Меню Рубрики

Хронический тонзиллит стадия декомпенсации история болезни

Диагноз: Хронический тонзиллит, декомпрессированная форма (рецидивы ангин).

Куратор студентка 16 группы

4 курса лечебного факультета Бифова Б.Р.

Время курации с 1.12.15 по 11.12.15

  • 1. Пол: мужской
  • 2. Возраст: (03.05.1989) 26 лет
  • 3. Адрес регистрации:
  • 4. Адрес проживания:
  • 5. Место работы: не работает
  • 6. Кем направлен больной:
  • 7. Дата обращения к ЛОР врачу: 07.12.15

Больной жалуется на частые ангины (2-3 р/г), отхождение гнойных пробок, неприятный запах изо рта.

  • 1. Перенесенные заболевания:
  • 1. детские инфекции: ветряная оспа
  • 2. Желтуха: нет
  • 2. Операции, травмы: нет
  • 3. Туберкулез, венерические заболевания: нет
  • 4. Аллергический анамнез: не отягощен (со слов)
  • 5. Профессиональные вредности: нет
  • 6. Вредные привычки: курение

Считает себя больным в течение 5-ти лет, после появления вышеуказанных жалоб. Госпитализирован в ГБУЗ ККБ №3 для оперативного лечения

Общее состояние удовлетворительное.

Кожные покровы обычной окраски.

В легких дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют.

Границы относительной сердечной тупости нормальные.

Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет, ЧСС 76 уд. в мин., АД 120/80 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный.

Печень не увеличена, селезенка не увеличена, стул со слов нормальный

Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Больной уравновешен, спит хорошо, патологические рефлексы отсутствуют.

12 пар черепно-мозговых нервов без патологии

Нос и придаточные пазухи носа:

Носовое дыхание: безболезненна

Слизистая оболочка влажная, розовая.

Носовые раковины не увеличены

Носовая перегородка по средней линии

Слизистая оболочка влажная, чистая, розовая.

Мягкое небо симметричное, подвижное.

сращение и спаянность миндалины с небно-язычной и нёбно-глоточной дужками.

небно-язычные дужки гиперемированны (положительный признак Гизе).

Небные миндалины увеличены, при легком надавливании, выделяются «пробки», рыхлые, лакуны расширены, разрыхлены

Региональные лимфоузлы не увеличены.

Форма гортани не изменена.

Непрямая ларингоскопия: истинные голосовые складки серые, при фонации смыкаются полностью.

Ушная раковина правильной формы

Сосцевидный отросток покрыт неизмененной кожей, при пальпации безболезненный

Отоскопия: наружный слуховой проход свободен, отделяемого нет

Барабанная перепонка серая, опознавательные пункты выражены

Шепотную речь воспринимает на расстоянии более 6 метров

Ушная раковина правильной формы

Сосцевидный отросток покрыт неизмененной кожей, при пальпации безболезненный

Отоскопия: наружный слуховой проход свободен, отделяемого нет

Барабанная перепонка серая, опознавательные пункты выражены

Шепотную речь воспринимает на расстоянии более 6 метров

Спонтанная субъективная и объективная вестибулярная симптоматика отсутствует.

Головокружение нет, равновесие удерживает, тошноты нет, рвоты нет.

Спонтанный нистагм: отсутствует.

Пальце-носовая проба: выполняет.

Пальце-пальцевая проба: выполняет

Прессорная проба: отрицательная.

Дополнительные методы обследования

Лабораторные методы диагностики (ОАК, ОАМ, развернутый БХ анализ крови, RW-проба). Инструментальные методы диагностики (Rg-графия ППН)

Результаты обследования больного

Данные лабораторных исследований:

эритроциты 4.7 х 10 в 12 степени на литр

количество лейкоцитов 4.5 х 10 в 9 степени на литр

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты свежие 0-2 в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови

мочевина 6.27 ммоль на литр

креатинин 62.0 мкмоль на литр

холестерин 5.0 ммоль на литр

билирубин общий 11.9 мкмоль на литр

Рентгеноскопия органов грудной клетки

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 68/мин, ЭОС нормальная

На основании жалоб больного (частые ангины(2-3 р/г), отхождение гнойных пробок, неприятный запах изо рта), клинического осмотра( Небные миндалины, при легком надавливании, выделяются «пробки», рыхлые, лакуны расширены, разрыхлены ), данных доп. методов исследования можно выставить диагноз: Хронический тонзиллит, декомпрессирована форма (рецидивы ангин)

Хронического тонзиллита от гипертрофии небных миндалин:

Хронический тонзиллит характеризуется частыми ангинами в анамнезе и фарингоскопическими признаками хронического воспаления, а гипертрофия небных миндалин таких признаков не имеет и возникает не по причине воспаления.

Хронический тонзиллит компенсированная форма от декомпрессированной:

При компенсированной форме можно обнаружить лишь местные признаки заболевания, барьерная функция миндалин и реактивность организма предотвращают общую реакцию организма. При декомпрессированной форме, помимо местных признаков воспаления, возникают рецидивы ангин, паратонзиллярных абсцессов

тонзиллит хронический миндалина диагностирование

На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования и результатов оперативного вмешательства можно поставить диагноз:

Основной: Хронический тонзиллит, декомпрессирована форма ( рецидивы ангин).

Двусторонняя тонзилэктомия под общим общей анестезией.

08,12,15 г. Предоперационный эпикриз

У больного диагноз: Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма (рецидивы ангин)

Рекомендовано оперативное лечение: Двусторонняя тонзиллэктомия под общим общей анестезией.

Согласие на операцию получено

Наименование операции- двусторонняя тонзиллэктомия. Анестезия общая

Описание: под наркозом выполнена двусторонняя тонзиллэктомия: разрез скальпелем по передней небной дужке справа с переходом на заднюю. Миндалина выделена из тонзиллярной мышцы, отсечена у нижнего полюса. Гемостаз марлевыми шариками и электрокаутером. Разрез скальпелем по передней небной дужке слева с переходом на заднюю. Миндалина выделена из тонзиллярной ниши, отсечена у нижнего полюса. Гемостаз марлевыми шариками и электрокаутером. Кровотечения нет.

Состояние пациента соответствует тяжести оперативного вмешательства. Жалобы на боль в горле, слабость.

Объективно миндаликовые ниши покрыты фибринозным налетом, отечны, кровотечения нет

Лечение получает, переносит хорошо

Остается под наблюдением дежурного врача

Состояние пациента соответствует средней степени тяжести. Жалобы на умеренную боль в горле.

Объективно миндаликовые ниши покрыты фибринозным налетом, отек спадает, кровотечения нет

Лечение получает, переносит хорошо

Остается под наблюдением дежурного врача

Осмотр совместно с зав. отделением Шакула В.А.

Объективно: Миндаликовые ниши свободные, покрыты белым фибринозным налетом, дужки слегка гиперемированы. Кровотечения нет

Произведено полоскание ротоглотки раствором фурацилина

Выписывается для амбулаторного наблюдения, рекомендации даны.

