Меню Рубрики

Классификация хронических тонзиллитов по солдатову

Хронический тонзиллит – инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией.

Небные миндалины представляют собой скопление лимфоидной ткани, находящейся у человека между небными дужками у входа в полость глотки, и являются частью лимфаденоидного кольца Вальдейера – Пирогова. Масса миндалин составляет менее 0,05% массы всей лимфоидной ткани. Филогенетически они, как и другие компоненты лимфоглоточного кольца, появляются только у млекопитающих.

Строение миндалин прогрессивно усложняется в филогенетическом ряду, у человека они наиболее сложно устроены.

Небные миндалины – орган информации лимфоидного аппарата об антигенном составе окружающей среды.

В историческом плане хронический тонзиллит уже давно рассматривается как заболевание инфекционно-аллергического генеза (Б.С. Преображенский, 1966). Однако этиология и патогенез хронического тонзиллита на сегодняшний день до конца не изучены.

Пусковыми моментами в развитии заболевания являются повторные воспалительные процессы, приводящие к местной иммунодепрессии, которая в значительной степени касается способности клеток миндалин к образованию антител и уровня цитотоксической активности иммунокомпетентных клеток, снижения рецепции и продукции цитокиновых молекул в их ткани. При хроническом воспалении в миндилинах появляются клетки, обладающие способностью ингибировать естественную цитолитическую активность клеток крови, а также по-видимому, и самих миндалин. Происходит антигенная «перегрузка» ткани миндалин, что приводит к явлению конкуренции антигенов. Немаловажную роль играют токсические субстанции микроорганизмов и общие аллергиские реакции.

Развитию хронического тонзиллита способствует также стойкое нарушение носового дыхания (аденоиды у детей, искривление носовой перегородки, увеличение нижних носовых раковин, полипы носа и др.). Причинами местного характера нередко являются инфекционные очаги в близлежащих органах: кариозные зубы, гнойные гаймориты, хронические аденоидиты.

Классификация хронического тонзиллита Л. А. Луковского (1941, 1955, 1966).

Предлагает различать три формы хронического тонзиллита:
А. Компенсированную.
Б. Субкомпенсированную.
В. Декомпенсированную.

При компенсированной форме нет ни видимой реакции со стороны всего организма, ни обострений (повторных ангин). В этой фазе хронического тонзиллита, по мнению Л. А. Луковского, аллергизации организма еще нет. Эта форма представляет собой дремлющий очаг хронической инфекции миндалин.

Субкомпенсированная форма характеризуется отсутствием тяжелых обострений и видимой реакции организма, однако наблюдаются частые обострения (повторные ангины). В силу значительного снижения общей реактивности организма и его аллергизации имеется состояние неустойчивой, неполной компенсации.

К декомпенсированному хроническому тонзиллиту относятся формы как протекающие с местными и общими осложнениями (паротонзиллит, парафарингит, гнойный медиастенит, тонзиллярный сепсис, тонзиллогенная интоксикация, кардиотонзиллярный синдром), так и формы хронического тонзиллита, протекающие с тонзиллогенными инфекционно-аллергическими заболеваниями органов и систем (ревматизм, нефрит, псориаз и др.).

Классификация хронического тонзиллита Б. С. Преображенского (1964).

I. Простая форма. К ней относятся случаи хронического тонзиллита, протекающие лишь с местными симптомами, субъективными жалобами и объективными признаками заболевания, с частыми ангинами, а в других случаях – без повторных ангин («безангинный» хронический тонзиллит).

II. Токсикоаллергическая форма. Возникает в результате нарушения защитно-приспособительных механизмов. Те или иные местные изменения сопровождаются общими явлениями. Сюда относятся формы хронического тонзиллита, протекающие с субфебрилитетом, с явлениями тонзиллогенной интоксикации; нередко констатируется тонзилло-кардиальный синдром и т.д. Важность токсико-аллергических проявлений неодинакова, и поэтому целесообразно различать 1 степень (с более легкими явлениями) и 2 степень (со значительно выраженными явлениями).

Классификация тонзиллитов И. Б. Солдатова (1975).

I. Острые.
1. Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ангина.
2. Вторичные:
а) при острых инфекционных заболеваниях – дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе;
б) при заболеваниях системы крови – инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкемии, лейкозах.
II. Хронические.
1. Неспецифические:
а) компенсированная форма;
б) декомпенсированная форма.
2. Специфические: при инфекционных гранулемах – туберкулезе, сифилисе, склероме.

Патологоанатомическая классификация хронического тонзиллита (В. Н. Зак, 1933).

1. Хронический поверхностный тонзиллярный лакунит, язвенный или неязвенный. Воспалительный процесс локализуется преимущественно в лакунах миндалин.
2 А. Хронический паренхиматозный тонзиллит (обостренный). Наибольшие изменения наблюдаются в лимфаденоидной ткани (очаги размягчения, смазанность границ фолликулов).
2 Б. Поверхностный хронический паренхиматозный склеротический тонзиллит. На первый план выступает обильное разрастание соединительной ткани в паренхиме миндалин.
3. Глубокий хронический паренхиматозный склеротический тонзиллит.

Развитие рубцовой ткани наблюдается главным образом в области «капсулы» и паротонзиллярной ткани.

Наиболее характерной жалобой больных хроническим тонзиллитом являются повторяющиеся ангины. Кроме того, больные жалуются на постоянные или периодические боли при глотании, боли в области подчелюстных лимфатических узлов, першение в горле, ощущение «полноты» в одной из миндалин, неприятный запах изо рта, откашливание гнойных пробок. В ряде случаев беспокоят боли в области сердца и в суставах. Нередко больные предъявляют жалобы на слабость, утомляемость, повышенную температуру.

Что же происходит с миндалинами при их хроническом воспалении? Изменения чаще всего локализуются в лакунах миндалин, поражается мягкая лимфоидная ткань, которая заменяется на более твердую соединительную ткань. Появляются рубцовые сращения в миндалинах, суживаются и закрываются некоторые лакуны миндалин и как следствие образуются замкнутые гнойные очаги. В лакунах накапливаются так называемые пробки, представляющие собой скопление слущенного эпителия слизистой оболочки лакун, частиц пищи, живых и погибших микробов, лейкоцитов. Кроме пробок может быть и жидкое гнойное содержимое. При хроническом тонзиллите миндалины могут увеличиваться, но могут оставаться и небольшими. В лакунах миндалин создаются весьма благоприятные условия для сохранения и размножения патогенных микробов. Своей жизнедеятельностью они поддерживают воспалительный процесс в миндалинах. Микробы распространяются нередко по лимфатическим путям. Отсюда и увеличение шейных лимфоузлов.

Наиболее достоверными местными признаками хронического тонзиллита являются:
1. Гиперемия и валикообразное утолщение краёв небных дужек.
2. Рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками.
3. Разрыхленные или рубцово-измененные и уплотненные миндалины.
4. Казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин.
5. Регионарный лимфаденит — увеличение шейных лимфоузлов.
Диагноз ставят при наличии двух и более вышеперечисленных местных признаков тонзиллита.

Ряд заболеваний непосредственно или косвенно может быть связан с хроническим воспалением миндалин. Прежде всего, это коллагенозы (ревматизм, системная красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермия, дерматомиозит), ряд заболеваний кожи (псориаз, экзема, полиморфная экссудативная эритема), нефрит, тиреотоксикоз, поражение периферических нервов (плексит, радикулит). Длительная тонзиллогенная интоксикация может способствовать развитию тромбоцитопенической пурпуры и геморрагического васкулита.

Различают два основных метода лечения: хирургический и консервативный.

Консервативное лечение показано при компенсированной форме, а также при декомпенсированной, проявляющейся повторными ангинами, и в случаях, когда имеются противопоказания для хирургического лечения. Методов консервативного лечения предложено достаточного много.

Коротко и схематично средства консервативного лечения по характеру их основного действия могут быть сгруппированы следующим образом.

