Меню Рубрики

Хронический тонзиллит новые методы лечения

В статье рассмотрены новые походы к этиопатогенетическому лечению хронического тонзиллита

Ключевые слова: хронический тонзиллит, гидровакуумная аспирация, лазеро- озонотерапия, лазерная тонзиллотомия.

Актуальность тактики лечения больных хроническим тонзиллитом не вызывает сомнения. Это подтверждается множеством предлагаемых методов консервативного лечения, а также разнообразием мнений в отношении хирургического подхода – тонзилэктомии.

Академик И.Б.Солдатов отмечает, что зачастую патологические изменения в миндалинах при их хроническом воспалении носят обратимый характер. И по статистике, у половины больных, подвергшихся тонзилэктомии по поводу хронического тонзиллита, не удается обнаружить морфологических признаков хронического воспаления. С учетом этого понятна тенденция уменьшения показаний хирургического лечения и взвешенному подходу к лечению больных.

Лечение хронического тонзиллита должно соответствовать клиническому течению и формам заболевания. Консервативная терапия проводится больным с простой и токсико-аллергической 1 формами заболевания вне периода обострения, а с токсико-аллергической формой 2 — показана тонзилэктомия.

Наиболее перспективными методами консервативного лечения хронического тонзиллита являются методы гидровакуумной аспирации и лазеро-озонотерапии разработанные нами.

При гидровакуумной аспирации происходит удаление содержимого лакун небных миндалин и дальнейшее их промывание антисептическими растворами.

Наиболее эффективними, на наш взгляд, является применение озона, поскольку при хроническом тонзиллите имеется гипоксия миндалин с появлением избытка биологически активных соединений, обусловленных неполным окислением продуктов тканевого обмена. Озон, как неспецифический лечебный фактор, обладает высокой окислительно-восстановительной способностью и имеет выраженный бактерицидный, фунгицидный и противовирусный эффект. Озон может проникать в биологические ткани и повышать парциальное давление кислорода. Он хорошо переносится больными, не дает побочных эффектов.

После 5 сеансов лазеро-озонотерапии у большинства больных наблюдался положительный клинический эффект, который проявлялся в уменьшении и исчезновении болей и неприятных ощущений в глотке. Больные перестали ощущать свои миндалины, у них появилось чувство легкости в глотке. При фарингоскопии отмечалось уменьшение застойных явлений в глотке, небные миндалины уменьшались в размерах, лакуны очистились от патологического содержимого, уменьшились явления регионарного лимфоаденита. Субъективно больные отмечали улучшение общего состояния, повышения работоспособности.

В настоящее время получает распространение полихирургический метод лазерного воздействия, при котором происходит частичная деструкция небных миндалин, прекращаются ангины, значительно улучшается общее состояние нормализуются показатели иммунного гомеостаза. Достоинство его состоит в бескровности, малой болезненности, отсутствии выраженных реактивных изменений в окружающих тканях и последующего грубого рубцевания, а также в стойком терапевтическом эффекте у 85% больных хроническим тонзиллитом. Важным обстоятельством служит и то, что после лазеротонзиллотомии наблюдается выраженная стимуляция неспецифических факторов защиты иммунитета, гипосесибилизация организма к тканевым и бактериальным антигенам, что, возможно. Связано с высвобождением из образовавшихся после лазерного воздействия некротических тканей активных комплексов, оказавших существенное стимулирующее влияние на иммунитет.

Таким образом последовательность выбора лечения от консервативного до хирургического требует терпения как у врача так и больного, но позволяет сохранить небные миндалины, как важное звено гемеостазма организма.

источник

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Острая форма ангины (тонзиллита) – это очень часто встречающееся заболевание в практике отоларинголога. В ходе этого заболевания страдают в основном небные миндалины. В разговорной речи этот недуг нередко именуют «гландами».
Заболевание это может поразить пациента любого возраста, но более подвержены ему малыши от трех до десяти лет и взрослые люди тридцати – сорока лет. Подобная картина объясняется особыми процессами, протекающими в небных миндалинах у людей этих возрастов.

Острое течение тонзиллита – это одна из разновидностей острого фарингита, ведь почти всегда острый тонзиллит сочетается с воспалительными процессами близлежащих к гландам тканей.

Хроническая форма ангины обычно развивается при неправильном лечении острой формы. Чаще всего острая форма перетекает в хроническую у малышей, больных гиповитаминозом и у тех, кто болеет еще какими-либо хроническими недугами. Хроническое течение во взрослой группе чаще связано с множественными случаями неправильно пролеченных тонзиллитов. Но хроническое заболевание может развиться и самостоятельно, то есть быть первичным.
Первичная форма хронического тонзиллита нередко развивается при попадании на гланды болезнетворных микробов из иных мест локализации микробов (например, изо рта или носа).

До того, как изложить методы терапии ангины, используемые сегодня врачами, необходимо сказать, что подобный недуг – это одна из основных причин развития сложных аллергических, а также аутоиммунных заболеваний (суставной ревматизм, ревматизм клапанов, гломерулонефрит, нарушения работы головного мозга). Возможность появления подобных заболеваний возрастает при несвоевременном и неадекватном лечении ангины.

Еще не так давно главным способом лечения тонзиллита острой и хронической форм являлись антибиотики из класса пенициллинов. Сегодня при терапии этого заболевания на первом месте при лечении острых форм все также находятся пенициллины. А вот при терапии хронической формы заболевания используются иные препараты. Сегодня больше тридцати процентов случаев лечения хронической формы ангины пенициллинами оказываются не вылеченными.

Почему данные антибиотики перестали помогать при ангине? Ученые считают, что есть несколько факторов, снижающих эффективность терапии этого заболевания при помощи пенициллинов. К ним относятся:

1. Неудобство использования препаратов этой группы. Длительность лечения пенициллином колеблется до десяти суток. Причем употреблять препарат следует не реже четырех раз в сутки. Дополнительные неудобства заключаются и в том, что большинство препаратов этой группы реализуются в виде жидкости для уколов. Подобные процедуры сложно проводить в условиях дома.

2. Образование новых форм и штаммов микроорганизмов, резистентных к пенициллинам: подобное явление связано с тем, что микроорганизмы приспосабливаются к антибиотикам. Подавляющее большинство микроорганизмов, провоцирующих ангину (в частности хронические ее формы), сегодня в состоянии продуцировать вещества, разрушающие препарат.

3. Сегодня ангины провоцируются и новыми микроорганизмами, например, обострения хронической формы заболевания нередко происходят по вине микоплазмы и хламидии. Подобные микроорганизмы резистентны к антибиотикам из рода пенициллинов. Также микроорганизмы эти могут быть причиной воспаления легких. Характерным симптомом ангины, вызванной микоплазмой или хламидией, является непродуктивный кашель и напухание подчелюстных лимфоузлов.

Таким образом, терапия хронической формы ангины на стадии обострения при помощи пенициллинов не всегда приносит ожидаемые результаты. Поэтому врачи начали использовать иные виды антибиотиков для лечения хронической формы заболевания. Иногда врачам приходится заменять пенициллины иными группами антибиотиков в связи с тем, что существует много людей с индивидуальной непереносимостью этих препаратов, а также с большим количеством побочных эффектов, вызываемых данными препаратами. Так, пенициллин нередко вызывает аллергии, особенно при лечении малышей. В связи с этим, если пациентом является малыш, страдающий бронхиальной астмой, атопическим дерматитом или аллергией, пенициллины не применяют вообще.

Современным методом терапии хронической формы ангины и ее обострений является использование антибиотиков из класса макролидов (азитромицин, эритромицин). Так при терапии тонзиллита в хронической форме у малышей эффективным и достаточно безопасным препаратом является сумамед или азитромицин . Далее будут изложены положительные стороны терапии хронической формы ангины с помощью антибиотиков из класса макролидов:

1. Препараты из группы макролидов показывают эффективное действие в терапии ангин острой и хронической формы, спровоцированных микроорганизмами, стойкими к пенициллинам,

2. Препараты из группы макролидов могут кумулироваться в лимфатических клетках, то есть именно в местах скопления возбудителей, что усиливает действие препарата даже при применении невысоких доз,

3. Препараты из группы макролидов уничтожают микоплазмы и хламидии – микроорганизмов, под действием которых развиваются атипичные формы воспаления легких, а также хронические формы ангин,

4. Макролиды в определенной степени подавляют размножение грибковой микрофлоры, что очень кстати в связи с возможностью развития кандидоза, вызываемого употреблением иных антибиотиков. Кроме этого, макролиды обладают свойством способствовать защитным силам организма.

5. Употребление этих препаратов не провоцирует тяжелых осложнений, в том числе и при применении крупных доз лекарств. Помимо этого, макролиды хороши для лечения пациентов, страдающих аллергиями на пенициллин.

6. Достаточная степень безвредности макролидов для организма дает возможность при надобности значительно повышать количество употребляемого препарата.

7. Положительный момент в применении макролидов заключается и в том, что их можно употреблять одновременно с антигистаминными и противогрибковыми лекарствами. Это особенно ценно при лечении малышей, страдающих аллергией или кандидозом.

8. Если длительность терапии пенициллином продолжается до десяти суток, то азитромицином всего три — четыре дня. Препарат употребляется орально, это очень удобно для домашнего лечения.