Прогноз для жизни и здоровья

Пациент, 26 лет, находился на лечении в ГБУЗ КБ№3 с 07.12.2015 по 10.12.2015 с диагнозом: Хронический тонзиллит, декомпрессирована форма (рецидивы ангин).

Произведено: 08.12.2015 -двусторонняя тонзилэктомия под общей анестезией. Операция и послеоперационный период без осложнений. Миндаликовые ниши свободные, покрыты белым фибринозным налетом, дужки слегка гиперемированы. Кровотечения нет

Антибактериальное, симптоматическое лечение.

Выписывается в удовлетворительном состоянии.

  • 1. Наблюдение Лор врача по месту жительства
  • 2. Избегать физ. Нагрузок, перегреваний, переохлаждений 1 мес.
  • 3. Щадящая диета 14 дней (избегать горячей, грубой, острой соленой пищи и газированных напитков)
  • 4. Амоксиклав Квиктаб 875по 1 таб. 2 раза день — 7 дней
  • 5. Полоскание полости рта раствором фурацилина, «фурасол»- растворить 1 пакетик в 0,5 л кипятка.
  • 6. Стрепсилс плюс при болях в горле
  • 7. Кетонал форте 100 мг при болях.

источник

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы: на повышение температуры тела до субфебрильных цифр (утром 36,9°С, вечером 37,1-37,3°С) с 4 октября, на слабость, быструю утомляемость, на нарушение сна (трудно заснуть).

Заключение: из жалоб можно выделить длительный субфебрилитет и слабые симптомы интоксикации.

Ребенок болеет с 4 октября, когда впервые повысилась температура тела до 37,8-38,0°С, появились насморк и сухой кашель, слабость, быстрая утомляемость, ухудшение аппетита. В связи с этим обратились к участковому педиатру. После его осмотра был поставлен диагноз ОРВИ, и назначено лечение (жаропонижающие, фитотерапия). Ребенок лечился в течении 10 дней богульником, мать-и-мачеха, ингаляциями с эвкалиптом, после чего самочувствие его улучшилось: перестали беспокоить кашель и насморк, но остались субфебрильная температура тела, слабость и повышенная утомляемость. По этому поводу консультировался у оториноляринголога. Им были выявлены увеличенные аденоиды и взят посев из зева. Результат посева был отрицательным. Для уточнения диагноза ребенок был направлен в детский диагностический центр.

Заключение: опять же мы можем выделить длительный субфебрилитет, возникший после перенесенной ОРВИ и связанный скорее всего с хроническим очагом инфекции в организме (в частности с аденоидитом).

Мальчик родился 8 февраля 1996 года от 4 беременности (1-выкидыш, 2-роды, 3-миниаборт), 2-м ребенком в семье. Мать отмечает токсикоз средней тяжести в 1-й и во 2-й половине беременности. Роды срочные, без осложнений. Рост ребенка при рождении 50 см, вес 3200 гр, оценка по шкале Абгар 8-9 баллов. Находился на искусственном вскармливании. Физическое и психомоторное развитие соответствует возрасту.

Перенес с 18 дня жизни пузырчатку новорожденных, в 8 месяцев-острый пиелонефрит (по этому поводу состоит на учете у уролога), в 2 года — острый односторонний отит, в 4 года — ветряную оспу. В промежутках между этими заболеваниями и последние 5 лет переносил ОРВИ до 4 раз в год.

Прививки все в срок, но до 2-х лет ослабленные.
Туберкулиновые пробы (Манту) положительные.

Мать 38 лет-здорова. Отец 38 лет-здоров.
По линии матери:
Мать умерла в 38 лет от рака молочной железы,
Отец 63 года-дерматит.
По линии отца:
Мать 65 лет-хронический пиелонефрит, сахарный диабет,
Отец 67 лет-здоров.
Второй ребенок в семье здоров.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции не производились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Стул коричневый, регулярный-1 раз в день, оформленный, без примесей.

Заключение: из неблагоприятных факторов следует выделить токсикоз 1-й и 2-й половин беременности у матери, искусственное вскармливание, перенесенные ребенком с 18-ти дней пузырчатка новорожденного и в 8 месяцев острого пиелонефрита.

Проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 5-ти человек. Материально обеспечен, питание регулярное-4 раза в день, полноценное, разнообразное. В воспитании ребенка участвуют отец и мать. Посещает среднюю школу, 4 класс, музыкальную школу.

Заключение: большая психоэмоциональная нагрузка.
Общее заключение: у ребенка длительный субфебрилитет и слабые симптомы интоксикации, возникшие после перенесенного ОРВИ, и связанные с наличием очага хронической инфекции в организме. В диагностике нам помогут данные анамнеза жизни: токсикоз 1-й и 2-й половин беременности у матери, искусственное вскармливание, перенесенные ребенком с 18-ти дней пузырчатка новорожденного и в 8 месяцев острого пиелонефрита, большая психоэмоциональная нагрузка.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу и возрасту. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистые глаз розовая, влажная, чистая. Склеры белого цвета, без изменений. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины гиперемированы, увеличены, выходят за приделы небных дужек, рыхлые, без налетов. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Искривление позвоночника в правую сторону (сколиоз), походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен.

Длина тела 145 см 5 коридор
Масса тела 34 кг 5 коридор
Окружность грудной клетки 64 см 5 коридор
Окружность головы 53 см 5 коридор
Окружность плеча 17 см
Окружность бедра 25 см

Заключение: развитие гармоническое, правильное, мезосоматик.

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пульс симметричный, частотой 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье, на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии площадью 1 на 1,5 см, удовлетворительной силы, резистентный.

Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье на 0,5 см от среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные. Акцент 2-го тона над легочным стволом, расщепление 2-го тона над легочным стволом. На верхушки сердца и в точке Боткина-Эрба выслушивается систолический шум мягкий, музыкальный, занимающий 1/3 систолы, исчезающий при физической нагрузке и при перемене положения тела.

Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Читайте также:  Аднексит и хронический тонзиллит

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Над всеми аускультативными точками выслушивается жесткое дыхание. На передней поверхности легких выслушиваются сухие хрипы.

Живот, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в мезогастрии на уровне пупка, в виде эластического цилиндра, диаметром 1,0 см, с ровной поверхностью, подвижная, безболезненная. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: по правой седнеключичной линии 8 см, по передней срединной линии 7 см, по левой реберной дуге 6 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Пальпируется верхний полюс правой почки. Левая почка не пальпируется. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

Заключение: При объективном обследовании выявлены увеличенные, гиперемированные, выходящие за пределы небных дужек миндалины, рыхлые, без налетов; искривление позвоночника; систолический шум на верхушки сердца и в точке Боткина-Эрба, мягкий, музыкальный, занимающий 1/3 систолы, исчезающий после физической нагрузки и при перемене положения тела; жесткое дыхание и сухие хрипы на передней поверхности легких; пальпирующаяся правая почка.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Ведущими симптомами у больного является длительный субфебрилитет и слабые симптомы интоксикации, возникшие после перенесенной ОРВИ. Увеличенные, гиперемированные, рыхлые миндалины, выходящие за края небных дужек, позволяют заподозрить хронический тонзиллит. Нарушение осанки в виде искривления позвоночника в правую сторону позволяет диагностировать сколиоз.