1. Средства, способствующие повышению защитных сил организма: правильный режим дня, рациональное питание с употреблением достаточного количества натуральных витаминов, физические упражнения, курортно-климатические факторы, биостимуляторы, гамма-глобулин, препараты железа и др.

2. Гипосенсибилизирующие средства: препараты кальция, антигистаминные препараты, аскорбиновая кислота, эпсилон-аминокапроновая кислота, малые дозы аллергенов и др.

3. Средства иммунокоррекции: левамизол, продигиозан, тималин, ИРС-19, бронхомунал, рибомунил и др.

4. Средства рефлекторного воздействия: различного вида новокаиновые блокады, иглорефлексотерапия, мануальная терапия шейного отдела позвоночника (было замечено, что у больных с хроническим тонзиллитом и частыми ангинами встречается нарушение подвижности в черепно-шейном сочленении со спазмом коротких разгибателей шеи, и что блокада на этом уровне увеличивает восприимчивость к повторяющимся тонзиллитам).

5. Средства, оказывающие санирующее воздействие на небные миндалины и их регионарные лимфатические узлы (активные, врачебные манипуляции).

А. Промывание лакун миндалин. Применяется с целью удаления патологического содержимого миндалин (пробки, гной). Промывают обычно шприцом с канюлей, применяя различные растворы. Такими растворами могут быть антисептики, антибиотики, ферменты, противогрибковые, противоаллергические, иммуностимулирующие препараты, биологически активные средства и др. Правильно выполненное промывание способствует уменьшению воспаления в лакунах миндалин, размер миндалин обычно уменьшается.

Б. Отсасывание содержимого лакун миндалин. С помощью электроотсоса и канюли можно удалить жидкий гной из лакун миндалин. А, применив специальный наконечник с вакуумным колпачком и с подведением лекарственного раствора, можно одновременно промыть лакуны.

В. Введение в лакуны лекарственных веществ. Для введения применяется шприц с канюлей. Вводят различные эмульсии, пасты, мази, масляные взвеси. Они задерживаются в лакунах на более длительное время, отсюда и более выраженный положительный эффект. Лекарства по спектру действия такие же, какие применяются для промывания в виде растворов.

Г. Инъекции в миндалины. Шприцом с иглой пропитывают саму ткань миндалин или окружающее ее пространство различными лекарственными средствами. Некоторое время назад в Харькове было предложено делать инъекции не одной иглой, а специальной насадкой с большим количеством маленьких иголочек, что оказалось более эффективным, так как ткань миндалины действительно пропитывалась лекарством, в отличие от инъекции только одной иглой.

Д. Смазывание миндалин. Для смазывания предложено довольно большое количество разных растворов или смесей (спектр действия как у препаратов для промывания). Наиболее часто применяемые препараты: раствор Люголя, колларгола, масляный раствор хлорофиллипта, настойка прополиса с маслом и др.

Е. Полоскания горла. Выполняются самостоятельно больным. Бесчисленное количество полосканий предложено народной медициной. В аптеках тоже можно найти достаточное количество готовых растворов или концентратов для полоскания.

6. Физиотерапевтические методы лечения.

Чаще всего назначают ультразвук, микроволновую терапию, лазеротерапию, СВЧ, УВЧ, индуктотермию, ультрафиолетовое облучение миндалин, магнитотерапию, электрофорез, «Витафон» (аппарат виброакустический), грязелечение, ингаляции. Предложены также методики с местным применением иммуномодулирующих средств, таких как левамизол и др.

Интерес представляет следующая методика. 2 раза в день в течение 10 — 14 дней больным рекомендуется применять смесь для рассасывания: 2 ст. ложки мелко натертой моркови + 1 ст. ложка меда + 5-10-15 (количество зависит от возраста) капель спиртовой настойки прополиса + 0,5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.

Рассмотрим коротко варианты хирургического лечения. Как правило, операцию назначают при декомпенсированной форме тонзиллита и в случаях, когда проводимое неоднократно консервативное лечение не улучшило состояние миндалин.

Противопоказания к тонзиллэктомии: гемофилия, выраженная сердечно-сосудистая и почечная недостаточность, тяжелая форма сахарного диабета, активная форма туберкулеза, острые инфекционные заболевания, последние месяцы беременности, период менструации. Если накануне была ангина, то следует проводить операцию через 2-3 недели.

Взрослых обычно оперируют под местным обезболиванием, применяя для терминальной анестезии дикаин или пиромекаин, для инфильтрационной – новокаин или тримекаин.

Производят дугообразный разрез по краю небно-язычной дужки с переходом на небно-глоточную. Распатором или элеватором через разрез проникают в паратонзиллярное пространство, за капсулу миндалины, отсепаровывают последнюю от небно-язычной дужки экстракапсулярно от верхнего полюса до нижнего. Затем захватывают миндалину зажимом и отделяют ее от небно-глоточной дужки. Рубцовые сращения, не поддающиеся тупой сепаровке, рассекают ножницами, делая мелкие насечки. Наложив на миндалину режущую петлю и отклонив ее книзу, отсекают петлей всю миндалину. Тонзиллярую нишу обрабатывают гемостатической пастой. При отделении миндалины учитывают, что вблизи от ее полюсов проходят внутренняя и наружная сонные артерии.

После операции больного укладывают в постель обычно на правый бок, придав возвышенное положение его голове. В первый день разрешается сделать несколько глотков воды. В последующие дни больной получает протертую и жидкую негорячую пищу, ему назначают антибактериальную терапию. К 4-5-му дню больничного режима тонзиллярные ниши очищаются от фибринозного налета. Больного выписывают для амбулаторного наблюдения у оториноларинголога.

К хирургическим методам относится также диатермокоагуляция миндалин (сейчас применяется редко).

В последние годы разработаны новые методы хирургического лечения: тонзиллэктомия при помощи хирургического лазера.

Воздействуют на миндалины и хирургическим ультразвуком. Довольно распространен криохирургический метод (замораживание миндалин). Метод применяется при небольших миндалинах, некоторые врачи предварительно перед замораживанием озвучивают миндалины еще и ультразвуком, что способствует уменьшению реакции тканей на замораживание и улучшение заживления раневой поверхности на миндалинах.

Список использованных информационных источников:
1. С.И. Мостовой и соав. Хронический тонзиллит. Киев, 1973.
2. М.В. Иванова Хронический тонзиллит у детей. Москва, 1973.
3. Г.З. Пискунов и соав. Классификации и дифференциально-диагностические таблицы в оториноларингологии. Курск, 2000.
4. И.Б. Солдатов и соавт. Руководство по отоларингологии. Москва, 1997.
5. Д.И. Заболотный, О.Ф. Мельников Теоретические аспекты генеза и терапии хронического тонзиллита. Киев, 1999.
6. Ресурсы всемирной сети INTERNET.

источник

Хронический тонзиллит – это хроническое аутоиммунное заболевание нёбных миндалин. Оно так же является инфекционно-аллергическим заболеванием, для которого характерны местные проявления небных миндалин, представленные стойкой воспалительной реакцией. Морфологически это выражается триадой симптомов: альтерацией (изменением структуры клеток), пролиферацией (разрастанием клеток) и экссудацией (выход крови через стенки сосудов в ткани)Этиология и патогенез

В историческом плане хронический тонзиллит уже давно рассматривается как заболевание инфекционно-аллергического генеза (Б.С. Преображенский, 1966). Однако этиология и патогенез хронического тонзиллита на сегодняшний день до конца не изучены. Пусковыми моментами в развитии заболевания являются повторные воспалительные процессы, приводящие к местной иммунодепрессии, которая в значительной степени касается способности клеток миндалин к образованию антител и уровня цитотоксической активности иммунокомпетентных клеток, снижения рецепции и продукции цитокиновых молекул в их ткани. При хроническом воспалении в миндилинах появляются клетки, обладающие способностью ингибировать естественную цитолитическую активность клеток крови, а также по-видимому, и самих миндалин. Происходит антигенная «перегрузка» ткани миндалин, что приводит к явлению конкуренции антигенов. Немаловажную роль играют токсические субстанции микроорганизмов и общие аллергиские реакции. Развитию хронического тонзиллита способствует также стойкое нарушение носового дыхания (аденоиды у детей, искривление носовой перегородки, увеличение нижних носовых раковин, полипы носа и др.). Причинами местного характера нередко являются инфекционные очаги в близлежащих органах: кариозные зубы, гнойные гаймориты, хронические аденоидиты..

