Меню Рубрики

Хронический тонзиллит и вирус эпштейна барра

После вируса Эпштейна-Барр ангина возникает достаточно часто. Это связано с тем, что при инфекционном мононуклеозе поражается именно лимфоидная система организма, играющая если не главную, то одну из важнейших ролей в поддержании иммунитета. Как следствие, в целом не очень опасный инфекционный мононуклеоз (заболевание, вызываемое вирусом Эпштейна-Барр) значительно снижает устойчивость организма к заражению любыми инфекциями и потому часто осложняется различными бактериальными заболеваниями, в том числе и ангиной.

Визуальная реконструкция вирусной частицы вируса Эпштейна-Барр

В частности, после инфекционного мононуклеоза возможно развитие стафилококкового тонзиллита из-за перехода нормальной симбионтной микрофлоры в патогенную.

Важно понимать, что ангина в большинстве случаев значительно более опасна, чем сам инфекционный мононуклеоз. Если при инфекции Эпштейна-Барр почти всегда достаточна лишь коррекция симптомов, а при мягком течении терапия не требуется вообще (зачастую мононуклеоз протекает вообще бессимптомно), то бактериальный тонзиллит всегда требует серьезного лечения с применением антибиотиков. Это та ситуация, когда последствие оказывается значительно серьезнее самой болезни.

В то же время во многих случаях больные принимают сам инфекционный мононуклеоз за ангину, а иногда считают ею и такие последствия инфекции Эпштейна-Барр, которые, по сути, ангиной не являются. Соответственно, знать, что делать при осложнениях мононуклеоза, можно только тогда, когда конкретное последствие болезни надежно диагностировано.

Во многих случаях (можно даже сказать — в большинстве их) больные считают ангиной просто больное горло. Это не правильно. Болевой синдром в области глотки при инфекционном мононуклеозе не имеет никакого отношения к бактериальной инфекции. Ангина же — это именно воспаление миндалин, вызванное бактериями.

Такую клиническую картину вполне можно принять за ангину, хотя она типична именно для инфекционного мононуклеоза

Чтобы избежать этой ошибки, необходимо проводить тщательную диагностику заболевания у специалиста. Достаточно наглядными симптомами, позволяющими отличить мононуклеоз от ангины в домашних условиях, являются:

  1. Насморк — при мононуклеозе он развивается почти всегда, по крайней мере в виде заложенности носа, для бактериального тонзиллита он не характерен;
  2. Кашель — аналогично;
  3. Храп — свойственен только мононуклеозу, поскольку при нем отекает ткань носоглоточной миндалины, перекрывающей при этом путь воздуху из носовых ходов. При ангине аденоидная ткань не вовлекается в воспалительный процесс и храп не возникает.

Храп — достаточно надежный признак того, что ангины у больного нет

Проще говоря, если после вируса Эпштейна-Барр у больного имеется насморк с кашлем, а по ночам он храпит, с большой вероятностью ангины у него нет. Но не факт, что позднее она не разовьется, причем параллельно с этими симптомами. Поэтому наблюдение у врача в этой ситуации является обязательным.

Все более популярные (хоть и дорогие) экспресс-тесты на стрептококк не позволяют с полной достоверностью установить отсутствие бактериальной инфекции у больного. Болезнь эта может вызываться в том числе и стафилококком, к которому тест не чувствителен. То есть возможна ситуация, когда тест показывает отрицательный результат, но у больного именно ангина.

Один из вариантов теста на стрептококк

Также не является ангиной, но часто принимается за неё:

  1. Появление характерного для мононуклеоза грязно-белого налета на миндалинах. Его с гнойниками при ангине может спутать даже специалист;
  2. Грибковое поражение глотки, именуемое в народе грибковой ангиной. Возникает как из-за ослабления иммунитета при поражении организма вирусом Эпштейна-Барр, так и при нерациональном приеме антибиотиков, которыми больные пытаются лечить неправильно диагностированную «ангину»;
  3. Обострение хронического тонзиллита. При инфекционном мононуклеозе происходит практически всегда, если сам тонзиллит у больного имеется. Важно то, что обострение тонзиллита после мононуклеоза случается чаще, чем ангина, поскольку не требует заражения возбудителем. А само заражение практически исключено при постельном режиме и лечении болезни, вызванной вирусом Эпштейна-Барр.

Сложная ситуация, при которой вирусное поражение горла (видны участки воспаления на задней стенке) накладывается на хронический тонзиллит (заметна пробка на правой миндалине, слева для наблюдателя)

Различать эти заболевания крайне важно потому, что лечение каждого из них требует применения определенных средств, бесполезных или даже вредных при другом диагнозе. Если ошибиться в определении болезни и лечить грибковый фарингит антибиотиками, это приведет к значительному обострению заболевания и возможной генерализации его. Наоборот, средства, эффективные при микозах бесполезны при типичной ангине, а при использовании только их болезнь с большой вероятностью будет осложняться тяжелейшими последствиями.

Однозначно установить, имеется ли у больного ангина, или за неё принимаются проявления самого вируса Эпштейна-Барр, можно только с помощью специальных клинических исследований: анализа крови, бактериального посева из глотки, экспресс-тестов на возбудителей ангины. Как правило, именно анализ крови позволяет обнаружить и клетки-моноциты, характерные для вируса, и агенты бактериальной инфекции. Бакпосев обеспечивает возможность идентификации возбудителя, собственно, ангины и его чувствительности к антибиотикам.