Перечисленные ранее моменты, в которых изложены самые последние направления в терапии хронического тонзиллита, естественно, не являются указанием к действию. Терапия при помощи антибиотиков – это достаточно сильное воздействие на организм, которое должно осуществляться лишь после консультации терапевта или педиатра и под его постоянным наблюдением. Невзирая на это, и врачам, и родителям важно знать, какие на сегодняшний день существуют препараты и методы лечения заболеваний, настолько часто встречающихся среди малышей.

Автор: Пашков М.К. Координатор проекта по контенту.

источник

Хронический тонзиллит — это воспалительное поражение небных миндалин, которое то затихает, то обостряется.

Хронический тонзиллит — это воспалительное поражение небных миндалин, которое то затихает, то обостряется.

Миндалины – это органы, состоящие из лимфоидной ткани, которые расположены в носоглотке и выполняют функцию иммунной защиты. Свое название они получили из-за внешнего сходства с миндальным орехом, поэтому анатомы и стали употреблять название «миндалина».

Лимфоидная ткань в глотке присутствует не только в небной миндалине, но и в других структурах:

  • язычная и носоглоточная миндалина;
  • лимфоидные очаги задней глоточной стенки.

Лимфоидная ткань глотки – важное звено иммунитета, так как на ее поверхности происходит контакт иммунных клеток организма с окружающей средой. Информация, полученная клетками иммунитета в лимфоидных структурах глотки, передается в иммунные органы следующего звена (тимус, костный мозг, лимфатические узлы) для выработки защитных белков (иммуноглобулинов). В дальнейшем они обезвреживают патогенные вирусы, бактерии, грибки и простейшие, которые попадают в организм из внешней среды.

С возрастом роль миндалин как органов иммунитета постепенно утрачивается. Лимфоидная ткань постепенно замещается соединительнотканными элементами, поэтому начинается инволюция (обратное развитие) органов. Раньше всех инволюции подвергается носоглоточная миндалина, позже она распространяется на язычную и небные миндалины. Поэтому у пожилых тонзиллярная ткань (небная миндалина) уменьшается до размеров горошины.

Небная миндалина самая сложная по строению. Она состоит из большого количества каналов — крипт (или лакун). Одни крипты выглядят как неглубокий, более или менее прямой каналец, другие имеют большую глубину, древовидно ветвятся, некоторые крипты соединяются между собой. Нередко там, где крипта открывается в глотку, есть сужение канала. Это и обуславливает ее затрудненное очищение от содержимого, на фоне чего развивается воспалительный процесс.

Небная миндалина ограничена капсулой – плотной соединительнотканной оболочкой. Снаружи от нее расположен слой рыхлой ткани — паратонзиллярная или околоминдаликовая клетчатка. При сильном воспалении инфекция разрушает барьер капсулы и выходит за ее пределы, вызывая воспаление этой клетчатки. Это состояние называется паратонзиллит. Оно относится к серьезному осложнению, которое при неправильном или несвоевременном лечении может иметь тяжелые последствия, такие как развитие гнойного очага в мягких тканях шеи (паратонзиллярный абсцесс, флегмона шеи), сепсис, поражение внутренних органов. Поэтому необходимо начинать лечение как можно раньше.

Развитие хронического тонзиллита возможно по 2 сценариям:

  • в результате ангины (острого тонзиллита), которая неправильно лечилась или лечение проведено не до конца;
  • в результате снижения иммунной защиты и постоянного воздействия агрессивных факторов (это безангинный вариант).

В качестве агрессивных раздражителей выступают:

  • вдыхание табачного дыма;
  • неправильное питание;
  • злоупотребление спиртными напитками;
  • кариозные зубы;
  • воспалительные процессы в околоносовых пазухах (гайморит, фронтит и т.д.);
  • нарушение носового дыхания, происходящее при искривлении перегородки носа, полипы или гипертрофия нижних раковин носа. В таких условиях слизистая ротовой полости пересыхает и нарушается образование иммуноглобулина А, что снижает иммунную защиту лор-органов.

Однако воздействия только описанных факторов недостаточно для развития хронического тонзиллита. В настоящее время его считают результатом инфицирования патогенными бактериями на фоне аллергизации (измененной иммунной реактивности). Свою роль в этом процессе имеют и местные изменения лимфоидной ткани после предшествующих ангин, а также фактор наследственности, проявляющийся лишь при определенных условиях внутренней и внешней среды.

Инфицирование. Чаще всего причиной становятся стрептококки и стафилококки. При этом максимальную опасность представляет гноеродный стрептококк, который называется бета-гемолитическим (относится к группе А). Риски, связанные с этим возбудителем – это вероятность развития аутоиммунных заболеваний, т.е. когда собственные клетки иммунитета повреждают другие клетки своего же организма. Так происходит при гломерулонефрите, ревматизме, полиартрите и других подобных заболеваниях.

Измененная реактивность организма (его аллергизация), которая характеризуется чрезмерной продукцией иммуноглобулинов класса Е. В таких условиях повторное проникновение антигенов (например, чужеродных белков бактерий) запускает аллергическую реакцию, которая постоянно поддерживает воспаление. Это соответствует фазе обострения патологического процесса.

Доказано, что вероятность хронического тонзиллита у людей, чьи родственники первой-второй линии страдали этим заболеванием, намного выше, чем у остальныхлюдей. Это связано с особенностями анатомии миндаликовых крипт и иммунного статуса (склонность к аллергическому ответу).

Симптоматика тонзиллита зависит от его формы, которая может быть простой или токсико-аллергической.

  • Обострения не более 1-2 раз в год;
  • Между обострениями общее состояние не нарушено;
  • Системных проявлений тонзиллита нет (нет поражения других органов, нет интоксикации, общее состояние не страдает);
  • Местные проявления воспалительного процесса.

Признаки токсико-аллергической формы – это:

  • Изменения в крови (их выявляют по общеклиническому, биохимическому и иммунологическому анализу);
  • Тонзилогенная интоксикация;
  • Симптомы поражения внутренних органов (сердца, сосудов, почек и др.), которые связаны с развитием ревматизма, гломерулонефрита, васкулита, септического эндокардита и т.д.

С учетом выраженности клинической симптоматики, токсико-аллергическая форма бывает 1-й и 2-й степени. Различия между ними учитывает классификация Преображенского Б.С.

Форма воспалительного процесса Отличительные проявления
Простая (неосложненная) форма Присутствуют только местные признаки:

Гной и плотные пробки из него, закрывающие просвет лакун, и воспаленная поверхность миндалин (они рыхлые, красные,отечные).

Воспаленные края дужек неба (они отечные, красные, инфильтрированные).

Токсико-аллергический тонзиллит 1-й степени На местные проявления неосложненной формы наслаиваются общие симптомы аллергическо-токсического характера:

Периодический субфебрилитет (показатели температуры до 37,5°С).

Тонзилогенная интоксикация, присутствующая постоянно или периодически – снижение работоспособности, быстрая утомляемость, плохой аппетит, общая слабость, недомогание, чувство разбитости во всем теле.

Увеличение лимфоузлов шеи, их болезненность.

Периодически появляющиеся суставные боли.

Изменения в анализе крови – повышение лейкоцитов, ускорение СОЭ.

Токсико-аллергическая тонзиллит 2-й степени К признакам 1-й степени присоединяются сильно выраженные проявления токсико-аллергического характера:

Функциональные изменения ЭКГ.

Длительно сохраняющийся субфебрилитет.

Диагностический поиск при хроническом тонзиллите – это не только постановка диагноза, но и определение формы заболевания. Поэтому обследование всегда комплексное, которое включает в себя:

  • Данные объективного осмотра (покраснение, отечность, инъекция сосудов на слизистой миндалины и т.д.);
  • Опрос – оценка жалоб, истории их появления и других анамнестических сведений;
  • Микробиологическое исследование (посев патологического секрета, взятого из лакун, на специальные среды, чтобы определить причинный микроб, а также его чувствительность к противомикробным препаратам);
  • Лабораторные анализы (кровь, моча);
  • Инструментальные обследования (ЭКГ, УЗИ сердца и лимфоузлов).

Оценка этих параметров позволяет правильно определить стадию воспалительного процесса и оптимально подобрать лечение.

Метод обследования Признаки Что дает обследование
Сбор анамнеза, жалоб Боль и дискомфорт в горле, ощущение комка и инородного тела, сердечные и суставные боли, общая слабость, недомогание.
Одно- или многократные обострения тонзиллита на протяжении года.
Позволяет заподозрить хронический тонзиллит и стадию процесса, оценить эффективность проводимого лечения.
Фарингоскопия Гной или гнойные пробки на поверхности миндалин (патологический секрет заполняет лакуны).
Покраснение, инфильтрация и отечность дужек неба, их рубцовое сращение с миндалиной.
Подтверждает диагноз хронического тонзиллита, но не позволяет оценить стадию процесса. Позволяет оценить эффективность консервативного лечения.
Бактериологическое обследование Выявление микроорганизма и его чувствительности к антибактериальной терапии. Позволяет выявить причинный микроорганизм и подобрать необходимое лечение. Оценить эффективность консервативного лечения.
Лабораторная диагностика Клинический анализ крови, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ), С-реактивный белок, АСЛО, ревматоидный фактор, IgE, IgA крови общий. Позволяет определить активность воспаления, выявить риск развития или присутствие сопутствующих заболеваний (ревматизм, гломерулонефрит, полиартрит, инфекционный эндокардит и др.) Помогает выбрать тактику лечения, оценить эффективность лечения.
Функциональная диагностика ЭКГ (электрокардиограмма)
Эхо-КГ (УЗИ сердца)
УЗИ почек
УЗИ лимфатических узлов шеи.
Помогает определить стадию хронического тонзиллита, выявить наличие сопряженных заболеваний (ревматизм, гломерулонефрит, полиартрит, инфекционный эндокардит и др.) Помогает выбрать тактику лечения.

