Меню Рубрики

Хронический тонзиллит в стадии обострения история болезни

Профессия, должность, место работы

На момент поступления больная жаловалась на повышение температура до 37,5, боли в горле, усиливающиеся при глотании

На момент курации жалоб не предъявляет

История настоящего заболевания

Считает себя больной с 2001 года, когда впервые заболела ангиной. Заболевание возникло после переохлаждения. Больная обратилась в районную поликлинику с жалобами на повышение температуры до 39, боли в горле, усиливающиеся при глотании, головную боль, общую слабость, кашель. Был поставлен диагноз – лакунарная ангина. Проводилась консервативная терапия – антибиотики группы пенициллина, антигистаминные, ингаляции биопарокса. Лечение было неэффективным – продолжались жалобы на боли в горле, повышение температуры до 37,5. Часто болела ангинами (4-5 раз в год). Последний раз болела ангиной летом 2008 года. Обратилась в районную поликлинику с жалобами на повышение температуры до 40, кашель, головную боль, боли в горле. Был поставлен диагноз – хронический тонзиллит. Была направлена в ГКБ № 50 для оперативного лечения

родилась в 1991 году в Москве, росла и развивалась нормально

– наличие у родственников онкологических заболеваний, туберкулеза отрицает

– болела ОРВИ, ангинами 4-5 раз в год, с 2000 года – хронический гастрит, в 2006 и 2007 годах – сотрясение головного мозга

– непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает

– вредных привычек не имеет

Настоящее состояние больного

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки –

бледно-розовые, патологических высыпаний нет

развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет

– сознание ясное, неврологических расстройств нет, менингеальная и очаговая симптоматика не выявлены, больная адекватная, ориентирована во времени и пространстве

– конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны

– тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, АД 110/80 мм рт ст

– частота дыхательных движений 16 в минуту, дыхание средней глубины, ритмичное, осуществляется через нос, одышки нет, в легких выслушивается везикулярное дыхание

язык бледно-розовый, умеренно влажный, сосочковый слой умеренно вы­ражен, налетов нет

правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены. Желчный пузырь не пальпируется Физиологические отправления в норме

– мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон

– масса тела нормальная, мышечной слабости нет, щитовидная железа не пальпируется

Нос и околоносовые пазухи

– наружный нос, области про­екции стенок лобных и верхнечелюстных пазух не изменены. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух безболезненны. Носовое дыхание свободное, обоняние сохранено

Заключение
Известно, что успешность практически любого лечения на две трети зависит от компетентности и профессионализма медицинской сестры. Начало реализации национального проекта «Здоровье» потребовало решит .

Заболевания молочных желез
Заболевания молочных желез – наиболее распространенная группа заболеваний среди женского населения. Они бывают доброкачественные и злокачественные, то есть онкологические. Основные .

источник

История болезни
Хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации. Высев гемолитического стрептококка группы А

Дата рождения: 8 февраля 1986 года

Место жительства: просп.Искровский

Дата госпитализации: 19 ноября 1996 года

Жалобы: на повышение температуры тела до субфебрильных цифр (утром 36,9°С, вечером 37,1-37,3°С) с 4 октября, на слабость, быструю утомляемость, на нарушение сна (трудно заснуть).

Заключение: из жалоб можно выделить длительный субфебрилитет и слабые симптомы интоксикации.

Ребенок болеет с 4 октября, когда впервые повысилась температура тела до 37,8-38,0°С, появились насморк и сухой кашель, слабость, быстрая утомляемость, ухудшение аппетита. В связи с этим обратились к участковому педиатру. После его осмотра был поставлен диагноз ОРВИ, и назначено лечение (жаропонижающие, фитотерапия). Ребенок лечился в течении 10 дней богульником, мать-и-мачеха, ингаляциями с эвкалиптом, после чего самочувствие его улучшилось: перестали беспокоить кашель и насморк, но остались субфебрильная температура тела, слабость и повышенная утомляемость. По этому поводу консультировался у оториноляринголога. Им были выявлены увеличенные аденоиды и взят посев из зева. Результат посева был отрицательным. Для уточнения диагноза ребенок был направлен в детский диагностический центр.

Заключение: опять же мы можем выделить длительный субфебрилитет, возникший после перенесенной ОРВИ и связанный скорее всего с хроническим очагом инфекции в организме (в частности с аденоидитом).

Мальчик родился 8 февраля 1996 года от 4 беременности (1-выкидыш, 2-роды, 3-миниаборт), 2-м ребенком в семье. Мать отмечает токсикоз средней тяжести в 1-й и во 2-й половине беременности. Роды срочные, без осложнений. Рост ребенка при рождении 50 см, вес 3200 гр, оценка по шкале Абгар 8-9 баллов. Находился на искусственном вскармливании. Физическое и психомоторное развитие соответствует возрасту.

Перенес с 18 дня жизни пузырчатку новорожденных, в 8 месяцев-острый пиелонефрит (по этому поводу состоит на учете у уролога), в 2 года — острый односторонний отит, в 4 года — ветряную оспу. В промежутках между этими заболеваниями и последние 5 лет переносил ОРВИ до 4 раз в год.

Прививки все в срок, но до 2-х лет ослабленные. Туберкулиновые пробы (Манту) положительные.

Мать 38 лет-здорова. Отец 38 лет-здоров. По линии матери:

Мать умерла в 38 лет от рака молочной железы,

Мать 65 лет-хронический пиелонефрит, сахарный диабет,

Второй ребенок в семье здоров.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции не производились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Стул коричневый, регулярный-1 раз в день, оформленный, без примесей.

Заключение: из неблагоприятных факторов следует выделить токсикоз 1-й и 2-й половин беременности у матери, искусственное вскармливание, перенесенные ребенком с 18-ти дней пузырчатка новорожденного и в 8 месяцев острого пиелонефрита.

Проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 5-ти человек. Материально обеспечен, питание регулярное-4 раза в день, полноценное, разнообразное. В воспитании ребенка участвуют отец и мать. Посещает среднюю школу, 4 класс, музыкальную школу.

Заключение: большая психоэмоциональная нагрузка.

Общее заключение: у ребенка длительный субфебрилитет и слабые симптомы интоксикации, возникшие после перенесенного ОРВИ, и связанные с наличием очага хронической инфекции в организме. В диагностике нам помогут данные анамнеза жизни: токсикоз 1-й и 2-й половин беременности у матери, искусственное вскармливание, перенесенные ребенком с 18-ти дней пузырчатка новорожденного и в 8 месяцев острого пиелонефрита, большая психоэмоциональная нагрузка.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу и возрасту. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистые глаз розовая, влажная, чистая. Склеры белого цвета, без изменений. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины гиперемированы, увеличены, выходят за приделы небных дужек, рыхлые, без налетов. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Искривление позвоночника в правую сторону (сколиоз), походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен.

Длина тела 145 см 5 коридор

Масса тела 34 кг 5 коридор

Окружность грудной клетки 64 см 5 коридор

Окружность головы 53 см 5 коридор

Заключение: развитие гармоническое, правильное, мезосоматик.

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пульс симметричный, частотой 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье, на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии площадью 1 на 1,5 см,удовлетворительнойсилы, резистентный.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая-в 4-м межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Левая-в 5-м межреберье на 0,5 см от среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая-по левому краю грудины

Верхняя-на уровне 4-го ребра

Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные. Акцент 2-го тона над легочным стволом, расщепление 2-го тона над легочным стволом. На верхушки сердца и в точке Боткина-Эрба выслушивается систолический шум мягкий, музыкальный, занимающий 1/3 систолы, исчезающий при физической нагрузке и при перемене положения тела.

Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Нижние границы правого легкого: по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 8 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого: по l. parasternalis- ——- по l. medioclavicularis- ——- по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 9 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Спереди на 3 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Над всеми аускультативными точками выслушивается жесткое дыхание. На передней поверхности легких выслушиваются сухие хрипы.

Живот, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, неурчащая,безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, неурчащая,безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в мезогастрии на уровне пупка, в виде эластического цилиндра, диаметром 1,0 см, с ровной поверхностью,подвижная,безболезненная. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: по правой седнеключичной линии 8 см, по передней срединной линии7см,по левой реберной дуге 6 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9ребре,нижняя на 11 ребре.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Пальпируется верхний полюс правой почки. Левая почка не пальпируется. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

Заключение: При объективном обследовании выявлены увеличенные, гиперемированные, выходящие за пределы небных дужек миндалины, рыхлые, без налетов; искривление позвоночника; систолический шум на верхушки сердца и в точке Боткина-Эрба, мягкий, музыкальный, занимающий 1/3 систолы, исчезающий после физической нагрузки и при перемене положения тела; жесткое дыхание и сухие хрипы на передней поверхности легких; пальпирующаяся правая почка.

Ведущими симптомами у больного является длительный субфебрилитет и слабые симптомы интоксикации, возникшие после перенесенной ОРВИ. Увеличенные, гиперемированные, рыхлые миндалины, выходящие за края небных дужек, позволяют заподозрить хронический тонзиллит. Нарушение осанки в виде искривления позвоночника в правую сторону позволяет диагностировать сколиоз.

Предварительный диагноз: Основной- хронический тонзиллит; Сопутствующий- сколиоз.

1.Клинический анализ крови. Назначаем для выявления уровня лейкоцитоза, и выявления признаков хронического воспаления (повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево).

2.Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они могут быть повышены), СРБ, сиаловые кислоты, титры антистрептолизина, антистрептокиназы. Эти показатели помогут в диагностике хронического воспаления бактериального или аллергического характера.

3.Анализ мочи. Назначаем так как ребенок перенес в раннем возрасте острый пиелонефрит и нет ли данных за хронизацию пиелонефрита (при хроническом пиелонефрите часто бывает субфебрилитет).

4.Посев мочи. Опять же назначаем для диагностики пиелонефрита.

5.Исследование функции почек. Для выявления изменений характерных для пиелонефрита и других заболеваний почек.

6.Мазок из зева. Назначаем так как есть воспаление миндалин и нас интересует возбудитель этого воспаления.

7.Обязательно обследование на гельминты, копрограмма, посев кала, чтобы исключить гельминтозы и хронические заболевания, инфекции желудочно-кишечного тракта, дающие длительный субфебрилитет.