Предварительный диагноз: Основной- хронический тонзиллит; Сопутствующий- сколиоз.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

  • Клинический анализ крови. Назначаем для выявления уровня лейкоцитоза, и выявления признаков хронического воспаления (повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево).
  • Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они могут быть повышены), СРБ, сиаловые кислоты, титры антистрептолизина, антистрептокиназы. Эти показатели помогут в диагностике хронического воспаления бактериального или аллергического характера.
  • Анализ мочи. Назначаем так как ребенок перенес в раннем возрасте острый пиелонефрит и нет ли данных за хронизацию пиелонефрита (при хроническом пиелонефрите часто бывает субфебрилитет).
  • Посев мочи. Опять же назначаем для диагностики пиелонефрита.
  • Исследование функции почек. Для выявления изменений характерных для пиелонефрита и других заболеваний почек.
  • Мазок из зева. Назначаем так как есть воспаление миндалин и нас интересует возбудитель этого воспаления.
  • Обязательно обследование на гельминты, копрограмма, посев кала, чтобы исключить гельминтозы и хронические заболевания, инфекции желудочно-кишечного тракта, дающие длительный субфебрилитет.
  • ЭКГ. Назначаем в связи с тем, что был выявлен систолический шум на верхушки сердца и мы можем заподозрить септический эндокардит (длительный субфебрилитет один из основных признаков этого заболевания).
  • УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза. Информативно — даст нам информацию о состоянии почек, чашечно-лоханочного комплекса, мочевыводящих путей и других внутренних органов.
  • Внутривенная урография. Также информативна — даст нам окончательное представление о состоянии почек и чашечно-лоханочной системы.
  • Так как мы подозреваем хронический тонзиллит, то обязательна консультация оториноляринголога.
  • У ребенка искривление позвоночника — консультация ортопеда.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

Заключение: лимфоцитоз.
Биохимический анализ крови.

Заключение: диспротеинэмия
Анализ мочи.

Прозрачность прозрачная Сахар 0

Уд. вес 1,018 Желч. пигменты (-)

Лейкоциты 2-3 в поле зрения

Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

Заключение: без патологии.
Посев мочи.

Заключение: посев мочи стерильный.
Функциональное исследование почек.

Минутный диурез 0,52 мл/мин

Креатинин сыворотки 0,072 ммоль/л

Клубочковая фильтрация 92 мл/мин

Канальцивая реабсорбция 99,3%

Заключение: вариант нормы
Мазок из зева.

Заключение: выделен гемолитический стрептококк группы А
Анализ кала.

Копрограмма: кал оформленный, цвет коричневый

Растительная клетчатка переваренная 1

Заключение: копрограмма-вариант нормы.

Заключение: посев на дизентерийную, тифо-паратифозную группу отрицательный.

Заключение: яйца глистов не обнаружены.

Результаты инструментальных исследований:

Заключение: Миграция водителя ритма по предсердиям, аритмия. ЧСС 67. Умеренные диффузные нарушения реполяризации.
УЗИ органов брюшной полости.

Печень: Контур ровный, мелкозернистая. Эхоструктура однородная.

Желчный пузырь: форма N, размеры N. Стенки не изменены.

Поджелудочная железа: не визуализируется.

Селезенка: Контуры ровные, структура однородная.

Почки расположены типично.

Правая почка: Контур ровный, 76х35 мм, лоханочная система без изменений.

Левая почка: Контур ровный, 74х37 мм, лоханочная система без изменений.

Мочевой пузырь: овальной формы, контуры ровные, стенка 3 мм, эхоструктура однородная.

Заключение: Внутренние органы без патологии.
Внутривенная урография.

После биопробы введено 60%- 25,0 триомбраст. Реакци не было. На внутривенной урограмме в кишечнике значительное количество газов. Справа чашки расширены, лоханка не изменена. Слева чашечно-лоханочный комплекс не изменен. Мочеточник без изменений. Мочевой пузырь обычной формы и размеров. Ортостатическая проба отрицательная.

Заключение: Поясничная дистопия правой почки.

Заключение: хронический тонзиллит, стадия субкомпенсации.
Ортопед.

Заключение: сколиоз, плоскостопие.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая жалобы больного на длительный субфебрилитет и слабые симптомы интоксикации (слабость и быструю утомляемость, нарушение сна); анамнез заболевания: симптомы развились после перенесенной ОРВИ; данные объективного обследования: увеличенные, гиперемированные, рыхлые, выступающие за края небных дужек миндалины, без налетов; данные лабораторных исследований — выявление в крови лимфоцитоза, диспротеинэмии, выделение при микроскопии мазка из зева гемолитического стрептококка группы А; и данные консультации оториноляринголога (выявление хронического тонзиллита в стадии субкомпенсации), мы можем утверждать, что у ребенка хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации с высевом гемолитического стрептококка группы А. Изменение осанки (искривление позвоночника в правую сторону) и данные консультации ортопеда (выявление сколиоза 1 степени и плоскостопия 1 степени), позволяют нам включить в сопутствующий диагноз сколиоз и плоскостопие.

Клинический диагноз: Основной: Хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации. Высев гемолитического стрептококка группы А. Сопутствующий: Сколиоз 1 степени, плоскостопие 1 степени.

Дифференциальный диагноз нужно проводить с заболеваниями сопровождающимися длительным субфебрилитетом. Первое заболевание с которым нужен дифдиагноз — туберкулез (большая распространенность и социальная значимость). Но у ребенка все проведенные туберкулиновые пробы были положительными, не наблюдался туберкулиновый вираж, и он не имел контактов с больными туберкулезом. Значит туберкулез можно отвергнуть. Так как у мальчика имеется систолический шум, то возникло подозрение на септический эндокардит (этому способствовало и развитие субфебрилитета после перенесенного ОРЗ). Свойства систолического шума: выслушивается на верхушки сердца и в точке Боткина-Эрба, мягкий, музыкальный, занимает 1/3 систолы, исчезает при физической нагрузке и перемене положения тела, позволяют расценить шум как функциональный, т.е. не связанный с органическим поражением эндокарда. Причем при септическом эндокардите поражается чаще аортальный клапан — чаще будет выслушиваться диастолический шум над аортой. Данные ЭКГ также не свойственны эндокардиту, т.е. и это заболевание можно отвергнуть. Наличие в анамнезе перенесенных пузырчатки новорожденных (с 18 дней) и острого пиелонефрита (8 месяцев), наводят на мысль о наличии у больного хронического пиелонефрита, обострившегося после перенесенного ОВРЗ, этому же способствовала пальпация верхнего полюса правой почки. Проведенные анализ мочи, посев мочи, функциональные исследования почек, УЗИ и внутривенная урография позволяют отвергнуть данное предположение (так как моча стерильна; лейкоциты, эритроциты, белок мочи в норме; нет изменений чашечно-лоханочного комплекса). Пальпация правой почки подтвердилась на внутривенной урографии — дистопия правой почки. Длительный субфебрилитет могут давать глистная инвазия и некоторые кишечные поражения (энтерит, сальмонелез, язвенный колит). Глистная инвазия отвергается, так как нет в крови эозинофилии, и при анализе кала яйца глистов не обнаружены. Другие кишечные поражения также можно отвергнуть: нет соответствующих жалоб, нет расстройства стула, копрограмма без особенностей, посевы кала на кишечные инфекции отрицательны.