Обычно анализа крови достаточно для того, чтобы определить природу болезни

Не следует спешить и отказываться от диагностических исследований, лишь бы поскорее начать лечить подозреваемую ангину. За 3-4 дня ничего страшного не случится, нормальным является начало лечения ангины вплоть до 9 дня с момента появления первых её симптомов (именно её, ангины, а не мононуклеоза). Зато необоснованное применение антибиотиков может иметь крайне неприятные последствия.

Если же ангина после вируса Эпштейна-Барр уже диагностирована, лечится она теми же методами, что вызванная любыми другими причинами.

Важно только учитывать, что после инфекционного мононуклеоза тонзиллит чаще оказывается вызван стафилококком, чем стрептококком. Причина заключается в том, что для заболевания стрептококковой инфекцией больной непременно должен ею заразиться, в организме в качестве сапрофитной микрофлоры стрептококк не обитает. В то же время инкубационный период стрептококкового тонзиллита составляет обычно 1-3 дня. Если такая ангина развивается сразу после мононуклеоза, то этот период протекает, пока больной находится дома и лежит в постели с вирусом Эпштейна-Барр, а значит, с людьми практически не общается и не имеет шансов заразиться бактериальной инфекцией.

Стафилококк отличается высокой устойчивостью ко многим антибиотикам, и потому лечить ангину, вызванную им, сложнее и дороже, чем стрептококковую

В то же время стафилококк обитает в организме постоянно, может находиться в полости рта, в носоглотке и горле. Для того, чтобы он вызвал тонзиллит, не требуется заражение, но необходимо значительное ослабление иммунитета, как раз и возникающее при инфекционном мононуклеозе.

То есть возбудителем ангины после вируса Эпштейна-Барр стафилококк оказывается чаще, чем в остальных случаях болезни.

Эти выкладки важны потому, что стафилококк значительно чаще оказывается устойчивым к антибиотикам пенициллинового ряда. А значит, ангину после вируса Эпштейна-Барр скорее всего придется лечить либо ингибиторозащищенными пенициллинами, либо макролидами.

источник

Из общего числа воспалительных заболеваний ЛОР-органов более 70% обусловлены вирусной инфекцией, в это число входят и герпесвирусные. Из них одно из первых мест занимают заболевания ЛОР-органов, возникающие в результате реактивации ВЭБ [9]. Известно, что хронический тонзиллит — это наиболее распространенное инфекционное поражение миндалин, характеризующееся нарушениями гуморального и клеточного иммунитета, которое может развиться после рецидивирующих острых тонзиллитов [8]. Поскольку хронические инфекционные процессы при ЛОР-заболеваниях могут протекать без выраженных изменений общего иммунного статуса организма, особое внимание привлекает состояние местного иммунитета [5]. Изучению показателей местной иммунной защиты ротоглоточной зоны посвящено много исследований, однако их данные не всегда однозначны. Также к числу нерешенных вопросов в оториноларингологии относится вопрос о роли вирусных инфекций и аутоиммунных реакций при хронических воспалительных заболеваниях, и их местных и общих проявлений и роли в патогенезе хронического тонзиллита.

Известно, что вирус Эпштейн-Барра (ВЭБ) имеет глобальное распространение. Источником ВЭБ является больной человек или здоровый носитель. Вирус выделяется со слюной в продромальный период, в разгаре заболевания и при выздоровлении в период до 6 месяцев. Основной путь передачи вируса — воздушно-капельный от человека к человеку. Воротами инфекции при этом служит ротоглотка. Данные литературы о появлении ВЭБ в слюне здоровых носителей противоречивы, источниками могут являться как В-лимфоциты слизистой оболочки, так и плазматические клетки или клетки плоского эпителия. Также заражение может происходить контактно-бытовым и половым путями [2]. Типичные клинические проявления многообразны, но основными симптомами являются поражение ротоглотки (хронический тонзиллит), лихорадка, генерализованная лимфоаденопатия, особенно увеличение лимфоузлов шейной группы [10]. В зависимости от длительности пребывания вируса в клетке и связанных с этим изменений в ее функционировании различают три типа течения вирусной инфекции.

Если ВЭБ после заражения начинает активно размножаться в клетке, а образующееся многочисленное вирусное потомство одновременно покидает ее, то клетка подвергается лизису и гибнет. Вышедшие вирусы поражают другие чувствительные клетки. Подобным образом развивается литическая инфекция.

При персистентной инфекции размножение ВЭБ идет медленнее, а новые вирусные частицы покидают зараженную клетку постепенно. Клетка продолжает жить и делиться длительное время, хотя ее функционирование под влиянием вируса может измениться [7].

Последний тип — латентная (скрытая) инфекция, при которой в зараженной клетке реализуется лишь часть генетической информации ВЭБ, а образование ее потомства не происходит. Однако геном вируса встраивается в ядерные структуры клетки, при ее делении воспроизводится и с клеточными хромосомами передается дочерним клеткам. Во время латентной стадии транскрибируется ограниченное количество генов вируса и синтезируется небольшая часть его белков, которые поддерживают персистенцию ВЭБ в организме. В латентной стадии вирус может сохраняться в организме человека в течение всей жизни. При иммунодефицитом состоянии, на фоне болезни латентный провирус в зараженных клетках может активироваться и размножаться (стадия репликации). Репликация ВЭБ начинается с синтеза ранних белков и ДНК с последующей продукцией вирусного капсидного антигена (VCA). Это приводит к увеличению количества генетического материала вируса, появлению зрелых вирионов. Дальнейшее развитие инфекции может происходить пи литическому либо персистентному типу [7].

