Меню Рубрики

Хронический тонзиллит история болезни скачать

Вопрос о том, насколько опасен хронический тонзиллит, пожалуй, волнует многих. Недуг поражает детей и взрослых. Он может проявляться в качестве ангины и потом исчезать, чтобы через какое-то время вновь напомнить о себе. Ошибочно считать, что воспаление само пройдет или опасен только острый тонзиллит. Если врач ставит пациенту такой диагноз, это уже свидетельствует, что в организме есть очаг воспаления.

Хронический тонзиллит может периодически вызывать ангину, ослаблять иммунитет, снижать работоспособность, ухудшать самочувствие. Небные миндалины могут поддерживать инфекционную микрофлору годами. Но люди обычно обращаются в медицинское учреждение, перепробовав ряд методов самолечения и убедившись, что они не подходят. Практически каждая вторая история болезни является ярким тому примером.

В графе «Клинический диагноз» указывается: хронический тонзиллит. Если у человека заболевание спровоцировало ангину, в строке можно увидеть другую запись: острый тонзиллит. Воспаление небных миндалин во время ангины не проходит бесследно. Если в графе «Осложнения» стоит слово «нет», то пациенту повезло. Ни одно инфекционное заболевание не проходит бесследно для организма. Если у человека есть ангина, он должен быть готов к тому, что недуг поразит не только горло, а отдаленные органы: суставы, сердце, почки.

Ревматические заболевания и ангина тесно взаимосвязаны. Даже считающаяся относительно легкой из ангин спровоцирует различные артриты. Они при несвоевременно начатом лечении могут окончиться для человека лишением подвижности, инвалидностью. Если в следующей строке, куда врач вносит сопутствующие заболевания, указан хронический гастрит, это говорит не только о желудочном заболевании, но и о том, что обмен веществ нарушен. Любые желудочно-кишечные заболевания ослабляют иммунитет, и гастрит — не исключение.

Данный диагноз указывает: подбор врачом медикаментозных средств против хронического тонзиллита должен осуществляться с учетом того, что в пункте противопоказаний у ряда препаратов есть гастрит и другие заболевания желудочно-кишечного тракта. В общих сведениях в истории болезни всегда идут жалобы пациента, с которыми он обратился к врачу. Обычно это небольшое повышение температуры, нестерпимая боль в горле, сложности при глотании.

Учитывая, что хронический тонзиллит может то прятать, то показывать свои симптомы, очень часто в предыдущей графе значится запись в отношении пациента: «На момент осмотра жалоб не предъявляет». Но следом идущий раздел об истории заболевания показывает: хронический тонзиллит длится у человека на протяжении нескольких лет, но больной не спешил обращаться к врачу, считая, что заболевание пройдет само и проблемы со здоровьем окончатся.

В первой строчке обычно указано, с какого года пациент страдает этим недугом. Разница между появлением симптомов хронического тонзиллита и обращением к врачу может составлять не день, не два, а несколько лет. Заболевание возникает нередко после сильного переохлаждения, именно тогда пациент обращается в медицинское учреждение.

Температура, боль в горле, общая слабость, боль при глотании, кашель — все это признаки ангины. Пациенту назначали средства консервативной терапии, в том числе и антибиотики. Однако тонзиллит еще на протяжении нескольких лет беспокоил его и перешел в хроническую форму. Подтверждением тому являются частые ангины. Хронический тонзиллит продолжал ухудшать состояние здоровья, в ряде случаев самочувствие пациента отягчалось до такой степени, что требовалась срочная госпитализация. История болезни имеет несколько частей:

  • паспортную часть;
  • описание жалоб пациента;
  • анамнез;
  • сведения о перенесенных заболеваниях;
  • сведения о прививках;
  • семейный анамнез;
  • аллергологический анамнез;
  • эпидемиологический анамнез;
  • бытовые условия;
  • данные общего осмотра;
  • антропометрию;
  • сведения о работе других систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной);
  • нервно-психический статус;
  • предварительный диагноз и его обоснование;
  • план обследования.

В истории болезни есть еще несколько немаловажных пунктов, они подскажут врачу, есть ли у человека наследственная предрасположенность к тем или иным недугам, не перенес ли кто-то из его родственников инфекционные заболевания, в том числе и туберкулез. Место жительства и работы тоже важны. Как подтверждают многочисленные исследования, хронический тонзиллит наиболее динамично развивается в тех районах, где на человека воздействуют неблагоприятные экологические факторы. И еще один момент: если работа пациента связана с переохлаждениями, хронический тонзиллит ему чаще всего гарантирован.

В истории болезни фиксируются назначенные инструментальные обследования. Это могут быть ЭКГ, УЗИ или внутривенная урография. При необходимости пациента направляют на консультацию к другим специалистам. Это могут быть: хирург, ортопед или отоларинголог. Все это фиксируется в истории болезни.

В истории болезни всегда указывают на наличие вредных привычек. Данная информация дает врачам представление о том, что еще повлияло на ослабление организма. Среди итогов осмотра в истории болезни уделяется внимание не только состоянию горла, но и нервной, костно-мышечной, сердечно-сосудистой системам пациента.

Доктор обязательно обращает внимание на состояние суставов. Ангина способна вызвать начало деструктивных процессов в суставных тканях, потому состоянию суставов, наличию или отсутствию в них воспаления, деформации уделяется особое внимание. Специалист тщательно обследует нос и околоносовые пазухи.

Если инфекционное заболевание базируется на миндалинах, оно напрямую сказывается на состоянии носа и околоносовых пазух. Данные о ротоглотке, носоглотке, гортаноглотке, гортани и ушах вносятся в историю болезни обязательно.

В ней есть сведения о и слухе пациента. Ангина способна значительно снижать слух. Если при исследовании звукового анализатора обнаружены патологии, необходимо срочно принимать меры, потому что любое промедление может обернуться для пациента потерей слуха.

Обязательно проверяется и вестибулярный аппарат, ведь воспалительные процессы имеют свойство косвенно влиять на координацию движений. Анализы помогут установить точно состояние организма и стадию протекания недуга. Помимо результатов общего и биохимического анализа крови и мочи в истории болезни есть данные об ЭКГ, мазок из зева.

Диагноз, который ставит врач людям, страдающим ангиной, обычно бывает дифференциальным, так как в нем указаны не только симптомы хронического тонзиллита, но и хронического фарингита. Патология у данных недугов различная, но нередко они протекают одновременно, тонзиллит провоцируют содержащиеся в организме стрептококки, а фарингит — в основном, вирусы.

План лечения пациента пошагово указан в истории болезни. Он включает в себя не только пункты, указывающие, какие препараты и в каком количестве назначает врач, но и постельный режим, диету, полоскание горла, физиотерапевтические процедуры. Лечение хронического тонзиллита является комплексным. От того, насколько сам пациент будет точно и добросовестно выполнять рекомендации врача, зависит многое.

При правильном лечении прогноз обычно благоприятен. Фразу, говорящую о таком исходе, можно увидеть и в истории болезни. Людям, страдающим хроническим тонзиллитом, специалисты, как правило, рекомендуют тонзиллэктомию. Данное хирургическое вмешательство не считается сложным. Операция выполняется под местным обезболиванием. Она представляет собой удаление небных миндалин и соединительнотканной капсулы.