1.ЭКГ. Назначаем в связи с тем, что был выявлен систолический шум на верхушки сердца и мы можем заподозрить септический эндокардит (длительный субфебрилитет один из основных признаков этого заболевания).

2.УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза. Информативно — даст нам информацию о состоянии почек, чашечно-лоханочного комплекса, мочевыводящих путей и других внутренних органов.

3.Внутривенная урография. Также информативна — даст нам окончательное представление о состоянии почек и чашечно-лоханочной системы.

1.Так как мы подозреваем хронический тонзиллит, то обязательна консультация оториноляринголога.

2.У ребенка искривление позвоночника — консультация ортопеда.

Результаты лабораторных исследований:

1.Клинический анализ крови. Эритроциты- 4,2х10^12/л Hb- 119 г/л Цвет. показатель- 0,84 Лейкоциты- 6,6х10^9/л палочкоядерные- 1% сегментоядерные- 40% Эозинофилы- 4% Лимфоцитов- 51% Моноцитов- 4% CОЭ- 5 мм/ч Заключение: лимфоцитоз.

2.Биохимический анализ крови. Общ. белок 73 г/л Альбумины 57,7 Глобулины: a1-3,8 , a2-10,8 , b-13,7 , g-14,0 Холестерин 3,33 АСТ 0,46 ммоль/л АЛТ 0,66 ммоль/л @ амилаза 19,93 г/л/ч b-липопротеиды 28 Сиаловые кислоты 130 СРБ 0 Сахар 5,4 ммоль/л Мочевина 4,87 ммоль/л Креатинин 0,075 Заключение: диспротеинэмия

3.Анализ мочи. Цвет желтый Белок 0 Прозрачность прозрачная Сахар 0 Реакция кислая Уробилин (-) Уд. вес 1,018 Желч. пигменты (-) Лейкоциты 2-3 в поле зрения Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения Эпителий плоский 1-4 в поле зрения Заключение: без патологии.

4.Посев мочи. Заключение: посев мочи стерильный.

5.Функциональное исследование почек. Минутный диурез 0,52 мл/мин Креатинин сыворотки 0,072 ммоль/л мочи 9,34 ммоль/л Клубочковая фильтрация 92 мл/мин Канальцивая реабсорбция 99,3% Заключение: вариант нормы

6.Мазок из зева. Заключение: выделен гемолитический стрептококк группы А

7.Анализ кала. Копрограмма: кал оформленный, цвет коричневый Жир нейтральный 1 Жирные кислоты 2 Растительная клетчатка переваренная 1 Крахмал 2 Лейкоциты 0-1 Эритроциты 0 Заключение: копрограмма-вариант нормы. Посев кала. Заключение: посев на дизентерийную, тифо-паратифозную группу отрицательный. Исследование кала. Заключение: яйца глистов не обнаружены.

Результаты инструментальных исследований:

1.ЭКГ. Заключение: Миграция водителя ритма по предсердиям, аритмия. ЧСС 67. Умеренные диффузные нарушения реполяризации.

2.УЗИ органов брюшной полости. Печень: Контур ровный, мелкозернистая. Эхоструктура однородная. Желчный пузырь: форма N, размеры N. Стенки не изменены. Поджелудочная железа: не визуализируется. Селезенка: Контуры ровные, структура однородная. Почки расположены типично. Правая почка: Контур ровный, 76х35 мм, лоханочная система без изменений. Левая почка: Контур ровный, 74х37 мм, лоханочная система без изменений. Мочевой пузырь: овальной формы, контуры ровные, стенка 3 мм, эхоструктура однородная. Заключение: Внутренние органы без патологии.

3.Внутривенная урография. После биопробы введено 60%- 25,0 триомбраст. Реакци не было. На внутривенной урограмме в кишечнике значительное количество газов. Справа чашки расширены, лоханка не изменена. Слева чашечно-лоханочный комплекс не изменен. Мочеточник без изменений. Мочевой пузырь обычной формы и размеров. Ортостатическая проба отрицательная. Заключение: Поясничная дистопия правой почки.

1.Оториноляринголог. Заключение: хронический тонзиллит, стадия субкомпенсации.

2.Ортопед. Заключение: сколиоз, плоскостопие.

Учитывая жалобы больного на длительный субфебрилитет и слабые симптомы интоксикации (слабость и быструю утомляемость, нарушение сна); анамнез заболевания: симптомы развились после перенесенной ОРВИ; данные объективного обследования: увеличенные, гиперемированные, рыхлые, выступающие за края небных дужек миндалины, без налетов; данные лабораторных исследований — выявление в крови лимфоцитоза, диспротеинэмии, выделение при микроскопии мазка из зева гемолитического стрептококка группы А; и данные консультации оториноляринголога (выявление хронического тонзиллита в стадии субкомпенсации), мы можем утверждать, что у ребенка хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации с высевом гемолитического стрептококка группы А. Изменение осанки (искривление позвоночника в правую сторону) и данные консультации ортопеда (выявление сколиоза 1 степени и плоскостопия 1 степени), позволяют нам включить в сопутствующий диагноз сколиоз и плоскостопие.

Клинический диагноз: Основной: Хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации. Высев гемолитического стрептококка группы А. Сопутствующий: Сколиоз 1 степени, плоскостопие 1 степени.

Дифференциальный диагноз нужно проводить с заболеваниями сопровождающимися длительным субфебрилитетом. Первое заболевание с которым нужен дифдиагноз — туберкулез (большая распространенность и социальная значимость). Но у ребенка все проведенные туберкулиновые пробы были положительными, не наблюдался туберкулиновый вираж, и он не имел контактов с больными туберкулезом. Значит туберкулез можно отвергнуть. Так как у мальчика имеется систолический шум, то возникло подозрение на септический эндокардит (этому способствовало и развитие субфебрилитета после перенесенного ОРЗ). Свойства систолического шума: выслушивается на верхушки сердца и в точке Боткина-Эрба, мягкий, музыкальный, занимает 1/3 систолы, исчезает при физической нагрузке и перемене положения тела, позволяют расценить шум как функциональный, т.е. не связанный с органическим поражением эндокарда. Причем при септическом эндокардите поражается чаще аортальный клапан — чаще будет выслушиваться диастолический шум над аортой. Данные ЭКГ также не свойственны эндокардиту, т.е. и это заболевание можно отвергнуть. Наличие в анамнезе перенесенных пузырчатки новорожденных (с 18 дней) и острого пиелонефрита (8 месяцев), наводят на мысль о наличии у больного хронического пиелонефрита, обострившегося после перенесенного ОВРЗ, этому же способствовала пальпация верхнего полюса правой почки. Проведенные анализ мочи, посев мочи, функциональные исследования почек, УЗИ и внутривенная урография позволяют отвергнуть данное предположение (так как моча стерильна; лейкоциты, эритроциты, белок мочи в норме; нет изменений чашечно-лоханочного комплекса). Пальпация правой почки подтвердилась на внутривенной урографии — дистопия правой почки. Длительный субфебрилитет могут давать глистная инвазия и некоторые кишечные поражения (энтерит, сальмонелез, язвенный колит). Глистная инвазия отвергается, так как нет в крови эозинофилии, и при анализе кала яйца глистов не обнаружены. Другие кишечные поражения также можно отвергнуть: нет соответствующих жалоб, нет расстройства стула, копрограмма без особенностей, посевы кала на кишечные инфекции отрицательны.

1.Режим — лечебно-охранительный (ограничение нагрузок: дополнительные школы, телевизор; нормализация сна).

2.Диета. Пища должна быть полноценной, разнообразной, высококалорийной, содержать много белка и витаминов.

3.Лечение хронического тонзиллита (борьба с гемолитическим стрептококком группы А). Для этого в основном назначаем местную терапию: промывания, присыпки, физиотерапию.

а)Раствор фурацилина для промывания.

Rp.: Sol. Furacilini 0,02%-200 ml

D.S. Для промывания области миндалин, курс 10 процедур.

б)Порошок стрептоцида для присыпания миндалин.

S. 1 таблетку тщательно растолочь, порошком присыпать мин далины.

в)КУФ на область миндалин, 12 сеансов.

4.Назначение витаминотерапии. В данном случае используется как общеукрепляющая терапия, и наилучшим является назначение поливитаминов (например гексавит).

D.S. По 1 драже 3 раза в день, после еды.

5.Так как у ребенка есть нарушение сна, то назначаем седативные препараты (такие как валериана, пустырник, микстура Кватора).

D.S. По 10 капель 2 раза в день (утром и вечером).

6.Необходимы адекватная физическая нагрузка, ЛФК, закаливание.

Читайте также:  Абсцесс при хроническом тонзиллите

Жалобы на длительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр, на слабость и быструю утомляемость, на нарушение сна. Объективно: Сознание ясное, самочувствие удовлетворительное. Кожа телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые влажные, розовые, чистые. Выявляются гиперемированные, рыхлые, выходящие за края небных дужек миндалины. Пульс 80 уд/мин. Ад 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Акцент 2-го тона над легочным стволом. Расщепление 2-го тона над легочным стволом. Выслушивается систолический шум на верхушки и в точке Боткина-Эрба, мягкий, музыкальный, занимает 1/3 систолы, исчезает при нагрузке. Дыхание жесткое. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется верхний полюс правой почки. Физиологические отправления в норме.

Раствор фурацилина для промывания области миндалин. Присыпки миндалин стрептоцидом.

Жалобы на длительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр, на слабость и быструю утомляемость, на нарушение сна. Объективно: Сознание ясное, самочувствие удовлетворительное. Кожа телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые влажные, розовые, чистые. Выявляются гиперемированные, рыхлые, выходящие за края небных дужек миндалины. Пульс 76 уд/мин. АД 105/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Мягкий, музыкальный шум на верхушке. Акцент и расщепление 2-го тона над легочным стволом. Дыхание жесткое. Хрипы сухие на передней поверхности легких. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется верхний полюс правой почки. Физиологические отправления в норме.

Те же + гексавит и КУФ области миндалин (12 сеансов).

Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 70 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Акцент и расщепление второго тона над легочным стволом. Дыхание жесткое. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется правая почка. Стул и мочеиспускание не изменены.