Лечение хронического тонзиллита проводят и консервативными, и оперативными методами.

Читайте также:  Акне из за хронического тонзиллита

Консервативные методики – это:

  • антибиотики, которые назначают и местно (полоскания горла), и системно (таблетированные или инъекционные формы);
  • непосредственное промывание лакун и введение в них препаратов антибактериальной и противовоспалительной направленности;
  • физиотерапевтические процедуры (галлотерапия, магнитно-лазерное воздействие на лимфоузлы, фонофорез и УФО небных миндалин).
Метод лечения Механизм действия Цель
Промывание лакун при помощи канюли Лакуны при помощи струи раствора антисептика очищаются от гноя, микроорганизмов, остатков пищи, эпидермальных пробок. В дальнейшем может вводиться лекарственный препарат антибактериальной и противовоспалительной направленности Очищение лакун
Бактерицидное действие
Противовоспалительное действие
Промывание лакун при помощи вакуумной насадки За счет действия вакуума происходит удаление содержимого из лакун. Очищение лакун
Магнитно-лазерная терапия(МИЛТА) Воздействие магнитного поля и лазерного излучения на область воспаления. Происходит улучшение микроциркуляции зоны воздействия, активизируются местные защитные свойства слизистой оболочки. Противовоспалительное действие
Активизация местного иммунитета
Фонофорезлекарственных препаратов Воздействие лекарственных препаратов (антибактериальные, противовоспалительные) на слизистую небных миндалин. Под воздействием ультразвука лекарства проникают в глубокие отделы лакун. Противовоспалительное действие
Бактерицидное действие
Ультрафиолетовое излучение (КУФ) Ультрафиолетовое излучение оказывает бактерицидное действие и активизирует местный иммунитет слизистой оболочки. Бактерицидное действие
Активизация местного иммунитета

Оперативные методы лечения:

  • Тонзиллэктомия – удаление миндалин вместе с капсулой (инструментальная и бескровная методика).
  • Разрушение лимфоидной ткани в миндалине (радиоволновая абляция, криодеструкция).
  • Криптолизис («запаивание» небных лакун).
Метод терапии Механизм действия Преимущества Показания
Тонзиллэктомия, проводимая традиционныи инструментами (инструментальная) Выделение миндалины и ее капсулы осуществляется хирургическими инструментами (петля, распатор) Скорость оперативного вмешательства Ранее проведенное лечение оказалось неэффективным
Обнаружен бета-гемолитический стрептококк
Токсико-аллергическая форма тонзиллита
Тонзиллэктомия бескровная Миндалина выделяется с капсулой при помощи лазера, радиоволны, энергии холодной плазмы или с помощью других физических методов Одновременное рассечение и коагуляция тканей. Вмешательство происходит бескровно Ранее проведенное лечение оказалось неэффективным
Обнаружен гемолитический стрептококк бета-разновидности
Токсико-аллергическая форма тонзиллита
Деструкция (абляция) лимфоидных элементов миндалины Радиоволны, лазер, высокие или низкие температуры разрушают большую часть лимфоидных структур миндалин Возможно проведение в условиях поликлиники Ранее проведенное лечение оказалось неэффективным
Простая (катаральная) форма тонзиллита
Криптолизис Разрушение эпителиального слоя лакун за счет физических методов воздействия. В таких условиях они склеиваются, поэтому туда не проникают частички пищи и микроорганизмы, т.е. воспаление не может развиться. Возможно проведение в поликлинических условиях Ранее проведенное лечение оказалось неэффективным
Простая (катаральная) форма тонзиллита

Выбор тактики лечения зависит от:

  • типа заболевания;
  • частоты рецидивов;
  • наличия или отсутствия в миндалинах бета-гемолитического стрептококка;
  • эффективности метода (или его отсутствием) от предыдущего лечения.

    источник

    Если подойти к зеркалу и широко открыть рот, то можно увидеть два образования, которые расположены на боковых поверхностях, в глубине глотки, которые имеют форму миндального ореха. Именно по этому, гланды называют миндалинами. А поскольку миндалины расположены в области мягкого нёба, их назвали нёбными миндалинами.

    Так же, в простонародье нёбные миндалины ещё называют гландами. Они являются одним из важных органов иммунной системы глотки и образуют важную часть лимфо-эпителиального глоточного кольца Пирогова-Вальдеера.

    Небная миндалина, tonsila palatina. Располагается в миндаликовой ямке между небно-язычной и небно-глоточной дужками.

    Другими миндалинами, образующими лимфоидное глоточное кольцо являются: аденоидные вегетации, или проще говоря, аденоиды, являющиеся не парным органом. Они расположены в куполе носоглотки. Не вооружённым глазом увидеть их не возможно. Для того что бы распознать в каком состоянии находятся аденоиды необходимо выполнить эндоскопическое исследование носоглотки. Воспаление аденоидов называется аденоидитом и встречается чаще у детей.

    Также в глотке имеется язычная миндалина, расположенная на корне языка, которая, как и аденоиды относится к непарным органам.

    Существуют также и трубные валики, которые так же называют трубными миндалинами. Они расположены на входе в глоточное устье слуховой трубы. Трубные валики расположены глубоко в носоглотке, на боковых (медиальных) поверхностях носоглотки справа и слева. Трубные миндалины выполняют важную функцию — защищают от попадания инфекции в слуховую трубу. Поскольку, каждая из миндалин лимфоэпителиального глоточного кольца заслуживает отдельного пристального внимания, в этой статье речь пойдёт только о нёбных миндалинах и о хроническом тонзиллите. Другие миндалины и та патология, которую они вызывают, будут подробно описаны отдельно, в других актуальных ЛОР статьях.

    Надо сказать, что нёбные миндалины являются самыми крупными лимфоидными образованиями из всего глоточного кольца, и им принадлежит, пожалуй, главенствующая роль в утилизации бактериальной и вирусной инфекции, попадающей в глотку воздушно-капельным путём.

    За счёт своих размеров нёбные миндалины первыми встают на пути микробов, попавших в ротовую полость из внешней среды, и защищают организм от заражения вирусами, бактериями, спирохетами, простейшими и другими микроорганизмами.

    Нёбные миндалины имеют углубления – лакуны, которые в свою очередь являются выходными отверстиями для глубоких и резко извитых каналов – крипт, которые расположены в толще нёбной миндалины, ведущие к её корню. Количество лакун и крипт может варьировать от 1 до 14, но в среднем, в каждой миндалине встречается от 4 до 7 лакун. Диаметр лакун тоже может варьировать, в зависимости от пола, возраста, индивидуальных особенностей пациента, а так же давности и выраженности заболевания и наличия рубцовых изменений в самих миндалинах.

    Считается, что чем шире выходное отверстие – лакуна, тем вероятность нёбной миндалины к самоочищению выше. Это утверждение соответствует истине. Соответственно, чем диаметр лакуны меньше, тем выраженнее и тяжелее протекает тонзиллит. При этом если миндалина вырабатывает большое количество казеозно-некротического детрита (пробок), тяжесть течения так же заметно усиливается.

    В норме, на слизистой оболочке нёбных миндалин, а так же в толще нёбных миндалин, в лакунах и криптах имеется рост непатогенной и условно патогенной микрофлоры, в нормальных (допустимых) концентрациях. Если же микроорганизмов становится больше (например, за счёт интенсивного роста, либо присоединения другой патогенной микрофлоры извне), нёбная миндалина тут же уничтожает и утилизирует опасную инфекцию и нормализует опасное для организма состояние. При этом, макроорганизм, то есть человек, это никак не замечает.

    В тканях нёбных миндалин вырабатываются следующие основные защитные вещества: лимфоциты, интерферон и гамма-глобулин.

    Нёбные миндалины выполняют роль серьёзного инфекционного и воспалительного барьера и являются важным компонентом создания не только местного, но и общего иммунитета в организме человека. По этому, когда речь заходит об удалении нёбных миндалин, вначале надо десять раз подумать, взвесить все за и против и уже после этого принимать решение об удалении нёбных миндалин.

    Тонзиллит в хронической форме — это аутоиммунное заболевание, которое возникает, в результате частых ангин и снижения общей сопротивляемости организма начиная с самого детства. При развитии заболевания и его обострении, у человека не хватает общего иммунитета для того, чтобы держать нёбные миндалины «в рабочем состоянии» и адекватно бороться с инфекцией.

    В случае попадания вредоносных микробов на поверхность слизистой оболочки и в лакуны нёбной миндалины, происходит настоящее сражение между микробами и иммунной системой человека.

    Нёбная миндалина борется со всей патогенной и условно патогенной инфекцией, но не будучи в состоянии в полной мере противостоять атакующим микробам, провоцирует либо новую вспышку ангины, либо обострение хронического тонзиллита (лечение откладывать нельзя в любом случае), запуская тем самым инфекционно-воспалительный процесс в нёбных миндалинах.

    В результате проигранной схватки, в лакунах миндалин происходит скопление и застой гноя, то есть погибших лейкоцитов, пришедших на помощь миндалине в борьбе с опасной инфекцией. Гнойные массы раздражают и воспаляют ткани миндалины изнутри и действуют на неё токсически, вызывая тем самым ангину – ярчайшую инфекционную вспышку воспаления нёбных миндалин.