  • Режим — лечебно-охранительный (ограничение нагрузок: дополнительные школы, телевизор; нормализация сна).
  • Диета. Пища должна быть полноценной, разнообразной, высококалорийной, содержать много белка и витаминов.
  • Лечение хронического тонзиллита (борьба с гемолитическим стрептококком группы А). Для этого в основном назначаем местную терапию: промывания, присыпки, физиотерапию.

а)Раствор фурацилина для промывания.

D.S. Для промывания области миндалин, курс 10 процедур.

б)Порошок стрептоцида для присыпания миндалин.

S. 1 таблетку тщательно растолочь, порошком присыпать мин-

в)КУФ на область миндалин, 12 сеансов.
Назначение витаминотерапии. В данном случае используется как общеукрепляющая терапия, и наилучшим является назначение поливитаминов (например гексавит).

D.S. По 1 драже 3 раза в день, после еды.
Так как у ребенка есть нарушение сна, то назначаем седативные препараты (такие как валериана, пустырник, микстура Кватора).

D.S. По 10 капель 2 раза в день (утром и вечером).

  • Необходимы адекватная физическая нагрузка, ЛФК, закаливание.
  • Дата Ту Тв Текст дневника Назначения
    25.11.96 36,9 37,1 Жалобы на длительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр, на слабость и быструю утомляемость, на нарушение сна. Объективно: Сознание ясное, самочувствие удовлетворительное. Кожа телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые влажные, розовые, чистые. Выявляются гиперемированные, рыхлые, выходящие за края небных дужек миндалины. Пульс 80 уд/мин. Ад 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Акцент 2-го тона над легочным стволом. Расщепление 2-го тона над легочным стволом. Выслушивается систолический шум на верхушки и в точке Боткина-Эрба, мягкий, музыкальный, занимает 1/3 систолы, исчезает при нагрузке. Дыхание жесткое. Живот мягкий, безболезненный.
    Пальпируется верхний полюс правой почки. Физиологические отправления в норме.
    Раствор фурацилина для промывания области миндалин. Присыпки миндалин стрептоцидом.
    29.11.96 36,9 37,3 Жалобы на длительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр, на слабость и быструю утомляемость, на нарушение сна. Объективно: Сознание ясное, самочувствие удовлетворительное. Кожа телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые влажные, розовые, чистые. Выявляются гиперемированные, рыхлые, выходящие за края небных дужек миндалины. Пульс 76 уд/мин. АД 105/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Мягкий, музыкальный шум на верхушке. Акцент и расщепление 2-го тона над легочным стволом. Дыхание жесткое. Хрипы сухие на передней поверхности легких. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется верхний полюс правой почки. Физиологические отправления в норме. Те же + гексавит и КУФ области миндалин (12 сеансов).
    2.12.96 36,7 36,9 Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 70 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Акцент и расщепление второго тона над легочным стволом. Дыхание жесткое. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется правая почка. Стул и мочеиспускание не изменены. Те же.

    Больной поступил в диагностический центр 18 ноября 1996 года с жалобами на длительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр (утром 36,9 вечером 37,1-37,3), на слабость и быструю утомляемость, на нарушения сна, развившиеся после перенесенной ОРВИ. Больному пришлось диагностировать причину длительного субфебрилитета. Так как у ребенка в анамнезе жизни перенесенные пузырчатка новорожденных (18 дней) и острый пиелонефрит (8 месяцев) пришлось заподозрить хронический пиелонефрит. Наличие систолического, мягкого, музыкального шума на верхушке и в точке Боткина-Эрба, занимающего 1/3 систолы и исчезающего при физической нагрузке позволило заподозрить септический эндокардит. А увеличенные и гиперемированные миндалины — хронический тонзиллит. Для дифференциальной диагностики этих состояний он был обследован, были проведены лабораторно-инструментальные исследования (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, анализ кала, мазок из зева, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, внутривенная урография) и консультации специалистов (отоларинголога и ортопеда). При этом было выявлено лимфоцитоз, диспротеинэмия, выделение гемолитического стрептококка группы А, дистопии правой почки. Консультации специалистов выявили у ребенка хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации, сколиоз 1 степени и плоскостопие 1 степени. Ребенку был поставлен диагноз: “Хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации. Высев гемолитического стрептококка группы А. Сколиоз 1 степени. Плоскостопие 1 степени”. Назначено лечение: промывание раствором фурацилина, присыпки стрептоцидом, КУФ области миндалин, витаминотерапия, ЛФК, закаливание. При этом самочувствие ребенка улучшилось: снизилась температура тела, исчезли слабость и быстрая утомляемость. В дальнейшем ребенку рекомендовано при обострении хронического тонзиллита или при переходе в стадию декомпенсации хирургическое лечение — тонзиллэктомия. Обязательна санация полости рта, повышение общей сопротивляемости организма и профилактика ОРВИ.

    источник

    Осмотр отоларингологических органов: ротоглотки, носоглотки и ушей. Клинический диагноз и его обоснование. Болевой синдром и план дополнительных методов исследования больного. Лечение больного и предоперационный период, дифференциальная диагностика.

    Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

    Клиническая история болезни

    Клинический диагноз: Хронический декомпенсированный тонзиллит, форма простая.

    Образование: УГАТУ, финансы-кредит.

    Специальность: Индивидуальный предприниматель.

    Домашний адрес: РБ. Г. Уфа пр. Октября 85

    Дата поступления в больницу: 27. 02. 12

    Диагноз основной: Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма.

    Осложнения основного диагноза:

    Сопутствующие заболевания: Ревматизм.

    На момент курации жалобы на осиплость голоса, из-за проведенной операции, тяжело разговаривать, боли. Жалобы на момент поступления общее недомогание, боль при глотании, повышение t до 38 градусов. Ангина хроническая, болят суставы.

    Считает себя больной с детства, так как часто болеет ангиной, 2 раза в месяц, чаще в осенне-зимний период. 22. 02. 12. в очередной раз, заболела ангиной. Больную беспокоили першение, сильная боль при глотании, температура 37, 9-38 С 0 , озноб, общее недомогание. И 27. 02. 12. поступила по направлению в РКБ№13 ОО на хирургическое лечение- тонзилэктомию.

    Читайте также:  Афтозный стоматит хронический тонзиллит

    Anamnesis vitae (со слов больного)

    Больная не отмечает Tbs, болезнь Боткина со слов больной, не имеет, аллергических реакций нет. Гемотрансфузии не переносила. Имеет хронических тонзиллит. Вредных привычек нет.

    Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

    Общее состояние: удовлетворительное;

    Положение больного: активное;

    Телосложение: пропорциональное, правильное, умеренного питания;

    Внешний вид: соответствует возрасту.

    Состояние психики: во времени и месте ориентирована. Интеллект соответствует возрасту.