. Классификация тонзиллитов И. Б. Солдатова (1975).

Читайте также:  Аэрозоли при хроническом тонзиллите

1. Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ангина.

а) при острых инфекционных заболеваниях – дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе;

б) при заболеваниях системы крови – инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкемии, лейкозах.

б) декомпенсированная форма.

2. Специфические: при инфекционных гранулемах – туберкулезе, сифилисе, склероме.

Различают два основных метода лечения: хирургический и консервативный.

Консервативное лечение показано при компенсированной форме, а также при декомпенсированной, проявляющейся повторными ангинами, и в случаях, когда имеются противопоказания для хирургического лечения. 1. Средства, способствующие повышению защитных сил организма: правильный режим дня, рациональное питание с употреблением достаточного количества натуральных витаминов, физические упражнения, курортно-климатические факторы, биостимуляторы, гамма-глобулин, препараты железа и др. 2. Гипосенсибилизирующие средства: препараты кальция, антигистаминные препараты, аскорбиновая кислота, эпсилон-аминокапроновая кислота, малые дозы аллергенов и др. 3. Средства иммунокоррекции: левамизол, продигиозан, тималин, ИРС-19, бронхомунал, рибомунил и др. 4. Средства рефлекторного воздействия: различного вида новокаиновые блокады, иглорефлексотерапия, мануальная терапия шейного отдела позвоночника (было замечено, что у больных с хроническим тонзиллитом и частыми ангинами встречается нарушение подвижности в черепно-шейном сочленении со спазмом коротких разгибателей шеи, и что блокада на этом уровне увеличивает восприимчивость к повторяющимся тонзиллитам). 5. Средства, оказывающие санирующее воздействие на небные миндалины и их регионарные лимфатические узлы (активные, врачебные манипуляции).А. Промывание лакун миндалин. Применяется с целью удаления патологического содержимого миндалин (пробки, гной). Промывают обычно шприцом с канюлей, применяя различные растворы. Такими растворами могут быть антисептики, антибиотики, ферменты, Б. Отсасывание содержимого лакун миндалин. С помощью электроотсоса и канюли можно удалить жидкий гной из лакун миндалин. А, применив специальный наконечник с вакуумным колпачком и с подведением лекарственного раствора, можно одновременно промыть лакуны. В. Введение в лакуны лекарственных веществ. Для введения применяется шприц с канюлей. Вводят различные эмульсии, пасты, мази, масляные взвеси. Они задерживаются в лакунах на более длительное время, отсюда и более выраженный положительный эффект. Г. Инъекции в миндалины. Шприцом с иглой пропитывают саму ткань миндалин или окружающее ее пространство различными лекарственными средствами. Некоторое время назад в Харькове было предложено делать инъекции не одной иглой, а специальной насадкой с большим количеством маленьких иголочек, что оказалось более эффективным, так как ткань миндалины действительно пропитывалась лекарством, в отличие от инъекции только одной иглой. Д. Смазывание миндалин. Для смазывания предложено довольно большое количество разных растворов или смесей (спектр действия как у препаратов для промывания). Наиболее часто применяемые препараты: раствор Люголя, колларгола, масляный раствор хлорофиллипта, настойка прополиса с маслом и др. Е. Полоскания горла. Выполняются самостоятельно больным. Бесчисленное количество полосканий предложено народной медициной. В аптеках тоже можно найти достаточное количество готовых растворов или концентратов для полоскания. 6. Физиотерапевтические методы лечения. Чаще всего назначают ультразвук, микроволновую терапию, лазеротерапию, СВЧ, УВЧ, индуктотермию, ультрафиолетовое облучение миндалин, магнитотерапию, электрофорез, «Витафон» (аппарат виброакустический), грязелечение, ингаляции. Предложены также методики с местным применением иммуномодулирующих средств, таких как левамизол и др. . Как правило, операцию назначают при декомпенсированной форме тонзиллита и в случаях, когда проводимое неоднократно консервативное лечение не улучшило состояние миндалин. Противопоказания к тонзиллэктомии: гемофилия, выраженная сердечно-сосудистая и почечная недостаточность, тяжелая форма сахарного диабета, активная форма туберкулеза, острые инфекционные заболевания, последние месяцы беременности, период менструации. Если накануне была ангина, то следует проводить операцию через 2-3 недели. Взрослых обычно оперируют под местным обезболиванием, применяя для терминальной анестезии дикаин или пиромекаин, для инфильтрационной – новокаин или тримекаин. Производят дугообразный разрез по краю небно-язычной дужки с переходом на небно-глоточную. Распатором или элеватором через разрез проникают в паратонзиллярное пространство, за капсулу миндалины, отсепаровывают последнюю от небно-язычной дужки экстракапсулярно от верхнего полюса до нижнего. Затем захватывают миндалину зажимом и отделяют ее от небно-глоточной дужки. Рубцовые сращения, не поддающиеся тупой сепаровке, рассекают ножницами, делая мелкие насечки. Наложив на миндалину режущую петлю и отклонив ее книзу, отсекают петлей всю миндалину. Тонзиллярую нишу обрабатывают гемостатической пастой. При отделении миндалины учитывают, что вблизи от ее полюсов проходят внутренняя и наружная сонные артерии. После операции больного укладывают в постель обычно на правый бок, придав возвышенное положение его голове. В первый день разрешается сделать несколько глотков воды. В последующие дни больной получает протертую и жидкую негорячую пищу, ему назначают антибактериальную терапию. К 4-5-му дню больничного режима тонзиллярные ниши очищаются от фибринозного налета. Больного выписывают для амбулаторного наблюдения у оториноларинголога. К хирургическим методам относится также диатермокоагуляция миндалин (сейчас применяется редко). В последние годы разработаны новые методы хирургического лечения: тонзиллэктомия при помощи хирургического лазера.

источник

— при острых инфекционных заболеваниях (дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе, инфекционном мононуклеозе)

— поражение миндалин при заболеваниях системы крови (агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозе).

2. Специфические: при инфекционных гранулемах – сифилисе, туберкулезе, склероме.

Первичная ангина — одно из наиболее распространённых заболеваний верхних дыхательных путей, по частоте уступает только ОРВИ. Заболеваемость имеет выраженный сезонный характер (весна, осень). Болеют преимущественно дети и лица молодого возраста (до 35 лет). Источник инфекции — больные ангиной, а также носители стрептококков, выделяющие во внешнюю среду большое количество возбудителей при разговоре и кашле. Основной путь инфицирования — воздушно-капельный, также возможно заражение контактно-бытовым и алиментарным путями. Восприимчивость к стрептококкам высокая, особенно у детей. Меньшее значение имеет эндогенное инфицирование (при наличии в полости рта и глотке очагов хронической инфекции, например, кариеса зубов, заболеваний дёсен и т.д.).

Классификация.В зависимости от характера и глубины поражения миндалин выделяют катаральную, фолликулярную, лакунарную и некротическую ангины. По степени тяжести выделяют лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую формы заболевания. Тяжесть ангины определяют с учётом выраженности общих и местных изменений, причём решающее значение имеют общие проявления.