    При отсутствии быстрого и адекватного лечения, содержимое лакун и крипт нёбных миндалин служит местом размножения болезнетворных микробов и постоянным источником инфекции, даже после перенесённого приступа ангины.

    • рецидивирующая форма, то есть с часто повторяющимися ангинами;
    • затяжная форма, когда воспалительный процесс в нёбных миндалинах, характеризуется вялым и длительным течением;
    • компенсированная форма, когда эпизодов ангины и обострения тонзиллита не наблюдается долгое время.

    Хронический тонзиллит является самым распространенным заболеванием среди всех заболеваний глотки и одним из самых распространённых заболеваний всех ЛОР органов, наряду с таким диагнозом как острый гайморит.

    Хроническим тонзиллитом может страдать как взрослое, так и детское население, с момента начала развития нёбных миндалин (с 2-3 лет). Причем частота возникновения этого заболевания именно в детском возрасте намного выше.

    Некоторые заболевания дыхательных путей можно также отнести к социальным болезням. Например, гайморит и тонзиллит как раз в их числе. Плохая экология, стресс, недосыпания, переутомления, однообразное и скудное питание, а также плохая наследственность являются предрасполагающими факторами к развитию болезни.

    Развитие заболевания тесно связано с частыми ангинами (острым тонзиллитом). Очень часто не до конца вылеченная ангина приводит к хроническому тонзиллиту. Очень часто ангина является обострением при скоплении в миндалинах пробок — казеозно-некротических масс, которые часто путают с остатками пищи.

  1. Неблагоприятные условия труда. Наибольшее влияние оказывает загазованность и запыленность воздуха на производстве.
  2. Плохая экология окружающей среды, загазованность выхлопными газами автомобилей, вредные выбросы в атмосферу.
  3. Низкое качество потребляемой воды.
  4. Слабый (низкий) иммунитет.
  5. Сильное переохлаждение организма.
  6. Стрессовые ситуации.
  7. Наличие хронических заболеваний в полости носа, околоносовых пазухах и ротовой полости – зубной кариес, гнойный синусит и т.д., что нередко приводит к инфицированию небных миндалин.
  8. Нерациональное или скудное питание, при котором потребляется избыточное количество белков и углеводов.
  9. Наследственность (мать или отец страдают от хронического тонзиллита). Очень важно женщине во время беременности пройти один или два курса лечения тонзиллита (в зависимости от выраженности процесса), для того что бы минимизировать вероятность развития заболевания у будущего ребёнка.
  10. Частые переутомления, синдром усталости, не возможность отдыхать в полной мере.
  11. Курение и злоупотребление алкогольными напитками.

Как самостоятельно распознать у себя хронический тонзиллит? Симптомы и лечение у взрослых, детей может правильно определить только ЛОР-врач. Ниже приведены характерные признаки — если вы нашли их у себя — обращайтесь к врачу.

  1. Головная боль.
  2. Ощущение чего то инородного в горле, как будто бы что то застряло в горле. На самом деле это ни что иное, как большие скопления казеозных масс, то есть пробок в толще нёбных миндалин.
  3. Повышенная утомляемость, слабость, снижение работоспособности. Все это обусловлено так называемой тонзиллогенной интоксикацией, или по другому — интоксикационным синдромом.
  4. Боль ноющего характера в суставах и мышцах (при выраженной болезни).
  5. Ноющая боль в сердце, с перебоями в работе сердца — экстрасистолия (при выраженной болезни).
  6. Боль в пояснице, в области почек (при выраженной болезни).
  7. Плохое настроение, а в некоторых случаях повышение температуры тела, причем на протяжении длительного времени.
  8. Стойкие кожные высыпания, при условии что патологии кожи раньше не было.

Все эти симптомы появляются из-за попадания в кровь из нёбных миндалин продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, т.е. стафиллококковой и стрептококковой инфекции, отравляющая весь организм.

Неприятный запах изо рта появляется вследствие скопления органических веществ и разложения бактериальной инфекции в лакунах (углублениях нёбных миндалин) и криптах (их каналах). Миндалины становятся источником бактериальной инфекции, которая может распространиться практически по всему организму и стать причиной воспаления суставов, миокарда, почек, околоносовых пазух, простатита, цистита, угревой сыпи и других заболеваний.

Если миндалины не справляются со своей функцией иммунного органа, то даже незначительное переутомление, стресс, не сильное переохлаждение способны в значительной степени снизить иммунную защиту и открыть дорогу для микробов и обострения заболевания.

Хронический тонзиллит очень опасен из-за быстро возникающих осложнений. Самыми тяжелыми из них являются заболевание сердца – миокардит, воспаление суставов – ревматизм и серьезное поражение почек – гломерулонефрит.

Некоторые токсины, которые вырабатываются микробами в миндалинах и потом попадают в кровь, могут повреждать хрящевую и связочную ткань. В результате возникает воспаление и болевые ощущения в мышцах и суставах. Другие токсины нередко вызывают стойкое повышение температуры, изменения в анализах крови, утомляемость, депрессию, сильные головные боли.

Хронический тонзиллит может оказывать влияние на работу такого жизненно важного органа как сердце. В миндалинах часто паразитирует бета-гемолитический стрептококк группы А, белок которого очень похож на белок, который имеется в соединительной ткани сердца. Из-за этого иммунная система может проявить ответную агрессию не только к появившемуся стрептококку, но и собственному сердцу. В результате возникает нарушение сердечного ритма, пролапсы сердечных клапанов, вплоть до развития сильнейшего миокардита и бактериального эндокардита.

По той же самой причине под большой угрозой находятся суставные поверхности и почечная ткань. К великому сожалению развитие таких заболеваний как ревматоидный артрит и гломерулонефрит крайне высоки.

Из-за того, что в миндалинах длительное время находиться очаг инфекции возникает извращение реактивности организма, в результате чего происходят аллергические сдвиги. В некоторых случаях проведение всего одного курса, прописанного врачом, позволяют избавиться от зуда и высыпаний аллергического характера, а в некоторых случаях прекратить развитие приступов бронхиальной астмы.

Очень важно обратить внимание на заболевание при беременности. При планировании беременности, даже в случае компенсированного состояния, то есть состояния вне обострения тонзиллита крайне желательно провести плановый курс по назначению врача. Это снизит бактериальную нагрузку на весь организм в целом и на нёбные миндалины в частности.

Очень радует тот факт, что сейчас врачи направляют на лечение тонзиллита беременных женщин и женщин, которые только готовятся к беременности. К великому сожалению, в ряде случаев одной из причин не вынашивания беременности является это заболевание, хотя на первый взгляд верится в это с трудом, тонзиллит — пробки, лечение которых и других проявлений может показаться никак не связанным с беременностью.

Правильным будет перед зачатием ребёнка осмотреть будущего отца ребёнка на предмет заболевания и при необходимости так же пролечить. Это значительно снизит риск развития хронического тонзиллита у будущего ребёнка. И, напротив, чем хуже состояние будущего папы и тем более мамы, риск развития болезни у ребёнка возрастает многократно.

До наступления беременности очень важно провести комплексное лечение симптомов хронического тонзиллита. Но даже во время беременности рекомендовано провести повторный курс, желательно во втором триместре, когда состояние женщины, пожалуй, наиболее комфортное. Важно отметить, что во время беременности проводить физиотерапевтические процедуры нельзя, но промывать нёбные миндалины вакуумным способом с последующей обработкой антисептическими растворами крайне желательно.

Ангина, тонзиллит — лечение у детей и взрослых важно проводить сразу по всем беспокоящим вас болезням ротовой полости и носоглотки. В случае если нарушено дыхание через нос, а по задней стенке глотки стекает слизь или слизисто-гнойное отделяемое, то этим симптомам следует уделить отдельное внимание.

Хронический тонзиллит — лечение (эффективное) может быть консервативным и хирургическим. В связи с тем, что удаление миндалин может нанести серьезный вред защитным силам и иммунитету организма человека, оториноларингологи должны изо всех сил стараться сохранить миндалины и восстановить их функции не прибегая к операции по удалению нёбных миндалин. Современные методы лечения тонзиллита дают большие шансы к выздоровлению без вмешательства.

Хронический гнойный тонзиллит — лечение консервативного типа всегда необходимо проводить в ЛОР клинике, выполняя комплексное, патогенетически обоснованное курсовое лечение, а так же применять медикаментозный подход — лекарственные препараты, назначенные ЛОР врачом.

Друзья! Своевременное и правильное лечение обеспечит вам скорейшее выздоровление!

Вирусный тонзиллит — лечение с хорошим и выраженным эффектом дает промывание лакун нёбных миндалин. Существует два способа промывания нёбных миндалин.

Очень давний метод – промывание миндалин с помощью шприца. Раньше этот метод широко применялся, а сегодня используется за неимением лучшего или при очень выраженном рвотном рефлексе у пациента.

Недостатками этого метода является то, что в процессе промывания нёбных миндалин создаваемое давление шприцом не достаточно для эффективного вымывания казеозных масс из лакун миндалин. Так же, эта методика является контактной и травматичной, поскольку при использовании выпрямленной аттиковой иглы, её тонкий и острый конец может колоть внутреннюю поверхность нёбной миндалины, а именно крипты – каналы в которую попадает игла. Так же, используется наконечник из набора со шприцем для промывания миндалин и вливаний в гортань. Он напротив очень широкий в диаметре и травмирует ткань миндалины при введении наконечника в лакуну, или вообще из-за большого наружного диаметра не всегда может туда попасть.