Больной поступил в диагностический центр 18 ноября 1996 года с жалобами на длительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр (утром 36,9 вечером 37,1-37,3), на слабость и быструю утомляемость, на нарушения сна, развившиеся после перенесенной ОРВИ. Больному пришлось диагностировать причину длительного субфебрилитета. Так как у ребенка в анамнезе жизни перенесенные пузырчатка новорожденных (18 дней) и острый пиелонефрит (8 месяцев) пришлось заподозрить хронический пиелонефрит. Наличие систолического, мягкого, музыкального шума на верхушке и в точке Боткина-Эрба, занимающего 1/3 систолы и исчезающего при физической нагрузке позволило заподозрить септический эндокардит. А увеличенные и гиперемированные миндалины — хронический тонзиллит. Для дифференциальной диагностики этих состояний он был обследован, были проведены лабораторно-инструментальные исследования (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, анализ кала, мазок из зева, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, внутривенная урография) и консультации специалистов (отоларинголога и ортопеда). При этом было выявлено лимфоцитоз, диспротеинэмия, выделение гемолитического стрептококка группы А, дистопии правой почки. Консультации специалистов выявили у ребенка хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации, сколиоз 1 степени и плоскостопие 1 степени. Ребенку был поставлен диагноз: “Хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации. Высев гемолитического стрептококка группы А. Сколиоз 1 степени. Плоскостопие 1 степени”. Назначено лечение: промывание раствором фурацилина, присыпки стрептоцидом, КУФ области миндалин, витаминотерапия, ЛФК, закаливание. При этом самочувствие ребенка улучшилось: снизилась температура тела, исчезли слабость и быстрая утомляемость. В дальнейшем ребенку рекомендовано при обострении хронического тонзиллита или при переходе в стадию декомпенсации хирургическое лечение — тонзиллэктомия. Обязательна санация полости рта, повышение общей сопротивляемости организма и профилактика ОРВИ.

1.А.В.Мазурин, И.М.Воронцов. Пропедевтика детских болезней.М.1985.

2.Н.П.Шабалов. Детские болезни.СПб.1993.

3.М.Д.Машковский. Лекарственные средства.М.1993.

1.Уход за грудным ребенком.

2.Санитарно-гигиенический уход за больными детьми с соматическими заболеваниями.

3.Обработка слизистой полости рта.

4.Измерение температуры и ее графическая запись.

6.Подсчет пульса, дыхания и их графическое запись.

8.Методика сбора мочи для пробы по Зимницкому, Нечипоренко, Каковскому-Аддису.

9.Взятие мазков из зева, носа, глаз.

10.Инъекции (подкожные, внутримышечные, внутривенные).

11.Обучение техники проведения внутрикожных проб (Манту, чувствительности к антибиотикам).

источник

Описание работы: история болезни на тему Хронический тонзиллит Подробнее о работе: Читать или Скачать ВНИМАНИЕ: Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого
Смотреть
Скачать
Заказать

Московский Государственный Медико-Стоматологический

Основное заболевание — хронический тонзиллит, простая форма

Сопутствующие заболевания — хронический гастрит

На момент поступления больная жаловалась на повышение температура до 37,5, боли в горле, усиливающиеся при глотании

На момент курации жалоб не предъявляет

История настоящего заболевания

Считает себя больной с 2001 года, когда впервые заболела ангиной. Заболевание возникло после переохлаждения. Больная обратилась в районную поликлинику с жалобами на повышение температуры до 39, боли в горле, усиливающиеся при глотании, головную боль, общую слабость, кашель. Был поставлен диагноз — лакунарная ангина. Проводилась консервативная терапия — антибиотики группы пенициллина, антигистаминные, ингаляции биопарокса. Лечение было неэффективным — продолжались жалобы на боли в горле, повышение температуры до 37,5. Часто болела ангинами (4-5 раз в год). Последний раз болела ангиной летом 2008 года. Обратилась в районную поликлинику с жалобами на повышение температуры до 40, кашель, головную боль, боли в горле. Был поставлен диагноз — хронический тонзиллит. Была направлена в ГКБ №50 для оперативного лечения

Развитие — родилась в 1991 году в Москве, росла и развивалась нормально

Условия жизни и труда — удовлетворительные

Наследственность — наличие у родственников онкологических заболеваний, туберкулеза отрицает

Перенесенные заболевания — болела ОРВИ, ангинами 4-5 раз в год, с 2000 года — хронический гастрит, в 2006 и 2007 годах — сотрясение головного мозга

Аллергический анамнез — непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает

Вредные привычки — вредных привычек не имеет

Настоящее состояние больного

Общее состояние больной удовлетворительное

Положение больной активное

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки — бледно-розовые, патологических высыпаний нет

Подкожно-жировая клетчатка — развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет

Лимфатические узлы — не пальпируются

Нервная система — сознание ясное, неврологических расстройств нет, менингеальная и очаговая симптоматика не выявлены, больная адекватная, ориентирована во времени и пространстве

Костно-мышечная система — без особенностей

Суставы — конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны

Сердечнососудистая система — тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, АД 110/80 мм рт ст

Дыхательная система — частота дыхательных движений 16 в минуту, дыхание средней глубины, ритмичное, осуществляется через нос, одышки нет, в легких выслушивается везикулярное дыхание

Полость рта язык бледно-розовый, умеренно влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налетов нет

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены. Желчный пузырь не пальпируется Физиологические отправления в норме

Мочевыделительная система — мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон

Эндокринная система — масса тела нормальная, мышечной слабости нет, щитовидная железа не пальпируется

Нос и околоносовые пазухи

Осмотр и пальпация — наружный нос, области проекции стенок лобных и верхнечелюстных пазух не изменены. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух безболезненны. Носовое дыхание свободное, обоняние сохранено

Данные передней риноскопии — преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии, слизистая оболочка носа бледно-розовая, влажная, средние и нижние носовые раковины не изменены, носовые ходы свободные, отделяемого нет

Ротоглотка — рот открывается свободно, слизистая оболочка губ, десен внутренней поверхности щек, твердого и мягкого неба розового цвета, геморрагий и изъязвлений нет, язык розового цвета, умеренно влажный, налетов нет. Небные дужки гиперемированы, инфильтрированы, отечны, спаяны с миндалинами, небные миндалины имеют размер I степени, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая, гиперемированная. Слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована, влажная. Глоточный рефлекс сохранен.

Носоглотка Данные задней риноскопии — свод носоглотки свободен, слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная, хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо дифференцируются, свободны. Отделяемого нет

Гортаноглотка — язычная миндалина не увеличена, валлекулы свободные, слизистая оболочка задней и боковой стенки глотки розовая, влажная, грушевидные синусы при фонации раскрываются, свободные, слизистая оболочка грушевидных синусов розовая, влажная

Гортань Осмотр шеи — гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. Данные непрямой ларингоскопии — слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная, с гладкой поверхностью, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки перламутрово-серые, при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, голосовая щель при вдохе и фонации широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное

Уши Правая ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Определяются опознавательные знаки — короткий отросток, рукоятка молоточка, его передняя и задняя складки, световой конус. Отделяемого из уха нет

Левая ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Определяются опознавательные знаки — короткий отросток, рукоятка молоточка, его передняя и задняя складки, световой конус. Отделяемого из уха нет.

источник

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы: на повышение температуры тела до субфебрильных цифр (утром 36,9°С, вечером 37,1-37,3°С) с 4 октября, на слабость, быструю утомляемость, на нарушение сна (трудно заснуть).

Заключение: из жалоб можно выделить длительный субфебрилитет и слабые симптомы интоксикации.

Ребенок болеет с 4 октября, когда впервые повысилась температура тела до 37,8-38,0°С, появились насморк и сухой кашель, слабость, быстрая утомляемость, ухудшение аппетита. В связи с этим обратились к участковому педиатру. После его осмотра был поставлен диагноз ОРВИ, и назначено лечение (жаропонижающие, фитотерапия). Ребенок лечился в течении 10 дней богульником, мать-и-мачеха, ингаляциями с эвкалиптом, после чего самочувствие его улучшилось: перестали беспокоить кашель и насморк, но остались субфебрильная температура тела, слабость и повышенная утомляемость. По этому поводу консультировался у оториноляринголога. Им были выявлены увеличенные аденоиды и взят посев из зева. Результат посева был отрицательным. Для уточнения диагноза ребенок был направлен в детский диагностический центр.

Заключение: опять же мы можем выделить длительный субфебрилитет, возникший после перенесенной ОРВИ и связанный скорее всего с хроническим очагом инфекции в организме (в частности с аденоидитом).

Мальчик родился 8 февраля 1996 года от 4 беременности (1-выкидыш, 2-роды, 3-миниаборт), 2-м ребенком в семье. Мать отмечает токсикоз средней тяжести в 1-й и во 2-й половине беременности. Роды срочные, без осложнений. Рост ребенка при рождении 50 см, вес 3200 гр, оценка по шкале Абгар 8-9 баллов. Находился на искусственном вскармливании. Физическое и психомоторное развитие соответствует возрасту.

Перенес с 18 дня жизни пузырчатку новорожденных, в 8 месяцев-острый пиелонефрит (по этому поводу состоит на учете у уролога), в 2 года — острый односторонний отит, в 4 года — ветряную оспу. В промежутках между этими заболеваниями и последние 5 лет переносил ОРВИ до 4 раз в год.

Прививки все в срок, но до 2-х лет ослабленные.
Туберкулиновые пробы (Манту) положительные.

Мать 38 лет-здорова. Отец 38 лет-здоров.
По линии матери:
Мать умерла в 38 лет от рака молочной железы,
Отец 63 года-дерматит.
По линии отца:
Мать 65 лет-хронический пиелонефрит, сахарный диабет,
Отец 67 лет-здоров.
Второй ребенок в семье здоров.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции не производились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Стул коричневый, регулярный-1 раз в день, оформленный, без примесей.

Заключение: из неблагоприятных факторов следует выделить токсикоз 1-й и 2-й половин беременности у матери, искусственное вскармливание, перенесенные ребенком с 18-ти дней пузырчатка новорожденного и в 8 месяцев острого пиелонефрита.

Проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 5-ти человек. Материально обеспечен, питание регулярное-4 раза в день, полноценное, разнообразное. В воспитании ребенка участвуют отец и мать. Посещает среднюю школу, 4 класс, музыкальную школу.

