терапия. Для местной терапии, как правило, применяет­ся одновременно несколько методов лечения, т.е. проводится комплексная терапия.

Методы консервативного лечения хрони­ческого тонзиллита многочисленны. К наиболее распростра­ненным относятся следующие.

Промывание лакун миндалин (метод разработан Н.В.Бе-логолововым) различными антисептическими раствора­ми — фурацилина, борной кислоты, лактата этакридина (риванола), перманганата калия, а также минеральной и щелочной водой, пелоидином, интерфероном, йодино-лом и др. — производят с помощью специального шпри­ца с длинной изогнутой канюлей, конец которой вводят в устье лакуны, после чего нагнетают промывную жид­кость. Она вымывает содержимое лакуны и изливается в полость рта и глотки, а затем отплевывается больным. Эффективность метода зависит от механического удале­ния из лакун гнойного содержимого, а также воздейст­вия на микрофлору и ткань миндалины веществами, за­ключенными в промывной жидкости. Курс лечения со­стоит из 10—15 промываний лакун обеих миндалин, ко­торые производят обычно через день. После промыва­ния следует смазать поверхность миндалины раствором Люголя или 5 % раствором колларгола. Повторный курс проводят через 3 мес. Промывание антибиотиками не следует применять в связи с возможностью формирова­ния сенсибилизации к ним, грибкового поражения, а также утраты чувствительности микрофлоры к данному антибиотику, тем более что антибиотики не имеют каких-либо преимуществ перед промыванием другими веществами. Противопоказаниями к промыванию лакун являются острое воспаление глотки, носа или миндалин и острые общие заболевания.

Методы выдавливания, отсасывания и удаления содер­жимого лакун специальным крючком в лечебной прак­тике используют редко, поскольку они малоэффектив­ны, а иногда и травматичны. Выдавливание содержимо­го лакун шпателем применяется только в диагностичес­ких целях.

Некоторые авторы предлагают метод введения лекарст­венных веществ в ткань миндалин и околоминдалико-вую клетчатку: различных антибиотиков, ферментов, склерозирующих веществ, гормонов. Эффективность этой методики неопределенна и в лучшем случае невели­ка, а тяжесть применения и, главное, опасность ослож­нений (в частности, абсцедирование) значительны.

К физиотерапевтическим методам лечения хронического тонзиллита относятся ультрафиолетовое облучение, электромагнитные колебания высоких и средних или сверхвысоких частот (УВЧ и СВЧ), ультразвуковая тера­пия. УФ-облучение применяют наружным (на область регионарных лимфатических узлов) и внутриротовым (с помощью тубуса непосредственно на миндалины) способами; курс лечения состоит из 10—15 сеансов. Оно повышает резистентность миндалин, улучшает их ба­рьерную функцию, стимулирует местные и общие им­мунологические процессы, оказывает антимикробное действие, что благотворно влияет на течение воспали­тельного процесса в миндалинах. В таком же плане дей­ствуют токи УВЧ и СВЧ, применяемые снаружи, но их влияние распространяется в глубину ткани миндалин и лимфатических узлов, вызывает расширение мелких кровеносных сосудов и прилив крови к очагу воспале­ния. Курс лечения состоит из 12—15 сеансов.

Ультразвуковая терапия улучшает крово- и лимфообра­щение, стимулирует окислительно-восстановительные процессы, благоприятно воздействует на центральную нервную систему, обладает противовоспалительным свойством. Курс лечения состоит из 12—15 сеансов. Противопоказаниями к этому виду терапии являются беременность, стенокардия, явления декомпенсации сердечно-сосудистой системы, сирингомиелия. Больше применяют в детской практике. Ультразвуковая терапия не сочетается с другими методами физиотерапии.

Абсолютным противопоказанием к любому методу физио­терапии являются онкологические заболевания или подозрение на их наличие.

Рентгенотерапия при хроническом тонзиллите не получила широкого распространения и в настоящее время представляет лишь исторический интерес.

В ряде случаев прибегают к так называемым полухирурги­ческим методам лечения хронического тонзиллита — гальвано­каустике небных миндалин и рассечению лакун. Однако до­статочных теоретических и практических обоснований для применения этих методов нет. Глубокие разветвления лакун, доходящие нередко до капсулы миндалины, после рассечения на ружных отделов оказываются замурованными рубцами и не имеют дренажа. Такие условия способствуют усилению по­ступления токсических продуктов из очага инфекции в орга­низм и развитию тонзиллогенных осложнений. Эти методы, как и тонзиллотомию, нецелесообразно применять для лече­ния хронического тонзиллита.