В большинстве случаев первичная ВЭБ-инфекция протекает субклинически и сопровождается продукцией специфических антител. Первичная ВЭБ-инфекция может переходить в хроническую форму [1].

Для выявления ДНК ВЭБ в настоящее время широко используют ПЦР. Чувствительность ПЦР при ВЭБ-инфекции наиболее высока при использовании для анализа проб слюны [6].

Существенную значимость для серодиагностики ВЭБ-инфекции имеет также определение антител к вирусным капсидным антигенам (VCA), ранним антигенам (EA), нуклеарному (ядерному) анти- гену (NA).

Острая фаза ВЭБ-инфекции характеризуется продукцией у больного анти-VCAIgM и IgG и в большинстве случаев наличием IgM и IgG, специфичных к комплексу ранних антигенов (EA).

Анти-VCAIgM начинают продуцироваться в первые дни заболевания, и их концентрация достигает максимума на 1-2 неделе. Наличие анти-VCAIgM в высоких титрах более 3 месяцев свидетельствует о затяжном течении заболевания или иммунодефицитном состоянии больного [4].

Анти-VCAIgG можно обнаружить в крови пациентов в первые недели после заболевания, а максимальные значения их концентрации — на 2-4 неделе. Также этот маркер обнаруживается в сроки от нескольких месяцев до года после инфицирования.

Анти-NAIgG начинает выявляться в крови инфицированных через 1-6 месяцев после начала заболевания и сохраняется на достаточно высоком уровне пожизненно. Их обнаружение свидетельствует о том, что заражение пациента произошло не ранее чем за 3-4 месяца до проведения обследования. У больных с иммунодефицитными состояниями этот серологический маркер может не определяться [10].

Клиническая картина Эпштейн-Барра вирусной инфекции характеризуется четкой цикличностью с выделением традиционных периодов: продромального, развернутой клинической картины и реконвалесцен- ции [1]. Одним из ранних симптомов заболевания в остром периоде болезни является поражение ротоглотки в виде тонзиллита.

По данным одних авторов, после перенесенной первичной инфекции происходит формирование напряженного противовирусного иммунитета, на фоне которого отсутствуют клинические проявления ВЭБ инфекции, а состояние человека расценивается как носительство ВЭБ. У носителей ВЭБ небольшое количество клеток (примерно от 1 до 50 на 1 млн), в основном В-лимфоцитов несут ee вирусную эписому [11]. Другие авторы считают ВЭБ инфекцию заболеванием иммунной системы с нарушением интерферонообразования, изменениями содержания и функционального состояния Т-лимфоцитов, NК [8]. Вместе с тем практически отсутствуют данные по из­менению параметров иммунной системы при латентной ВЭБ инфекции, реактивации ВЭБ и при хро­нической ВЭБ инфекции.

В связи с этим изучение уровня про- и противовоспалительных цитокинов позволят получить информацию о функциональной активности иммунокомпетентных клеток и особенностях инфекционного процесса при разном течении ВЭБ инфекции. Поэтому цель нашего исследования заключалась в анализе и выявлении особенностей локального цитокинового статуса (IL-6, IL-17, IL-4, IL-10, TGF-β1, sIgA) и содержание секреторного IgAу пациентов с хроническим тонзиллитом на фоне ВЭБ-инфекции.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 50 человек (31 женщина и 19 мужчин) с диагнозом хронический тонзиллит, выставленным на основании жалоб пациентов, анамнестических данных, клинической картины. У всех пациентов произведен забор материала из зева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, а также методом ПЦР определяли ДНК вируса Эпштейн-Барра. Из них у 20 человек диагностирована ВЭБ-инфекция (1 группа), у 30 человек — Streptococcuspyogenes (2 группа). У всех обследованных пациентов хронический тонзиллит был в стадии обострения, о чем свидетельствовали наличие клинических симптомов, данные анамнеза и объективного осмотра. Больные обследованы в период разгара заболевания (1 день болезни), угасания клинических симптомов (7-й день) и в период реконвалесценции (28-й день). Контролем служили 15 человек — практически здоровых добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту.

Для выявления ДНК ВЭБ использовали метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Материалом для выделения ДНК ВЭБ служили кровь, слюна и эпителиальные клетки небных миндалин. Методом иммуноферментного анализа (ИФА) определяли EBV-VCA-IgM, EBV-EA-IgG, EBV-NA-IgG в сыворотке крови. Определение цитокинов (IL-6, IL-17,
IL-4, IL-10, TGF-β1, sIgA) в слюне проводили с помощью специфических реактивов фирмы «R&DDiagnostic. Inc» (США) методом сэндвич-варианта твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА), содержание секреторного IgA определяли в слюне методом твердофазного ИФА с применением специфических реактивов ЗАО «Вектор-Бест» (Россия).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью компьютерных программ MicrosoftExel, Biostat с применением непараметрических методов и корреляционного анализа. Результаты представляли в виде медианы (Ме), верхнего и нижнего квартилей (Q25; Q75). Достоверность различия определяли при p