Заключение: большая психоэмоциональная нагрузка.
Общее заключение: у ребенка длительный субфебрилитет и слабые симптомы интоксикации, возникшие после перенесенного ОРВИ, и связанные с наличием очага хронической инфекции в организме. В диагностике нам помогут данные анамнеза жизни: токсикоз 1-й и 2-й половин беременности у матери, искусственное вскармливание, перенесенные ребенком с 18-ти дней пузырчатка новорожденного и в 8 месяцев острого пиелонефрита, большая психоэмоциональная нагрузка.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу и возрасту. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистые глаз розовая, влажная, чистая. Склеры белого цвета, без изменений. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины гиперемированы, увеличены, выходят за приделы небных дужек, рыхлые, без налетов. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Искривление позвоночника в правую сторону (сколиоз), походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен.

Длина тела 145 см 5 коридор
Масса тела 34 кг 5 коридор
Окружность грудной клетки 64 см 5 коридор
Окружность головы 53 см 5 коридор
Окружность плеча 17 см
Окружность бедра 25 см

Заключение: развитие гармоническое, правильное, мезосоматик.

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пульс симметричный, частотой 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье, на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии площадью 1 на 1,5 см, удовлетворительной силы, резистентный.

Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье на 0,5 см от среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные. Акцент 2-го тона над легочным стволом, расщепление 2-го тона над легочным стволом. На верхушки сердца и в точке Боткина-Эрба выслушивается систолический шум мягкий, музыкальный, занимающий 1/3 систолы, исчезающий при физической нагрузке и при перемене положения тела.

Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Над всеми аускультативными точками выслушивается жесткое дыхание. На передней поверхности легких выслушиваются сухие хрипы.

Живот, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в мезогастрии на уровне пупка, в виде эластического цилиндра, диаметром 1,0 см, с ровной поверхностью, подвижная, безболезненная. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: по правой седнеключичной линии 8 см, по передней срединной линии 7 см, по левой реберной дуге 6 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Пальпируется верхний полюс правой почки. Левая почка не пальпируется. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

Заключение: При объективном обследовании выявлены увеличенные, гиперемированные, выходящие за пределы небных дужек миндалины, рыхлые, без налетов; искривление позвоночника; систолический шум на верхушки сердца и в точке Боткина-Эрба, мягкий, музыкальный, занимающий 1/3 систолы, исчезающий после физической нагрузки и при перемене положения тела; жесткое дыхание и сухие хрипы на передней поверхности легких; пальпирующаяся правая почка.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Ведущими симптомами у больного является длительный субфебрилитет и слабые симптомы интоксикации, возникшие после перенесенной ОРВИ. Увеличенные, гиперемированные, рыхлые миндалины, выходящие за края небных дужек, позволяют заподозрить хронический тонзиллит. Нарушение осанки в виде искривления позвоночника в правую сторону позволяет диагностировать сколиоз.

Предварительный диагноз: Основной- хронический тонзиллит; Сопутствующий- сколиоз.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

  • Клинический анализ крови. Назначаем для выявления уровня лейкоцитоза, и выявления признаков хронического воспаления (повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево).
  • Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они могут быть повышены), СРБ, сиаловые кислоты, титры антистрептолизина, антистрептокиназы. Эти показатели помогут в диагностике хронического воспаления бактериального или аллергического характера.
  • Анализ мочи. Назначаем так как ребенок перенес в раннем возрасте острый пиелонефрит и нет ли данных за хронизацию пиелонефрита (при хроническом пиелонефрите часто бывает субфебрилитет).
  • Посев мочи. Опять же назначаем для диагностики пиелонефрита.
  • Исследование функции почек. Для выявления изменений характерных для пиелонефрита и других заболеваний почек.
  • Мазок из зева. Назначаем так как есть воспаление миндалин и нас интересует возбудитель этого воспаления.
  • Обязательно обследование на гельминты, копрограмма, посев кала, чтобы исключить гельминтозы и хронические заболевания, инфекции желудочно-кишечного тракта, дающие длительный субфебрилитет.
  • ЭКГ. Назначаем в связи с тем, что был выявлен систолический шум на верхушки сердца и мы можем заподозрить септический эндокардит (длительный субфебрилитет один из основных признаков этого заболевания).
  • УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза. Информативно — даст нам информацию о состоянии почек, чашечно-лоханочного комплекса, мочевыводящих путей и других внутренних органов.
  • Внутривенная урография. Также информативна — даст нам окончательное представление о состоянии почек и чашечно-лоханочной системы.
  • Так как мы подозреваем хронический тонзиллит, то обязательна консультация оториноляринголога.
  • У ребенка искривление позвоночника — консультация ортопеда.
Читайте также:  Афтозный стоматит хронический тонзиллит

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

Заключение: лимфоцитоз.
Биохимический анализ крови.

Заключение: диспротеинэмия
Анализ мочи.

Прозрачность прозрачная Сахар 0

Уд. вес 1,018 Желч. пигменты (-)

Лейкоциты 2-3 в поле зрения

Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

Заключение: без патологии.
Посев мочи.

Заключение: посев мочи стерильный.
Функциональное исследование почек.

Минутный диурез 0,52 мл/мин

Креатинин сыворотки 0,072 ммоль/л

Клубочковая фильтрация 92 мл/мин

Канальцивая реабсорбция 99,3%

Заключение: вариант нормы
Мазок из зева.

Заключение: выделен гемолитический стрептококк группы А
Анализ кала.

Копрограмма: кал оформленный, цвет коричневый

Растительная клетчатка переваренная 1

Заключение: копрограмма-вариант нормы.

Заключение: посев на дизентерийную, тифо-паратифозную группу отрицательный.

Заключение: яйца глистов не обнаружены.

Результаты инструментальных исследований:

Заключение: Миграция водителя ритма по предсердиям, аритмия. ЧСС 67. Умеренные диффузные нарушения реполяризации.
УЗИ органов брюшной полости.

Печень: Контур ровный, мелкозернистая. Эхоструктура однородная.

Желчный пузырь: форма N, размеры N. Стенки не изменены.

Поджелудочная железа: не визуализируется.

Селезенка: Контуры ровные, структура однородная.

Почки расположены типично.

Правая почка: Контур ровный, 76х35 мм, лоханочная система без изменений.

Левая почка: Контур ровный, 74х37 мм, лоханочная система без изменений.

Мочевой пузырь: овальной формы, контуры ровные, стенка 3 мм, эхоструктура однородная.

Заключение: Внутренние органы без патологии.
Внутривенная урография.

После биопробы введено 60%- 25,0 триомбраст. Реакци не было. На внутривенной урограмме в кишечнике значительное количество газов. Справа чашки расширены, лоханка не изменена. Слева чашечно-лоханочный комплекс не изменен. Мочеточник без изменений. Мочевой пузырь обычной формы и размеров. Ортостатическая проба отрицательная.

Заключение: Поясничная дистопия правой почки.

Заключение: хронический тонзиллит, стадия субкомпенсации.
Ортопед.

Заключение: сколиоз, плоскостопие.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая жалобы больного на длительный субфебрилитет и слабые симптомы интоксикации (слабость и быструю утомляемость, нарушение сна); анамнез заболевания: симптомы развились после перенесенной ОРВИ; данные объективного обследования: увеличенные, гиперемированные, рыхлые, выступающие за края небных дужек миндалины, без налетов; данные лабораторных исследований — выявление в крови лимфоцитоза, диспротеинэмии, выделение при микроскопии мазка из зева гемолитического стрептококка группы А; и данные консультации оториноляринголога (выявление хронического тонзиллита в стадии субкомпенсации), мы можем утверждать, что у ребенка хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации с высевом гемолитического стрептококка группы А. Изменение осанки (искривление позвоночника в правую сторону) и данные консультации ортопеда (выявление сколиоза 1 степени и плоскостопия 1 степени), позволяют нам включить в сопутствующий диагноз сколиоз и плоскостопие.

Клинический диагноз: Основной: Хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации. Высев гемолитического стрептококка группы А. Сопутствующий: Сколиоз 1 степени, плоскостопие 1 степени.

Дифференциальный диагноз нужно проводить с заболеваниями сопровождающимися длительным субфебрилитетом. Первое заболевание с которым нужен дифдиагноз — туберкулез (большая распространенность и социальная значимость). Но у ребенка все проведенные туберкулиновые пробы были положительными, не наблюдался туберкулиновый вираж, и он не имел контактов с больными туберкулезом. Значит туберкулез можно отвергнуть. Так как у мальчика имеется систолический шум, то возникло подозрение на септический эндокардит (этому способствовало и развитие субфебрилитета после перенесенного ОРЗ). Свойства систолического шума: выслушивается на верхушки сердца и в точке Боткина-Эрба, мягкий, музыкальный, занимает 1/3 систолы, исчезает при физической нагрузке и перемене положения тела, позволяют расценить шум как функциональный, т.е. не связанный с органическим поражением эндокарда. Причем при септическом эндокардите поражается чаще аортальный клапан — чаще будет выслушиваться диастолический шум над аортой. Данные ЭКГ также не свойственны эндокардиту, т.е. и это заболевание можно отвергнуть. Наличие в анамнезе перенесенных пузырчатки новорожденных (с 18 дней) и острого пиелонефрита (8 месяцев), наводят на мысль о наличии у больного хронического пиелонефрита, обострившегося после перенесенного ОВРЗ, этому же способствовала пальпация верхнего полюса правой почки. Проведенные анализ мочи, посев мочи, функциональные исследования почек, УЗИ и внутривенная урография позволяют отвергнуть данное предположение (так как моча стерильна; лейкоциты, эритроциты, белок мочи в норме; нет изменений чашечно-лоханочного комплекса). Пальпация правой почки подтвердилась на внутривенной урографии — дистопия правой почки. Длительный субфебрилитет могут давать глистная инвазия и некоторые кишечные поражения (энтерит, сальмонелез, язвенный колит). Глистная инвазия отвергается, так как нет в крови эозинофилии, и при анализе кала яйца глистов не обнаружены. Другие кишечные поражения также можно отвергнуть: нет соответствующих жалоб, нет расстройства стула, копрограмма без особенностей, посевы кала на кишечные инфекции отрицательны.