Хирургическое вмешательство значительно облегчает состояние пациента, операцию назначают в случаях хронического или острого тонзиллитов, если консервативное лечение болезней не приносит эффекта. Необходимо помнить: у данного хирургического вмешательства есть список противопоказаний, в числе которых сердечно-сосудистые заболевания.

Среди мер, которые надо принимать самому пациенту, обязательно присутствуют правильный режим дня и питания. Помимо этого есть рекомендации избегать переохлаждения и постоянно находиться на амбулаторном наблюдении у отоларинголога.

источник

История болезни
Хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации. Высев гемолитического стрептококка группы А

Дата рождения: 8 февраля 1986 года

Место жительства: просп.Искровский

Дата госпитализации: 19 ноября 1996 года

Жалобы: на повышение температуры тела до субфебрильных цифр (утром 36,9°С, вечером 37,1-37,3°С) с 4 октября, на слабость, быструю утомляемость, на нарушение сна (трудно заснуть).

Заключение: из жалоб можно выделить длительный субфебрилитет и слабые симптомы интоксикации.

Ребенок болеет с 4 октября, когда впервые повысилась температура тела до 37,8-38,0°С, появились насморк и сухой кашель, слабость, быстрая утомляемость, ухудшение аппетита. В связи с этим обратились к участковому педиатру. После его осмотра был поставлен диагноз ОРВИ, и назначено лечение (жаропонижающие, фитотерапия). Ребенок лечился в течении 10 дней богульником, мать-и-мачеха, ингаляциями с эвкалиптом, после чего самочувствие его улучшилось: перестали беспокоить кашель и насморк, но остались субфебрильная температура тела, слабость и повышенная утомляемость. По этому поводу консультировался у оториноляринголога. Им были выявлены увеличенные аденоиды и взят посев из зева. Результат посева был отрицательным. Для уточнения диагноза ребенок был направлен в детский диагностический центр.

Заключение: опять же мы можем выделить длительный субфебрилитет, возникший после перенесенной ОРВИ и связанный скорее всего с хроническим очагом инфекции в организме (в частности с аденоидитом).

Мальчик родился 8 февраля 1996 года от 4 беременности (1-выкидыш, 2-роды, 3-миниаборт), 2-м ребенком в семье. Мать отмечает токсикоз средней тяжести в 1-й и во 2-й половине беременности. Роды срочные, без осложнений. Рост ребенка при рождении 50 см, вес 3200 гр, оценка по шкале Абгар 8-9 баллов. Находился на искусственном вскармливании. Физическое и психомоторное развитие соответствует возрасту.

Перенес с 18 дня жизни пузырчатку новорожденных, в 8 месяцев-острый пиелонефрит (по этому поводу состоит на учете у уролога), в 2 года — острый односторонний отит, в 4 года — ветряную оспу. В промежутках между этими заболеваниями и последние 5 лет переносил ОРВИ до 4 раз в год.

Прививки все в срок, но до 2-х лет ослабленные. Туберкулиновые пробы (Манту) положительные.

Мать 38 лет-здорова. Отец 38 лет-здоров. По линии матери:

Мать умерла в 38 лет от рака молочной железы,

Мать 65 лет-хронический пиелонефрит, сахарный диабет,

Второй ребенок в семье здоров.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции не производились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Стул коричневый, регулярный-1 раз в день, оформленный, без примесей.

Заключение: из неблагоприятных факторов следует выделить токсикоз 1-й и 2-й половин беременности у матери, искусственное вскармливание, перенесенные ребенком с 18-ти дней пузырчатка новорожденного и в 8 месяцев острого пиелонефрита.

Проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 5-ти человек. Материально обеспечен, питание регулярное-4 раза в день, полноценное, разнообразное. В воспитании ребенка участвуют отец и мать. Посещает среднюю школу, 4 класс, музыкальную школу.

Заключение: большая психоэмоциональная нагрузка.

Общее заключение: у ребенка длительный субфебрилитет и слабые симптомы интоксикации, возникшие после перенесенного ОРВИ, и связанные с наличием очага хронической инфекции в организме. В диагностике нам помогут данные анамнеза жизни: токсикоз 1-й и 2-й половин беременности у матери, искусственное вскармливание, перенесенные ребенком с 18-ти дней пузырчатка новорожденного и в 8 месяцев острого пиелонефрита, большая психоэмоциональная нагрузка.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу и возрасту. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистые глаз розовая, влажная, чистая. Склеры белого цвета, без изменений. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины гиперемированы, увеличены, выходят за приделы небных дужек, рыхлые, без налетов. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Искривление позвоночника в правую сторону (сколиоз), походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен.

Длина тела 145 см 5 коридор

Масса тела 34 кг 5 коридор

Окружность грудной клетки 64 см 5 коридор

Окружность головы 53 см 5 коридор

Заключение: развитие гармоническое, правильное, мезосоматик.

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пульс симметричный, частотой 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье, на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии площадью 1 на 1,5 см,удовлетворительнойсилы, резистентный.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая-в 4-м межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Левая-в 5-м межреберье на 0,5 см от среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая-по левому краю грудины

Верхняя-на уровне 4-го ребра

Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные. Акцент 2-го тона над легочным стволом, расщепление 2-го тона над легочным стволом. На верхушки сердца и в точке Боткина-Эрба выслушивается систолический шум мягкий, музыкальный, занимающий 1/3 систолы, исчезающий при физической нагрузке и при перемене положения тела.

Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Нижние границы правого легкого: по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 8 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого: по l. parasternalis- ——- по l. medioclavicularis- ——- по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 9 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Спереди на 3 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Читайте также:  Аднексит и хронический тонзиллит

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Над всеми аускультативными точками выслушивается жесткое дыхание. На передней поверхности легких выслушиваются сухие хрипы.

Живот, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, неурчащая,безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, неурчащая,безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в мезогастрии на уровне пупка, в виде эластического цилиндра, диаметром 1,0 см, с ровной поверхностью,подвижная,безболезненная. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: по правой седнеключичной линии 8 см, по передней срединной линии7см,по левой реберной дуге 6 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9ребре,нижняя на 11 ребре.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Пальпируется верхний полюс правой почки. Левая почка не пальпируется. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

Заключение: При объективном обследовании выявлены увеличенные, гиперемированные, выходящие за пределы небных дужек миндалины, рыхлые, без налетов; искривление позвоночника; систолический шум на верхушки сердца и в точке Боткина-Эрба, мягкий, музыкальный, занимающий 1/3 систолы, исчезающий после физической нагрузки и при перемене положения тела; жесткое дыхание и сухие хрипы на передней поверхности легких; пальпирующаяся правая почка.

Ведущими симптомами у больного является длительный субфебрилитет и слабые симптомы интоксикации, возникшие после перенесенной ОРВИ. Увеличенные, гиперемированные, рыхлые миндалины, выходящие за края небных дужек, позволяют заподозрить хронический тонзиллит. Нарушение осанки в виде искривления позвоночника в правую сторону позволяет диагностировать сколиоз.

Предварительный диагноз: Основной- хронический тонзиллит; Сопутствующий- сколиоз.

1.Клинический анализ крови. Назначаем для выявления уровня лейкоцитоза, и выявления признаков хронического воспаления (повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево).