источник

Всем привет. Не очень хотела писать пост о том как Я болею этой заразой. Но возможно эта статья поможет людям, которые тоже столкнулись с хронически течением заболевания. Попытаюсь изложить, как нужно Себя вести и что делать. Главное не отчаиваться, набраться терпения, запастись успокоительными, и бороться. Итак немного общей информации. Из годового опыта поняла, что тема о Вирусе Эпштейна Барра очень болезненная для многих. А так же мало изученная и протекающая хоть и с основными симптомами у всех, но все равно имеет индивидуальное течение для каждого человека. Итак. Вирус Эпштейна Барра имеется у 90 процентов населения всей земли. В основном им болеют по типу простого ОРВИ. Вирус имеет два основных вида диагностики IgG и IgM. По утверждению медицинского сообщества при выявлении титров IgG и отсутствия IgM лечение не требуется. При показателях где увеличен титр IgM требуется лечение противовирусными препаратами, такими как ацикловир, валвир, и ганцикловир(при запущенных случаях) При высоких показателях IgM человек болеет Инфекционным Мононуклеозом. Для подтверждения диагноза так же часто направляют на сдачу анализов крови на атипичные момонуклеары. При их обнаружении диагноз подтверждается на 100 %. Это основная и самая известная схема диагностики заболевания. Обычно заболевание проходит достаточно быстро и без особых осложнений при грамотно лечении. Лечение занимаются такие врачи как инфекционист, имунолог, Лор врач. Основные симптомы инфекционного мононуклеоза. Температура от 37.5 до 40 градусов. Воспаленные лимфотические узлы, боль в горле. Не редко увеличение лимфатические узлов в других областях тела, увеличение печени, и селезенки.

Но бывают случаи, когда люди страдают от ВЭБ инфекции при отрицательных титрах ImM при наличии только завышенных показателей IgG. Такое течении называется хроническим, об этом и поговорим. Основные симптомы у хронического течения, воспаление шейных лимфотических узлов, завышенные показатели лимфоцитов в крови, субфебрилитет 37-37.5. Боли в горле, усталость, ломота в мышцах, стоматит. Боли в правом подреберье. В официальных источниках лечение кроме основного курса ацикловира не назначается. К ним добавляются имуномодуляторы, такие как изопринозин. Хронической ВЭБ инфекцией люди болеют годами. Потому как этот вирус коварный, постоянно мутирует. Благодаря чему иммунитет не может самостоятельно с ним справится, и выздоровление в таком случае затягивается на очень продолжительное время.

Помимо болевых ощущений которые доставляют немалый дискомфорт, присутствует нагрузка на нервную систему, это особенность вируса, он угнетает ЦНС и ЦВС. Люди сталкиваются с психологическими трудностями примерно через пол года болезни. Возникают дипрессии, подавленность, усталость как психологическая так и физическая. Страх онко патологии. Так как активно обсуждается, что ВЭБ инвекция является прародителем многих онкологических заболеваний. Но изучив множество информации и консультировавшись с многими специалистами эта информация на данный момент не имеет 100 процентного подтверждения. Так как все зависит от индивидуальных особенностей организма, наследственности и множество других факторов. Проще говоря возможно, но не факт)

Сразу скажу, что люди болеющие хронической ВЭБ сталкиваются с большими трудностями в оказании помощи при лечении, так как повторюсь, официально медицина подтверждает факт того, что ВЭБ очень сильно усложняет жизнь, и люди без при увеличения страдают, но лечения как такового нет. Всё сводится к повышению иммунитета больного, устранения болевых симптомов. Остаётся только ждать когда Ваш собственный иммунитет, обхетрит эту заразу и сможет дать Ей в жбан и отправить на боковую на долгое время. Такой период называется ремиссией. При наступлении ремиссию нужно поддерживать организм минералами и витаминами. Физической активностью, что бы не допустить рецидивов.

Как я уже писала выше, ВЭБ сильно играет на нервах, и это Его основной козырь, потому как тяжёлое психологическое состояние помогает инфекции надолго обосноваться в организме, подавляя тем самым иммунитет, перевезти вещи и паразитировать на качестве вашей жизни. Основным рычагом в запуске дисбаланс в психологическом состоянии является страх онкологии.

Как только Вы поймате себя на мысли, что устали, то должны молниеносно среагировать, это тот период когда Вы должны любыми способами поддерживать Свое стабильно позитивное состояние. Пейте успокоительное, много спите, не волнуйтесь. Как бы это не звучало для некоторых, запишитесь к психологу. Лучше сделать это заранее, поверьте поможет. Многие сталкиваются с непониманием врачей из за сильной озабоченностью своим здоровьем, опираясь только на наличие титров IgG и отсутствии IgM. Они не видят смысла что либо делать. Ссылая все Ваши недуги только на психическое состояние. Соберитесь, вы не одни.

Запишитесь на приём к онкологу. Стабильно наблюдайтесь, убивая тем самым двух зайцев, свой страх онкологии, и в случае чего обнаружении Её на ранних стадиях.

Если Вы уже полностью обследовались и врачи не нашли других причин для вашего самочувствия, то смеритесь с тем, что это оно. Если ещё не сделали этого, обследуйтесь полностью, помимо того, что Вы 100 % будете уверены в том, что критических патологий в других органах у Вас нет, это даст и психологическое спокойствие. Делайте это хотя бы раз в год. Я делаю раз в пол года.

Другая не маловажная проблема это горло и лимфоузлы которые постоянно болят. Повторюсь, большой аспект на выздоровление это психологический покой, делайте узи лимфоузлов раз в месяц. Не мерьте температуру каждые пол часа, запомните ВЭБ является примым источником возникновения тонзилита, который и даёт субфебрилитет. Наблюдайтесь у Лор врача, делайте предписанные указания(промывание, и. т. д) Обычно тонзилит из за ВЭБ определяется методом ПЦР (соскоб из ротоглотки), или анализом из слюнны. Может быть такое, что анализ из ротоглотки не выявит ни чего, не ВЭБ ни стафилокок, ни чего кроме обычных бактерии которые будут находится в пределах нормы. Но горло будет болеть с небольшой переодичностью. Это обусловливается тем, что ВЭБ находится в слюнной жидкости или лимфоузлах(миндалинах) что и вызывает болевой синдром и воспаление. Часто к ВЭБ накладываются и бактериальные неприятности, в таком случае нужна антибиотикотерапия прописанная Вашим врачем. Обычно при ВЭБ не назначают антибиотики пеницелинового ряда. Используют антибиотики разряда тетрациклинов, например Юнитокс Солютаб.