  • Режим — лечебно-охранительный (ограничение нагрузок: дополнительные школы, телевизор; нормализация сна).
  • Диета. Пища должна быть полноценной, разнообразной, высококалорийной, содержать много белка и витаминов.
  • Лечение хронического тонзиллита (борьба с гемолитическим стрептококком группы А). Для этого в основном назначаем местную терапию: промывания, присыпки, физиотерапию.

а)Раствор фурацилина для промывания.

D.S. Для промывания области миндалин, курс 10 процедур.

б)Порошок стрептоцида для присыпания миндалин.

S. 1 таблетку тщательно растолочь, порошком присыпать мин-

в)КУФ на область миндалин, 12 сеансов.
Назначение витаминотерапии. В данном случае используется как общеукрепляющая терапия, и наилучшим является назначение поливитаминов (например гексавит).

D.S. По 1 драже 3 раза в день, после еды.
Так как у ребенка есть нарушение сна, то назначаем седативные препараты (такие как валериана, пустырник, микстура Кватора).

D.S. По 10 капель 2 раза в день (утром и вечером).

  • Необходимы адекватная физическая нагрузка, ЛФК, закаливание.
  • Дата Ту Тв Текст дневника Назначения
    25.11.96 36,9 37,1 Жалобы на длительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр, на слабость и быструю утомляемость, на нарушение сна. Объективно: Сознание ясное, самочувствие удовлетворительное. Кожа телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые влажные, розовые, чистые. Выявляются гиперемированные, рыхлые, выходящие за края небных дужек миндалины. Пульс 80 уд/мин. Ад 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Акцент 2-го тона над легочным стволом. Расщепление 2-го тона над легочным стволом. Выслушивается систолический шум на верхушки и в точке Боткина-Эрба, мягкий, музыкальный, занимает 1/3 систолы, исчезает при нагрузке. Дыхание жесткое. Живот мягкий, безболезненный.
    Пальпируется верхний полюс правой почки. Физиологические отправления в норме.
    Раствор фурацилина для промывания области миндалин. Присыпки миндалин стрептоцидом.
    29.11.96 36,9 37,3 Жалобы на длительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр, на слабость и быструю утомляемость, на нарушение сна. Объективно: Сознание ясное, самочувствие удовлетворительное. Кожа телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые влажные, розовые, чистые. Выявляются гиперемированные, рыхлые, выходящие за края небных дужек миндалины. Пульс 76 уд/мин. АД 105/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Мягкий, музыкальный шум на верхушке. Акцент и расщепление 2-го тона над легочным стволом. Дыхание жесткое. Хрипы сухие на передней поверхности легких. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется верхний полюс правой почки. Физиологические отправления в норме. Те же + гексавит и КУФ области миндалин (12 сеансов).
    2.12.96 36,7 36,9 Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 70 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Акцент и расщепление второго тона над легочным стволом. Дыхание жесткое. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется правая почка. Стул и мочеиспускание не изменены. Те же.

    Больной поступил в диагностический центр 18 ноября 1996 года с жалобами на длительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр (утром 36,9 вечером 37,1-37,3), на слабость и быструю утомляемость, на нарушения сна, развившиеся после перенесенной ОРВИ. Больному пришлось диагностировать причину длительного субфебрилитета. Так как у ребенка в анамнезе жизни перенесенные пузырчатка новорожденных (18 дней) и острый пиелонефрит (8 месяцев) пришлось заподозрить хронический пиелонефрит. Наличие систолического, мягкого, музыкального шума на верхушке и в точке Боткина-Эрба, занимающего 1/3 систолы и исчезающего при физической нагрузке позволило заподозрить септический эндокардит. А увеличенные и гиперемированные миндалины — хронический тонзиллит. Для дифференциальной диагностики этих состояний он был обследован, были проведены лабораторно-инструментальные исследования (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, анализ кала, мазок из зева, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, внутривенная урография) и консультации специалистов (отоларинголога и ортопеда). При этом было выявлено лимфоцитоз, диспротеинэмия, выделение гемолитического стрептококка группы А, дистопии правой почки. Консультации специалистов выявили у ребенка хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации, сколиоз 1 степени и плоскостопие 1 степени. Ребенку был поставлен диагноз: “Хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации. Высев гемолитического стрептококка группы А. Сколиоз 1 степени. Плоскостопие 1 степени”. Назначено лечение: промывание раствором фурацилина, присыпки стрептоцидом, КУФ области миндалин, витаминотерапия, ЛФК, закаливание. При этом самочувствие ребенка улучшилось: снизилась температура тела, исчезли слабость и быстрая утомляемость. В дальнейшем ребенку рекомендовано при обострении хронического тонзиллита или при переходе в стадию декомпенсации хирургическое лечение — тонзиллэктомия. Обязательна санация полости рта, повышение общей сопротивляемости организма и профилактика ОРВИ.

    источник

    Ф.И.О. Сергей Анатольевич Т.
    Возраст: 34 года
    Пол: мужской
    Семейное положение: холост
    Профессия: менеджер
    Место жительства: г.Москва
    Дата госпитализация: 10.04.2008

     На частые ангины (2-4 раза в год)
     На периодически возникающую боль при глотании
     На ощущение инородного тела, першение в горле
     На откашливание “пробок”
     На вечернее повышение температуры до субфебрильных показателей
     На периодически возникающие боли в крупных суставах сопутствующие ангинам
     На общую слабость, недомогание со снижением работоспособности

    Пациент с детства часто страдал тяжело протекающими формами ангин (2-4 раз в год). В возрасте 13 лет больному был поставлен диагноз хронический тонзиллит и назначено консервативное лечение с незначительном положительным эффектом. В 2007 году после перенесенной очередной ангины у пациента появились боли в крупных суставах, причем усиление болей сопровождалось повышением температуры тела до 38.5 оС. При обращении в районную поликлинику больному был поставлен диагноз ревматоидного артрита и назначено лечение НПВП: диклофенак (per rectim, 2 раза в сутки), вольтарен-гель. На консультации у ревматолога ему было рекомендовано проведение тонзилэктомии. С целью дообследования и оперативного лечения больной поступил в ЛОР-клинику ММА им. И.М.Сеченова.

    Пациент родился в г.Москва в 1974 году первым и единственным ребенком в семье. Вскармливался молоком матери. Рос и развивался соответственно возрасту и полу, без отставания. В школу пошел в 7 лет. Окончив институт культуры в 1997 году, проходил службу в вооруженных силах. С 2000 года работает менеджером. Вредности больной отрицает, условия труда во время всего рабочего стажа были удовлетворительными. На протяжении всей жизни больной не менял постоянного места жительства, проживая в г.Москва. Климатические и экологические условия на протяжении всей жизни соответствовали норме.
    Жилищно-бытовые условия удовлетворительные: проживает в отдельной квартире с удобствами в современном доме. Питание регулярное, 3 раза в день (полноценное в качественном и количественном отношении). Диету не соблюдает.

    Перенесенные заболевания: детские инфекции без осложнений, ангины 2-4 раза в год, частые ОРЗ.
    Сопутствующие заболевания: не имеет.
    Аллергологический анамнез: не отягощен.
    Вредные привычки: отрицает.

    Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Тип телосложения – нормостенический. Рост – 175 см, масса тела – 70 кг. Нарушений осанки и походки не отмечается. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо не выражает болезненных проявлений.
    Температура тела: 36.7 оС. Пульс: 72 удара в минуту. Дыхание: 16 дыхательных движений в минуту.
    Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.
    Подкожно жировой слой развит умеренно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка – 2 см). Распределен равномерно.

    Нос и околоносовые пазухи

    Форма наружного носа не изменена. Пальпация наружного носа и области проекции околоносовых пазух безболезненна. Спинка носа ровная, кожа обычной окраски. Пальпация точек выхода 1, 2 ветвей V пары черепно-мозговых нервов безболезненна. Крепитаций нет. Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено. Преддверие носа без патологических изменений.

    Передняя риноскопия: носовая перегородка не искривлена, носовые раковины не увеличены, правый и левый носовой ходы свободны, слизистая оболочка бледно-розового цвета, без признаков воспаления.

    Задняя риноскопия: слизистая носоглотки бледно-розового цвета, хоаны свободны, одинакового размера с обоих сторон, задние концы носовых раковин не изменены, глоточные миндалины не визуализируются, устья слуховых труб без патологических проявлений. Регионарные лимфатические узлы (зачелюстные) умеренно увеличены (d=0.5-1.0 см), не спаяны между собой и с окружающими тканями, болезненны при пальпации.

    При осмотре полости рта слизистая оболочка бледно-розового цвета, корень языка незначительно обложен белым налетом, кариозные зубы отсутствуют. Выводные протоки околоушных и подчелюстных слюнных желез не изменены.

    Фарингоскопия: мягкое небо бледно-розовой окраски, небные дужки утолщены и гиперемированы. Небные миндалины мягко-эластической консистенции, увеличены (слева – 3 степень, справа – 2 степень), поверхность рыхлая, при надавливании шпателем отделяются казеозные пробки и гной в лакунах. Отмечается образование спаек между миндалинами и небными дужками. Задняя стенка глотки бледно-розовой окраски, ровная, налет отсутствует. Гортанная часть глотки без признаков воспаления, язычная миндалина бледно-розовой окраски, налет отсутствует.

    Слизистая оболочка надгортанника, грушевидных синусов нормальной окраски, ровная, патологических образований нет.

    Голос не изменен, дыхание свободное. При наружном осмотре кожа в области хрящей гортани нормальной окраски, отеки и выбухания отсутствуют. Гортань смещается в обе стороны свободно и отмечается крепитация хрящей гортани.

    Непрямая ларингоскопия: слизистая оболочка гортани бледно-розовой окраски. Черпаловидные хрящи нормальной формы, симметричны, подвижны; межчерпаловидное пространство, черпалонадгортанные складки нормальной формы, без патологических образований. Преддверные и голосовые складки симметричны, обычной окраски, при фонации голосовой связки смещаются симметрично, ширина голосовой щели приблизительно 20 мм. В подголосовом отделе никаких патологических образований не выявлено.
    Регионарные лимфатические узлы (прегортанные, парагортанные, претрахеальные, паратрахеальные) не пальпируются.