Патогенез ангины.Входные ворота инфекции — лимфоидная ткань ротоглотки, где формируется первичный очаг воспаления. Предрасполагают к развитию ангины общее и местное переохлаждение, запылённая или загазованная атмосфера, повышенная сухость воздуха, нарушение носового дыхания, гиповитаминозы, снижение иммунитета и т.д. Чаще всего ангина развивается после перенесённого ОРВИ. Возбудители ОРВИ снижают защитные функции эпителиального покрова и способствуют инвазии стрептококков. Фиксация ß-гемолитического стрептококка на поверхности миндалин и других скоплений лимфоидной ткани обусловлена сродством ряда антигенных структур микроба, в частности липотейхоевой кислоты, к эпителию лимфоидного аппарата ротоглотки. М-протеин стрептококков снижает фагоцитарную активность лейкоцитов на месте входных ворот и тем самым способствует повышению восприимчивости ребёнка к этому заболеванию. Патогенное действие стрептококков не ограничивается лишь местным повреждением, приводящим к развитию ангины. Продукты жизнедеятельности стрептококков (в первую очередь токсины), попадая в кровь, вызывают нарушения терморегуляции, токсическое поражение нервной и сердечно-сосудистой систем, а также могут запускать иммунопатологические процессы, приводящие к развитию метатонзиллярных заболеваний (ревматизма, гломерулонефрита). Особенно велик риск развития метатонзиллярных заболеваний при часто рецидивирующей стрептококковой ангине.

Клиника первичной ангины:

— острое начало заболевания с повышения температуры до высоких цифр;

— болезненность в горле и в области регионарных лимфатических узлов;

— при осмотре у больных можно видеть лихорадочный румянец на щеках;

— при фарингоскопии отмечается гиперемия зева, как правило, яркая (реже отграниченная), умеренная отёчность дужек миндалин, иногда разрыхленность слизистой, в лакунах (при лакунарной ангине) или на поверхности миндалин (при ложнопленчатой ангине) наложения беловато-желтоватого или серовато — желтоватого цвета, легко снимающиеся и полностью растирающиеся между предметными стёклами. Иногда наложения при ангине могут сниматься с трудом и не полностью растираться между предметными стёклами. Так бывает в тех случаях, когда ангины вызываются стафилококком или диплострептококком, которые обладают способностью вырабатывать некротоксин. При осмотре зева обращается внимание на гнилостный запах изо рта.

При фолликулярной ангине может быть более высокая температурная реакция, более выраженный отёк миндалин и значительнее реакция со стороны регионарных лимфоузлов. Наложений на миндалинах нет, а из-под слизистого слоя просвечивают нагноившиеся фолликулы величиной с просяное зерно.

Диагностируя ангину, необходимо ориентировочно определиться с её этиологией, т.к. это определит тактику лечения. В первую очередь необходимо оценить соотношение выраженности интоксикации и местных явлений. Если у больного ангиной общая интоксикация незначительная, а местные изменения глубокие, то надо думать, либо о стафилококковой ангине (при гнойном характере наложений), либо о грибковом тонзиллите (в случае появления крошковатого или грубого бугристого налёта), либо об ангине Симановского-Венсана (когда имеется некротический тонзиллит, нередко односторонний). Для наиболее распространенной, стрептококковой ангины, типичны выраженная инток­сикация и лихорадка сочетающаяся и параллельная наличию налётов на миндалинах.

Слабо выраженная интоксикация при значительных изменениях мин­далин и их гипертрофия типична для хронического тонзиллита, для ди­агностики которого необходимо тщательно собрать анамнез, обратить внимание на диспропорцию между выраженностью гипертрофии и измене­ния структуры миндалин и слабой, либо отсутствующей гиперемией.

Ангина, в том числе стрептококковая, у детей в большинстве случаев возникает на фоне ОРВИ. Роль вирусов в этих случаях сво­диться к снижению защитных функций эпителия миндалин и, возможно, усилению патогенных свойств стрептококка, выступающего в качестве симбионта нормальной микрофлоры ротоглотки, при этом быстро формируется мощный микробный очаг. При этом обычно на 3 — 5 день болезни наряду с симптомами ОРЗ появляется клиника типичной острой фолликулярно-лакунарной ангины. В таких случаях надо диагностировать два заболевания, например — грипп, осложненный фолликулярной ангиной.

Вирусы, вызывающие ОРВИ (особенно аденовирусная инфекция) могут сами вызывать тонзиллит, однако они уже клинически дифференцируются с ангиной (паутинообразная плёнка при АВИ, герпангина при энтеровирусной инфекции).

Для того, что бы исключить гипердиагностику ангины, необходимо знать не только её типичную клинику, но и нехарактерные для неё симптомы. Ангине не свойственны — истинный конъюнктивит (отёчность конъюнктив, светобоязнь, слезотечение). При сочетании острых конъюнктивита и тонзиллита следует думать об аденовирусной инфекции, ОРВИ, кори, энтеровирусной инфекции.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В настоящее время все еще действует принятая на VII Всесоюзном съезде оториноларингологов (1975) классификация, предложенная на этом съезде И.Б.Солдатовым, а также изложенная в его Методических рекомендациях (1979), в соответствии с которой многочисленные патологоанатомические типы хронического тонзиллита сведены в две клинические формы — компенсированный и декомпенсированный хронический тонзиллит. Разумеется, эта классификация не имеет ничего общего с принципами научного классифицирования заболеваний глотки и миндалин, а в целом, включая и острые тонзиллиты, представляет собой лишь перечень давно известных причин и видов болезней глотки, и в частности небных миндалин. Каждая классификация должна выявлять сущностные особенности классифицируемого объекта и содержать информацию о внутренних процессах (этиология и патогенез) и внешних признаках (симптомы, динамика клинического состояния) той или иной нозологической формы заболевания. На пути разработки такой классификации по известным причинам стоят большие трудности. Корректно классифицируются мономодальные системы и явления, очерченные определенным структурно-функциональным комплексом. Такие классификации могут отвечать подлинно научным требованиям систематизации количественных и качественных признаков изучаемого явления, заключающихся в фиксировании закономерных связей между элементами системы для определения места каждого из них в классифицируемой системе. В этом смысле классификация, как итог целого пласта научно-исследовательских работ в области конкретной медицинской проблемы, служит «банком» идентифицированной информации, а в области существующих внутренних связей между элементами системы — средством поиска новых закономерностей, явлений и объектов, развивающих данную проблему. Тем не менее, возвращаясь к классификации И.Б.Солдатова, нельзя не отметить ее практическое значение, поскольку она предлагает альтернативное решение в выборе способа лечения хронического тонзиллита.

В 1978 г. В.Т.Пальчун «реанимировал» классификацию хронического тонзиллита Б.С.Преображенского (1954), несколько изменив ее и дополнив. Согласно этой классификации, хронический тонзиллит делится на простую и токсико-аллергическую формы.

Простую форму автор характеризует местными признаками хронического тонзиллита и наличием у 96% больных ангин в анамнезе. В классификации перечислены все известные признаки хронического тонзиллита. При этой форме могут иметь место так называемые сопутствующие заболевания, которые, по В.Т.Пальчуну, «не имеют единой этиологической основы с хроническим тонзиллитом; патогенетическая связь осуществляется через общую и местную резистентность». В приведенном определении простой формы отсутствует ключевая фраза, а именно, что для этой формы характерно отсутствие метатонзиллярных осложнений. В трактовке автора «простая форма» идентифицируется с «компенсированной формой» И.Б.Солдатова такие «добавки», как перечень местных признаков хронического тонзиллита и ссылка на «сопутствующие заболевания», туманно намекающая на возможность потенцирования хронического тонзиллита соответствующими факторами риска, отдаляет эту часть классификации В.Т.Пальчуна от истинного предназначения этого определения, как исчерпывающей классификационной дефиниции и приближает его к схеме или перечню локальных симптомов хронического тонзиллита.