2.Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они могут быть повышены), СРБ, сиаловые кислоты, титры антистрептолизина, антистрептокиназы. Эти показатели помогут в диагностике хронического воспаления бактериального или аллергического характера.

3.Анализ мочи. Назначаем так как ребенок перенес в раннем возрасте острый пиелонефрит и нет ли данных за хронизацию пиелонефрита (при хроническом пиелонефрите часто бывает субфебрилитет).

4.Посев мочи. Опять же назначаем для диагностики пиелонефрита.

5.Исследование функции почек. Для выявления изменений характерных для пиелонефрита и других заболеваний почек.

6.Мазок из зева. Назначаем так как есть воспаление миндалин и нас интересует возбудитель этого воспаления.

7.Обязательно обследование на гельминты, копрограмма, посев кала, чтобы исключить гельминтозы и хронические заболевания, инфекции желудочно-кишечного тракта, дающие длительный субфебрилитет.

1.ЭКГ. Назначаем в связи с тем, что был выявлен систолический шум на верхушки сердца и мы можем заподозрить септический эндокардит (длительный субфебрилитет один из основных признаков этого заболевания).

2.УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза. Информативно — даст нам информацию о состоянии почек, чашечно-лоханочного комплекса, мочевыводящих путей и других внутренних органов.

3.Внутривенная урография. Также информативна — даст нам окончательное представление о состоянии почек и чашечно-лоханочной системы.

1.Так как мы подозреваем хронический тонзиллит, то обязательна консультация оториноляринголога.

2.У ребенка искривление позвоночника — консультация ортопеда.

Результаты лабораторных исследований:

1.Клинический анализ крови. Эритроциты- 4,2х10^12/л Hb- 119 г/л Цвет. показатель- 0,84 Лейкоциты- 6,6х10^9/л палочкоядерные- 1% сегментоядерные- 40% Эозинофилы- 4% Лимфоцитов- 51% Моноцитов- 4% CОЭ- 5 мм/ч Заключение: лимфоцитоз.

2.Биохимический анализ крови. Общ. белок 73 г/л Альбумины 57,7 Глобулины: a1-3,8 , a2-10,8 , b-13,7 , g-14,0 Холестерин 3,33 АСТ 0,46 ммоль/л АЛТ 0,66 ммоль/л @ амилаза 19,93 г/л/ч b-липопротеиды 28 Сиаловые кислоты 130 СРБ 0 Сахар 5,4 ммоль/л Мочевина 4,87 ммоль/л Креатинин 0,075 Заключение: диспротеинэмия

3.Анализ мочи. Цвет желтый Белок 0 Прозрачность прозрачная Сахар 0 Реакция кислая Уробилин (-) Уд. вес 1,018 Желч. пигменты (-) Лейкоциты 2-3 в поле зрения Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения Эпителий плоский 1-4 в поле зрения Заключение: без патологии.

4.Посев мочи. Заключение: посев мочи стерильный.

5.Функциональное исследование почек. Минутный диурез 0,52 мл/мин Креатинин сыворотки 0,072 ммоль/л мочи 9,34 ммоль/л Клубочковая фильтрация 92 мл/мин Канальцивая реабсорбция 99,3% Заключение: вариант нормы

6.Мазок из зева. Заключение: выделен гемолитический стрептококк группы А

7.Анализ кала. Копрограмма: кал оформленный, цвет коричневый Жир нейтральный 1 Жирные кислоты 2 Растительная клетчатка переваренная 1 Крахмал 2 Лейкоциты 0-1 Эритроциты 0 Заключение: копрограмма-вариант нормы. Посев кала. Заключение: посев на дизентерийную, тифо-паратифозную группу отрицательный. Исследование кала. Заключение: яйца глистов не обнаружены.

Результаты инструментальных исследований:

1.ЭКГ. Заключение: Миграция водителя ритма по предсердиям, аритмия. ЧСС 67. Умеренные диффузные нарушения реполяризации.

2.УЗИ органов брюшной полости. Печень: Контур ровный, мелкозернистая. Эхоструктура однородная. Желчный пузырь: форма N, размеры N. Стенки не изменены. Поджелудочная железа: не визуализируется. Селезенка: Контуры ровные, структура однородная. Почки расположены типично. Правая почка: Контур ровный, 76х35 мм, лоханочная система без изменений. Левая почка: Контур ровный, 74х37 мм, лоханочная система без изменений. Мочевой пузырь: овальной формы, контуры ровные, стенка 3 мм, эхоструктура однородная. Заключение: Внутренние органы без патологии.

3.Внутривенная урография. После биопробы введено 60%- 25,0 триомбраст. Реакци не было. На внутривенной урограмме в кишечнике значительное количество газов. Справа чашки расширены, лоханка не изменена. Слева чашечно-лоханочный комплекс не изменен. Мочеточник без изменений. Мочевой пузырь обычной формы и размеров. Ортостатическая проба отрицательная. Заключение: Поясничная дистопия правой почки.

1.Оториноляринголог. Заключение: хронический тонзиллит, стадия субкомпенсации.

2.Ортопед. Заключение: сколиоз, плоскостопие.

Учитывая жалобы больного на длительный субфебрилитет и слабые симптомы интоксикации (слабость и быструю утомляемость, нарушение сна); анамнез заболевания: симптомы развились после перенесенной ОРВИ; данные объективного обследования: увеличенные, гиперемированные, рыхлые, выступающие за края небных дужек миндалины, без налетов; данные лабораторных исследований — выявление в крови лимфоцитоза, диспротеинэмии, выделение при микроскопии мазка из зева гемолитического стрептококка группы А; и данные консультации оториноляринголога (выявление хронического тонзиллита в стадии субкомпенсации), мы можем утверждать, что у ребенка хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации с высевом гемолитического стрептококка группы А. Изменение осанки (искривление позвоночника в правую сторону) и данные консультации ортопеда (выявление сколиоза 1 степени и плоскостопия 1 степени), позволяют нам включить в сопутствующий диагноз сколиоз и плоскостопие.

Клинический диагноз: Основной: Хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации. Высев гемолитического стрептококка группы А. Сопутствующий: Сколиоз 1 степени, плоскостопие 1 степени.

Дифференциальный диагноз нужно проводить с заболеваниями сопровождающимися длительным субфебрилитетом. Первое заболевание с которым нужен дифдиагноз — туберкулез (большая распространенность и социальная значимость). Но у ребенка все проведенные туберкулиновые пробы были положительными, не наблюдался туберкулиновый вираж, и он не имел контактов с больными туберкулезом. Значит туберкулез можно отвергнуть. Так как у мальчика имеется систолический шум, то возникло подозрение на септический эндокардит (этому способствовало и развитие субфебрилитета после перенесенного ОРЗ). Свойства систолического шума: выслушивается на верхушки сердца и в точке Боткина-Эрба, мягкий, музыкальный, занимает 1/3 систолы, исчезает при физической нагрузке и перемене положения тела, позволяют расценить шум как функциональный, т.е. не связанный с органическим поражением эндокарда. Причем при септическом эндокардите поражается чаще аортальный клапан — чаще будет выслушиваться диастолический шум над аортой. Данные ЭКГ также не свойственны эндокардиту, т.е. и это заболевание можно отвергнуть. Наличие в анамнезе перенесенных пузырчатки новорожденных (с 18 дней) и острого пиелонефрита (8 месяцев), наводят на мысль о наличии у больного хронического пиелонефрита, обострившегося после перенесенного ОВРЗ, этому же способствовала пальпация верхнего полюса правой почки. Проведенные анализ мочи, посев мочи, функциональные исследования почек, УЗИ и внутривенная урография позволяют отвергнуть данное предположение (так как моча стерильна; лейкоциты, эритроциты, белок мочи в норме; нет изменений чашечно-лоханочного комплекса). Пальпация правой почки подтвердилась на внутривенной урографии — дистопия правой почки. Длительный субфебрилитет могут давать глистная инвазия и некоторые кишечные поражения (энтерит, сальмонелез, язвенный колит). Глистная инвазия отвергается, так как нет в крови эозинофилии, и при анализе кала яйца глистов не обнаружены. Другие кишечные поражения также можно отвергнуть: нет соответствующих жалоб, нет расстройства стула, копрограмма без особенностей, посевы кала на кишечные инфекции отрицательны.