    Деформации наружного носа не выявлено. Область проекции на лицо лобных и верхнечелюстных пазух, места выхода I и II ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны.

    При передней риноскопии: Преддверие свободное, имеются волосы, искривления носовой перегородки не отмечается, справа и слева носовые раковины не увеличены. Носовые ходы свободные, слизистая оболочка слегка гиперемирована, поверхность гладкая

    Носовое дыхание не затрудненно. Обоняние не снижено.

    При задней риноскопии слизистая оболочка розовая и влажная, без патологических изменений, хоаны открыты, концы раковин не выступают из хоан. Глоточная миндалина и трубные миндалины -бугристый характер поверхности миндалин, отечностью и застойной гиперемией небных дужек. Свод носоглотки свободный.

    К -кариес, П — пломба, О — отсутствует

    Мезофарингоскопия: глоточный рефлекс сохранен, небо отечно и гиперемировано, небный язычок сильно увеличен в размерах и гиперемирован, неправильной формы. В облости операции фибриновая пленка, миндальная ниша отечна и сглажена, гиперемия передней и задней складок.

    Слизистая неба, десен, языка розового цвета, влажные, язык обложен желто-белым налетом.

    Положительные признаки Зака, Преображенского, Гезе.

    Гортаноглотка и гортань: Небные дужки гиперемированы, инфильтрированы, отечны, спаяны с миндалинами, небные миндалины имеют размер I степени, лакуны расширены, Поверхность миндалин гладкая, гиперемированная. Слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована, влажная. Глоточный рефлекс сохранен.

    Шейные, надключичные, подключичные лимфоузлы не пальпируются.

    Непрямая ларингоскопия: Корень языка- в норме, язычная миндалина в норме. Слизистая оболочка надгортанника розового цвета. Голосовые складки перламутрово-белого цвета. Вестибулярные складки розового цвета. Слизистая оболочка грушевидных карманов розовая, гладкая. При вдохе и фонации обе половины гортани подвижны.

    Проходимость слух. Трубы 1, 2, 3 степени

    Вращательная проба: PHN yD Ср 1 ст. Вр 1 ст

    Калорическая проба: 60 см 3 18 0 CaNyD

    Отолитовая реакция(5, 10, 30 0 )

    AD, AS- ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненно.

    Заушная складка хорошо контурируется. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы.

    При отоскопии: барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируютсся.

    Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

    Клинический диагноз и его обоснование.

    На основании жалоб больного можно предположить, что в патологический процесс вовлечен ЛОР-орган.

    Так как на основании жалоб, таких как першение, дискомфорт в горле и интенсивная боль при глотании во время обострения. Из анамнезаmorbi выявлено, что патологический процесс имеет хронический характер, так как состояние больной ухудшалось в течении нескольких лет, болеть начала ангиной, 2 раза в месяц, чаще в осенне-зимний период). Можно сделать вывод, что заболевание имеет хроническое течение с периодами обострения и вовлечением в патологический процесс небных миндалин.

    Из анамнеза vitaeфакторы риска не выявлены, аллергий нет.

    На основании жалоб, анамнеза и методов исследования выявлен следующий симптомокомплекс:

    Из жалоб, таких как першение и боль в горле после питья холодной воды, при мезофарингоскопии небо отечно и гиперемировано, небный язычок сильно увеличен в размерах и гиперемирован, неправильной формы. Положительные признаки Зака, Преображенского, Гезе, и что непосредственном подтверждает у больной хронический тонзиллит.

    На основании жалоб больного, анамнеза, объективного статуса и дополнительных методов исследования:

    Клинический диагноз: Хронический декомпенсированный тонзиллит, форма простая.

    Декомпенсированная форма возникает в результате нарушения защитно-приспособительных механизмов организма.

    Наряду с выраженными местными симптомами хронического воспаления миндалин появляются признаки декомпенсации. Отмечается рецидивирующее течение ангин. Появляются общие токсико-аллергические симптомы: тонзиллогенная интоксикация (общая слабость, длительное недомогание, ухудшение аппетита, стойкий субфебрилитет, периодически артралгии, боли в области сердца, мышечные боли, периферический полиаденит, поражение паратонзиллярной области; функциональные расстройства или заболевания отдаленных органов и систем). Выявляются кардиальные расстройства токсико-инфекционного, токсико-аллергического или нервно-рефлекторного происхождения из-за нервно-рефлекторных связей между миндалинами и сердцем (тонзиллокардиальный синдром), миндалинами и почками (тонзиллоренальный синдром).

    Часто выявляются гематологические, биохимические и иммунные сдвиги.

    Отмечаются выраженные нарушения гуморального звена иммунитета, проявляющиеся нарастанием титров противострептококковых антител и более частым повышением содержания IgA по сравнению с уровнем IgG.

    Эти данные используют для дифференциальной диагностики ревматических и неревматических поражений сердца, а также для выработки тактики лечения больных совместно оториноларингологом и педиатром.

    Преобладают аутоиммунные реакции, ответственные за прогрессивное развитие заболевания, отягощенное системными осложнениями.

    Декомпенсированный хронический тонзиллит определяют как многофакторный аутоиммунный процесс, от выраженности которого зависят системные осложнения. Значение аллергических реакций при этом существенно снижается.

    При сохранении предельно высоких титров аутоантител к антигенам соединительной ткани небных миндалин учитываются реакции на антигены клеточно-структурных элементов внутренних органов. Это обусловлено однотипностью антигенного состава липополисахаридов соединительнотканной стромы небных миндалин и интерстициальной ткани внутренних органов (особенно почек и миокарда).

    Декомпенсированный хронический тонзиллит определяется как «пусковой патогенетический фактор развития системных осложнений».

    Наряду с инфекционно-аллергическим и аутоиммунным факторами в патогенезе тонзиллогенных заболеваний большое значение придают нервно-рефлекторным связям между измененными миндалинами и внутренними органами. Толчком для появления этого состояния («разрешающим фактором») может стать любое ослабление организма (инфекционное заболевание, охлаждение, психическая травма). Миндалины являются входными воротами для инфекции, которая проникает в организм по кровеносным и лимфатическим сосудам

    План дополнительных методов исследования больного

    Лабораторные методы исследования:

    Общий анализ крови (эритроциты, Hb, сахар в крови, гематокрит) — исследование патологических изменений в крови. Патологических изменений нет.

    Общий анализ мочи (цвет, белок, сахар, уВ, L, Er) — исследование патологических изменений в мочи. Патологических изменений нет.

    Анализ крови (Hb, СОЭ, лейкоциты: эозинофилы, палочкоядерные, сегментоядерные, лимфоциты, моноциты)- исследование патологических изменений в крови, для подтверждения воспалительного процесса . Умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ.

    Биохимическое исследование крови (белок, мочевина, билирубин, пр. билирубин, глюкоза) — выявление патологических изменений нет.

    Инструментальные методы исследования:

    Рентгенография легких — патологические процессы не выявлены.

    ЭКГ — патологических изменений в ССС не выявлено.

    28. 02. 12. в 11. 00 Проведена операция тонзилэктомия.