Читайте также:  Аит и хронический тонзиллит

Часто бывает такое, что человек испытывает блуждающие боли. Это означает, что при улучшении при болях в горле начинают болеть лимфоузлы, при нормализации лимфоузлов, начинают болеть мышцы и суставы, или горло. Так сказать чередуется. С чем это связанно Я до сих пор не знаю. Может вирус выходит на прогулку, а может это реакция нервной системы. Некоторые удаляют гланды, на счёт показаний к удалению ни чего не могу сказать все индивидуально, если у Вас повторяющиеся ангины и стафилококк, то скорее всего надо, дабы не получить осложнения на другие органы. Если стафилокока нет, то удаление из за постоянного воспаления тоже показано, но не желательно. Потому как врачи не знают как это скажется на организме, если совсем станет не вмоготу, Я буду удалять на Свой страх и риск.

На данный момент, Я пролежала в больнице в инфекционном отделении из за усуглубления самочувствия. Мне ставили иммуномодуляторы. Очень помог имуноглобулин человеческий, лечили противовоспалительными препаратами в виде капельниц из за воспаленных лимфоузлов. Кстати сильные иммуномодуляторы используются в лечении очень редко, дабы не расслабить собственную иммунную систему, не советую с ними перебарщивать.

Так же залогом улучшения самочувствия является система ЖКТ.

ВЭБ бьёт и по ней, нужно постоянное поддержание правильной работы ЖКТ, так как 60 ‰ иммунитета как ни странно находится в желудке. Не допускать не правильного питания и дисбаланса.

Ну и самое главное Лимфосистема. Чистка лимфы должна быть регулярная. Я чищу Её при помощи трав и физ нагрузок, лимфодренажного массажа.

Стоматит. Не знаю как с Ним бороться, для устранения боли капаю витамин в12. Помогает. Не глотать! Воспаление языка пройдёт само как только это закончится.

Ниже приведу примерную схему лечения без названий. Потому как подбирать лечение нужно с арачем и бла бла бла.

1. В больничке(курс имуномодуляторов, противовоспалительных и антибиотиков)

2.Потом разного рода травы, в пакетах эхинацея, а так же трава для работы ЖКТ, мочевой системы, пью воды не менее двух литров в день.

3. Масла из трав и шишек. Если кому надо спрашивайте напишу.

4. 2 раза в неделю свечи с интерфероном

6.Белковая пищща, много клетчатки. Исключаем сахар вообще, переходим на мед. Поймёте почему.

7.При болях в мышцах, терпим, мажем мази болеутоляющие. Проверяем я на всякий случай.

8.При стоматите B12. И не знаю почему, но Мне помогает лук, много лука, ешь со всем пока не пройдёт.

9. Повторюсь много воды, потому как бывает такое, что начинает чесаться тело, сыпь, или же руки. Не знаю почему у большинства хроников чешутся именно руки, ладошки. Вода нужна для вывода всякой дряни из организма, при зуде у Вас наверняка повышен катионный белок. Вода просто необходима, а так же антигистаминные типо супрастина.

10. Чистка лимфы, я пью траву из корня солодки, и в баню. С большим количеством употребления воды во время банных процедур. Правильная чистка лимфы в бане и информация о ней есть на ютубе, смотрите)

Сейчас Мне намного лучше, по крайней мере Я уже не Умираю) Есть просвет и с температурой)

Ну вот. Пока так. Надеюсь кому то поможет мой опыт длиною в год. А Я борюсь дальше. Пожелайте Мне удачи, и не отчаивайтесь.

источник

С уважением, Харсиев Мусса.

МСЧ №1 АМО ЗИЛ — (495) 677-25-47, 677-91-63.

С уважением, ЛОР-хирург, кандидат медицинских наук, врач высшей категории Савчук Олег Владимирович. Отделение оториноларингологии ФГБУ Национального медико-хирургического центра имени Н. И.Пирогова Минздрава РФ.

Хирургическое и консервативное лечение различных заболеваний: носа, околоносовых пазух, глотки, гортани, органа слуха.
Консультации в «личных сообщениях» — платные

Тел.: 8-917-572-87-19 Если не беру трубку, значит на операции.
ФГБУ НМХЦ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ: 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская 65,
email: osavchuk71@mail.ru, http://www.lorsav.ru/