1.Режим — лечебно-охранительный (ограничение нагрузок: дополнительные школы, телевизор; нормализация сна).

2.Диета. Пища должна быть полноценной, разнообразной, высококалорийной, содержать много белка и витаминов.

3.Лечение хронического тонзиллита (борьба с гемолитическим стрептококком группы А). Для этого в основном назначаем местную терапию: промывания, присыпки, физиотерапию.

а)Раствор фурацилина для промывания.

Rp.: Sol. Furacilini 0,02%-200 ml

D.S. Для промывания области миндалин, курс 10 процедур.

б)Порошок стрептоцида для присыпания миндалин.

S. 1 таблетку тщательно растолочь, порошком присыпать мин далины.

в)КУФ на область миндалин, 12 сеансов.

4.Назначение витаминотерапии. В данном случае используется как общеукрепляющая терапия, и наилучшим является назначение поливитаминов (например гексавит).

D.S. По 1 драже 3 раза в день, после еды.

5.Так как у ребенка есть нарушение сна, то назначаем седативные препараты (такие как валериана, пустырник, микстура Кватора).

D.S. По 10 капель 2 раза в день (утром и вечером).

6.Необходимы адекватная физическая нагрузка, ЛФК, закаливание.

Жалобы на длительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр, на слабость и быструю утомляемость, на нарушение сна. Объективно: Сознание ясное, самочувствие удовлетворительное. Кожа телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые влажные, розовые, чистые. Выявляются гиперемированные, рыхлые, выходящие за края небных дужек миндалины. Пульс 80 уд/мин. Ад 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Акцент 2-го тона над легочным стволом. Расщепление 2-го тона над легочным стволом. Выслушивается систолический шум на верхушки и в точке Боткина-Эрба, мягкий, музыкальный, занимает 1/3 систолы, исчезает при нагрузке. Дыхание жесткое. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется верхний полюс правой почки. Физиологические отправления в норме.

Раствор фурацилина для промывания области миндалин. Присыпки миндалин стрептоцидом.

Жалобы на длительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр, на слабость и быструю утомляемость, на нарушение сна. Объективно: Сознание ясное, самочувствие удовлетворительное. Кожа телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые влажные, розовые, чистые. Выявляются гиперемированные, рыхлые, выходящие за края небных дужек миндалины. Пульс 76 уд/мин. АД 105/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Мягкий, музыкальный шум на верхушке. Акцент и расщепление 2-го тона над легочным стволом. Дыхание жесткое. Хрипы сухие на передней поверхности легких. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется верхний полюс правой почки. Физиологические отправления в норме.

Те же + гексавит и КУФ области миндалин (12 сеансов).

Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 70 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Акцент и расщепление второго тона над легочным стволом. Дыхание жесткое. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется правая почка. Стул и мочеиспускание не изменены.

Больной поступил в диагностический центр 18 ноября 1996 года с жалобами на длительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр (утром 36,9 вечером 37,1-37,3), на слабость и быструю утомляемость, на нарушения сна, развившиеся после перенесенной ОРВИ. Больному пришлось диагностировать причину длительного субфебрилитета. Так как у ребенка в анамнезе жизни перенесенные пузырчатка новорожденных (18 дней) и острый пиелонефрит (8 месяцев) пришлось заподозрить хронический пиелонефрит. Наличие систолического, мягкого, музыкального шума на верхушке и в точке Боткина-Эрба, занимающего 1/3 систолы и исчезающего при физической нагрузке позволило заподозрить септический эндокардит. А увеличенные и гиперемированные миндалины — хронический тонзиллит. Для дифференциальной диагностики этих состояний он был обследован, были проведены лабораторно-инструментальные исследования (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, анализ кала, мазок из зева, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, внутривенная урография) и консультации специалистов (отоларинголога и ортопеда). При этом было выявлено лимфоцитоз, диспротеинэмия, выделение гемолитического стрептококка группы А, дистопии правой почки. Консультации специалистов выявили у ребенка хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации, сколиоз 1 степени и плоскостопие 1 степени. Ребенку был поставлен диагноз: “Хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации. Высев гемолитического стрептококка группы А. Сколиоз 1 степени. Плоскостопие 1 степени”. Назначено лечение: промывание раствором фурацилина, присыпки стрептоцидом, КУФ области миндалин, витаминотерапия, ЛФК, закаливание. При этом самочувствие ребенка улучшилось: снизилась температура тела, исчезли слабость и быстрая утомляемость. В дальнейшем ребенку рекомендовано при обострении хронического тонзиллита или при переходе в стадию декомпенсации хирургическое лечение — тонзиллэктомия. Обязательна санация полости рта, повышение общей сопротивляемости организма и профилактика ОРВИ.

1.А.В.Мазурин, И.М.Воронцов. Пропедевтика детских болезней.М.1985.

2.Н.П.Шабалов. Детские болезни.СПб.1993.

3.М.Д.Машковский. Лекарственные средства.М.1993.

1.Уход за грудным ребенком.

2.Санитарно-гигиенический уход за больными детьми с соматическими заболеваниями.

3.Обработка слизистой полости рта.

4.Измерение температуры и ее графическая запись.

6.Подсчет пульса, дыхания и их графическое запись.

8.Методика сбора мочи для пробы по Зимницкому, Нечипоренко, Каковскому-Аддису.

9.Взятие мазков из зева, носа, глаз.

10.Инъекции (подкожные, внутримышечные, внутривенные).

11.Обучение техники проведения внутрикожных проб (Манту, чувствительности к антибиотикам).

источник

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы: на повышение температуры тела до субфебрильных цифр (утром 36,9°С, вечером 37,1-37,3°С) с 4 октября, на слабость, быструю утомляемость, на нарушение сна (трудно заснуть).

Заключение: из жалоб можно выделить длительный субфебрилитет и слабые симптомы интоксикации.

Ребенок болеет с 4 октября, когда впервые повысилась температура тела до 37,8-38,0°С, появились насморк и сухой кашель, слабость, быстрая утомляемость, ухудшение аппетита. В связи с этим обратились к участковому педиатру. После его осмотра был поставлен диагноз ОРВИ, и назначено лечение (жаропонижающие, фитотерапия). Ребенок лечился в течении 10 дней богульником, мать-и-мачеха, ингаляциями с эвкалиптом, после чего самочувствие его улучшилось: перестали беспокоить кашель и насморк, но остались субфебрильная температура тела, слабость и повышенная утомляемость. По этому поводу консультировался у оториноляринголога. Им были выявлены увеличенные аденоиды и взят посев из зева. Результат посева был отрицательным. Для уточнения диагноза ребенок был направлен в детский диагностический центр.