Читайте также:  Аденоидов или хронического тонзиллита

Практика показала, что на сегодняшний день, наиболее высокий результат даёт подход, когда ЛОР использует насадку «Тонзилор».

В начале необходимо промывать лакуны нёбных миндалин модифицированной насадкой аппарата «Тонзилор» прозрачным антисептическим раствором, например физиологическим раствором (он же изотонический раствор натрия хлорида). Это нужно для того что бы врач хорошо видел, что он вымывает из нёбных миндалин.

Поскольку миндалины отмыты от патологического секрета, необходимо сразу воздействовать на ткани нёбных миндалин низкочастотным ультразвуком. При этом через ультразвуковой наконечник аппарата «Тонзилор» проходит лекарственный раствор, который за счёт ультразвукового эффекта кавитации превращается мелкодисперсную лекарственную взвесь, которая за счёт гидравлического удара с усилием бьёт по тканям нёбной миндалины и задней стенки глотки и импрегнирует лекарственный раствор в подслизистый слой миндалины.

Процедура воздействия ультразвуком правильно называется: Ультразвуковое лекарственное орошение. Мы в нашей клинике используем 0,01% раствор Мирамистина. Этот препарат хорош тем, что не теряет своих свойств под воздействием ультразвука. Мирамистин является очень сильным антисептическим препаратом, а ультразвуковое воздействие ещё больше усиливает стойкость физиотерапевтического воздействия.

Необходимо обработать (смазать) нёбные миндалины раствором Люголя, который так же является сильным антисептиком, в основе которого лежит йод с глицерином.

Оториноларинголог нашей клиники проводит сеанс лазеротерапевтического воздействия на ткани нёбных миндалин и слизистую оболочку задней стенки глотки. Лечение тонзиллита у взрослых лазером — очень эффективно. Его действие направлено на снижение отёка и воспаления тканей нёбных миндалин.

Источник лазерного излучения можно установить в полость рта и воздействовать в непосредственной близости от нёбных миндалин и слизистой оболочки задней стенки глотки, добиваясь тем самым наилучших результатов.

Так же можно устанавливать излучатель лазера на кожу передне-боковой поверхности шеи в проекции расположения нёбных миндалин и задней стенки глотки.

Эффективно проводить санацию микрофлоры, находящихся на поверхности нёбных миндалин, за счёт ультрафиолетового облучения (УФО).

Этот метод давно известен, зарекомендовал себя очень хорошо и до сих пор стоит на вооружении во многих городских (особенно детских) поликлиниках.

В таком случае необходимо подходить курсами. Число процедур в каждом конкретном случае определяется индивидуально на первой консультации ЛОРа. Но для наступления стойкого эффекта необходимо выполнить не менее пяти сеансов. Если во время проведения пятой процедуры из лакун нёбных миндалин по-прежнему отмываются казеозные и слизистые массы, промывания и остальные процедуры необходимо продолжить «до чистых промывных вод». Как правило, количество лор процедур не превышает 10 лечебных сеансов.

После полного курса лакуны нёбных миндалин восстанавливают свою способность самоочищаться, а пациент чувствует себя значительно лучше и бодрее.

Для того, чтобы был стойкий результат, необходимо проводить консервативное лечение от 2-х до 4-х раз в год, а так же самостоятельно 1 раз в 3 месяца, принимать гомеопатические и антисептические препараты.

В этом случае вам вероятнее всего удастся избежать обострений этого заболевания и необходимости удалять нёбные миндалины.

Если через 2-4 недели после окончания курса в толще нёбных миндалин опять начинает скапливаться казеозный детрит, а лор пациента начинают беспокоить жалобы, что и до начала курса, консервативное лечение хронического тонзиллита у детей и взрослых признаётся неэффективным. В этом случае пациенту предлагается рассмотреть вариант хирургического удаления нёбных миндалин. Но такой исход (результат) к счастью бывает достаточно редко.

Уважаемые пациенты! В этой статье я опишу только общие принципы и подходы.

Более точное лечение Вам будет предложено на первичной лор консультации, где будет поставлен точный диагноз, форма и степень заболевания, а так же предложена оптимальная схема выздоровления и дан прогноз на длительность ремиссии.

  1. Антибактериальный подход. Антибиотикотерапия важна и необходима. Но решение о назначении антибактериальных лекарственных препаратов решается индивидуально и только после визуального осмотра.

    Антибиотики могут быть как лёгкими, назначаемые коротким курсом, никак не влияющие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, так и тяжёлыми, которые необходимо назначать под прикрытием пробиотических лекарственных препаратов. Выбор антибиотика зависит от степени выраженности хронического тонзиллита и микрофлоры, поддерживающей данное состояние.
  2. Пробиотическое лечение назначается в случае приёма агрессивных антибиотиков, а так же при наличии сопутствующего гастрита, дуоденита, рефлюкс-эзофагита.
  3. Антисептический подход. Антисептические спреи, аэрозоли, а также растворы для полоскания также дают очень хороший эффект и поэтому обязательны в борьбе с хроническим тонзиллитом. Я отдаю предпочтение 0,01% раствору Мирамистина, 1% раствору Диоксидина (в разведении 1 ампула — 10 мл. + 100 мл. кипячёной тёплой воды) и Октенисепту, который должен быть обязательно разведён кипячёной тёплой водой или физиологическим раствором в разведении 1:5, либо 1:6.
  4. Противоотёчная (десенсебилизирующая) терапия назначается обязательно. Она нужна для того что бы снять отёк нёбных миндалин и окружающей миндалину клетчатку, а так же слизистую оболочку задней стенки глотки. Так же это нужно для лучшего всасывания всех применяемых лекарственных препаратов. С этими задачами справятся такие современные лекарственные препараты как: Цетрин, Кларитин, Телфаст. Но если Вам в течение длительного времени помогает определённый десенсебилизрующий лекарственный препарат, менять его на другой не стоит.
  5. Иммуностимулирующая терапия. Здесь я хочу обратить внимание на то, что врач назначает препараты именно стимулирующие иммунитет. Не стоит эти препараты путать с иммуномодуляторами, которые назначает строго врач иммунолог, основываясь на результатах анализа крови. Препаратов стимулирующих местный иммунитет на уровне нёбных миндалин и слизистой задней стенки глотки не так уж много. Из известных препаратов на первом месте стоит Имудон. Курс должен составлять не менее 10 дней. Принимать (рассасывать) Имудон необходимо по 1 таблетке 4 раза в день.
  6. Гомеопатическое лечение. Помимо общепринятой лекарственной терапии химической природы необходимо принимать гомеопатические препараты, которые улучшаю трофику и как следствие питательную функцию нёбных миндалин. Препаратами выбора может быть тонзиллотрен и тонзилгон, а так же полоскания, паровые и ультразвуковые ингаляции с настоями и травами: прополиса, череды, шалфея, ромашки и некоторых других трав.
  7. Смягчающая терапия применяется симптоматически, когда на фоне обострения тонзиллита, а так же приёма лекарственных препаратов может быть сухость, саднение и першение в горле.

    В таких случаях можно использовать персиковое масло, которое необходимо закапывать по нескольку капель в нос, запрокидывая голову. Можно полоскать рот 3% перекисью водорода (ОЧЕНЬ ВАЖНО! 6% и 9% перекись водорода использовать НЕЛЬЗЯ. ) . Для этого необходимо перелить половину флакона перекиси (10 мл.) в чашку, набрать в рот и полоскать весь раствор однократно, достаточно долго, на сколько это возможно. Затем раствор выплёвывается и отполаскивается от пены и горечи тёплой кипячёной водой. После полоскания перекисью водорода Вы почувствуете в горле значительное смягчение и комфорт. Вы можете полоскать горло два раза вдень, но не больше.
  8. Обезболивающая терапия применяется при необходимости, как симптоматическая терапия, по мере выраженности болевого синдрома. Из таблетированных форм предпочтение лучше отдать Нурофену или Кетаналу и его производным: Кетарол, Кеталар, Кетаноф, Кетанал.
  9. Диетотерапия. Питание также играет значительную роль в выздоровлении. Необходимо ограничить приём острой, жаренной, кислой, солёной и перчёной пищи. На время лечения стоит исключить из рациона питания жёсткую пищу. Так же рекомендуется оградить себя от сильно горячей и сильно холодной пищи. Приём алкоголя, особенно крепкого так же противопоказан.

Если говорить об удалении нёбных миндалин, то операция по полному удалению миндаликовой ткани называется – двусторонняя тонзиллэктомия.

Частичное удаление нёбных миндалин называется – двусторонняя тонзиллотомия.

В плановом порядке с одной стороны нёбную миндалину удаляют крайне редко. Так же есть практика ряда стационаров (это очень любят делать в ГКБ №1 им. Пирогова) удаления нёбной миндалины или миндалин при резвившемся паратозиллярном абсцессе. Такая операция называется – абсцесстонзиллэктомия. Но необходимо помнить, что на фоне выраженного болевого синдрома, вызванного абсцессом, удаление миндалины проходит крайне болезненно. Из-за гнойного процесса невозможно провести адекватную анестезию. По этому, необходимо обязательно обезболивать околоминдаликовую клетчатку только сильными анестетиками: Ультракаином и Ультракаином ДС-форте.

В плановом порядке нёбные миндалины можно удалить под местной анестезией либо под наркозом. Раньше такую операцию проводили только под местной анестезией.