143537 мой вопрос от 01 июля-Доктор,я долго болею тонзиллитом,хронический, фарингит хронический,воспалены узлы на шее,но как говорят не сильно. но это уже 2 месяца у меня и никаких изменений.Я толком не лечусь.так как кормлю грудью ребенка.Надо промывать лакуны миндалин,а врач в отпуске.Я наткнулась на статью одну.в которой мужчина говорил о том.что после ангины,он долго лечился у него на нашли вирус Эйнштейна Барра и в итоге у него был рак глотки.Мне один врач говорил про эти анализы,но я не хотела их сдавать.так как все врачи говорят что у меня все хорошо и нечего мотаться по больницам.Щитовидка и все органы в норме.Делала УЗИ- УЗЛЫ увеличены и все.Кровь общий анализ вполне говорят нормальный.только лимфоциты на верхнем пределе и эритороциты.а также в биохимическом увеличен натрий.кальций,альбумин и белок,но они незначительно изменены.А вот АСЛо увеличен 272.при норме меньше 200. Я сдала анализ на вирсу Э-Б и не обрадовалась.может лучше было бы и не сдавать.Помогите понять.что тут такое в цифрах и о чем они говорят.
anti-EBV IgG-EA(ранн.бел) меньше 5,при норме меньше 10.anti-EBV IgM-VCA(капс.бел( меньше 10 при норме меньше 20.anti-EBV IgG-EВNA(яд.бел) больше 600,при норме меньше 5.anti-EBV IgG-VCA(капс.бел) меньше 403 у него при норме меньше 20. Помогите пожалуйста.что я больна и что делать? и куда мне идти,в поликлинике не знают даже таких вирусов и смотрят на него косо. даже никуда не хотят отправить на консультацию в более солидное заведение.подскажите куда можно обратиться.спасибо большое.

Доктор Харсиев ответил мне.спасибо большое.Так эти цифры по вирусу говорят.что я его перенесла уже? Я в расстерянности потому что.мне сказали,что я его перенесла и он снова активизировался по каким-то причинам.скорее всего,что я после 2 родов подряд ослабла и иммунитет дал сбой и потом.у нас в семье чоень большая беда и я нервничала,стресс большой.А еще насколько я в курсе этот вирус в зрелом возрасте передается половым путем и при чем оральным.Могу сказать.что мы с мужем занимались накануне оральным сексом. но это же было не в первый раз. а малавитом я уже полоскала горло.Октесептин не пробовала. а он убивает стрептококки. помогите пожалуйста.У меня фарингит.вся задняя стенка по бокам красная. я уже замучилась жить с ощущением опухлости в горле и вся излечилась.Может какие антибиотики надо бить уже. Спасибо большое.досвидания.

источник

Товарищи, если кто в теме, подскажите. Несколько раз в год обычно болею гайморитом, а тут в сентябре начало болеть горло и до сих пор то болит, то просто дискомфорт. За это время была ЛОР врачом установлена ангина, хотя температуры не было. Лечился несколько раз антибиотиками, полосканиями, спреями, леденцами. Сдал мазок — высеяли стрептококкус пневмания и азена (пишу на слух как сказал врач), а также кандиду. Направили к иммунологу, там сдал анализы — выявили вирус Эпштейна-Барра вроде как в активной стадии и уреаплазму неактивную. Иммунолог говорит все твои болезни именно от этих вирусов. Назначила неслабое лечение: Фавмир 1х3 раза в день, 7 дней (5 тыс. рублей кстати упаковка стоит), Фромилид 500 мг 1х2 раза в день на 10 дней (типа против уреаплазмы), Супракс 400 мг, 1 раз в день 6 дней (против стрептококка и азены), Флуконазол 150 мг на 1, 4 и 7 дни лечения, иммуноглобулин человеческий нормальный 1,5 мг в день с перерывом 2 дня 10 уколов, виферон 3 000 000 10 дней, ну и Аципол в придачу.
Вот хотел посоветоваться, действительно этот Эпштейн-Барр такой вредный или это разводы иммунологов? Потому как лекарства мало того, что довольно не дешевые (хотя это уже не важно, я их уже купил)так еще и с кучей побочных эффектов, типа у Фромилида и Флуконазола — желудочковые аритмии.

quote: Originally posted by Cazador:

. действительно этот Эпштейн-Барр такой вредный или это разводы иммунологов?

Ну а по поводу того, что препаратов так много — не увеличится опасность побочных эффектов от такого лекарственного взаимодействия?

Да это не препараты, это так.

Мне вот интересно — а чем вашему врачу «Ацикловир» не мил? 5 тыров за «Фамвир» — ИМХО крутовато за противовирусный препарат.

Ну вообще-то Эпштейн-Барр — это мононуклеоз. Малоприятное заболевание.
Другое дело — иммунологи. Вот это действительно профессия-прибежище для куцемозгих девочек, во времена студенчества не блиставших ничем. По моим наблюдениям среди них так же часто можно найти всяких «овуляшек» и «беременышей», у которых по разным причинам плацента пролезла через foramen magnum и заменила собой вещество ГМ. Эти врачи социально опасны, склонны валить все проблемы на первый же выявленный возбудитель (от E.coli до боевого антракса)и имеющие на вооружении довольно спорные методы лечения (3 раза в день Сумамед на протяжении двух недель — слабо. ). К счастью иммунологи, глубоко влезшие в аллергии или занимающиеся иммунодефицитами являются адекватными и надёжными врачами.

quote: Мне вот интересно — а чем вашему врачу «Ацикловир» не мил? 5 тыров за «Фамвир» — ИМХО крутовато за противовирусный препарат.

quote: Ну вообще-то Эпштейн-Барр — это мононуклеоз. Малоприятное заболевание.

quote: К счастью иммунологи, глубоко влезшие в аллергии или занимающиеся иммунодефицитами являются адекватными и надёжными врачами.

quote: Сдал мазок — высеяли стрептококкус пневмания и азена (пишу на слух как сказал врач), а также кандиду. Направили к иммунологу, там сдал анализы — выявили вирус Эпштейна-Барра вроде как в активной стадии и уреаплазму неактивную. Иммунолог говорит все твои болезни именно от этих вирусов. Назначила неслабое лечение: Фавмир 1х3 раза в день, 7 дней (5 тыс. рублей кстати упаковка стоит), Фромилид 500 мг 1х2 раза в день на 10 дней (типа против уреаплазмы), Супракс 400 мг, 1 раз в день 6 дней (против стрептококка и азены), Флуконазол 150 мг на 1, 4 и 7 дни лечения, иммуноглобулин человеческий нормальный 1,5 мг в день с перерывом 2 дня 10 уколов, виферон 3 000 000 10 дней, ну и Аципол в придачу.