Читайте также:  100 лечение хронического тонзиллита

Заключение: опять же мы можем выделить длительный субфебрилитет, возникший после перенесенной ОРВИ и связанный скорее всего с хроническим очагом инфекции в организме (в частности с аденоидитом).

Мальчик родился 8 февраля 1996 года от 4 беременности (1-выкидыш, 2-роды, 3-миниаборт), 2-м ребенком в семье. Мать отмечает токсикоз средней тяжести в 1-й и во 2-й половине беременности. Роды срочные, без осложнений. Рост ребенка при рождении 50 см, вес 3200 гр, оценка по шкале Абгар 8-9 баллов. Находился на искусственном вскармливании. Физическое и психомоторное развитие соответствует возрасту.

Перенес с 18 дня жизни пузырчатку новорожденных, в 8 месяцев-острый пиелонефрит (по этому поводу состоит на учете у уролога), в 2 года — острый односторонний отит, в 4 года — ветряную оспу. В промежутках между этими заболеваниями и последние 5 лет переносил ОРВИ до 4 раз в год.

Прививки все в срок, но до 2-х лет ослабленные.
Туберкулиновые пробы (Манту) положительные.

Мать 38 лет-здорова. Отец 38 лет-здоров.
По линии матери:
Мать умерла в 38 лет от рака молочной железы,
Отец 63 года-дерматит.
По линии отца:
Мать 65 лет-хронический пиелонефрит, сахарный диабет,
Отец 67 лет-здоров.
Второй ребенок в семье здоров.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции не производились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Стул коричневый, регулярный-1 раз в день, оформленный, без примесей.

Заключение: из неблагоприятных факторов следует выделить токсикоз 1-й и 2-й половин беременности у матери, искусственное вскармливание, перенесенные ребенком с 18-ти дней пузырчатка новорожденного и в 8 месяцев острого пиелонефрита.

Проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 5-ти человек. Материально обеспечен, питание регулярное-4 раза в день, полноценное, разнообразное. В воспитании ребенка участвуют отец и мать. Посещает среднюю школу, 4 класс, музыкальную школу.

Заключение: большая психоэмоциональная нагрузка.
Общее заключение: у ребенка длительный субфебрилитет и слабые симптомы интоксикации, возникшие после перенесенного ОРВИ, и связанные с наличием очага хронической инфекции в организме. В диагностике нам помогут данные анамнеза жизни: токсикоз 1-й и 2-й половин беременности у матери, искусственное вскармливание, перенесенные ребенком с 18-ти дней пузырчатка новорожденного и в 8 месяцев острого пиелонефрита, большая психоэмоциональная нагрузка.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу и возрасту. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистые глаз розовая, влажная, чистая. Склеры белого цвета, без изменений. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины гиперемированы, увеличены, выходят за приделы небных дужек, рыхлые, без налетов. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Искривление позвоночника в правую сторону (сколиоз), походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен.

Длина тела 145 см 5 коридор
Масса тела 34 кг 5 коридор
Окружность грудной клетки 64 см 5 коридор
Окружность головы 53 см 5 коридор
Окружность плеча 17 см
Окружность бедра 25 см

Заключение: развитие гармоническое, правильное, мезосоматик.

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пульс симметричный, частотой 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье, на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии площадью 1 на 1,5 см, удовлетворительной силы, резистентный.

Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье на 0,5 см от среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные. Акцент 2-го тона над легочным стволом, расщепление 2-го тона над легочным стволом. На верхушки сердца и в точке Боткина-Эрба выслушивается систолический шум мягкий, музыкальный, занимающий 1/3 систолы, исчезающий при физической нагрузке и при перемене положения тела.

Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Над всеми аускультативными точками выслушивается жесткое дыхание. На передней поверхности легких выслушиваются сухие хрипы.

Живот, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в мезогастрии на уровне пупка, в виде эластического цилиндра, диаметром 1,0 см, с ровной поверхностью, подвижная, безболезненная. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: по правой седнеключичной линии 8 см, по передней срединной линии 7 см, по левой реберной дуге 6 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Пальпируется верхний полюс правой почки. Левая почка не пальпируется. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

Заключение: При объективном обследовании выявлены увеличенные, гиперемированные, выходящие за пределы небных дужек миндалины, рыхлые, без налетов; искривление позвоночника; систолический шум на верхушки сердца и в точке Боткина-Эрба, мягкий, музыкальный, занимающий 1/3 систолы, исчезающий после физической нагрузки и при перемене положения тела; жесткое дыхание и сухие хрипы на передней поверхности легких; пальпирующаяся правая почка.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Ведущими симптомами у больного является длительный субфебрилитет и слабые симптомы интоксикации, возникшие после перенесенной ОРВИ. Увеличенные, гиперемированные, рыхлые миндалины, выходящие за края небных дужек, позволяют заподозрить хронический тонзиллит. Нарушение осанки в виде искривления позвоночника в правую сторону позволяет диагностировать сколиоз.

Предварительный диагноз: Основной- хронический тонзиллит; Сопутствующий- сколиоз.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

  • Клинический анализ крови. Назначаем для выявления уровня лейкоцитоза, и выявления признаков хронического воспаления (повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево).
  • Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они могут быть повышены), СРБ, сиаловые кислоты, титры антистрептолизина, антистрептокиназы. Эти показатели помогут в диагностике хронического воспаления бактериального или аллергического характера.
  • Анализ мочи. Назначаем так как ребенок перенес в раннем возрасте острый пиелонефрит и нет ли данных за хронизацию пиелонефрита (при хроническом пиелонефрите часто бывает субфебрилитет).
  • Посев мочи. Опять же назначаем для диагностики пиелонефрита.
  • Исследование функции почек. Для выявления изменений характерных для пиелонефрита и других заболеваний почек.
  • Мазок из зева. Назначаем так как есть воспаление миндалин и нас интересует возбудитель этого воспаления.
  • Обязательно обследование на гельминты, копрограмма, посев кала, чтобы исключить гельминтозы и хронические заболевания, инфекции желудочно-кишечного тракта, дающие длительный субфебрилитет.
  • ЭКГ. Назначаем в связи с тем, что был выявлен систолический шум на верхушки сердца и мы можем заподозрить септический эндокардит (длительный субфебрилитет один из основных признаков этого заболевания).
  • УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза. Информативно — даст нам информацию о состоянии почек, чашечно-лоханочного комплекса, мочевыводящих путей и других внутренних органов.
  • Внутривенная урография. Также информативна — даст нам окончательное представление о состоянии почек и чашечно-лоханочной системы.
  • Так как мы подозреваем хронический тонзиллит, то обязательна консультация оториноляринголога.
  • У ребенка искривление позвоночника — консультация ортопеда.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

Заключение: лимфоцитоз.
Биохимический анализ крови.

Заключение: диспротеинэмия
Анализ мочи.