К счастью, сейчас есть современное оборудование, которое позволяет проводить удаление нёбных миндалин под общим наркозом или под наркозом с применением холодно-плазменной коагуляции – Коблатора.

  1. Медикаментозная терапия. Если ЛОР пациент проходит курсы лечения в клинике 1 раз в 6 месяцев, то при этом ему помимо полугодовых процедур рекомендовано принимать препарат Тонзилотрен, с частотой 1 раз в 3 месяца, т.е. 4 раза в год. Курс приёма (рассасывания) препарата в течение 2-х недель (точнее 15 дней). Так же возможно проводить инстилляции 0,01% раствора Мирамистина по 4 нажатия 4 раза в день в течение 2-х недель, курсами 4 раза в год.
  2. Климатотерапия и курортотерапия. Важным моментом профилактики хронического тонзиллита является посещение морских курортов. Солнечные ванны, увлажнённый морской воздух, плавание и как следствие неминуемое попадание морской воды в рот благотворно влияет на профилактику хронического тонзиллита.
  3. Режим труда и отдыха. Для того что бы периоды ремиссии были длительными необходимо полноценно отдыхать и не подвергать себя стрессам. Недаром хронический тонзиллит, как и гайморит, относят к социальным заболеваниям, при котором чем больше бывает стрессов и загруженности на работе, тем выше вероятность обострения хронического тонзиллита.
  4. Рацион питания. Очень важно правильно питаться. Ни в коем случае нельзя увлекаться жаренным, солёным, перчёным, кислым, горьким, т.е. той едой, которая раздражает слизистую оболочку задней стенки глотки и нёбных миндалин. Противопоказаны цитрусовые фрукты. Так же противопоказано употребление алкогольных напитков, особенно крепких. Не желательно принимать сильно горячую и сильно холодную и твёрдую пищу.

Уважаемые пациенты! Если вы обошли несколько специалистов в данной области, если проводилось курсовое лечение хронического тонзиллита и ни один из способов не принёс ожидаемого результата, то только в этом случае стоит задуматься об удалении нёбных миндалин.

Если консервативный подход даёт стойкий результат на 4-6 и более месяцев, значит нёбные миндалины в состоянии бороться самостоятельно. Ваша задача помогать миндалинам, регулярно их санируя и стимулируя их работу физиотерапевтически.

Уважаемые пациенты. Эту статью я писал для вас достаточно долго и скрупулёзно. Это обусловлено тем, что проблема хронического тонзиллита накопила очень много информации, которой хотелось поделиться с вами, так чтобы после прочтения этой статьи всё встало по своим местам. Что бы вопросов по проблеме тонзиллита стало меньше или совсем не осталось.

Всё что вы сейчас прочитали, написано, как мне видится, беспристрастно и соответствует истине. У меня не было задачи преподносить тот или иной метод лечения как самый лучший, прогрессивный и правильный. Выбор всегда остаётся за вами.

Надеюсь, что вы дадите правильную оценку вашему состоянию и выберете оптимальный и эффективный способ лечения хронического тонзиллита.

источник

Содержание:
1. Коротко о хроническом тонзиллите.
2. Методы лечения (хирургические и консервативные).
3. Свой опыт лечения.
4. Что могут больные делать самостоятельно?

1. Коротко о хроническом тонзиллите.
Хронический тонзиллит — это хроническое воспаление нёбных миндалин. Нёбные миндалины — орган, принимающий активное участие в формировании иммунобиологических защитных механизмов организма.

Наибольшая активность миндалин в этих защитных механизмах проявляется в детском возрасте и протекающие в них воспалительные процессы ведут к выработке стойкого иммунитета.

Однако часто повторяющиеся воспаления миндалин из-за бактериальной инфекции, тормозят выработку иммунитета и становятся причиной развития хронического тонзиллита. Кроме этого выработка иммунитета иногда задерживается в связи с неправильно проводимым лечением антибиотиками, а также при необоснованном приёме препаратов снижающих температуру тела, когда она не высокая (37-37,5).

Развитию хронического тонзиллита способствует также стойкое нарушение носового дыхания (аденоиды у детей, искривление носовой перегородки, увеличение нижних носовых раковин, полипы носа и др.). Причинами местного характера нередко являются инфекционные очаги в близлежащих органах: кариозные зубы, гнойные гаймориты, хронические аденоидиты.

Большое значение в развитии и течении хронического тонзиллита имеет снижение иммунитета, защитных сил организма и аллергическое состояние, которое в свою очередь, может предшествовать или, наоборот, быть следствием хронического тонзиллита.

Что же происходит с миндалинами при их хроническом воспалении? Изменения чаще всего локализуются в лакунах миндалин, поражается мягкая лимфоидная ткань, которая заменяется на более твёрдую, соединительную ткань. Появляются рубцовые сращения в миндалинах, суживаются и закрываются некоторые лакуны миндалин и как следствие образуются замкнутые гнойные очаги. В лакунах накапливаются так называемые пробки, представляющие собой скопление слущенного эпителия слизистой оболочки лакун, частиц пищи, живых и погибших микробов, лейкоцитов. Кроме пробок может быть и жидкое гнойное содержимое. При хроническом тонзиллите миндалины могут увеличиваться, но могут оставаться и небольшими. В лакунах миндалин создаются весьма благоприятные условия для сохранения и размножения патогенных микробов. Своей жизнедеятельностью они поддерживают воспалительный процесс в миндалинах. Микробы распространяются нередко по лимфатическим путям. Отсюда и увеличение шейных лимфоузлов.

Наиболее достоверными местными признаками хронического тонзиллита являются:

1. Гиперемия и валикообразное утолщение краёв нёбных дужек.
2. Рубцовые спайки между миндалинами и нёбными дужками.
3. Разрыхленные или рубцово-изменённые и уплотнённые миндалины.
4. Казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин.
5. Регионарный лимфаденит — увеличение шейных лимфоузлов.

Диагноз ставят при наличии двух и более вышеперечисленных местных признаков тонзиллита.

Принято выделять две основные формы тонзиллита: компенсированная и декомпенсированная.

При компенсированной форме имеются лишь местные признаки хронического воспаления миндалин, барьерная функция которых и реактивность организма ещё таковы, что уравновешивают, выравнивают состояние местного воспаления, т.е. компенсируют его, поэтому выраженной общей реакции организма не возникает.

При декомпенсированной имеются не только местные признаки хронического воспаления, а бывают ангины, паратонзиллиты, паратонзиллярные абсцессы, заболевания отдалённых органов и систем (сердечно-сосудистой, моче-половой и др.)

Любые формы хронического тонзиллита могут явиться причиной аллергизации и инфицирования всего организма. Находящиеся в лакунах бактерии и вирусы при соответствующих условиях (охлаждение, снижение сопротивляемости организма и др. причины) вызывают местные обострения в виде ангин и даже паратонзиллярных абсцессов.

Заболевания, связанные с хроническим тонзиллитом.

Их достаточно много. Такие заболевания непосредственно или косвенно могут быть связаны с хроническим воспалением миндалин. Прежде всего, это коллагеновые болезни (ревматизм, системная красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермия, дерматомиозит), ряд заболеваний кожи (псориаз, экзема, полиморфная экссудативная эритема), нефрит, тиреотоксикоз, поражения периферических нервов (плексит, радикулит). Длительная тонзиллогенная интоксикация может способствовать развитию тромбоцитопенической пурпуры и геморрагического васкулита.

Хронический тонзиллит нередко бывает причиной длительного повышения невысокой температуры (субфебрилитет), патологических слуховых ощущений (шума в ушах), ухудшает течение вазомоторной дисфункции носа, вегетативно-сосудистой дистонии, вестибуллярной дисфункции и др.

2. Методы лечения хронического тонзиллита.

Выбор метода лечения зависит от формы тонзиллита и, если она декомпенсированная, то учитывают вид декомпенсации.

Перед началом лечения следует вылечить кариозные зубы и воспалительные процессы в носу и придаточных пазухах носа.

Различают два основных метода лечения: хирургический и консервативный. В каждом методе имеются ещё свои разновидности, варианты.

Рассмотрим коротко варианты хирургического лечения. Как правило, операцию назначают при декомпенсированной форме тонзиллита и в случаях когда проводимое неоднократно консервативное лечение, не улучшили состояние миндалин.

Нередко миндалины удаляют и без наличия вышеперечисленного, даже не проведя консервативное лечение. А эффективность правильного и комплексного лечения доказана многими научными и практическими отоларингологами. Удаление миндалин должно быть всесторонне обосновано. Ведь не поступаем мы с головой, если она часто болит, таким же образом, как с миндалинами, которые, не пролечив, сразу удаляют. Жалко всё же. Пытаемся найти причину, болей и устранить её.

Тонзиллэктомия (удаление миндалин) никогда ещё не была срочной операцией и у больного всегда есть время провести несколько курсов комплексного, консервативного лечения тонзиллита до операции, если она действительно показана. Было бы только желание у врача, а у больного, к тому же, ещё и возможность. Отвлеклись, продолжаем.

Хирургическое лечение может включать или полное удаление миндалин (чаще всего так и делается) или частичное удаление при больших миндалинах (делается гораздо реже).

К хирургическим методам относится также гальванокаустика и диатермокоагуляция миндалин (сейчас применяется редко).

В последние годы разработаны новые методы хирургического лечения, это лазерная лакунотомия или тонзиллэктомия, при помощи хирургического лазера.