Токсико-аллергическая форма хронического тонзиллита в ее описательной части еще больше напоминает конспект студента, сделанного на лекции о клинических проявлениях хронического тонзиллита. В сущности, она детализирует понятие «декомпенсированного хронического тонзиллита», предложенного И.Б.Солдатовым в 1975 г. По В.Т.Пальчуну (1978), эта форма подразделяется на I и II степени. Далее приводятся подробные сведения о тонзиллярных и общих признаках, характерных для эти форм хронического тонзиллита. Без сомнения, классификация хронического тонзиллита Б.С.Преображенского и В.Т.Пальчуна имеет определенное дидактическое значение, способствующее пониманию хронического тонзиллита как системного заболевания, детализирующее его клинические проявления, однако такая форма изложения информации больше подходит к понятиям схемы или перечня симптомов, нежели к понятию классификации патологического процесса как такового.

Читайте также:  Акне из за хронического тонзиллита

Множество других классификаций, предложенных разными авторами, повторяют в разных терминах друг друга или вносят незначительные изменения в уже существующие, однако все они не выдержали испытания временем, и на сегодня наиболее приемлемой классификацией для практического применения остается классификация И.Б.Солдатова.

Классификация заболеваний небных миндалин

  • Первичные: катаральная, лакунарная. фолликулярная, язвенно-пленчатая ангины.
  • Вторичные:
    • при острых инфекционных заболеваниях — дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе;
    • при заболеваниях системы крови — инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозах.
  • Неспецифические:
    • компенсированная форма;
    • декомпенсированная форма.
  • Специфические: при инфекционных гранулемах — туберкулезе, сифилисе, склероме.

Завершая «проблему» классификации акад. И.Б.Солдатова, нельзя не заметить ее лаконичность и, в отличие от классификации Преображенского — Пальчуна, малое информационное наполнение.

По В.И.Воячеку: «Хронические формы миндаликовых заболеваний делятся на две основных:

  1. дистрофии, главным образом гипертрофического типа, и
  2. связанные с воспалительными и инфекционными процессами».

Даже в этой, казалось бы, простой классификации уже фигурируют два фундаментальных понятия — дистрофия и воспалительно-инфекционный процесс, «расшифровка» которых в отношении хронического тонзиллита как нозологической формы позволяет при необходимости создать стройную классификацию этого заболевания, в которую органически вошли бы такие облигатные факторы, как этиология, патогенез, патоморфология, клинические формы и «интеграл» — способ лечения.

Продолжая анализ классификации В.И.Воячека, необходимо напомнить об его концептуальном подходе к выделенным двум формам хронического тонзиллита. Согласно В.И.Воячеку, первая форма является выражением так называемого миндаликового стереотипа — биологической необходимости лимфоаденоидной ткани к функциональной (физиологической) гипертрофии для определенных, генетически обусловленных функций. И хотя об этом В.И.Воячек не говорит, все последующие изыскания в области проблемы хронического тонзиллита показали, что физиологическая гипертрофия небных миндалин есть ответная тканевая иммунная реакция на внешние антигены, глубинные механизмы которой не ограничиваются репликацией «киллерных» систем, но и образованием так называемых HLA-маркеров с необозримым числом их взаимных сочетаний, связывающих индивидуальные генетические особенности человека с характером иммунного реагирования и клиническим полиморфизмом заболеваний. Вторая форма является сочетанием продуктивных и воспалительных процессов, возникающим на фоне постепенной декомпенсации физиологической формы в связи с ростом вирулентности микробиоты и снижением напряженности тканевого и системного иммунитета. Таким образом, хотя и в других словах, но отвечающих изложенному смыслу, В.И.Воячек, по сути, наметил путь, но которому должно идти развитие учения о хроническом тонзиллите и на котором должна была складываться современная концепция (теория) этого заболевания. Как складывалась и складывается эта концепция — предмет специальных дискуссий и публикаций, не входящих в задачу данного руководства, отметим лишь, что некоторые сведения по этому вопросу читатель может найти в рекомендованной нами литературе, и в частности, в весьма примечательной монографии В.Р.Гофмана и соавт. (1998) «Клиническая иммунология хронического тонзиллита».

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

источник

* Неспецифическая форма:

* Специфические формы (инфекционные гранулемы)

В зависимости от размеров ГМ при задней риноскопии выделяют три степени ее гипертрофии:

I. ГМ достигает средней трети сошника;

II. ГМ достигает нижней трети сошника;

III. ГМ достигает нижнего края сошника, закрывая все хоаны.

Наиболее достоверными местными признаками хронического тонзиллита являются:

1. Гиперемия и валикообразное утолщение краёв нёбных дужек.

2. Рубцовые спайки между миндалинами и нёбными дужками.

3. Разрыхленные или рубцово-изменённые и уплотнённые миндалины.

4. Казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин.

5. Регионарный лимфаденит — увеличение шейных лимфоузлов.

Диагноз ставят при наличии двух и более вышеперечисленных местных признаков тонзиллита.

Принято выделять две основные формы тонзиллита: компенсированная и декомпенсированная.

При компенсированной форме имеются лишь местные признаки хронического воспаления миндалин, барьерная функция которых и реактивность организма ещё таковы, что уравновешивают, выравнивают состояние местного воспаления, т.е. компенсируют его, поэтому выраженной общей реакции организма не возникает.

При декомпенсированной имеются не только местные признаки хронического воспаления, а бывают ангины, паратонзиллиты, паратонзиллярные абсцессы, заболевания отдалённых органов и систем (сердечнососудистой, мочеполовой и др.)

Любые формы хронического тонзиллита могут явиться причиной аллергизации и инфицирования всего организма. Находящиеся в лакунах бактерии и вирусы при соответствующих условиях (охлаждение, снижение сопротивляемости организма и др. причины) вызывают местные обострения в виде ангин и даже паратонзиллярных абсцессов.

Наиболее достоверным признаком хронического тонзиллита являются частые ангины в анамнезе жалобы больных, как правило выражены не резко: неприятный запах изо рта, ощущение неловкости или инородного тела в горле при глотании, сухость, покалывание и др. у многих больных кроме ангин в анамнезе, жалоб нет.

Фарингоскопическими признаками хронического тонзиллита являются местные проявления длительного воспалительного процесса в миндалинах. при внешнем осмотре небных миндалин определяются гиперемия краев небных дужек, валикообразное утолщение краев передних и задних дужек, особенно в верхних их отделах, отечность верхних отделов передних и задних дужек. нередким симптомом заболевания являются сращения и спайки небных дужек с миндалинами и треугольной складкой. миндалины при хроническом их воспалении могут быть разрыхлены, особенно у детей.

Важным и одним из наиболее частых признаков хронического тонзиллита является наличие гнойного содержимого в лакунах миндалин, иногда имеющего неприятный запах нужно иметь в виду, что в норме миндалины содержат эпидермальные пробки, которые трудно отличить от патологических.

Среди местных признаков хронического тонзиллита довольно частым является увеличение регионарных лимфатических узлов, располагающихся по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. увеличение и болезненность при пальпации этих узлов указывают на высокую активность воспалительного процесса в миндалинах.

Субъективные симптомы: привычные боли в глотке при глотании, особенно по утрам; усиление или появление этих болей после приема холодной пищи или жидкости; неловкость при глотании, ощущение в горле полноты или инородного тела. Нередко к этому присоединяются жалобы, обусловленные вторичным (тонзиллогенным) фаринголарингитом (першение в горле, приступы ларингитического кашля, саднение в глубине горла и пр.), которые иногда являются преобладающими. Эти «местные» жалобы часто переплетаются с общими, обусловленными тонзиллогенной интоксикацией (недомогание, быстрая утомляемость, раздражительность, потливость ладоней и подмышечных впадин, привычные головные боли, вечерний субфебрилитет, различного рода дискомфорт в области сердца вплоть до выраженных болей, сердцебиение, перебои, одышка и пр.). Эти общие субъективные расстройства бывают подчас настолько сильно выраженными, что неприятные ощущения со стороны горла отходят на задний план или даже полностью затушевываются.