Прозрачность прозрачная Сахар 0

Уд. вес 1,018 Желч. пигменты (-)

Лейкоциты 2-3 в поле зрения

Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

Заключение: без патологии.
Посев мочи.

Заключение: посев мочи стерильный.
Функциональное исследование почек.

Минутный диурез 0,52 мл/мин

Креатинин сыворотки 0,072 ммоль/л

Клубочковая фильтрация 92 мл/мин

Канальцивая реабсорбция 99,3%

Заключение: вариант нормы
Мазок из зева.

Заключение: выделен гемолитический стрептококк группы А
Анализ кала.

Копрограмма: кал оформленный, цвет коричневый

Растительная клетчатка переваренная 1

Заключение: копрограмма-вариант нормы.

Заключение: посев на дизентерийную, тифо-паратифозную группу отрицательный.

Заключение: яйца глистов не обнаружены.

Результаты инструментальных исследований:

Заключение: Миграция водителя ритма по предсердиям, аритмия. ЧСС 67. Умеренные диффузные нарушения реполяризации.
УЗИ органов брюшной полости.

Печень: Контур ровный, мелкозернистая. Эхоструктура однородная.

Желчный пузырь: форма N, размеры N. Стенки не изменены.

Поджелудочная железа: не визуализируется.

Селезенка: Контуры ровные, структура однородная.

Почки расположены типично.

Правая почка: Контур ровный, 76х35 мм, лоханочная система без изменений.

Левая почка: Контур ровный, 74х37 мм, лоханочная система без изменений.

Мочевой пузырь: овальной формы, контуры ровные, стенка 3 мм, эхоструктура однородная.

Заключение: Внутренние органы без патологии.
Внутривенная урография.

После биопробы введено 60%- 25,0 триомбраст. Реакци не было. На внутривенной урограмме в кишечнике значительное количество газов. Справа чашки расширены, лоханка не изменена. Слева чашечно-лоханочный комплекс не изменен. Мочеточник без изменений. Мочевой пузырь обычной формы и размеров. Ортостатическая проба отрицательная.

Заключение: Поясничная дистопия правой почки.

Заключение: хронический тонзиллит, стадия субкомпенсации.
Ортопед.

Заключение: сколиоз, плоскостопие.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая жалобы больного на длительный субфебрилитет и слабые симптомы интоксикации (слабость и быструю утомляемость, нарушение сна); анамнез заболевания: симптомы развились после перенесенной ОРВИ; данные объективного обследования: увеличенные, гиперемированные, рыхлые, выступающие за края небных дужек миндалины, без налетов; данные лабораторных исследований — выявление в крови лимфоцитоза, диспротеинэмии, выделение при микроскопии мазка из зева гемолитического стрептококка группы А; и данные консультации оториноляринголога (выявление хронического тонзиллита в стадии субкомпенсации), мы можем утверждать, что у ребенка хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации с высевом гемолитического стрептококка группы А. Изменение осанки (искривление позвоночника в правую сторону) и данные консультации ортопеда (выявление сколиоза 1 степени и плоскостопия 1 степени), позволяют нам включить в сопутствующий диагноз сколиоз и плоскостопие.

Клинический диагноз: Основной: Хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации. Высев гемолитического стрептококка группы А. Сопутствующий: Сколиоз 1 степени, плоскостопие 1 степени.

Дифференциальный диагноз нужно проводить с заболеваниями сопровождающимися длительным субфебрилитетом. Первое заболевание с которым нужен дифдиагноз — туберкулез (большая распространенность и социальная значимость). Но у ребенка все проведенные туберкулиновые пробы были положительными, не наблюдался туберкулиновый вираж, и он не имел контактов с больными туберкулезом. Значит туберкулез можно отвергнуть. Так как у мальчика имеется систолический шум, то возникло подозрение на септический эндокардит (этому способствовало и развитие субфебрилитета после перенесенного ОРЗ). Свойства систолического шума: выслушивается на верхушки сердца и в точке Боткина-Эрба, мягкий, музыкальный, занимает 1/3 систолы, исчезает при физической нагрузке и перемене положения тела, позволяют расценить шум как функциональный, т.е. не связанный с органическим поражением эндокарда. Причем при септическом эндокардите поражается чаще аортальный клапан — чаще будет выслушиваться диастолический шум над аортой. Данные ЭКГ также не свойственны эндокардиту, т.е. и это заболевание можно отвергнуть. Наличие в анамнезе перенесенных пузырчатки новорожденных (с 18 дней) и острого пиелонефрита (8 месяцев), наводят на мысль о наличии у больного хронического пиелонефрита, обострившегося после перенесенного ОВРЗ, этому же способствовала пальпация верхнего полюса правой почки. Проведенные анализ мочи, посев мочи, функциональные исследования почек, УЗИ и внутривенная урография позволяют отвергнуть данное предположение (так как моча стерильна; лейкоциты, эритроциты, белок мочи в норме; нет изменений чашечно-лоханочного комплекса). Пальпация правой почки подтвердилась на внутривенной урографии — дистопия правой почки. Длительный субфебрилитет могут давать глистная инвазия и некоторые кишечные поражения (энтерит, сальмонелез, язвенный колит). Глистная инвазия отвергается, так как нет в крови эозинофилии, и при анализе кала яйца глистов не обнаружены. Другие кишечные поражения также можно отвергнуть: нет соответствующих жалоб, нет расстройства стула, копрограмма без особенностей, посевы кала на кишечные инфекции отрицательны.

  • Режим — лечебно-охранительный (ограничение нагрузок: дополнительные школы, телевизор; нормализация сна).
  • Диета. Пища должна быть полноценной, разнообразной, высококалорийной, содержать много белка и витаминов.
  • Лечение хронического тонзиллита (борьба с гемолитическим стрептококком группы А). Для этого в основном назначаем местную терапию: промывания, присыпки, физиотерапию.
Читайте также:  Афтозный стоматит хронический тонзиллит

а)Раствор фурацилина для промывания.

D.S. Для промывания области миндалин, курс 10 процедур.

б)Порошок стрептоцида для присыпания миндалин.

S. 1 таблетку тщательно растолочь, порошком присыпать мин-

в)КУФ на область миндалин, 12 сеансов.
Назначение витаминотерапии. В данном случае используется как общеукрепляющая терапия, и наилучшим является назначение поливитаминов (например гексавит).

D.S. По 1 драже 3 раза в день, после еды.
Так как у ребенка есть нарушение сна, то назначаем седативные препараты (такие как валериана, пустырник, микстура Кватора).

D.S. По 10 капель 2 раза в день (утром и вечером).