Воздействуют на миндалины и хирургическим ультразвуком.

Довольно распространён криохирургический метод, это замораживание миндалин. Метод применяется при небольших миндалинах, некоторые врачи предварительно перед замораживанием озвучивают миндалины ещё и ультразвуком, что способствует уменьшению реакции тканей на замораживание и улучшение заживления раневой поверхности на миндалинах.

Читайте также:  Абляция небных миндалин при хроническом тонзиллите

Противопоказания к тонзиллэктомии:

Гемофилия, выраженная сердечно-сосудистая и почечная недостаточность, тяжёлая форма сахарного диабета, активная форма туберкулёза, острые инфекционные заболевания, последние месяцы беременности, период менструации. Если накануне была ангина, то следует проводить операцию через 2-3 недели.

Консервативные методы лечения.

Консервативное лечение показано при компенсированной форме, а также при декомпенсированной, проявляющейся повторными ангинами и в случаях, когда имеются противопоказания для хирургического лечения. Методов консервативного лечения предложено достаточного много.

Коротко и схематично средства консервативного лечения, по характеру их основного действия, могут быть сгруппированы следующим образом.

1. Средства, способствующие повышению защитных сил организма: правильный режим дня, рациональное питание с употреблением достаточного количества натуральных витаминов, физические упражнения, курортно-климатические факторы, биостимуляторы, гамма-глобулин, препараты железа и др.
2. Гипосенсибилизирующие средства: препараты кальция, антигистаминные препараты, аскорбиновая кислота, эпсилон-аминокапроновая кислота, малые дозы аллергенов и др.
3. Средства иммунокоррекции: левамизол, тактивин, продигиозан, тималин, И.Р.С.-19, бронхомунал, рибомунил и мн. др.
4. Средства рефлекторного воздействия: различного вида новокаиновые блокады, иглорефлексотерапия, мануальная терапия шейного отдела позвоночника (было замечено, что у больных с хроническим тонзиллитом и частыми ангинами, встречается нарушение подвижности в черепно-шейном сочленении, в большинстве случаев между затылком и атлантом, со спазмом коротких разгибателей шеи и что блокада на этом уровне увеличивает восприимчивость к повторяющимся тонзиллитам).
5. Средства, оказывающие санирующее воздействие на нёбные миндалины и их регионарные лимфатические узлы (это активные, врачебные манипуляции): Промывание лакун миндалин.

Применяется с целью удаления патологического содержимого миндалин (пробки, гной). Промывают обычно шприцом с канюлей, применяя различные растворы. Такими растворами могут быть: антисептики, антибиотики, ферменты, противогрибковые, противоаллергические, иммуностимулирующие, биологически активные препараты и др. Правильно выполненное промывание способствует уменьшению воспаления в лакунах миндалин, размер миндалин обычно уменьшается.

Отсасывание содержимого лакун миндалин.

С помощью электроотсоса и канюли можно удалить жидкий гной из лакун миндалин. А, применив специальный наконечник с вакуумным колпачком и с подведением лекарственного раствора, можно одновременно промыть лакуны.

Введение в лакуны лекарственных веществ.

Для введения применяется шприц с канюлей. Вводят различные эмульсии, пасты, мази, масляные взвеси. Они задерживаются в лакунах на более длительное время, отсюда и более выраженный положительный эффект. Лекарства по спектру действия такие же, какие применяются для промывания в виде растворов.

Шприцом с иглой пропитывают саму ткань миндалин или окружающее её пространство различными лекарственными средствами. Некоторое время назад, в Харькове было предложено делать инъекции не одной иглой, а специальной насадкой с большим количеством маленьких иголочек, что оказалось более эффективным, так как, ткань миндалины действительно пропитывалась лекарством, в отличие от инъекции только одной иглой.

Для смазывания предложено довольно большое количество разных растворов или смесей со спектром действия как у препаратов для промывания. Наиболее часто применяемые препараты: раствор Люголя, колларгола, масляный раствор хлорофиллипта, настойка прополиса с маслом и др.

Выполняются самостоятельно больным. Бесчисленное количество полосканий предложено народной медициной. В аптеках тоже можно найти достаточное количество готовых растворов или концентратов для полоскания. Некоторые упоминаются в статье об ангине (http://www.herpes.ru/lor/angin.htm.)

6. Физиотерапевтические методы лечения.

Выбор тоже немалый. Чаще всего назначают: ультразвук, микроволновая терапию, лазеротерапию, СВЧ, УВЧ, индуктотермию, ультрафиолетовое облучение миндалин, магнитотерапию, электрофорез, «Витафон» (аппарат виброакустический), лампу «Биоптрон», грязелечение, ингаляции и другие методы.

Курс лечения хронического тонзиллита обычно состоит из 10 — 12 процедур, как врачебных манипуляций, так и физиотерапевтических методов. В комплекс курсового лечения следует включать средства, воздействующие на многие звенья патологического процесса. В течение года курс можно провести до 2 раз, обычно это делается ранней осенью и весной. Эффективность лечения возрастает, если осматривают остальных членов семьи больного и при выявлении у них хронического тонзиллита проводят одновременное лечение.

Перепробовав, очень многое, что было предложено в отоларингологии по поводу консервативного лечения хронического тонзиллита, оставил в практике некоторые, методично выполняемые, общепризнанные манипуляции и процедуры, не очень сильно утомляющие больного, но дающие достаточно эффективные результаты.

1. Практически всегда определяю микрофлору лакун миндалин, чтобы знать, с чем бороться. Стараюсь брать мазок самостоятельно, не отсылая их в лабораторию, где лаборантка не всегда может правильно взять содержимое из лакун.

2. Лакуны миндалин промываю не шприцом с канюлей, а распылителем (давление создаётся компрессором), что гораздо удобнее и эффективнее. Таким способом достигается тройное действие: освобождение лакун от патологического содержимого, действие лекарственного вещества на ткани миндалин и гидромассаж миндалин. Этим способом удаётся промыть миндалины даже маленькому ребёнку, что затруднительно сделать шприцом с канюлей.
Растворы которые в основном применяю для промываний, это могут быть смеси или самостоятельно: разведённая спиртовая настойка софоры японской, календулы, хлорофиллипта, новоимманина, эвкалипта, прополиса, раствор хлоргексидина, этония, микроцида, диоксидина и др. От антибиотиков, в последние годы, воздерживаюсь, уж слишком часто кандиды высеваются. На 1 процедуру используется от 15 до 30 мл раствора (в зависимости от возраста больного).

3. Смазывание миндалин. Через несколько минут после промывания, смазываю миндалины и заднюю стенку глотки растворами, смазываю достаточно интенсивно, заходя в горло тампоном три и более раз, с небольшими паузами. Чаще всего пользуюсь растворами или их смесями: раствор Люголя со спиртовой настойкой прополиса (в соотношении 5:1, для детей и 2:1 у взрослых), раствор йоддицерина самостоятельно или в смеси с септадином (болгарский хлоргексидин) в равных частях, раствор гексорала, масляный раствор хлорофиллипта, раствор колларгола, клотримазола, бетадина и др.

4. Введение в лакуны мазей. Мазь предварительно нагретая заполняется в шприц заранее. Как правило, смазывание миндалин чередую через день, с введением в лакуны готовых мазей. Чаще всего пользуюсь такими мазями: гиоксизон, пропоцеум, клотримазол (при грибковой флоре), флуцинар, интерферон на мазевой основе и др. Заполняются все лакуны. Больной старается максимально долго не делать глотательные движения.

5. Следующим этапом проводятся 2 разновидности физпроцедур. Весь курс проводится постоянно фонофорез, наружно в проекцию миндалин, неподвижно, по 6-8 минут с каждой стороны. Второй процедурой может быть лазеротерапия миндалин (гелий — неоновым непосредственно на миндалины, или инфракрасный лазер наружно), или магнитотерапия, или виброакустическое воздействие аппаратом «Витафон», или воздействие светом лампы «Биоптрон», или дарсонвализация миндалин, или индуктотермия.

6. После окончания физпроцедур, больному перед уходом проводится орошение миндалин и задней стенки глотки концентрированной смесью трав или антисептиками. Орошение проводится уже ручным распылителем. Некоторое время после процедур больной отдыхает, рекомендуется минимально 30 минут не кушать.

7. На курс лечения выполняется обычно 10 процедур.

8. Параллельно с врачебным лечением, больные самостоятельно дома проводят полоскания горла: чесночные (2 больших, без зелёных ростков зубчика чеснока растолочь, залить стаканом кипячёного тёплого молока, процедить и в тёплом виде полоскать), уксусные (1 ч. ложка яблочного уксуса на стакан тёплой кипяч. воды), чистотеловые (1 ст. ложка травы чистотела на стакан кипятка, можно подержать 5-10 минут на паровой бане, отстоять полчаса, процедить, полоскать очень тёплым, ближе к горячему, раствором), спиртовыми настойками трав или готовыми концентратами трав (ротокан, элекасол) и др. Растворы можно чередовать между собой, например из перечисленного выбрать 2 раствора и их чередовать в течение дня и так весь курс, но можно и по другому, например, одним раствором пользоваться 10 дней, затем 10 дней другим и ещё 10 дней третьим. В течение дня — 2-3 раза и 3-4 недели подряд.