При объективном исследовании в стадии рецидива хронический тонзиллит может ничем существенно не отличаться от первичной (не рецидивной!) ангины, и без учета анамнеза (частые ангины) подчас нельзя поставить правильный диагноз. Признаки же, обнаруживаемые в межангинозном периоде болезни, можно разделить на две группы: 1) достоверные и 2) относительные. К достоверным признакам хронического тонзиллита надо отнести: а) наличие гнойного или гнойно-казеозного содержимого в лакунах, б) гнойные кисты или хронические микроабсцессы миндалин, в) увеличение и болезненность регионарных к миндалинам лимфоузлов, г) утолщение и застойную гиперемию передних нёбных дужек. Относительными (имеющими лишь относительное значение в диагностике хронического тонзиллита) симптомами надо считать: а) увеличение или атрофию миндалин, б) рубцовые изменения их, в) спайки миндалин с передними дужками, особенно с верхней их частью.

источник

Любое классифицирование сложных явлений ставит своей целью сделать их понятнее. Пояснение медицинских терминов через раскладывание их на составляющие части не просто описывает виды синдромов. Такие классификации позволяют распознать и определить правильное лечение для того или иного заболевания. Подходя с практической точки зрения, в странах СНГ и Европе чаще всего используют классификацию ангин Б. С. Преображенского. Она определяет описанные ниже виды и типы заболевания.

По времени возникновения ангины делят на:

  • первичные — те, что возникают у пациента впервые или после двух- , трёхлетнего перерыва после предыдущего подобного заболевания;
  • повторные — те, что появляются вскоре после предыдущих подобных заболеваний и повторяются раз в полгода — год, то есть рецидивируют.

Условность данного разделения заключается в том, что не всегда удаётся распознать протекающий в перерывах между ангинами тонзиллит. Особенно если он приобретает не острую, а хроническую форму и не доставляет очевидных неудобств.

Виды ангин по их симптомам и признакам Б. С. Преображенский определил следующим образом.

  1. Фолликулярно-лакунарная ангина всегда рассматривается как единое заболевание, хотя по сути название отображает две стадии протекания ангины.
  2. Катаральная ангина часто диагностируется при похожем на ангину состоянии — воспалении аденоидов, некоторым видам гриппа, тонзиллита.
  3. Плёнчатая ангина не всегда относится к этой группе заболеваний, так как по совокупности своих признаков является скорее осложнением других вирусных заболеваний (например, дифтерии).

Последние две формы протекают либо с последствиями, либо без них.

Современные классификации ангин также предполагают разделение их по месторасположению тканей, которые поражаются заболеванием. Поэтому по месту протекания ангину определяют как

Последний тип — самый распространённый во врачебной практике, так как развивается как продолжение гриппа или острых респираторных заболеваний.

Одной из самых подробных классификаций ангины является описанная И. Б. Солдатовым — ею пользуются в СНГ почти все врачи-специалисты по ЛОР-заболеваниям. Он делит ангины следующим образом:

Классификация ангин и хр тонзиллита

  • Катаральная
  • Язвенная (проявляется через плёнку)
  • Лакунарная
  • Фолликулярная
  • Возникшая как следствие инфекционных заболеваний (скарлатина, дифтерия, тиф и так далее).
  • Возникшая на фоне заболеваний крови (лейкозы, мононуклеозы и многое другое).

Как видим, эта классификация почти ничем не отличается от приведённых выше, а лишь является более глубокой и рассчитанной на специалистов.

Ангина является ничем иным, как острым проявлением тонзиллита — то есть сильным воспалением миндалин и нёбных дужек. Не часто даже при своевременном и квалифицированном лечении от ангины можно избавиться раз и навсегда, что уж говорить о менее благоприятных условиях. Заболевание бывает сложно заметить среди остальных симптомов простуд и гриппа, а после остаётся его долечивать и бороться с осложнениями.

Нередко в таких случаях ангины становятся хроническим явлением — человек живёт с постоянным вялотекущим воспалительным процессом в миндалинах. Стоит лишь переохладиться, выпить или съесть слишком много холодного, подцепить вирус — и ангина возвращается. Такое заболевание называют хроническим тонзиллитом. Его лечение ведётся почти постоянно, с применением усиленного курса средств во время обострений.

Классификация хронического тонзиллита — вопрос, волнующий многих учёных мира. В современной практике отечественных медиков наиболее точными принято считать следующие теории.

По Л. А. Луковскому выделяют такие формы заболевания:

  • Компенсированный хронический тонзиллит — когда заболевание не проявляется ярко, миндалины поражены инфекцией, но не беспокоят больного, то есть болезнь дремлет в организме, не причиняя дискомфорта.
  • Субкомпенсированный хронический тонзиллит отличается от предыдущей стадии лишь частым появлением нетяжёлых ангин. Они протекают быстро и заканчиваются за 2-3 дня, но возникают довольно часто.
  • Декомпенсированный хронический тонзиллит является одной из самых тяжёлых форм и протекает с серьёзными осложнениями, давая постоянную температуру, боль в горле. На этом этапе хронический тонзиллит влияет на весь организм, как его осложнение у больного могут диагностировать почечную недостаточность, ревматизм, псориаз.

Классификация хронического тонзиллита по Луковскому была дополнена Б.С. Преображенским, который выделил также две формы заболевания.

  • Простая — лёгкая форма с повторяющимися ангинами, частыми жалобами на лёгкий дискомфорт в горле.
  • Сложная (токсикоаллергическая) форма — все сложные хронические тонзиллиты. По степени осложнений выделяют две группы.

Наиболее отвечающей практическим нуждам врача и современной сейчас признаётся классификация И. Б. Солдатова, который разделяет хронические тонзиллиты на:

А) Неспецифические в компенсированной и декомпенсированной форме;

Б) Специфические, обычно диагностируемые у больных туберкулёзом, сифилисом, склеротическими заболеваниями.

Американские и европейские медики, как и их русскоязычные коллеги, определяют тонзиллиты также по месту возникновения очага инфекции, причине возникновения воспаления (грибок, вирус и так далее).

Теоретическая медицина создаёт и более подробные и разветвлённые классификации тонзиллитов, но главное, что необходимо почерпнуть из этих знаний — это определение этапа, происхождения и, как следствие, лечения заболевания.

источник

Острые тонзиллиты (ангины)

1. Первичные: катаральные, лакунарные, фолликулярные, язвенно-пленчатые ангины.

а) при острых инфекционных заболеваниях — дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе;

б) при заболеваниях системы крови — инфекционном мононуклеозе, аг-ранулоцитозе, лейкозах, алиментарно-токсической алейкии.

Хронический тонзиллит

2. Специфический: при инфекционных гранулемах — туберкулез, склерома, сифилис.

Развитие ангины происходит по типу аллергически-гиперергической реакции, что является предпосылкой для возникновения после ангины таких осложнений как ревматизм, острый диффузный нефрит и других заболеваний, имеющих инфекционно-аллергический характер. По локализации воспалительного процесса в пределах глоточного лимфоидного кольца Вальдеера-Пирогова различают ангину язычной, носоглоточной миндалин, гортанную и ангину боковых валиков глотки.

Катаральная ангина характеризуется острым началом, ознобом, болями в горле при глотании. Небные миндалины гиперемированы и отечны, шейные регионарные лимфатические узлы (расположенные по переднему краю кивательных мышц на уровне углов нижней челюсти) увеличены, плотны и болезненны. Наблюдается повышение температуры до 38-38,5 °С. Катаральное воспаление небных миндалин чаще представляет собой начальную стадию фолликулярной и лакунарной ангины или является следствием воспалительных процессов в носоглотке, корне языка, гортани, а также симптомом общих инфекционных заболеваний. Длится катаральная ангина 1 -2 дня.

Читайте также:  Аденоиды при хроническом тонзиллите

Преимущественная локализация воспалительного процесса в области миндалин отличает катаральную ангину от острого катара верхних дыхательных путей, гриппа, острого и хронического фарингита. При фарингоскопии отмечается яркая гиперемия миндалин на относительно бледном фоне слизистой оболочки небных дужек, задней стенки глотки.