источник

Клинико-иммунологическая характеристика пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с вирус Эпштейн-Барра инфекцией

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ТОНЗИЛЛИТОМ, АССОЦИИРОВАННЫМ С ВИРУС ЭПШТЕЙН-БАРРА ИНФЕКЦИЕЙ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Тихоокеанского государственного медицинского университета» Минздрава России.

, доктор медицинских наук, заведующая лабораторией иммунологии ФГБУ «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. » СО РАМН.

ГБОУ ВПО «Сибирский Государственный Медицинский Университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Томск.

Защита диссертации состоится 24 декабря 2013 года в 12 часов на заседании диссертационного совета ДКМ 208.007.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ г. Владивосток, проспект Острякова, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан «5» ноября 2013 года

Актуальность темы. Воспалительные заболевания лимфоидного кольца глотки продолжают занимать одно из ведущих мест в общей структуре патологии ЛОР — органов. По данным разных авторов, хронический тонзиллит является весьма распространенным заболеванием и встречается в 4 — 15% случаев [ с соавт., 2012]. Хронический тонзиллит относится к так называемым мультифакторным болезням. Воспалительный процесс в миндалинах приводит к патологическим изменениям в них и сами миндалины становятся источником инфекции [ с соавт., 2012]. В настоящее время дискутируется вопрос о значимости длительной персистенции вируса Эпштейн — Барра (ВЭБ) в развитии воспалительной патологии верхних дыхательных путей [ с соавт., 2012]. При этом клинические формы заболеваний, обусловленные вирусом Эпштейн-Барра, отличаются при первичном инфицировании и при реактивации. Активная пролиферация вируса во всех органах, имеющих лимфоидную ткань, приводит к структурным изменениям, затрагивающим все звенья иммунной системы, в том числе местного иммунитета лимфоглоточного кольца. Небным миндалинам отводится важная роль в процессе формирования как местных защитных механизмов в слизистой оболочке верхних дыхательных путей, так и организма в целом, в связи с чем, особое внимание в понимании патогенеза этой патологии уделяют изучению иммунных механизмов. Доказано, что при любой форме хронического тонзиллита сохраняются определенные иммуногенетические функции миндалин [ с соавт., 2011]. Известно, что цитокины играют ведущую роль, как связующее звено между лейкоцитами и другими клетками в реакциях, как общего, так и местного иммунитета. Действие цитокинов связано с модуляцией защитных реакций, в первую очередь, врожденных, а затем и адаптивных механизмов иммунитета [, 2008, с соавт., 2010].

Учитывая роль иммунных нарушений в патогенезе хронического тонзиллита, все более распространенным становится комплексное лечение пациентов с этой патологией с использованием иммунокорригирующих препаратов. Однако отсутствует единое мнение об их эффективности, в том числе в зависимости от исходного состояния местного иммунитета.

Цель работы — изучить особенности локального и системного иммунитета при хроническом тонзиллите, ассоциированном с ВЭБ — инфекцией, для оптимизации программ терапии этой категории пациентов.

Обследовать пациентов с хроническим тонзиллитом на патогенную, условнопатогенную микрофлору с детекцией вирусов семейства Herpes Viridae. Провести иммунофенотипирование клеток крови, определить иммуноглобулины основных классов и циркулирующие иммунные комплексы в сыворотке крови при хроническом тонзиллите разной этиологии. Проанализировать цитокиновый профиль сыворотки крови у пациентов с хроническим тонзиллитом. Исследовать локальный цитокиновый профиль небных миндалин у пациентов с хроническим тонзиллитом. Провести клинико — иммунологическую оценку эффективности иммунотропной терапии пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ — инфекцией, препаратами рекомбинантного интерферона альфа – 2b.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование показателей иммунного статуса, системного и локального профиля про – и противовоспалительных цитокинов у пациентов с хроническим тонзиллитом различной этиологии. Выявлены закономерности иммунного ответа, характеризующие превалирующий тип реакций, характер и степень выраженности функциональных нарушений при хроническом тонзиллите вирусной этиологии. Уточнены механизмы цитокинового дисбаланса при хроническом тонзиллите различной этиологии.

Выявлена локальная гиперпродукция провоспалительных медиаторов (ИЛ-1в, ИЛ-6, ИЛ-17, ИЛ-2 и его рецептора) и одновременное повышение уровня противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-4 и ТФР-в1) у пациентов с хроническим тонзиллитом с превалированием Th1 типа иммунного ответа независимо от этиологии.

Доказано, что для дополнительной диагностики вирусной инфекции у пациентов с хроническим тонзиллитом наиболее информативными иммунными маркерами являются: повышение локального уровня ИЛ-1в и ИЛ-10.

Обоснована целесообразность комплексной терапии с включением липосомальной формы рекомбинантного интерферона альфа-2b при хроническом тонзиллите, ассоциированном с ВЭБ-инфекцией.