9. Кроме этого больные с первого дня лечения, в течение 5 — 10 дней применяют антисептик себидин. Взрослые 4 раза в день рассасывают во рту, дети реже или по 1\2 таблетки.
Ещё 2 раза в день, в течение 10 — 14 дней, больным рекомендуется применять смесь для рассасывания: 2 ст. ложки мелко тёртой моркови + 1 ст. ложка мёда + 5-10-15 (количество зависит от возраста) капель спиртовой настойки прополиса + 0,5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Маленькой ложкой кладётся на язык небольшая порция приготовленной смеси, прижимается к нёбу и просасывается некоторое время и проглатывается, затем следующая порция. Детям доза уменьшается вдвое. Кстати, если добавить в эту смесь ещё 8 — 10 капель раствора Люголя или йоддицерина и 1 таблетку стрептоцида, то при ангине — очень даже неплохо (разработка автора).

10. Если у ребёнка тонзиллит сопровождается ещё и гипертрофией миндалин, рекомендую приём гомотоксических препаратов: лимфомиозот и ангин-хеель. После прохождения курса больным рекомендую ещё в течение 1 месяца принимать гомеопатический препарат ангин-гран или тонзилотрен.

11. Для повышения общей сопротивляемости организма рекомендую приём поливитаминов с микроэлементами, (особенно где есть микроэлемент селен), эхинацею, спирулину, капли Береш+ и др. (естественно не всё сразу).

12. После лечения, состояние миндалин значительно улучшается, уменьшается их размер, гиперемия, лакуны освобождаются от пробок или жидкого гноя, проходит субфебрилитет. Ангины впоследствии прекращаются или бывают, но очень редко. Улучшается состояние сопутствующих заболеваний.

4. Что могут больные делать самостоятельно?

Если у больного нет возможности пройти лечение у врача и провести курс лечения хронического тонзиллита методикой, которой он владеет, то оставлять миндалины без лечения всё же не следует. Попробуйте применить предлагаемый ниже вариант. Такое лечение следует проводить 2 раза в год, ранней осенью и весной.

1. Полоскания горла. Больные дома могут проводить следующие полоскания горла: чесночные (2 больших, без зелёных ростков, зубчика чеснока растолочь, залить стаканом кипячёного тёплого молока, процедить и в тёплом виде полоскать), уксусные (1 ч. ложка яблочного уксуса на стакан тёплой кипяч. воды), чистотеловые (1 ст. ложка травы чистотела на стакан кипятка, можно подержать 5-10 минут на паровой бане, отстоять полчаса, процедить, полоскать очень тёплым, ближе к горячему, раствором). Готовые спиртовые настойки трав или готовые концентраты трав (ротокан, элекасол), тоже вполне применимы для полосканий, особенно, когда мало свободного времени для лечения.
Растворы можно чередовать между собой, например, из перечисленного выбрать 2 раствора и их чередовать в течение дня и так весь курс, но можно и по другому, например, одним раствором пользоваться 10 дней, затем 10 дней другим и ещё 10 дней третьим. В течение дня — 2-3 раза и 3-4 недели подряд. Если такие полоскания не подходят больному, по вкусовым или другим причинам, можно воспользоваться растворами для полосканий, которые приведены в статье об ангине http://www.herpes.ru/lor/angin.htm.

2. После полоскания рассосите таблетку антисептика, например: себидин, гексализ, фарингосепт или другие подобного действия, которые есть в ваших аптеках. Взрослому обычно до 4 раз в день, ребёнку 2-3 раза, в течение 1 недели.

3. После окончания приёма антисептика для полости рта (пункт 2), можно начать применять смесь для рассасывания: 2 ст. ложки мелко тёртой моркови + 1 ст. ложка мёда + 5-10- 15 (количество зависит от возраста) капель аптечной, спиртовой настойки прополиса + 3-5-8 капель раствора Люголя или йоддицерина + 0,5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты из ампулы.
Это порция для одного приёма. Маленькой ложкой надо положить небольшое количество на язык, прижать к нёбу и просасывать, затем проглотить и так использовать всю порцию. Детям доза уменьшается вдвое. В течение дня 2 раза, принимать на протяжении 2-3 недель.
Те, кто проигнорирует второй пункт, т.е. приём антисептика, могут применять эту смесь с самого начала лечения.

4. Если имеется аллергия на продукты пчеловодства или йодистые препараты, вместо приведённой выше смеси могут применить жевание корня аира, в количестве 0,5-1 грамма за один раз, в день 3-4 раза и на протяжении в среднем 2 недель.

5. Домашние физпроцедуры. Если дома есть лампа Биоптрон, то можно применять её, освещая область под углом нижней челюсти. Детям по 6 минут с каждой стороны, взрослым по 8-10 минут, 1-2 раза в день, две недели подряд. Если дома есть аппарат виброакустический Витафон, то согласно инструкции можно применить его, проведя не менее 10 сеансов. Если есть возможность приобрести магнитофор листовой (магнитная резина), то можно вырезать из неё кружочки диаметром примерно 3-4см, и активной стороной прикрепить лейкопластырем в область под углами нижней челюсти (проекция нёбных миндалин). Процедура выполняется перед сном, магнитофоры следует оставить на всю ночь, утром снять, а следы от лейкопластыря протереть спиртом. Применять в течение 10 дней.
Если, всё же, есть возможность посещать больничный физкабинет, то параллельно с домашними процедурами лучше пройти 10 сеансов ультразвука на миндалины и 10 сеансов лазеротерапии.

6. Для повышения защитных сил организма, можно применить аптечные препараты, например: курс аэрозольного препарата И.Р.С.-19, 2 раза в день, по 2-3 дозы забрызгивать в каждую половину носа, применять от 2 до 4 недель (часто болеющим).
Для этих же целей может быть применён препарат бронхо-мунал, взрослым по 7 мг утром натощак, в течение 10 дней, 3 месяца подряд, по 10 дней приёма в каждом месяце.
Следующий препарат рибомунил, у него довольно сложная схема приёма, применять строго по инструкции. Есть и другие препараты, но они меньше распространены в отоларингологии.

7. Те, кто не может воспользоваться готовыми, аптечными средствами для повышения защитных сил организма, могут применить следующую смесь домашнего приготовления:
2 ст. ложки сока красной свеклы + 0,25 литра кефира + 1 чайная ложка сиропа шиповника + сок 1\2 лимона. Принимать взрослому и ребёнку школьного возраста 1 раз в день, а маленькому ребёнку компоненты уменьшить вдвое и употребить за два приёма, утром и вечером, три курса по 10 дней, с десятидневным перерывом между каждым курсом.

Любители яблочного уксуса могут приготовить так называемую «энергетическую смесь»: на 1 стакан кипячёной воды добавить 1 чайную ложку мёда, всё тщательно перемешать и добавить одну каплю раствора Люголя. Принимать 1 раз в день после еды, обычно 10 дней. При необходимости, такие курсы можно повторять. Эта смесь пригодна и при других хронических заболеваниях лор органов. Яблочный уксус бывает в продаже, но можно приготовить и самим.

Способ приготовления яблочного уксуса.

Яблоки (без гнили и червоточин) натирают на крупной тёрке вместе с сердцевиной. Кладут в стеклянный сосуд и доливают тепловатой, кипячёной водой (0,5 литра воды на каждые 400 граммов яблочной кашицы). На каждый литр воды прибавляют по 100 г мёда или сахара и по 10 г хлебных дрожжей (или 20 г сухого чёрствого хлеба). Сосуд с этой смесью хранят открытым при температуре 20-30 градусов и желательно в темноте, в течение 10 дней, помешивая содержимое 2-3 раза в день деревянной ложкой. Затем кашицу перекладывают в марлевый мешочек и отцеживают, переливают в другую стеклянную банку, которую закрывают марлей и оставляют так для продолжения брожения. Яблочный уксус обычно созревает за 40-60 дней. В это время жидкость успокаивается и проясняется. Разливают в бутылки с пробками и закупоривают воском.

Экстракт элеутерококка тоже хорош для повышения защитных сил организма. Принимают по 10 — 20 капель утром натощак в 1\3 стакана кипячёной воды.

Стимулирующими и тонизирующими свойствами обладает следующая смесь: листья крапивы двудомной + цветки ромашки + трава тысячелистника, всё смешать и заваривать из расчёта 1 чайная ложка сбора на 1 стакан кипятка. Принимать в виде чая с мёдом или ягодами.

Хорошо укрепляет иммунитет и такой травяной чай: 15 г аниса, 10 г мелиссы, 10 г липового цвета и 15 г ромашки, всё перемешать. Одна ложка настаивается на 0, 5 литра кипятка. Пить по полстакана три раза в день.

А вот ещё один замечательный рецепт для этих же целей: 1\2 головки чеснока мелко порубить с половинкой лимона, а затем залить двумя стаканами кипятка и оставить на сутки. Хранить в холодильнике и начиная с октября, каждое утро принимать натощак по столовой ложке. Ребёнку можно дозу уменьшить вдвое. Главное, перед тем как проглотить, надо этим же раствором прополоскать горло.

Примечание для больных:
Даже безобидные препараты могут вызывать аллергию и плохо переноситься организмом. Поэтому, перед применением, всегда смотрите инструкцию по применению препарата, противопоказания для приёма. Это же относится и к препаратам растительного применения и продуктам пчеловодства. Физиопроцедуры, тоже имеют свои противопоказания, будьте внимательны, консультируйтесь с физиотерапевтом.

Желаю Вам скорейшего выздоровления.
Не болейте, пожалуйста!

Анатолий Дмитриевич Лобко,
врач — отоларинголог высшей категории

источник