Фолликулярная ангина протекает более тяжело. Температурная реакция достигает 38-39 °С, отмечается озноб, ощущение «ломоты» в поясничной области, в суставах рук и ног; боли при глотании резко выражены. Наблюдается резкая гиперемия и отечность небных миндалин, под воспаленной слизистой видны нагноившиеся фолликулы в виде беловато-желтоватых круглых выпуклых точек диаметром около 2 мм. Регионарные шейные лимфатические узлы резко болезненны, увеличены, плотные. Продолжительность заболевания 5-7 дней.

При исследовании крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Часто имеют место признаки поражения почек — альбуминурия, микрогематурия.

Лакунарная ангина отличается от фолликулярной тем, что на поверхности воспаленных миндалин видны желтовато-белые, легко снимающиеся налеты, расположенные по ходу лакун.

У некоторых больных желтовато-белые налеты выходят далеко за пределы лакун и покрывают всю поверхность миндалин, как при дифтерии. Однако эти сплошные, фибринозные налеты никогда не распространяются за пределы миндалин и при их снятии (иногда с трудом) поверхность миндалин не кровоточит.

Язвенно-пленчатая ангина (ангина Симановского-Венсана-Плаута, фузиспириллез) вызывается симбиозом спирохеты полости рта и веретенообразной палочки. Заболевание редко имеет острое начало, чаще развивается медленно, исподволь. Температура тела обычно субфебрильная, боли в горле незначительны, больных и окружающих беспокоит, главным образом, отвратительный запах изо рта. При фарингоскопии слизистая зева имеет обычную окраску, одна из миндалин увеличена, гиперемирована, на ее поверхности имеется глубокая язва с неровными краями и дном, заполненная тканевым детритом, который легко удаляется. Аналогичные язвы могут возникнуть на мягком небе и в полости рта.

Регионарные лимфатические узлы, особенно на стороне поражения, увеличены, плотны, безболезненны. При бактериоскопическом исследовании налета или отделяемого язвы обнаруживаются Fusobacterium Spir.Vincentii Изменения состава крови обычно заключаются в умеренном лейкоцитозе, анемии, увеличении СОЭ.

Кроме поражения небных миндалин наблюдается ангина носоглоточной миндалины — острый аденоидит. Заболевание начинается остро с подъема температуры, озноба, болей в горле, головных болей, заложенности носа, появления слизисто-гнойных выделений из носа. При фарингоскопии слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована, видны слизисто-гнойные выделения, спускающиеся из-за небной занавески. Такая клиническая картина дает основания для ошибочной диагностики ОРЗ. В отличие от ОРЗ (типично вирусной инфекции) при остром аденоидите шейные регионарные лимфатические узлы значительно увеличены, плотны и резко болезненны. При задней риноскопии носоглоточная миндалина отечна, гиперемирована, в ее бороздах и щелях видно скопление гнойного или слизисто-гнойного секрета; нередко имеются изменения, характерные для фолликулярной, лакунарной или фибринозной ангины.

При передней риноскопии определяются гиперемия и отек слизистой оболочки носа, слизисто-гнойные выделения, преимущественно в задних отделах носа. Носовое дыхание резко затруднено. У детей симптомы острого аденоидита могут иногда предшествовать клинической картине общих инфекционных заболеваний (инфекционный мононуклеоз, корь, краснуха, скарлатина, коклюш, полиомиелит).

Ангина язычной миндалины. Причиной этого заболевания является активизация патогенной микрофлоры дыхательных путей, одонтогенная инфекция, иногда — травмирование лимфоидной ткани корня языка инородным телом. Слизистая задней стенки глотки, а иногда и небные миндалины, несколько гиперемированы, при гипофарингоскопии отмечается резкая гиперемия и отек лимфоидной ткани корня языка, нередко видны нагноившиеся фолликулы или фибринозные налеты на поверхности язычной миндалины. Шейные регионарные лимфатические узлы увеличены, плотны, резко болезненны; болезненность определяется также при глубокой пальпации передней поверхности верхнего отдела шеи. Ангина язычной миндалины может осложниться абсцессом корня языка, флегмоной дна полости рта или отеком гортани. Поэтому при установлении диагноза воспаления язычной миндалины больные подлежат срочной госпитализации.

Ангина боковых валиков глоткипредставляет собой воспаление лимфоидной ткани заднебоковой стенки глотки, прилегающей к задним дужкам. Эта лимфоидная ткань нередко подвергается компенсаторной гипертрофии у лиц, перенесших тонзилэктомию. Начало заболевания острое, появляется озноб, повышается температура до 38-39 °С. Больные жалуются на резкие боли в горле, иррадиирующие в уши. Нарушается сон, аппетит, общее самочувствие, возникают боли в суставах. При фарингоскопии на фоне гиперемии задней стенки глотки отмечается резкая инфильтрация боковых валиков, видны нагноившиеся фолликулы. Шейные регионарные лимфатические узлы увеличены, плотны, болезненны. Заболевание продолжается 3-4 дня.

Вторичные ангины подробно рассматриваются в курсе инфекционных болезней, гематологии. Учитывая неблагоприятную эпидемическую обстановку по дифтерии и опасность данного заболевания, необходимо помнить следующие признаки дифтерии, отличающие ее от других острых воспалительных заболеваний глотки:

1. Боли в горле при дифтерии слабо или умеренно выражены (т. к. дифтерийный токсин обладает анальгезирующим действием) и могут совсем отсутствовать. Затруднение глотания при дифтерии обусловлено не столько болью, сколько отеком мягких тканей глотки.

2. Наличие отека мягких тканей глотки и шеи является типичным симптомом дифтерии. Кожные покровы шеи имеют обычную окраску; давление в области отека безболезненно и не оставляет ямок; при толчкообразном ударе пальцем отечные ткани сотрясаются наподобие желе или студня. Отек может распространяться на лицо до скуловой дуги и сосцевидного отростка, на шею, грудную клетку.

3. Слизистая оболочка зева нерезко или умеренно гиперемирована: зона гиперемии ограничена и имеет цианотичный, застойный оттенок; слизистая оболочка зева при локализованных формах дифтерии может иметь и обычную окраску.

4. Для дифтерии характерны плотные перламутрово-серые (иногда грязно-серые, желтоватые, коричневатые, зеленоватые) налеты на миндалинах. В первые часы после появления налеты тонкие, легко снимаются, но быстро возникают вновь, затем превращаются в толстые пленки, спаянные с подлежащими тканями и снимающиеся с трудом. После их удаления остается эро-зированная, кровоточащая поверхность. Налеты имеют тенденцию распространяться с миндалин на дужки, мягкое небо, корень языка, гортань. Удаленные дифтерийные налеты тонут и не растворяются в воде, с трудом растираются на предметном стекле.

5. Регионарные лимфатические узлы умеренно (при токсической дифтерии) или резко увеличены, эластичны, мало или умеренно болезненны, нередко совершенно безболезненны при пальпации.

6. Тризм (т. е. затруднение при открывании рта) у больных дифтерией, как правило, отсутствует даже при обширном поражении мягких тканей глотки и шеи.

7. Для дифтерии характерен параллелизм между выраженностью процесса в глотке и степенью общей интоксикации, которая характеризуется вялостью, апатией, сонливостью больного, бледностью кожных покровов, отеком подкожной клетчатки шеи, явлениями токсического миокардита, иногда болями в животе и рвотой.

Лечение первичных ангин. Больные катаральной, лакунарной и фолликулярной ангиной обычно проходят лечение амбулаторно под наблюдением терапевта или в инфекционном стационаре.

В первые дни заболевания рекомендуют соблюдать постельный режим, по улучшению состояния — домашний или палатный. Всем больным ангиной производят общий анализ крови и анализ мочи, при наличии гнойной ангины, осложнений ангины — посев слизи или налета с миндалин для исключения дифтерии.