  • Необходимы адекватная физическая нагрузка, ЛФК, закаливание.
  • Дата Ту Тв Текст дневника Назначения
    25.11.96 36,9 37,1 Жалобы на длительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр, на слабость и быструю утомляемость, на нарушение сна. Объективно: Сознание ясное, самочувствие удовлетворительное. Кожа телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые влажные, розовые, чистые. Выявляются гиперемированные, рыхлые, выходящие за края небных дужек миндалины. Пульс 80 уд/мин. Ад 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Акцент 2-го тона над легочным стволом. Расщепление 2-го тона над легочным стволом. Выслушивается систолический шум на верхушки и в точке Боткина-Эрба, мягкий, музыкальный, занимает 1/3 систолы, исчезает при нагрузке. Дыхание жесткое. Живот мягкий, безболезненный.
    Пальпируется верхний полюс правой почки. Физиологические отправления в норме.
    Раствор фурацилина для промывания области миндалин. Присыпки миндалин стрептоцидом.
    29.11.96 36,9 37,3 Жалобы на длительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр, на слабость и быструю утомляемость, на нарушение сна. Объективно: Сознание ясное, самочувствие удовлетворительное. Кожа телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые влажные, розовые, чистые. Выявляются гиперемированные, рыхлые, выходящие за края небных дужек миндалины. Пульс 76 уд/мин. АД 105/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Мягкий, музыкальный шум на верхушке. Акцент и расщепление 2-го тона над легочным стволом. Дыхание жесткое. Хрипы сухие на передней поверхности легких. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется верхний полюс правой почки. Физиологические отправления в норме. Те же + гексавит и КУФ области миндалин (12 сеансов).
    2.12.96 36,7 36,9 Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 70 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Акцент и расщепление второго тона над легочным стволом. Дыхание жесткое. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется правая почка. Стул и мочеиспускание не изменены. Те же.

    Больной поступил в диагностический центр 18 ноября 1996 года с жалобами на длительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр (утром 36,9 вечером 37,1-37,3), на слабость и быструю утомляемость, на нарушения сна, развившиеся после перенесенной ОРВИ. Больному пришлось диагностировать причину длительного субфебрилитета. Так как у ребенка в анамнезе жизни перенесенные пузырчатка новорожденных (18 дней) и острый пиелонефрит (8 месяцев) пришлось заподозрить хронический пиелонефрит. Наличие систолического, мягкого, музыкального шума на верхушке и в точке Боткина-Эрба, занимающего 1/3 систолы и исчезающего при физической нагрузке позволило заподозрить септический эндокардит. А увеличенные и гиперемированные миндалины — хронический тонзиллит. Для дифференциальной диагностики этих состояний он был обследован, были проведены лабораторно-инструментальные исследования (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, анализ кала, мазок из зева, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, внутривенная урография) и консультации специалистов (отоларинголога и ортопеда). При этом было выявлено лимфоцитоз, диспротеинэмия, выделение гемолитического стрептококка группы А, дистопии правой почки. Консультации специалистов выявили у ребенка хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации, сколиоз 1 степени и плоскостопие 1 степени. Ребенку был поставлен диагноз: “Хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации. Высев гемолитического стрептококка группы А. Сколиоз 1 степени. Плоскостопие 1 степени”. Назначено лечение: промывание раствором фурацилина, присыпки стрептоцидом, КУФ области миндалин, витаминотерапия, ЛФК, закаливание. При этом самочувствие ребенка улучшилось: снизилась температура тела, исчезли слабость и быстрая утомляемость. В дальнейшем ребенку рекомендовано при обострении хронического тонзиллита или при переходе в стадию декомпенсации хирургическое лечение — тонзиллэктомия. Обязательна санация полости рта, повышение общей сопротивляемости организма и профилактика ОРВИ.

    источник

    Анализ симптоматики хронического тонзиллита. Обследование больного и результаты данных лабораторных исследований. Диагностирование хронического тонзиллита от гипертрофии небных миндалин. Отличия компенсированной и декомпрессированной форм тонзиллита.

    Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

    Размещено на http://www.allbest.ru/

    Диагноз: Хронический тонзиллит, декомпрессированная форма (рецидивы ангин).

    Куратор студентка 16 группы

    4 курса лечебного факультета Бифова Б.Р.

    Время курации с 1.12.15 по 11.12.15

    2. Возраст: (03.05.1989) 26 лет

    5. Место работы: не работает

    7. Дата обращения к ЛОР врачу: 07.12.15

    Больной жалуется на частые ангины (2-3 р/г), отхождение гнойных пробок, неприятный запах изо рта.

    1. Перенесенные заболевания:

    1. детские инфекции: ветряная оспа

    3. Туберкулез, венерические заболевания: нет

    4. Аллергический анамнез: не отягощен (со слов)

    5. Профессиональные вредности: нет

    6. Вредные привычки: курение

    Считает себя больным в течение 5-ти лет, после появления вышеуказанных жалоб. Госпитализирован в ГБУЗ ККБ №3 для оперативного лечения

    Общее состояние удовлетворительное.

    Кожные покровы обычной окраски.

    В легких дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют.

    Границы относительной сердечной тупости нормальные.

    Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет, ЧСС 76 уд. в мин., АД 120/80 мм рт. ст.

    Живот мягкий, безболезненный.

    Печень не увеличена, селезенка не увеличена, стул со слов нормальный

    Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

    Больной уравновешен, спит хорошо, патологические рефлексы отсутствуют.

    12 пар черепно-мозговых нервов без патологии

    Нос и придаточные пазухи носа:

    Носовое дыхание: безболезненна

    Слизистая оболочка влажная, розовая.

    Носовые раковины не увеличены

    Носовая перегородка по средней линии

    Слизистая оболочка влажная, чистая, розовая.

    Мягкое небо симметричное, подвижное.

    сращение и спаянность миндалины с небно-язычной и нёбно-глоточной дужками.

    небно-язычные дужки гиперемированны (положительный признак Гизе).

    Небные миндалины увеличены, при легком надавливании, выделяются «пробки», рыхлые, лакуны расширены, разрыхлены

    Региональные лимфоузлы не увеличены.

    Форма гортани не изменена.

    Непрямая ларингоскопия: истинные голосовые складки серые, при фонации смыкаются полностью.

    Ушная раковина правильной формы

    Сосцевидный отросток покрыт неизмененной кожей, при пальпации безболезненный

    Отоскопия: наружный слуховой проход свободен, отделяемого нет

    Барабанная перепонка серая, опознавательные пункты выражены

    Шепотную речь воспринимает на расстоянии более 6 метров

    Ушная раковина правильной формы

    Сосцевидный отросток покрыт неизмененной кожей, при пальпации безболезненный

    Отоскопия: наружный слуховой проход свободен, отделяемого нет

    Барабанная перепонка серая, опознавательные пункты выражены

    Шепотную речь воспринимает на расстоянии более 6 метров

    Спонтанная субъективная и объективная вестибулярная симптоматика отсутствует.

    Головокружение нет, равновесие удерживает, тошноты нет, рвоты нет.

    Спонтанный нистагм: отсутствует.

    Пальце-носовая проба: выполняет.

    Пальце-пальцевая проба: выполняет

    Прессорная проба: отрицательная.

    Дополнительные методы обследования

    Лабораторные методы диагностики (ОАК, ОАМ, развернутый БХ анализ крови, RW-проба). Инструментальные методы диагностики (Rg-графия ППН)

    Результаты обследования больного

    Данные лабораторных исследований:

    эритроциты 4.7 х 10 в 12 степени на литр

    количество лейкоцитов 4.5 х 10 в 9 степени на литр

    лейкоциты 1-2 в поле зрения

    эритроциты свежие 0-2 в поле зрения

    эпителий плоский 1-3 в поле зрения

    Биохимический анализ крови

    мочевина 6.27 ммоль на литр

    креатинин 62.0 мкмоль на литр

    холестерин 5.0 ммоль на литр

    билирубин общий 11.9 мкмоль на литр

    Рентгеноскопия органов грудной клетки

    ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 68/мин, ЭОС нормальная

    На основании жалоб больного (частые ангины(2-3 р/г), отхождение гнойных пробок, неприятный запах изо рта), клинического осмотра( Небные миндалины, при легком надавливании, выделяются «пробки», рыхлые, лакуны расширены, разрыхлены ), данных доп. методов исследования можно выставить диагноз: Хронический тонзиллит, декомпрессирована форма (рецидивы ангин)

    Хронического тонзиллита от гипертрофии небных миндалин:

    Хронический тонзиллит характеризуется частыми ангинами в анамнезе и фарингоскопическими признаками хронического воспаления, а гипертрофия небных миндалин таких признаков не имеет и возникает не по причине воспаления.