    Ушные раковины нормальных размеров, прижаты к голове, кожа нормальной окраски, деформации отсутствуют.
    Справа и слева: области сосцевидного отростка при пальпации безболезненна, припухлость и деформации отсутствуют. Наружный слуховой проход проходим, размер около 6 мм, кожа нормальной окраски. Барабанная перепонка голубовато-беловатого цвета, на ней определяются: пупок, световой конус, рукоятка молоточка, латеральный отросток молоточка, передняя и задняя складки молоточка. Перфорация отсутствует. Слуховая труба проходима, патологических образований нет.

    AD AS
    6 м ШР 6 м
    20 м РР 20 м
    + R +
    + F +
    → W ←
    В К
    30” 15” C128 В К
    30” 15”

    Заключение: патологии слухового анализатора не выявлено.

    8. Исследование вестибулярного аппарата

    Головокружения, рвоты, потери равновесия нет.
    Спонтанный нистагм – нет.
    Пальценосовая проба – норма.
    Пальце-пальцевая проба – норма.
    В позе Ромберга устойчивость сохраняется как при открытых так и при закрытых глазах.
    Адиадохокинеза нет.
    Прямая и фланговая походка – норма.
    Фистульная проба – отрицательная.

    Заключение о состоянии вестибулярной функции: вестибулярная функция без патологических изменений.

    9. Дополнительные методы исследования

     Общий анализ крови (выполняется с целью определения степени активности воспалительного процесса и выявления сопутствующих заболеваний со стороны системы крови)
     Общий анализ мочи (выполняется для выявления иммунного или иного поражения почек)
     Серологические анализы крови (RW, ВИЧ, гепатит B,С)
     Определение группы крови и резус-фактора (обязательно при подготовке к оперативному лечению, т.к. может понадобиться переливание крови)
     Коагулограмма (обязательно при подгатовке к оперативному лечению для выявления и коррекции нарушений со стороны системы гемостаза)
     Исследования титра антистрептолизина-О (позволяет судить об активности ревматического процесса)
     ЭКГ (для выявления патологии со стороны сердца, которая может быть связана с ревматизмом)
     Консультация ревматолога (степень активности ревматического процесса и определений показаний к оперативному лечению)
     КТ (для исключения наличия местных сопряженных заболеваний – паратонзиллярных абсцессов)

    Hb – 126г/л (норма 120-140г/л)
    Эритроциты – 4.5 * 1012 /л (норма 3.9-4.6 * 1012 /л)
    Гематокрит – 40% (норма 36-42%)
    Цветовой Показатель – 0.85 (норма 0.85-1.05)
    Лейкоциты – 9.5 * 109 /л (норма 4-9 *109 /л)
    Нейтрофилы – 73%
    Эозинофилы – 1% (норма 0.5-5%)
    Лимфоциты – 19% (норма 19-37%)
    Моноциты – 10% (норма 3-11%)
    Тромбоциты – 190 * 109 (норма 180-320 * 109 /л)
    СОЭ – 9 мм/ч (норма 2-15 мм/ч)

    2. Коагулологическое исследование

    Показатель Результат Норма
    АЧТВ(нормализованное отношение) 1,03 0,75-1,25
    Протромбиновый индекс 90% 86-110%
    Фибриноген 3.76 1.8-4.0г/л
    Тромб.Время (ТВ) >29 27-33сек

    Цвет – соломенный
    Прозрачность – полная
    Белок – отриц.
    Сахар – отриц.
    Желчные пигменты – нейтр.
    Лейкоциты – 001 в п/з
    Эритроциты – ед.в преп.
    Слизь – отриц.
    Бактерии – отриц.
    pH – 5.0
    Удельный вес – 1015
    Количество – 80

    4. Серологический анализ крови:

    HBs Ag – отр.
    HBs Ab – отр.
    RW – отр.
    АТ к ВИЧ – отр.

    5. Анализ крови на определение группы крови по системе АВ0 и наличие резус-фактора:

    6. Электрокардиографическое исследование

    ЭОС нормальная. Ритм синусовый, ЧСС 69 уд/мин
    Интервал P-Q 0.15 c Интервал QRS-0.10 c (норма до 0.09 c)
    Заключение: ЭКГ в пределах вариац. нормы

    7. Консультация ревматолога

    Заключение: ревматоидный артрит, показана тонзилэктомия

    Хронический тонзиллит, лакунарная форма, в стадии декомпенсации – рецидивы ангин, ревматоидный артрит.

    Диагноз поставлен на основании:

     На частые ангины (2-4 раза в год)
     На периодически возникающую боль при глотании
     На ощущение инородного тела, першение в горле
     На откашливание “пробок”
     На вечернее повышение температуры до субфебрильных показателей
     На периодически возникающие боли в крупных суставах сопутствующие ангинам
     На общую слабость, недомогание со снижением работоспособности

    Указание на хронический характер течения и длительность заболевния: cчитает себя больным с детства, часто страдал тяжело протекающими формами ангин (2-4 раз в год).

    3) Данных объективного исследования:

    Фарингоскопия: мягкое небо бледно-розовой окраски, небные дужки утолщены и гиперемированы. Небные миндалины мягко-эластической консистенции, увеличены (слева – 3 степень, справа – 2 степень), поверхность рыхлая, при надавливании шпателем отделяются казеозные пробки и гной в лакунах. Отмечается образование спаек между миндалинами и небными дужками. Задняя стенка глотки бледно-розовой окраски, ровная, налет отсутствует. Гортанная часть глотки без признаков воспаления, язычная миндалина бледно-розовой окраски, налет отсутствует.
    Регионарные лимфатические узлы (зачелюстные) умеренно увеличены (d=0.5-1.0 см), не спаяны между собой и с окружающими тканями, болезненны при пальпации.

    Местные признаки, выявленные при фарингоскопии, которые позволяют поставить диагноз фаригоскопии:
    • Признак Преображенского – валикообразное утолщение краев передней и задней небных дужек
    • Признак Гизе – гиперемия передней небной дужки
    • Признак Зазе – отек передних отделов передней и задней дужек
    • Наличие спаек между миндалинами и небными дужками
    • Наличие гноя в лакунах (“пробки” указывают на наличие лакунарной формы хронического тонзиллита)
    • Регионарный шейные лимфаденит

    Хронический тонзиллит у пациента перешел в стадию декомпенсации, на что указывает:
    • Ангина чаще 1 раза в год
    • Тонзиллогенная интоксикация: быстрая утомляемость, субфебрильная температура, общая слабость
    • Наличие метатонзиллярных заболеваний: ревматоидный артрит

    11. Дифференциальный диагноз

    Компенсированная форма хронического тонзиллита Декомпенсированная форма хронического тонзиллита У пациента
    Местные признаки + + +
    Рецидивы ангин — + +
    Паратонзиллиты и паратонзиллярные абсцессы — + —
    Изменения органов-мишеней: — + +
    Сердечно-сосудистая система — + — (необходимо дообследование)
    Костно-суставная система — + +
    Щитовидная железа (тиреодит) — + — (необходимо дообследование)
    АТ — (или немного) + +

    Декомпенсированная форма хронического тонзиллита – показание к оперативному лечению.
    Полухирургические и хирургические методы лечения хронического тонзиллита
    Полухирургические методы лечения — гальванокаустика небных миндалин и рассечение лакун. Криотонзиллотомия — вымораживание миндалин с помощью криоаппликатора, в замкнутой системе которого циркулирует жидкий азот при температуре 195 °С. В последующем происходят некротизирование и отторжение этой ткани.
    Хирургический метод лечения – тонзиллэктомия.
    В большинстве случаев тонзиллэктомия проводится под местным обезболиванием в сидячем положении.
    Начинают с проникновения узким распатором через претонзиллярное пространство (позади нижней трети передней дужки) за капсулу миндалины. В области входа инструмента часто делают надрез слизистой оболочки скальпелем или ножницами. Далее элеватором отсепаровывают экстракапсулярно на всем протяжении переднюю дужку и верхний полок миндалины, берут его на зажим, после чего тем же элеватором отсепаровывают заднюю дужку. С помощью зажима миндалину отводят медиально и отсепаровывают большой острой ложкой до нижнего полюса. Рубцовые сращения рассекают ножницами мелкими насечками. Нижний полюс отсекают петлей; при этом необходима тракция миндалины медиально, чтобы вся она, в том числе и весь нижний отдел ее, прошли через петлю и были отсечены одним блоком. На кровоточащие сосуды накладывают зажимы, а затем кетгутовые лигатуры. Латеральной стенкой тонзиллярных ниш после операции является мышечная ткань среднего и верхнего сжимателей глотки.
    Нужно учитывать расположение сосудов. По окончании операции добиваются полного гемостаза: обрабатывают гемостатической пастой. Больного отправляют на сидячей каталке в палату и укладывают в постель, обычно на правый бок. На шею кладут пузырь со льдом, который через 1 мин попеременно смещается то на одну, то на другую стороны шеи. Больной дышит открытым ртом, под угол которого подкладывают пеленку для сбора стекающей сукровичной слюны. В первый день после операции больной не ест, при сильной жажде разрешается сделать несколько глотков воды. Постельный режим продолжается 1-2 суток. Больной получает протертую и жидкую теплую пищу. В обычных случаях выписка из стационара под амбулаторное наблюдение производится на 5-е, а возможно, и на 4-е сутки после операции. Выдается больничный лист на неделю, и предписывается домашний режим. Чаще всего пациент становится трудоспособным после тонзиллэктомии через 2-3 недели. Детям нередко производят одновременно тонзиллэктомию и аденотомию. Операция и послеоперационный период у них протекают легче.

    Читайте также:  Аит и хронический тонзиллит

    АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

    Клиническая история болезни

    Клинический диагноз: Хронический декомпенсированный тонзиллит, форма простая.

    Дата рождения: 23.10.1994 года

    Место учебы: школа села …, учащаяся 9 класс

    Дата поступления в больницу: 10.11.2008 г.

    Дата курации: 15.11.2008 г по 18.11.2008 г.

    Клинический диагноз: Хронический декомпенсированный тонзиллит, форма простая.

    На момент курации жалоб нет. Жалобы на момент поступления общее недомогание, боль при глотании, повышение t до 38 градусов.

    Считает себя больной с 2004 года, так как начала часто болеть ангиной, 2 раза в месяц, чаще в осенне-зимний период. 23.10.08г., в очередной раз, заболела ангиной. Больную беспокоили першение, сильная боль при глотании, температура 37,9-38 С0, озноб, общее недомогание. 10.11.2008г. поступил на стационарное лечение в АККБ в ОО

    Anamnesis vitae (со слов больного)

    Уроженица … района, с. …;. Получает среднее общее образование.