Методические рекомендации по лечению хронического тон­зиллита

Консервативное лечение больных простой формой хро­нического тонзиллита вне обострения должно быть комплекс­ным и проводиться несколькими курсами. Курс лечения может включать промывание лакун миндалин растворами антисептиков и на другой день физиотерапию (УВЧ или СВЧ) на область регионарных лимфатических узлов и одновремен­ное УФ-облучение миндалин. Такое лечение проводят в тече­ние месяца (12—15 сеансов каждого вида лечения), затем дела­ют перерыв на 3 мес и курс лечения повторяют. Вместо токов УВЧ (СВЧ) и УФ-облучения можно назначить ультразвуковое воздействие.

Если после проведения двух курсов лечения регистриру­ется отчетливое улучшение, целесообразно провести третий курс.

Отсутствие обострения хронического тонзиллита в тече­ние 2 лет после такого лечения и нормализация объективных данных позволяют перевести пациента в контрольную группу, а затем, осуществляя индивидуальный подход, осматривать его 1 раз в год.

При отсутствии эффекта после 2 курсов консервативно­го лечения больных простой формой и 1 курса лечения боль­ных токсико-аллергической I степени формой хронического тонзиллита показана тонзиллэктомия.

Токсико-аллергическая форма II степени является пря­мым показанием к удалению миндалин.

У больных с хроническим тонзиллитом и сопутствующи­ми заболеваниями в ряде случаев оправдано проведение курса консервативного лечения, при отсутствии эффекта необходи­ма тонзиллэктомия.

Тонзиллэктомия (полное удаление миндалин с прилежа­щей соединительной тканью — капсулой) может иметь сле­дующие показания:

хронический тонзиллит простой и токсико-аллергичес­кой формы I степени при отсутствии эффекта от консер­вативного лечения;

хронический тонзиллит токсико-аллергической формы II степени;

хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом;

Противопоказаниями к тонзиллэктомии являются тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы с недостаточнос­тью кровообращения II—III степени, почечная недостаточ­ность с угрозой уремии, тяжелый сахарный диабет с опаснос­тью развития комы, высокая степень гипертонии с возмож­ным развитием сосудистых кризов, гемофилия (геморрагичес­кие диатезы) и другие заболевания крови и сосудистой систе­мы (болезнь Верльгофа, болезнь Ослера и т.д.), сопросождаю-шиеся кровотечением и не поддающиеся лечению, острые общие заболевания, обострения общих хронических заболе­ваний.

Временно противопоказано удаление миндалин при нали­чии кариозных зубов, остром воспалении десен, гнойничко­вых заболеваний, во время менструации, в последние недели беременности.

Относительным противопоказанием к тонзиллэктомии яв­ляются резко выраженные атрофические процессы слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

Ранний детский и пожилой возраст не являются противо­показанием к удалению миндалин, однако в этих случаях ре­комендации должны быть осторожными. У профессиональных певцов со сложившимся репертуаром также необходимо более строго подходить к вопросу о тонзиллэктомии, хотя и не было случаев изменений голоса. У молодых вокалистов и у лиц с не­законченным певческим образованием тонзиллэктомия впол­не возможна. Здесь необходимы психологическая подготовка больного до операции и вокальные упражнения в раннем послеоперационном периоде.

При хирургическом лечении хронического тонзиллита подготовку больного к операции проводят в амбулаторных ус­ловиях. Она включает лабораторные исследования (общий анализ крови, в том числе определение количества тромбоци­тов, время свертываемости крови и время кровотечения, ана­лиз мочи), измерение артериального давления. ЭКГ, осмотр стоматологом, терапевтическое обследование, при выявлении патологии — осмотр соответствующим специалистом.

При токсико-аллергической форме хронического тонзил­лита, наличии сопряженных и сопутствующих заболеваний удаление миндалин, как правило, производят на фоне лечения соответствующими лекарственными препаратами. Накануне операции назначают легкое снотворное, за 30—40 мин до опе­рации делают инъекцию атропина и дают успокаивающее средство (седуксен, триоксазин). Операцию всегда производят натощак; в необходимых случаях операция возможна не ранее чем через 4 ч после приема пищи.