    Производят под местной анастезией инфильтрационную анестезию(1%раствор новакаина или 2 % раствор лидокаина) . Экстракапсулярным тупым путем выделены небные миндалины до нижнего полюса и отсечены. Кровотечение умеренное, гемостаз марлевыми шариками. Операцию больная перенесла удовлетворительно.

    С целью профилактики кровотечений препараты кальция, аскорбиновую кислоту, викасол.

    Накануне операции седативные средства, за30 минут до операции проводят премедикацию с наркотическим анальгетиком, атропином и антигистаминным препаратом.

    Полоскание горла антисептиками(шалфей, ромашка, мать-и-мачеха).

    Карамельки для сосания, содержащие обезболивающие средства (нео-ангин, септолете), для обезболивания димедрол+анальгин в/м.

    а) локализованные формы дифтерии (островчатая и пленчатая) — отличаются от ангины постепенным началом заболевания, специфическими проявлениями общей интоксикации в виде бледности кожи лица, умеренной адинамии и вялости (озноб, ломота в теле, боли в мышцах и суставах, характерные только для ангины), несоответствием объективных и субъективных проявлений болезни (незначительная боль в горле при глотании при наличии выраженных воспалительных изменений со стороны миндалин), особенностями воспалительного процесса в ротоглотке, характеризующегося застойно-синюшным цветом гиперемии и выраженным отеком миндалин с наличием на их поверхности пленчатого трудно снимаемого налета, оставляющего после себя дефект ткани. При атипичном течении дифтерии, что наблюдается у половины взрослых больных, налет снимается легко, не оставляя дефекта ткани. Однако и в этих случаях сохраняются остальные характерные для дифтерии зева признаки.

    б) ангина Симановского-Венсана (фузоспирохетоз) — характеризуется незначительно выраженными общими проявлениями (кратковременная субфебрильная температура тела, отсутствие общей слабости, головной боли и др. ), поражением лишь одной миндалины в виде язвы размером 5-10 мм, покрытой легко снимающимся желтовато-белым или беловато-серым налетом, наличием в препаратах из отделяемого язвы, окрашенных по Романовскому-Гимза, веретенообразных палочек и спирохет. Регионарный лимфаденит не выражен.

    в) скарлатина — отличается от ангины появлением в первые сутки болезни по всему телу, кроме носогубного треугольника, обильной точечной сыпи, расположенной на гиперемированном фоне, сгущающейся на шее, боковых поверхностях грудной клетки и в треугольнике Симона и особенно выраженной в естественных складках кожи (симптом Пастия), а также характерными проявлениями тонзиллита в виде ярко-красного цвета гиперемии миндалин, небных дужек, язычка и мягкого неба («пылающий зев»).

    г) инфекционный мононуклеоз — характерны, кроме тонзиллита (гнойно-некротического или фибринозного), полиаденит, увеличение печени и селезенки, лимфомоноцитоз с одновременным появлением атипичных мононуклеаров и плазматических клеток, а также положительная реакция ХД/ПБД.

    д) ангинозная форма туляремии — отличается от ангины сравнительно поздним появлением (на 3-5-е сутки) одностороннего катарального или некротического тонзиллита, выраженным увеличением регионарных к пораженной миндалине лимфатических узлов, которые продолжают увеличиваться и после исчезновения тонзиллита (туляремийный бубон).

    29. 02. 12. Состояние соответствует перенесенной операции, ночь провела спокойно, спала с перерывами. АД 120/70, Ps 70 в мин.

    2. 03. 12. Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в глотке при глотании. Ротоглотка, слизистая умеренно гиперемирована, в миндаликовых нишах фибриноидные налеты.

    3. 03. 12. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Сон и аппетит в норме. Миндаликовые ниши очищаются от фибриноидного налета.

    Общее недомогание, боль при глотании. Декомпенсированный тонзиллит. Глоточная миндалина, трубные миндалины и свод носоглотки. Зубная формула. Гортаноглотка и гортань. Болевой синдром. Тонзилэктомия. Непрямая ларингоскопия. Профилактика кровотечений.

    история болезни [267,4 K], добавлен 12.03.2009

    Жалобы больного и история заболевания. Его общее состояние. Предварительный диагноз и его обоснование. План дополнительных методов обследования больного. Клинический диагноз и его обоснование. План лечения бронхиальной астмы и его обоснование.

    история болезни [30,8 K], добавлен 10.03.2009

    Анализ клинического случая. Основные жалобы больного при поступлении. Объективные данные обследования, температурного листа. Клинический диагноз: хронический бруцеллез, фаза декомпенсации. Назначение лечения, приведшее к улучшению состояния больного.

    презентация [1,4 M], добавлен 11.12.2015

    Жалобы больного. История развития заболевания. Объективные данные. Осмотр ЛОР-органов. Слуховой паспорт. Лабораторные методы исследования. Дифференциальная диагностика. Клинический диагноз, его обоснование. Необходимость хирургического вмешательства.

    история болезни [19,0 K], добавлен 11.03.2009

    Обоснование предварительного диагноза «хронический холецистопанкреатит» на основании жалоб больного, семейного анамнеза. Осмотр (пальпация, перкуссия, аускультация) органов и систем: сердца, легких, сосудов, печени. План и методы обследования и лечения.

    история болезни [24,6 K], добавлен 09.04.2010

    Анамнез заболевания и жизни пациента, аллергологический и эпидемиологический анамнез. Настоящее состояние больного, осмотр по системам, план и результаты дополнительных методов исследования. Обоснование клинического диагноза, лист и расчет питания.

    история болезни [37,8 K], добавлен 11.03.2009

    Жалобы на момент поступления. Обстоятельства получения травмы. Состояние основных органов и систем больного. Осмотр пораженного сустава. План дополнительных методов исследования. Клинический диагноз и его обоснование. План лечения и реабилитации.

    история болезни [14,1 K], добавлен 23.03.2009

    Сущность диагноза больного при поступлении, основное, фоновые и сопутствующие заболевания. Осмотр дыхательной, пищеварительной, сердечнососудистой и мочевыделительной систем. Нервно-психический статус и план обследования больного, клинический диагноз.

    история болезни [37,9 K], добавлен 15.04.2012

    Изучение жалоб больного, на основании которых поставлен предварительный, а затем обоснован клинический диагноз: хронический гломерулонефрит, нефротический синдром, фаза обострения. Анализ плана обследования, общих принципов и этапов лечения пациента.

    история болезни [24,6 K], добавлен 26.03.2010

    Диагностика бронхиальной астмы. Жалобы больного ребенка при поступлении. Хронический тонзиллит как сопутствующее заболевание. Течение настоящего заболевания. Заключение по анамнезу и данным объективного исследования, назначение лечения и рекомендации.

    история болезни [54,8 K], добавлен 18.03.2015

    источник

    Описание работы: история болезни на тему Хронический декомпенсированный тонзиллит, форма простая Подробнее о работе: Читать или Скачать ВНИМАНИЕ: Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого
    Смотреть
    Скачать
    Заказать

    АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

    Клиническая история болезни

    Клинический диагноз: Хронический декомпенсированный тонзиллит, форма простая.