    Tbs, болезнь Боткина со слов больной, не имеет, аллергических реакций нет. Гемотрансфузии не переносила. Имеет хронических тонзилит. Операция сплинэктомия в 8 лет.

    Общее состояние: удовлетворительное;

    Положение больного: активное;

    Телосложение: пропорциональное, правильное, умеренного питания;

    Внешний вид: соответствует возрасту.

    Деформации наружного носа не выявлено; Область проекции на лицо лобных и верхнечелюстных пазух, места выхода I и II ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны.

    Подчелюстные и шейные лимфоузлы не пальпируются.

    При передней риноскопии: Преддверие свободное, имеются волосы, искривления носовой перегородки не отмечается, справа и слева носовые раковины не увеличены. Носовые ходы свободные, слизистая оболочка слегка гиперемирована, поверхность гладкая

    Носовое дыхание не затрудненно. Обоняние не снижено.

    При задней риноскопии слизистая оболочка розовая и влажная, без патологических изменений, хоаны открыты, концы раковин не выступают из хоан.

    Глоточная миндалина и трубные миндалины без особенностей. Свод носоглотки свободный.

    К – кариес, П – пломба , О – отсутствует

    Мезофарингоскопия: глоточный рефлекс сохранен, небо отечно и гиперемировано, небный язычок сильно увеличен в размерах и гиперемирован, неправильной формы. В облости операции фибриновая пленка, миндальная ниша отечна и сглажена, гиперемия передней и задней складок.

    Слизистая неба, десен, языка розового цвета, влажные, язык обложен желто-белым налетом.

    Положительные признаки Зака, Преображенского, Гезе.

    Расстройств голоса нет, затруднений дыхания нет. Контуры гортани в норме, безболезненна при пальпации, при глотании умеренно подвижна.

    Шейные, надключичные, подключичные лимфоузлы не пальпируются.

    Непрямая ларингоскопия: Корень языка — в норме, язычная миндалина в норме. Слизистая оболочка надгортанника розового цвета. Голосовые складки перламутрово-белого цвета. Вестибулярные складки розового цвета. Слизистая оболочка грушевидных карманов розовая, гладкая. При вдохе и фонации обе половины гортани подвижны.

    Картина при непрямой ларингоскопии:

    Непрямая (зеркальная) ларингоскопия I –гортань при дыхании. II – гортань при фонации.3.Надгортанник. 4.Ложная голосовая складка. 5.Истинная голосовая складка. 6.Голосовая щель. 7.Черпаловидный хрящ. 8.Грушевидный синус. 9.Вход в морганьев желудочек.

    AD, AS- ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненно.

    Заушная складка хорошо контурируется. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы.

    При отоскопии: барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируютсся.

    Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

    Барабанная перепонка (I — правая, II — левая). 1.Расслабленная часть. а). Передневерхний квадрант. 2.Натянутая часть. b).Задневерхний квадрант. 3.Короткий отросток молоточка. c).Задненижний квадрант. 4.Задняя складка. d).Передненижний квадрант. 5.Передняя складка. 6.Рукоятка молоточка. 7.Пупок. 8.Световой рефлекс.

    Клинический диагноз и его обоснование.

    На основании жалоб больного можно предположить, что в патологический процесс вовлечен ЛОР-орган.

    Так как на основании жалоб, таких как першение , дискомфорт в горле и интенсивная боль при глотании во время обострения. Из анамнеза morbi выявлено, что патологический процесс имеет хронический характер, так как состояние больной ухудшалось в течении нескольких лет(с 2003-04 года, так как начала часто болеть ангиной, 2 раза в месяц, чаще в осенне-зимний период). Можно сделать вывод, что заболевание имеет хроническое течение с периодами обострения и вовлечением в патологический процесс небных миндалин.

    Из анамнеза vitae факторы риска не выявлены, аллергий нет.

    На основании жалоб, анамнеза и методов исследования выявлен следующий симптомокомплекс :

    Из жалоб, таких как першение и боль в горле после питья холодной воды, при мезофарингоскопии небо отечно и гиперемировано, небный язычок сильно увеличен в размерах и гиперемирован, неправильной формы. Положительные признаки Зака, Преображенского, Гезе, и что непосредственном подтверждает у больной хронический тонзиллит.

    На основании жалоб больного, анамнеза, объективного статуса и дополнительных методов исследования:

    Клинический диагноз: Хронический декомпенсированный тонзиллит, форма простая.

    План дополнительных методов исследования больного.

    Лабораторные методы исследования:

    Общий анализ крови (эритроциты, Hb, сахар в крови, гематокрит) – исследование патологических изменений в крови;

    Общий анализ мочи (цвет, белок, сахар, уВ, L, Er ) – исследование патологических изменений в моче;

    Анализ крови (Hb,СОЭ, лейкоциты: эозинофилы, палочкоядерные, сегментоядерные, лимфоциты, моноциты)- исследование патологических изменений в крови, для подтверждения воспалительного процесса (предполагаю увидеть лейкоцитоз и повышение СОЭ).

    Биохимическое исследование крови (белок, мочевина, билирубин, пр. билирубин, глюкоза) – выявление патологических изменений.

    Инструментальные методы исследования:

    Рентгенография легких – выявление патологических процессов;

    ЭКГ — выявление патологических изменений в ССС;

    С целью профилактики кровотечений препараты кальция, аскорбиновую кислоту, викасол.

    Накануне операции седативные средства, за 30 минут до операции проводят премедикацию с наркотическим анальгетиком, атропином и антигистаминным препаратом.

    Производят под местной анастезией инфильтрационную анестезию(1% раствор новакаина или 2 % раствор лидокаина)

    Полоскание горла антисептиками (шалфей, ромашка, мать-и-мачеха).

    Карамельки для сосания, содержащие обезболивающие средства (нео-ангин, септолете), для обезболивания димедрол+анальгин в/м

    Оториноларингология. / Под ред. И.Б. Солдатова, В.Р. Гофмана. – Спб., 2001.

    Болезни уха, горла и носа. Атлас: Учеб. Пособие. / Под редакцией В.Т. Пальчуна. — М.: Медицина, 1991.

    Оториноларингология: Учебник / В.Т. Пальчун, М.М. Магометов. – М.: Медицина, 2002.

    Методы исследования ЛОР-органов в практике врача первичного звена здравоохранения: Учеб. Пособие. / В.И. Тимошенский, В.С. Дергачев, А.И. Алгазин. Барнаул, АГМУ, 2003.

    Как и многие другие органы нашего организма миндалины подвергаются различным заболеваниям, и чаще всего они носят воспалительный характер. Удар берут на себя миндалины, из-за чего возникают ангины, а если воспаление миндалин возникает все чаще и чаще, то имеется в виду компенсированный или декомпенсированный хронический тонзиллит. При хронических заболеваниях миндалины теряют свою защитную способность и превращаются в скрытый очаг инфекции.

    В этой статье мы расскажем про хронический тонзиллит декомпенсированный, почему он возникает, какими симптомами проявляется и какое лечение можно применить при этом заболевании.

    Если миндалины часто воспаляются, то рано или поздно под воздействием патогенных микроорганизмов лимфоидная ткань несколько твердеет, рубцуется и на ней образуются гнойные очаги. Вместо защитной функции теперь они являются рассадником инфекции и хранилищем отторгнутых лейкоцитов.

    Тонзиллит хронический декомпенсированный развивается по таким причинам:

    • ангины, появляющиеся более 3 раз в год;
    • снижение иммунных сил организма;
    • инфекционные заболевания, возбудителями которых являются бактерии;
    • перенесенные болезни, при которых наблюдалось нарушение дыхания;
    • хронические болезни в ротовой полости;
    • злоупотребление антибиотикотерапией.

    Хронический тонзиллит может проявляться по-разному, в зависимости от формы течения болезни. Принято делить заболевание на компенсированную и декомпенсированную форму. Компенсированная форма протекает с незначительно выраженными симптомами, легко поддается лечению и в принципе, не несет угрозы здоровью.

    А декомпенсированная форма хронического тонзиллита может привести к серьезным осложнениям и проявляется такими симптомами:

    • постоянной острой болью в горле, не зависимо от глотания;
    • при приеме пищи или кашле боль становиться сильнее и отдает в ухо;
    • с трудом открывается рот – тризм жевательных мышц;
    • трудно поворачивать головой, легче держать ее опущенной вниз;
    • отекают шейные и подчелюстные лимфатические узлы;
    • практически невозможно употреблять даже жидкую пищу.

    Кроме того, болезнь сопровождается сильными явлениями интоксикации – слабостью и усталостью, время от времени возникают боли в суставах и в районе сердца. Температура тела не повышается выше 38 о С, артериальное давление понижено, наблюдается заложенность носа и шум в ушах.

    Обратите внимание! Крайне важно, как можно раньше поставить правильный диагноз, от этого зависит будут ли развиваться осложнения.

    Чаще всего осложнения возникают как следствие снижения иммунитета, а также при неправильном или несвоевременном лечении. Но случается, что осложнения развиваются на протяжении долгого времени, когда не получается окончательно вылечить хронический декомпенсированный тонзиллит.

    В таких случаях инфекционный процесс в организме уже присутствует длительное время, а бактерии, которые проникают извне усугубляют здоровье человека.

    К наиболее распространенным осложнениям относят:

    1. Болезни сердца – могут проявляться у пациентов любого возраста, в связи с тем, что существует тесная связь между лимфатической системой сердца и миндалин (см. Ангина и сердце: серьезные последствия болезни). Возникают болезни сердца из-за того, что иммунитет атакует не только возбудителя болезни — гемолитический стрептококк, но и здоровые ткани. Как следствие развивается миокардит, аритмия или пороки сердца.
    2. Заболевания органов ЖКТ – инфекционно-токсическое поражение печени, холецистит, болезни кишечника и желудка.
    3. Патологии в сосудах мозга, церебральные и сосудистые нарушения.
    4. Развитие кожных заболеваний, в том числе эритемы, экземы и атопического дерматита.
    5. Нефриты, нефрозы, пиелонефриты и гломерулонефриты.
    6. Воспаление влияет на функциональность поджелудочной железы, вследствие чего происходят сбои в выделении фермента, разрушающего инсулин. На это фоне может развиться сахарный диабет.
    7. Коллагенозы – патологические состояния, которые характеризуются изменением состава белков. Такие состояния приводят к ревматизму, полиартриту, дерматомиозиту и не поддаются абсолютному излечению.
    8. Болезни органов дыхания – в следствии того, что пораженные хронической болезнью миндалины не способны функционировать должным образом, в организм проникают микробы, вызывающие бронхиты, фарингит, ларингит и прочие болезни дыхательных путей.
    9. Паратонзиллярный абсцесс – является наиболее часто встречающимся местным осложнением. При выраженном воспалении инфекция через кровь попадает в клетчатку, расположенную между миндалиной и глоточными мышцами. В следствии чего развивается инфильтрация и гнойное расплавление с формированием абсцесса.