В подавляющем большинстве случаев тонзиллэктомию вы­полняют под местным обезболиванием в сидячем положении. При необходимости ее делают под ингаляционным интубационным наркозом. Местное обезболивание включает поверх­ностную обработку (пульверизация или смазывание) слизи­стой оболочки ротоглотки 1—2 % раствором дикаина (многие хирурги этого не делают) и инфильтрацию вокруг каждой миндалины 10—15 мл 1 % раствора новокаина или 0,5 % рас­твора тримекаина с добавлением к этому объему 10 капель 0,1 % раствора адреналина (при отсутствии противопоказа­ний) (рис. 7.6). Чаще всего инфильтрацию производят из 5 точек, 3 из которых располагаются в верхней, средней и ниж­ней третях передней дужки, после чего зажимом Кохера оттягивают миндалину медиально, затем делают вкол кзади и латерально в паратонзиллярное пространство через перед­нюю дужку; один вкол делают у нижнего полюса миндалины и один — в средней трети задней дужки между ней и миндали­ной. Глубина вкола около 0,5 см. При каждом вколе инъеци­руется 2—3 мл раствора. Возможны и другие варианты метода инфильтрации анестезирующего вещества.

Тонзиллэктомию начинают с проникновения узким распа­тором или элеватором в претонзиллярное пространство (поза­ди нижней трети передней дужки) за капсулу миндалины, где находится рыхлая клетчатка. В области входа инструмента часто предварительно делают надрез слизистой оболочки скальпелем или ножницами. Далее элеватором отсепаровыва-ют экстракапсулярно на всем протяжении переднюю дужку и верхний полюс миндалины, берут его на зажим, после чего тем же элеватором отсепаровывают заднюю дужку. С помо­щью зажима миндалину отводят медиально и отсепаровывают большой острой ложкой до нижнего полюса. Рубцовые сраще­ния не поддаются тупой отсепаровке, поэтому их мелкими на­сечками рассекают ножницами. Нижний полюс отсекают пет­лей; при этом необходима тракция миндалины медиально, чтобы вся она, в том числе и весь нижний отдел ее, прошли через петлю и были отсечены одним блоком. У нижнего полю­са миндалина обязательно отсекается, а не отсепаровывается, так как капсула здесь заканчивается, и книзу будут отслаи­ваться слизистая оболочка и мышцы. На кровоточащие сосуды накладывают зажимы, а затем кетгутовые лигатуры. Лате­ральной стенкой тонзиллярных ниш после операции является мышечная ткань среднего и верхнего сжимателей глотки. При тонзиллэктомии необходимо учитывать расстояние от небной миндалины до сосудистого пучка шеи, расположенного в парафарингеальном пространстве. Внутренняя сонная артерия отстоит от верхнего полюса миндалины на 2,8 см, а наружная сонная — на 4,1 см. От нижнего полюса миндалины внутрен­няя сонная артерия находится на расстоянии 1,1 — 1,7 см, а на­ружная сонная — на 2,3—3,3 см. Хотя и в редких случаях, но эти расстояния могут быть меньшими. При этом обычно опре­деляется пульсация миндалины. Во время операции нужно учитывать возможность такой особенности расположения со­судов и не проникать в ткани острыми инструментами.

По окончании операции добиваются полного гемостаза, с этой целью ниши обрабатывают гемостатической пастой. Больного отправляют на сидячей каталке в палату и укладыва­ют в постель, обычно на правый бок. На шею кладут пузырь со льдом, который через 0,5—1 мин попеременно смещается то на одну, то на другую сторону шеи. Больной дышит открытым ртом, под угол которого подкладывают пеленку для сбора сте­кающей сукровичной слюны. В первый день после операции больной не ест, при сильной жажде разрешается сделать не­сколько глотков воды. В целях облегчения болевого синдрома, наиболее выраженного в первые 24 ч после операции, для местного аппликационного применения можно рекомендо­вать комбинированный препарат стрепсис-плюс-спрей, ока­зывающий анальгетическое и антисептическое действие. По­стельный режим продолжается 1—2 сут. В течение этого вре­мени температура тела может быть субфебрильной. При боль­шем и длительном повышении температуры назначают анти­биотики и проводят общее обследование (исследование крови, мочи, легких и т.д.). Больной получает протертую жидкую не­горячую пищу. В обычных случаях выписку из стационара под амбулаторное наблюдение производят на 5-е, а возможно, и на 4-е сутки после операции. Выдается больничный лист на неделю и предписывается домашний режим. Рекомендуют со­блюдать щадящий режим в плане физических нагрузок, не мыться горячей водой; диета должна быть щадящей. Чаще все­го пациент становится трудоспособным после тонзиллэктомии через 2 нед. Детям нередко производят одновременно тон-зиллэктомию и аденотомию. Операция и послеоперационный период у них протекают легче.