    Дата рождения: 23.10.1994 года

    Место учебы: школа села …, учащаяся 9 класс

    Дата поступления в больницу: 10.11.2008 г.

    Дата курации: 15.11.2008 г по 18.11.2008 г.

    Клинический диагноз: Хронический декомпенсированный тонзиллит, форма простая.

    На момент курации жалоб нет. Жалобы на момент поступления общее недомогание, боль при глотании, повышение t до 38 градусов.

    Считает себя больной с 2004 года, так как начала часто болеть ангиной, 2 раза в месяц, чаще в осенне-зимний период. 23.10.08г., в очередной раз, заболела ангиной. Больную беспокоили першение, сильная боль при глотании, температура 37,9-38 С 0 , озноб, общее недомогание. 10.11.2008г. поступил на стационарное лечение в АККБ в ОО

    Anamnesis vitae (со слов больного)

    Уроженица … района, с. …;. Получает среднее общее образование.

    Tbs, болезнь Боткина со слов больной, не имеет, аллергических реакций нет. Гемотрансфузии не переносила. Имеет хронических тонзилит. Операция сплинэктомия в 8 лет.

    Общее состояние: удовлетворительное;

    Положение больного: активное;

    Телосложение: пропорциональное, правильное, умеренного питания;

    Внешний вид: соответствует возрасту.

    Деформации наружного носа не выявлено; Область проекции на лицо лобных и верхнечелюстных пазух, места выхода I и II ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны.

    Читайте также:  Аденоидов или хронического тонзиллита

    Подчелюстные и шейные лимфоузлы не пальпируются.

    При передней риноскопии: Преддверие свободное, имеются волосы, искривления носовой перегородки не отмечается, справа и слева носовые раковины не увеличены. Носовые ходы свободные, слизистая оболочка слегка гиперемирована, поверхность гладкая

    Носовое дыхание не затрудненно. Обоняние не снижено.

    При задней риноскопии слизистая оболочка розовая и влажная, без патологических изменений, хоаны открыты, концы раковин не выступают из хоан.

    Глоточная миндалина и трубные миндалины без особенностей. Свод носоглотки свободный.

    К — кариес, П — пломба , О — отсутствует

    Мезофарингоскопия: глоточный рефлекс сохранен, небо отечно и гиперемировано, небный язычок сильно увеличен в размерах и гиперемирован, неправильной формы. В облости операции фибриновая пленка, миндальная ниша отечна и сглажена, гиперемия передней и задней складок.

    Слизистая неба, десен, языка розового цвета, влажные, язык обложен желто-белым налетом.

    Положительные признаки Зака, Преображенского, Гезе.

    Расстройств голоса нет, затруднений дыхания нет. Контуры гортани в норме, безболезненна при пальпации, при глотании умеренно подвижна.

    Шейные, надключичные, подключичные лимфоузлы не пальпируются.

    Непрямая ларингоскопия: Корень языка — в норме, язычная миндалина в норме. Слизистая оболочка надгортанника розового цвета. Голосовые складки перламутрово-белого цвета. Вестибулярные складки розового цвета. Слизистая оболочка грушевидных карманов розовая, гладкая. При вдохе и фонации обе половины гортани подвижны.

    Картина при непрямой ларингоскопии:

    Непрямая (зеркальная) ларингоскопия I -гортань при дыхании. II — гортань при фонации.3.Надгортанник. 4.Ложная голосовая складка. 5.Истинная голосовая складка. 6.Голосовая щель. 7.Черпаловидный хрящ. 8.Грушевидный синус. 9.Вход в морганьев желудочек.

    AD, AS- ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненно.

    Заушная складка хорошо контурируется. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы.

    При отоскопии: барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируютсся.

    Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

    Барабанная перепонка (I — правая, II — левая). 1.Расслабленная часть. а). Передневерхний квадрант. 2.Натянутая часть. b).Задневерхний квадрант. 3.Короткий отросток молоточка. c).Задненижний квадрант. 4.Задняя складка. d).Передненижний квадрант. 5.Передняя складка. 6.Рукоятка молоточка. 7.Пупок. 8.Световой рефлекс.

    Клинический диагноз и его обоснование.

    На основании жалоб больного можно предположить, что в патологический процесс вовлечен ЛОР-орган.

    Так как на основании жалоб, таких как першение , дискомфорт в горле и интенсивная боль при глотании во время обострения. Из анамнеза morbi выявлено, что патологический процесс имеет хронический характер, так как состояние больной ухудшалось в течении нескольких лет(с 2003-04 года, так как начала часто болеть ангиной, 2 раза в месяц, чаще в осенне-зимний период). Можно сделать вывод, что заболевание имеет хроническое течение с периодами обострения и вовлечением в патологический процесс небных миндалин.

    Из анамнеза vitae факторы риска не выявлены, аллергий нет.

    На основании жалоб, анамнеза и методов исследования выявлен следующий симптомокомплекс :

    Из жалоб, таких как першение и боль в горле после питья холодной воды, при мезофарингоскопии небо отечно и гиперемировано, небный язычок сильно увеличен в размерах и гиперемирован, неправильной формы. Положительные признаки Зака, Преображенского, Гезе, и что непосредственном подтверждает у больной хронический тонзиллит.

    На основании жалоб больного, анамнеза, объективного статуса и дополнительных методов исследования:

    Клинический диагноз: Хронический декомпенсированный тонзиллит, форма простая.

    План дополнительных методов исследования больного.

    Лабораторные методы исследования:

    1. Общий анализ крови (эритроциты, Hb, сахар в крови, гематокрит) — исследование патологических изменений в крови;

    2. Общий анализ мочи (цвет, белок, сахар, уВ, L, Er ) — исследование патологических изменений в моче;

    3. Анализ крови (Hb,СОЭ, лейкоциты: эозинофилы, палочкоядерные, сегментоядерные, лимфоциты, моноциты)- исследование патологических изменений в крови, для подтверждения воспалительного процесса (предполагаю увидеть лейкоцитоз и повышение СОЭ).

    4. Биохимическое исследование крови (белок, мочевина, билирубин, пр. билирубин, глюкоза) — выявление патологических изменений.

    Инструментальные методы исследования:

    1. Рентгенография легких — выявление патологических процессов;

    2. ЭКГ — выявление патологических изменений в ССС;

    С целью профилактики кровотечений препараты кальция, аскорбиновую кислоту, викасол.

    Накануне операции седативные средства, за 30 минут до операции проводят премедикацию с наркотическим анальгетиком, атропином и антигистаминным препаратом.

    Производят под местной анастезией инфильтрационную анестезию(1% раствор новакаина или 2 % раствор лидокаина)

    Полоскание горла антисептиками (шалфей, ромашка, мать-и-мачеха).

    Карамельки для сосания, содержащие обезболивающие средства (нео-ангин, септолете), для обезболивания димедрол+анальгин в/м

    1. Оториноларингология. / Под ред. И.Б. Солдатова, В.Р. Гофмана. — Спб., 2001.

    2. Болезни уха, горла и носа. Атлас: Учеб. Пособие. / Под редакцией В.Т. Пальчуна. — М.: Медицина, 1991.