    Важно! Ни в коем случае не следует пытаться лечить абсцесс своими руками, так как возможно дальнейшее распространение инфекционного процесса, что может привести к летальному исходу.

    Во время лечения хронического декомпенсированного тонзиллита применяют как консервативные, так и хирургические методы лечения. Цена большинства средств, которые применяются для симптоматического лечения тонзиллита невелика, и многие компоненты легко можно найти у себя дома.

    Инструкция по применению лечения такова:

    • назначение иммуностимуляторов;
    • антибиотикотерапия, с анализом на микрофлору миндалин и глотки;
    • физиотерапия, УВЧ;
    • ингаляции с лекарственными препаратами и эфирными маслами;
    • полоскания горла йодсодержащими растворами, отварами трав, содовым раствором;
    • тонзиллэктомия – удаление миндалин, если болезнь слишком запущенна или лечение неэффективно.

    Удаление миндалин осуществляют как частично, так и полностью. Операцию проводят с помощью лазера, кардиохирургии или стандартным методом.

    Из видео и фото мы узнали о причинах, по которым развивается заболевание, какими симптомами оно проявляется и какие осложнения могут возникнуть при хроническом декомпенсированном тонзиллите.

    Полную версию данного документа с таблицами, графикам и рисунками можно скачать с нашего сайта бесплатно!
    Ссылка для скачивания файла находится внизу страницы.

    Ссылка для вставки в сайты и блоги :

    АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

    Клиническая история болезни

    Клинический диагноз: Хронический декомᴨȇнсированный тонзиллит, форма простая.

    Дата рождения: 23.10.1994 года

    Место учебы: школа села …, учащаяся 9 класс

    Дата поступления в больницу: 10.11.2008 г.

    Дата курации: 15.11.2008 г по 18.11.2008 г.

    Клинический диагноз: Хронический декомᴨȇнсированный тонзиллит, форма простая.

    На момент курации жалоб нет. Жалобы на момент поступления общее недомогание, боль при глотании, повышение t до 38 градусов.

    Считает себя больной с 2004 года, так как начала часто болеть ангиной, 2 раза в месяц, чаще в осенне-зимний ᴨȇриод. 23.10.08г., в очередной раз, заболела ангиной. Больную беспокоили ᴨȇршение, сильная боль при глотании, темᴨȇратура 37,9-38 С 0 , озноб, общее недомогание. 10.11.2008г. поступил на стационарное лечение в АККБ в ОО

    Anamnesis vitae (со слов больного)

    Уроженица … района, с. …;. Получает среднее общее образование.

    Tbs, болезнь Боткина со слов больной, не имеет, аллергических реакций нет. Гемотрансфузии не ᴨȇреносила. Имеет хронических тонзилит. Оᴨȇрация сплинэктомия в 8 лет.

    Общее состояние: удовлетворительное;

    Положение больного: активное;

    Телосложение: пропорциональное, правильное, умеренного питания;

    Внешний вид: соответствует возрасту.

    Деформации наружного носа не выявлено; Область проекции на лицо лобных и верхнечелюстных пазух, места выхода I и II ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны.

    Подчелюстные и шейные лимфоузлы не пальпируются.

    При ᴨȇредней риноскопии: Преддверие свободное, имеются волосы, искривления носовой ᴨȇрегородки не отмечается, справа и слева носовые раковины не увеличены. Носовые ходы свободные, слизистая оболочка слегка гиᴨȇремирована, поверхность гладкая

    Носовое дыхание не затрудненно. Обоняние не снижено.

    При задней риноскопии слизистая оболочка розовая и влажная, без патологических изменений, хоаны открыты, концы раковин не выступают из хоан.

    Глоточная миндалина и трубные миндалины без особенностей. Свод носоглотки свободный.

    К — кариес, П — пломба , О — отсутствует

    Мезофарингоскопия: глоточный рефлекс сохранен, небо отечно и гиᴨȇремировано, небный язычок сильно увеличен в размерах и гиᴨȇремирован, неправильной формы. В облости оᴨȇрации фибриновая пленка, миндальная ниша отечна и сглажена, гиᴨȇремия ᴨȇредней и задней складок.

    Слизистая неба, десен, языка розового цвета, влажные, язык обложен желто-белым налетом.

    Положительные признаки Зака, Преображенского, Гезе.

    Расстройств голоса нет, затруднений дыхания нет. Контуры гортани в норме, безболезненна при пальпации, при глотании умеренно подвижна.

    Шейные, надключичные, подключичные лимфоузлы не пальпируются.

    Непрямая ларингоскопия: Корень языка — в норме, язычная миндалина в норме. Слизистая оболочка надгортанника розового цвета. Голосовые складки ᴨȇрламутрово-белого цвета. Вестибулярные складки розового цвета. Слизистая оболочка грушевидных карманов розовая, гладкая.
    При вдохе и фонации обе половины гортани подвижны.

    Картина при непрямой ларингоскопии:

    Непрямая (зеркальная) ларингоскопия I -гортань при дыхании. II — гортань при фонации.3.Надгортанник. 4.Ложная голосовая складка. 5.Истинная голосовая складка. 6.Голосовая щель. 7.Черпаловидный хрящ. 8.Грушевидный синус. 9.Вход в морганьев желудочек.

    AD, AS- ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненно.

    Заушная складка хорошо контурируется. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы.

    При отоскопии: барабанная ᴨȇрепонка серого цвета с ᴨȇрламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, ᴨȇредние и задние складки хорошо контурируютсся.

    Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

    Барабанная ᴨȇрепонка (I — правая, II — левая). 1.Расслабленная часть. а). Передневерхний квадрант. 2.Натянутая часть. b).Задневерхний квадрант. 3.Короткий отросток молоточка. c).Задненижний квадрант. 4.Задняя складка. d).Передненижний квадрант. 5.Передняя складка. 6.Рукоятка молоточка. 7.Пупок. 8.Световой рефлекс.

    Клинический диагноз и его обоснование.

    На основании жалоб больного можно предположить, что в патологический процесс вовлечен ЛОР-орган.

    Так как на основании жалоб, таких как ᴨȇршение , дискомфорт в горле и интенсивная боль при глотании во время обострения. Из анамнеза morbi выявлено, что патологический процесс имеет хронический характер, так как состояние больной ухудшалось в течении нескольких лет(с 2003-04 года, так как начала часто болеть ангиной, 2 раза в месяц, чаще в осенне-зимний ᴨȇриод). Можно сделать вывод, что заболевание имеет хроническое течение с ᴨȇриодами обострения и вовлечением в патологический процесс небных миндалин.

    Из анамнеза vitae факторы риска не выявлены, аллергий нет.

    На основании жалоб, анамнеза и методов исследования выявлен следующий симптомокомплекс :

    Из жалоб, таких как ᴨȇршение и боль в горле после питья холодной воды, при мезофарингоскопии небо отечно и гиᴨȇремировано, небный язычок сильно увеличен в размерах и гиᴨȇремирован, неправильной формы. Положительные признаки Зака, Преображенского, Гезе, и что непосредственном подтверждает у больной хронический тонзиллит.

    На основании жалоб больного, анамнеза, объективного статуса и дополнительных методов исследования:

    Клинический диагноз: Хронический декомᴨȇнсированный тонзиллит, форма простая.

    План дополнительных методов исследования больного.

    Лабораторные методы исследования:

    1. Общий анализ крови (эритроциты, Hb, сахар в крови, гематокрит) — исследование патологических изменений в крови;

    2. Общий анализ мочи (цвет, белок, сахар, уВ, L, Er ) — исследование патологических изменений в моче;

    3. Анализ крови (Hb,СОЭ, лейкоциты: эозинофилы, палочкоядерные, сегментоядерные, лимфоциты, моноциты)- исследование патологических изменений в крови, для подтверждения воспалительного процесса (предполагаю увидеть лейкоцитоз и повышение СОЭ).

    4. Биохимическое исследование крови (белок, мочевина, билирубин, пр. билирубин, глюкоза) — выявление патологических изменений.

    Инструментальные методы исследования:

    1. Рентгенография легких — выявление патологических процессов;

    2. ЭКГ — выявление патологических изменений в ССС;

    С целью профилактики кровотечений препараты кальция, аскорбиновую кислоту, викасол.

    Накануне оᴨȇрации седативные средства, за 30 минут до оᴨȇрации проводят премедикацию с наркотическим анальгетиком, атропином и антигистаминным препаратом.

    Производят под местной анастезией инфильтрационную анестезию(1% раствор новакаина или 2 % раствор лидокаина)

    Полоскание горла антисептиками (шалфей, ромашка, мать-и-мачеха).

    Карамельки для сосания, содержащие обезболивающие средства (нео-ангин, септолете), для обезболивания димедрол+анальгин в/м

    1. Оториноларингология. / Под ред. И.Б. Солдатова, В.Р. Гофмана. — Спб., 2001.

    2. Болезни уха, горла и носа. Атлас: Учеб. Пособие. / Под редакцией В.Т. Пальчуна. — М.: Медицина, 1991.

    3. Оториноларингология: Учебник / В.Т. Пальчун, М.М. Магометов. — М.: Медицина, 2002.

    4. Методы исследования ЛОР-органов в практике врача ᴨȇрвичного звена здравоохранения: Учеб. Пособие. / В.И. Тимошенский, В.С. Дергачев, А.И. Алгазин. Барнаул, АГМУ, 2003.

    Скачать работу: Хронический декомпенсированный тонзиллит, форма простая

    Перейти в список рефератов, курсовых, контрольных и дипломов по
    дисциплине Медицина

    источник