    Хронический тонзиллит компенсированная форма от декомпрессированной:

    При компенсированной форме можно обнаружить лишь местные признаки заболевания, барьерная функция миндалин и реактивность организма предотвращают общую реакцию организма. При декомпрессированной форме, помимо местных признаков воспаления, возникают рецидивы ангин, паратонзиллярных абсцессов

    тонзиллит хронический миндалина диагностирование

    На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования и результатов оперативного вмешательства можно поставить диагноз:

    Основной: Хронический тонзиллит, декомпрессирована форма ( рецидивы ангин).

    Двусторонняя тонзилэктомия под общим общей анестезией.

    08,12,15 г. Предоперационный эпикриз

    У больного диагноз: Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма (рецидивы ангин)

    Рекомендовано оперативное лечение: Двусторонняя тонзиллэктомия под общим общей анестезией.

    Согласие на операцию получено

    Наименование операции- двусторонняя тонзиллэктомия. Анестезия общая

    Описание: под наркозом выполнена двусторонняя тонзиллэктомия: разрез скальпелем по передней небной дужке справа с переходом на заднюю. Миндалина выделена из тонзиллярной мышцы, отсечена у нижнего полюса. Гемостаз марлевыми шариками и электрокаутером. Разрез скальпелем по передней небной дужке слева с переходом на заднюю. Миндалина выделена из тонзиллярной ниши, отсечена у нижнего полюса. Гемостаз марлевыми шариками и электрокаутером. Кровотечения нет.

    Состояние пациента соответствует тяжести оперативного вмешательства. Жалобы на боль в горле, слабость.

    Объективно миндаликовые ниши покрыты фибринозным налетом, отечны, кровотечения нет

    Лечение получает, переносит хорошо

    Остается под наблюдением дежурного врача

    Состояние пациента соответствует средней степени тяжести. Жалобы на умеренную боль в горле.

    Объективно миндаликовые ниши покрыты фибринозным налетом, отек спадает, кровотечения нет

    Лечение получает, переносит хорошо

    Остается под наблюдением дежурного врача

    Объективно: Миндаликовые ниши свободные, покрыты белым фибринозным налетом, дужки слегка гиперемированы. Кровотечения нет

    Произведено полоскание ротоглотки раствором фурацилина

    Выписывается для амбулаторного наблюдения, рекомендации даны.

    Прогноз для жизни и здоровья

    Пациент, 26 лет, находился на лечении в ГБУЗ КБ№3 с 07.12.2015 по 10.12.2015 с диагнозом: Хронический тонзиллит, декомпрессирована форма (рецидивы ангин).

    Произведено: 08.12.2015 -двусторонняя тонзилэктомия под общей анестезией. Операция и послеоперационный период без осложнений. Миндаликовые ниши свободные, покрыты белым фибринозным налетом, дужки слегка гиперемированы. Кровотечения нет

    Антибактериальное, симптоматическое лечение.

    Выписывается в удовлетворительном состоянии.

    1. Наблюдение Лор врача по месту жительства

    2. Избегать физ. Нагрузок, перегреваний, переохлаждений 1 мес.

    3. Щадящая диета 14 дней (избегать горячей, грубой, острой соленой пищи и газированных напитков)

    4. Амоксиклав Квиктаб 875по 1 таб. 2 раза день — 7 дней

    5. Полоскание полости рта раствором фурацилина, «фурасол»- растворить 1 пакетик в 0,5 л кипятка.

    6. Стрепсилс плюс при болях в горле

    7. Кетонал форте 100 мг при болях.

    Понятие, классификация тонзиллитов. Рассмотрение компенсированной и декомпенсированной форм данного заболевания. Жалобы на различные неприятные ощущения в глотке, частые ангины как предшественники тонзиллита. Системные проявления хронического тонзиллита.

    презентация [1,8 M], добавлен 11.06.2015

    Строение и функции небных миндалин. Причины возникновения и развития хронического тонзиллита как одного из наиболее распространенных заболеваний в детском возрасте. Факторы, влияющие на развитие заболевания, его основные симптомы, лечение и профилактика.

    презентация [1,2 M], добавлен 05.04.2015

    Изучение источников заражения, путей передачи, симптомов и возбудителей тонзиллита. Описания хронического воспаления лакунарного аппарата и лимфоидной ткани небных миндалин. Анализ фарингоскопических признаков, диагностики и методов лечения заболевания.

    реферат [33,0 K], добавлен 25.07.2011

    Жалобы ребенка на болезненность в горле при глотании твердой пищи, слабость, повышение температуры. Состоит на учете у ЛОР врача по поводу хронического тонзиллита. Результаты лабораторных исследований. План обследования и лечения. Диспансерное наблюдение.

    история болезни [25,5 K], добавлен 11.03.2009

    Исследование классификации тонзиллитов. Методы лечения и профилактика заболевания. Анализ статистических данных о частоте встречаемости острого и хронического тонзиллита. Роль фельдшера в повышении эффективности профилактических и лечебных мероприятий.

    дипломная работа [772,6 K], добавлен 06.01.2016

    Характеристика протекания хронического тонзиллита простой формы в сочетании с хроническим гастритом, методика его диагностирования и назначения лечения. Проведение общего осмотра и необходимых анализов, обработка результатов. Прогнозы на выздоровление.

    история болезни [829,9 K], добавлен 11.06.2009

    Жалобы ребенка при поступлении на постоянные боли в околопупочной области. Результаты объективного обследования, лабораторных и инструментальных исследований. Хронический гастродуоденит с повышенной кислотообразующей функцией, стадия обострения.

    история болезни [51,5 K], добавлен 28.10.2013

    Стадии хронического миелолейкоза. Продолжительность жизни больного со времени появления первых симптомов хронического миелолейкоза. Миелоидная гиперплазия при хроническом миелолейкозе. Формы и отличительные особенности хронического моноцитарного лейкоза.

    реферат [23,7 K], добавлен 15.09.2010

    Особенности диагностирования неспецифического язвенного колита — хронического заболевания воспалительной природы. Характеристика жалоб больного, результаты общего осмотра. Предварительный диагноз и его обоснование, анализ лабораторных исследований.

    история болезни [58,0 K], добавлен 22.10.2013

    Антимикробная терапия острого и рецидивирующего стрептококкового тонзиллита. Схемы лечения при непереносимости антибиотиков. Предупреждение рецидивов у лиц, перенесших острую ревматическую лихорадку. Внутримышечная и пероральная вторичная профилактика.

    реферат [17,8 K], добавлен 05.10.2015

    Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
    PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
    Рекомендуем скачать работу.

    источник