Наиболее частым осложнением после тонзиллэктомии яв­ляется кровотечение из области тонзиллярных ниш. Оно встречается у 1—8 % оперированных больных, обычно в пер­вые часы после операции, чаще при наличии общих заболева­ний. В первые сутки после операции необходим постоянный контроль за выделениями изо рта; нужно учитывать также воз­можность затекания крови в пищевод. Кровотечение может быть сосудистым и паренхиматозным. Подозрение на кровоте­чение требует немедленной фарингоскопии, удаления из ниш кровяных сгустков и тщательного осмотра. Кровоточащие участки захватывают зажимами и лигируют кетгутом после предварительной анестезии. Нередко инфильтрация анестети­ка в кровоточащую зону оказывается достаточной для оста­новки кровотечения. Иногда приходится оставлять зажим на кровоточащем сосуде или прижимать его тампоном с помо­щью специального зажима. Регистрируют показатели артери­ального давления и пульса, при больших кровопотерях (более 1 л) производят заместительное переливание физиологическо­го раствора, полиглюкина и т.д. В отличие от сосудистых па­ренхиматозные кровотечения обычно не бывают профузными. В таких случаях вводят гемостатические вещества — витамин К (викасол) парентерально, этамзилат 2,0 мл внутримышечно, 10 % раствор хлорида кальция (или глюконата кальция) внут­ривенно, переливание гемостатических доз белковых препара­тов и т.д. В нишу вкладывают тампоны, пропитанные гемоста-тическим составом, 5 % раствором аминокапроновой кислоты. Если необходимо длительно удерживать тампон в нише, над ним можно соединить и сшить небные дужки. При тяжелом кровотечении и безуспешности его остановки производят перевязку наружной сонной артерии соответствующей сторо­ны. В редких случаях бывает позднее кровотечение после тон-зиллэктомии — через 7—10 дней после операции. Остановку его производят по тем же правилам. Больного госпитализиру­ют в оториноларингологическую клинику.

Среди других осложнений тонзиллэктомии очень редко встречаются флегмона шеи, подкожная эмфизема, парезы че­репных нервов, внутричерепные осложнения, гематома глотки, острый язычный тонзиллит, стоматит, глоссит, острое воспале­ние среднего уха и др. Необходимо учитывать возможность обо­стрения в послеоперационном периоде любого общего заболе­вания и проводить соответствующее профилактическое лечение.

Профилактика ангин и хронического тонзиллита

Профилактика хронического тонзиллита в значительной мере является одновременно профилактикой ангины и осущест­вляется в двух аспектах — индивидуальном и общественном.

Индивидуальная профилактика состоит в укреплении ор­ганизма, повышении его устойчивости к инфекционным воз­действиям и неблагоприятным условиям внешней среды, прежде всего к холоду. Очень часто ангина развивается после местного или общего охлаждения, важное значение общего и местного закаливания организма: систематические занятия физкультурой и спортом, утренняя гимнастика, воздушные ванны, обтирания и душ с постепенным снижением темпера­туры воды, обтирание шеи холодной водой. При проведении этих процедур нельзя забывать основные принципы закалива­ния: постепенность, систематичность и учет индивидуальных особенностей организма.

Общественная профилактика является проблемой гигие­нической и направлена на борьбу с микробной и иной засо­ренностью окружающей среды, включая также борьбу за оздо­ровление труда и быта.

Повышению защитных свойств организма способствуют общее ультрафиолетовое облучение осенью, зимой и весной, курсовой прием поливитаминов. Важное значение в профи­лактике ангин и хронического тонзиллита имеет санация по­лости рта и носа. Большая роль в профилактике заболевания отводится санитарно-просветительной работе среди населе­ния, пропаганде правильного режима труда и отдыха, рацио­нального питания.

Выявление и лечение хронического тонзиллита в настоя­щее время представляют важную задачу здравоохранения, ко­торая входит составной частью в общий план борьбы с сердеч­но-сосудистыми заболеваниями. Хронический тонзиллит яв­ляется чрезвычайно важным патогенетическим фактором, резко отягощающим течение не только ревматизма, но и дру­гих сопряженных и сопутствующих заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых, почечных, легочных, эндокринных и т.д. Следовательно, в общем комплексе профилактики и лече­ния различных заболеваний борьба с хроническим тонзилли­том является важным и необходимым звеном.

источник