    3. Оториноларингология: Учебник / В.Т. Пальчун, М.М. Магометов. — М.: Медицина, 2002.

    4. Методы исследования ЛОР-органов в практике врача первичного звена здравоохранения: Учеб. Пособие. / В.И. Тимошенский, В.С. Дергачев, А.И. Алгазин. Барнаул, АГМУ, 2003.

    Портфель:
    Выбранных работ

    [Новые поступления]
    [Популярные работы]

    источник

    Дата рождения: 8 февраля 1986 года

    Место жительства: просп.Искровский

    Дата госпитализации: 19 ноября 1996 года

    STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

    Жалобы: на повышение температуры тела до субфебрильных цифр (утром 36,9°С, вечером 37,1-37,3°С) с 4 октября, на слабость, быструю утомляемость, на нарушение сна (трудно заснуть).

    Заключение: из жалоб можно выделить длительный субфебрилитет и слабые симптомы интоксикации.

    Ребенок болеет с 4 октября, когда впервые повысилась температура тела до 37,8-38,0°С, появились насморк и сухой кашель, слабость, быстрая утомляемость, ухудшение аппетита. В связи с этим обратились к участковому педиатру. После его осмотра был поставлен диагноз ОРВИ, и назначено лечение (жаропонижающие, фитотерапия). Ребенок лечился в течении 10 дней богульником, мать-и-мачеха, ингаляциями с эвкалиптом, после чего самочувствие его улучшилось: перестали беспокоить кашель и насморк, но остались субфебрильная температура тела, слабость и повышенная утомляемость. По этому поводу консультировался у оториноляринголога. Им были выявлены увеличенные аденоиды и взят посев из зева. Результат посева был отрицательным. Для уточнения диагноза ребенок был направлен в детский диагностический центр.

    Заключение: опять же мы можем выделить длительный субфебрилитет, возникший после перенесенной ОРВИ и связанный скорее всего с хроническим очагом инфекции в организме (в частности с аденоидитом).

    Мальчик родился 8 февраля 1996 года от 4 беременности (1-выкидыш, 2-роды, 3-миниаборт), 2-м ребенком в семье. Мать отмечает токсикоз средней тяжести в 1-й и во 2-й половине беременности. Роды срочные, без осложнений. Рост ребенка при рождении 50 см, вес 3200 гр, оценка по шкале Абгар 8-9 баллов. Находился на искусственном вскармливании. Физическое и психомоторное развитие соответствует возрасту.

    Перенес с 18 дня жизни пузырчатку новорожденных, в 8 месяцев-острый пиелонефрит (по этому поводу состоит на учете у уролога), в 2 года — острый односторонний отит, в 4 года — ветряную оспу. В промежутках между этими заболеваниями и последние 5 лет переносил ОРВИ до 4 раз в год.

    Прививки все в срок, но до 2-х лет ослабленные.
    Туберкулиновые пробы (Манту) положительные.

    Мать 38 лет-здорова. Отец 38 лет-здоров.
    По линии матери:
    Мать умерла в 38 лет от рака молочной железы,
    Отец 63 года-дерматит.
    По линии отца:
    Мать 65 лет-хронический пиелонефрит, сахарный диабет,
    Отец 67 лет-здоров.
    Второй ребенок в семье здоров.

    Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

    Гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции не производились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Стул коричневый, регулярный-1 раз в день, оформленный, без примесей.

    Заключение: из неблагоприятных факторов следует выделить токсикоз 1-й и 2-й половин беременности у матери, искусственное вскармливание, перенесенные ребенком с 18-ти дней пузырчатка новорожденного и в 8 месяцев острого пиелонефрита.

    Проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 5-ти человек. Материально обеспечен, питание регулярное-4 раза в день, полноценное, разнообразное. В воспитании ребенка участвуют отец и мать. Посещает среднюю школу, 4 класс, музыкальную школу.

    Заключение: большая психоэмоциональная нагрузка.

    Общее заключение: у ребенка длительный субфебрилитет и слабые симптомы интоксикации, возникшие после перенесенного ОРВИ, и связанные с наличием очага хронической инфекции в организме. В диагностике нам помогут данные анамнеза жизни: токсикоз 1-й и 2-й половин беременности у матери, искусственное вскармливание, перенесенные ребенком с 18-ти дней пузырчатка новорожденного и в 8 месяцев острого пиелонефрита, большая психоэмоциональная нагрузка.

    STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

    Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу и возрасту. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

    Слизистые глаз розовая, влажная, чистая. Склеры белого цвета, без изменений. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины гиперемированы, увеличены, выходят за приделы небных дужек, рыхлые, без налетов. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

    Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

    Искривление позвоночника в правую сторону (сколиоз), походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен.

    Длина тела 145 см 5 коридор
    Масса тела 34 кг 5 коридор
    Окружность грудной клетки 64 см 5 коридор
    Окружность головы 53 см 5 коридор
    Окружность плеча 17 см
    Окружность бедра 25 см

    Заключение: развитие гармоническое, правильное, мезосоматик.

    Верхушечный толчок визуально не определяется.

    Пульс симметричный, частотой 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье, на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии площадью 1 на 1,5 см, удовлетворительной силы, резистентный.

    Границы относительной сердечной тупости:
    Правая-в 4-м межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины
    Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
    Левая-в 5-м межреберье на 0,5 см от среднеключичной линии

    Границы абсолютной сердечной тупости:
    Правая-по левому краю грудины
    Верхняя-на уровне 4-го ребра
    Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

    Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях

    Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные. Акцент 2-го тона над легочным стволом, расщепление 2-го тона над легочным стволом. На верхушки сердца и в точке Боткина-Эрба выслушивается систолический шум мягкий, музыкальный, занимающий 1/3 систолы, исчезающий при физической нагрузке и при перемене положения тела.

    Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

    Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

    Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

    Нижние границы правого легкого:
    по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
    по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
    по l. axillaris anterior- 7 ребро
    по l. axillaris media- 8 ребро
    по l. axillaris posterior- 9 ребро
    по l. scapuiaris- 10 ребро
    по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

    Нижние границы левого легкого:
    по l. parasternalis- ——-
    по l. medioclavicularis- ——-
    по l. axillaris anterior- 7 ребро
    по l. axillaris media- 9 ребро
    по l. axillaris posterior- 9 ребро
    по l. scapuiaris- 10 ребро
    по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

    Верхние границы легких:
    Спереди на 3 см выше ключицы.
    Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

    Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
    на вдохе 4 см
    на выдохе 4 см

    Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
    на вдохе 4 см
    на выдохе 4 см

    Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

    Над всеми аускультативными точками выслушивается жесткое дыхание. На передней поверхности легких выслушиваются сухие хрипы.

    Живот, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

    Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.

    Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в мезогастрии на уровне пупка, в виде эластического цилиндра, диаметром 1,0 см, с ровной поверхностью, подвижная, безболезненная. Желудок не пальпируется.

    Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Селезенка не пальпируется.

    Размеры печени по Курлову: по правой седнеключичной линии 8 см, по передней срединной линии 7 см, по левой реберной дуге 6 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

    источник