Диета должна быть легкоусваиваемой, преимущественно молочно-растительной, богатой витаминами, особенно С и группы В. Для дезинток-сикации рекомендуется обильное питье. Препаратами выбора для лечения ангин являются полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I поколения, препаратами резерва — макролиды (азитрокс, рулид, ровамицин). Лечение антибиотиками должно сопровождаться коррекцией дизбактериоза. Противовоспалительная терапия применяется при гиперергической реакции организма (тера-флю, парацетамол, тайленол, аспирин). С целью улучшения метаболизма, работы ферментных систем, уменьшения разрушительного действия свободных радикалов и перекисных соединений, повышения иммунитета назначают антиоксиданты (рутинсодержащие комплексы, витамины А, Е, С, микроэлементы Zn, Мg, Са, сплаткламин). Местно назначают полоскание горла раствором фурациллина, перманганата калия, содо-солевым раствором, отварами лекарственных трав. Хорошо зарекомендовал себя аэрозольный антибиотик «Биопарокс» — по 4 ингаляции 4 раза в день в течение 5-7 дней. При противопоказаниях к антибиотикотерапии рекомендуется применять аэрозоли (Диоксизоль, Ингалипт, Каметон) 4 раза в сутки в течение 5-7 дней (препарат наносят поочередно на правую и левую небные миндалины). Назначают оральные антисептики — Фалиминт, Фарингосепт, Септолете, Гексализ, Стрепсилс в виде защечных таблеток (по 3-5 таблеток в день в течение 3-5 дней).

Нецелесообразны какие бы то ни было смазывания миндалин. Исключением является язвенно-пленчатая ангина Симановского-Венсана-Плаута, при которой, кроме внутримышечных инъекций аминопенициллинов или цефалоспоринов, производят смазывание язвенных поверхностей пораженных участков 10 % раствором новарсенола в глицерине или раствором бензиллпенициллина 10000 ЕД в 1 мл дистиллированной воды — 2 раза в день.

Хронический неспецифический тонзиллит — общее инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающихся в виде альтерации, экссудации и пролиферации. Формированию хронического тонзиллита способствуют нарушенный дренаж лакун миндалин, иммунные нарушения, частые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, стойкое нарушение носового дыхания, курение и т. д.

Хронический тонзиллит усугубляет имеющиеся иммунологические нарушения, что особенно ярко проявляется в детском возрасте. У детей в возрасте 1,5-3 лет клеточный состав миндалин на 80% представлен Т-клетками. В этом возрасте имеются физиологические особенности в отношении субпопуляций Т-лимфоцитов с недостатком Т-хелперов, что приводит к недостаточности клеточного звена иммунитета и объясняет превалирование вирусной, грибковой и условно-патогенной микрофлоры в патологии лимфоглоточного кольца. Недостаток Т-хелперов приводит также к неадекватной дифференцировке В-лимфоцитов и при повышенной антигенной нагрузке вызывает гиперпродукцию иммуноглобулинов класса Е, а не класса А в лимфоидной ткани, что обусловливает инфекционно-аллергический патогенез хронического тонзиллита. Нередко хронический тонзиллит в этом возрасте сочетается с кожными аллергическими заболеваниями, бронхиальной астмой. Низкая способность лимфоидной ткани к синтезу полноценных антител ведет к гиперплазии небных и глоточной миндалин. Пубертатный период характеризуется уменьшением массы лимфоидных органов, бурной стимуляцией гуморального звена иммунитета. Это ведет в одних случаях к ослаблению тяжести атипических болезней, в других — к сопряженным аутоиммунным заболеваниям. В последние годы отмечается, что при декомпенсации хронического тонзиллита угнетается детоксикационная функция печени за счет угнетения ретикулоэпителиальной, монооксигеназной систем печени.

Наиболее достоверными признаками хронического тонзиллита являются:

1) гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек;

2) рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками;

3) разрыхленные или рубцово уплотненные миндалины;

4) казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин;

5) увеличение зачелюстных лимфоузлов (регионарный лимфаденит).

Диагноз хронического тонзиллита устанавливают, если имеется два и более местных признака тонзиллита.

При компенсированном хроническом тонзиллите имеются местные признаки хронического воспаления небных миндалин. Барьерная функция миндалин и реактивность организма не нарушены, в связи с чем общей реакции организма не наступает. Диагноз чаще всего устанавливается при профилактическом осмотре, пациенты ощущают себя практически здоровыми людьми. Иногда имеется жалоба на неприятный запах изо рта.

При декомпенсации хронического тонзиллита появляется общая реакция организма в виде общеинтоксикационного синдрома — длительной субфебрильной лихорадки, снижения аппетита, повышенной утомляемости и т. д., рецидивов ангин, рецидивов паратонзиллярных и глоточных абсцессов, развития заболеваний отдаленных органов и систем, патогенез которых сопряжен с хроническим тонзиллитом (ревматизм, гломерулонефрит, артропатии, кардиопатии, тиреотоксикоз, инфекционно-зависимая бронхиальная астма).

Лечение хронического неспецифического тонзиллита консервативное и оперативное. Консервативному лечению подлежат хронический компенсированный тонзиллит и декомпенсированный тонзиллит, проявляющийся тонзиллогенной интоксикацией и рецидивами ангин. Другие проявления декомпенсации указывают на необходимость оперативного лечения хронического тонзиллита.

При консервативном лечении тонзиллита используют промывание лакун небных миндалин и полоскание глотки растворами антисептиков (малавит, мирамистин, октенисепт, хлоргексидин), введение антибактериальных препаратов, озонированных растворов в небные миндалины путем фонофореза, назначают рассасывание оральных антисептиков (септолете, антиангин, себидин, стрепсилс). У детей старше 6 лет и взрослых проводят лечение хронического тонзиллита на аппарате «Тонзиллор», который сочетает ультразвуковое воздействие на ткань миндалины, аспирацию патологического содержимого и орошение антисептическим раствором. Назначается лазеротерапия на область миндалин, магнитотерапия на область регионарных лимфоузлов. Больным рекомендуют при необходимости провести санацию зубов, полости носа и околоносовых пазух, коррекцию носового дыхания. В комплекс лечения включают иммуностимулирующую терапию.

Из современных иммуностимуляторов предпочтение следует отдавать антигенным липополисахаридам микробного происхождения (рибомунил, бронхомунал, бестатин, паспат), лизатам бактерий (Имудон, ИРС-19), пептидам с иммунорегулирующим, гепатопротекторным, антиоксидантным действием (иммунофан, полиоксидоний), природным иммунномодулирующим средствам (женьшень, левзея, эхинацея, чеснок, прополис, пантокрин, чистотел, ромашка, «Иммунал»). Курсами назначают гомеопатические средства (тонзиллотрен, тонзилгон, тонзиллохель, эуфорбиум). Больных хроническим тонзиллитом подлежат постановке на диспансерный учет оториноларинголога.

Цель хирургического лечения — полное удаление очага хронической инфекции. В настоящее время описаны разные способы удаления небных миндалин (с помощью хирургического лазера, криодеструкция и др.), но широкого применения эти методы не нашли, и наиболее распространенным способом остается классическая двусторонняя тонзиллэктомия. Под местной анестезией миндаликовые ниши инфильтрируются раствором новокаина. Небная миндалина фиксируется на цапку. На передней небной дужке у верхнего полюса миндалины, параллельно краю небной дужки проводят надрез слизистой оболочки, распатором высвобождается верхний полюс миндалины. Далее тупым путем (тупфером или миндаликовой ложкой) экстракапсулярно миндалину выделяют из ниши. Складку Гисса рассекают. Отсечение миндалины проводят петлей Бахона. Аналогично удаляется небная миндалина противоположной стороны. В послеоперационном периоде рекомендуют щадящую диету, полоскание глотки отваром лечебных трав, орошение глотки спреем «Биопарокс», рассасывание оральных антитсептиков. В течение месяца рекомендуется ограничение физической нагрузки.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

источник