Практическая значимость работы. Комплексный анализ показателей иммунной системы и цитокинового профиля при хроническом тонзиллите выявил недостаточность иммунного ответа по клеточному типу, о чем свидетельствует дисфункция клеточного иммунитета с увеличением натуральных киллеров, В-лимфоцитов, нарушение соотношения Т-хелперов и цитотоксических лимфоцитов, превалирование Th1 типа иммунного ответа. Разработаны новые дополнительные диагностические маркеры воспаления на локальном уровне. Доказано приоритетное назначение липосомальной формы препарата интерферона альфа – 2b перорально в комплексной терапии хронического тонзиллита, ассоциированного с ВЭБ — инфекцией.

Материалы диссертации легли в основу:

Методических рекомендаций «Дополнительные критерии оценки течения хронического тонзиллита», утвержденные Департаментом здравоохранения Приморского края и ГБОУ ВПО «ТГМУ» Минздрава России, внедренных в практику работы оториноларингологической и иммунологической службы края и учебный процесс кафедр ГБОУ ВПО «ТГМУ» Минздрава России.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В периферической крови пациентов выявлено превалирование Th1 типа иммунного ответа вне зависимости от этиологии хронического тонзиллита. Локально у пациентов с вирусной инфекцией определен Th1 тип иммунного ответа, Th1/Th2 тип иммунного ответа — у пациентов с бактериальной и смешанной этиологией.

2. Особенностями локального иммунного ответа у пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ — инфекцией являются повышение уровня ИЛ-1в и ИЛ-10. Увеличение коэффициента ИФНг/ИЛ-4 выше 3,5 свидетельствует о вирусной этиологии хронического тонзиллита.

3. Использование липосомальной формы препарата интерферона
альфа-2b в комплексном лечении пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ-инфекцией, способствует восстановлению показателей иммунной системы, нормализации уровня локального цитокинового статуса на 7 сутки исследования.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научных форумах регионального и местного уровня: 12 — ой Тихоокеанской международной научно — практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2011); VIII, IX Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2011, 2012); IX региональной научно — практическая конференции «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии» (Владивосток, 2011, 2012); X Международном конгрессе «Доказательная медицина — основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2011); научно — практической конференции «Передовые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Томск, 2011); XI Международном конгрессе «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии» (Москва, 2011); Межрегиональном форуме «Клиническая иммунология и аллергология — междисциплинарные проблемы» (Казань, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 6 статей в журналах, включенных в «перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук», утвержденных ВАК.

Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии в планировании исследования, формировании групп пациентов, включенных в исследование, сборе материала, клиническом осмотре, лечении пациентов с хроническим тонзиллитом различной этиологии, выполнении исследования и анализе основных иммунокомпетентных клеток, показателей гуморального иммунитета периферической крови, определении цитокинов в сыворотке крови и смывах с небных миндалин, проведении аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, интерпретации, анализе и статистической обработке полученных результатов исследования.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 162 страницах текста, проиллюстрирована 27 таблицами и 17 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению и списка использованной литературы, содержащего 223 источника (из них – 123 источника отечественных и 100 –зарубежных авторов).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследование пациентов и забор исследуемого материала проводился на клинической базе ГБОУ ВПО «ТГМУ» Минздрава России кафедр оториноларингологии и патологической физиологии в течение 2010-2013 гг. Было обследовано 164 человека в возрасте от 18 до 61 года, с диагнозом ХТ, верифицированным на основании жалоб, анамнестических данных, клинической картины, инструментальных, лабораторных и бактериологических исследований. Из них преобладали женщины 123 чел. (75,0 %), мужчин было 41 чел. (25,0 %). У 30 человек диагностирована ВЭБ — инфекция (I группа), у 64 человек – ВЭБ – инфекция и Streptococcus pyogenes (II группа), у 70 человек – S. pyogenes (III группа). В первой группе преобладали женщины 24 человека (80,0 %), мужчин было 6 чел. (20,0 %). Во второй группе, как и в первой, было больше женщин — 43 чел. (67,1 %), мужчин — 21 чел. (32,9 %). В третьей группе также преобладали женщины – 50 чел. (71,4%), мужчин было 20 чел. (28,6%).

Контрольную группу составили 50 практически здоровых добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту без клинических признаков хронического тонзиллита.

Рисунок 1 Этиологическая структура хронического тонзиллита

В качестве биологических материалов для иммунологических исследований использовалась венозная кровь и смывные воды с небных миндалин. Оценивали содержание специфических антител, общее количество иммуноглобулинов методом ИФА (специфические реактивы -Бест» (Россия)). Содержание цитокинов (ИЛ-1в, ИЛ-6, ИЛ-17, ИЛ-2 и его рецептора, ИЛ-10, ИЛ-4 и ТФР-в1) определяли в сыворотке крови и в смывных водах с небных миндалин методом ИФА (реактивы фирмы «R&D Diagnostic. Inc» (США)). У всех пациентов производили забор материала из зева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, а также методом ПЦР проводили количественное определение ДНК вируса Эпштейн – Барра, цитомегаловируса, ВПГ I типа и ВПГ II типа в динамике до и после лечения.

На втором этапе исследования пациенты с хроническим тонзиллитом, были разделены на две группы. В первой группе пациентам с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с S. pyogenes была назначена стандартная схема лечения.

Читайте также:  Абсцесс при хроническом тонзиллите

Вторая группа пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ — инфекцией, распределена на три подгруппы, в одной из которых больные получали стандартную схему лечения, в двух других – на фоне стандартной терапии различные формы введения рекомбинантного интерферона альфа-2b (пероральную и в виде суппозиториев).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием параметрических и непараметрических методов статистики с использованием пакетов прикладных программ SPSS№ 16. Из числа основных характеристик для используемых групп после оценки характера распределения величины (методом Шапиро-Уилки) вычисляли: среднюю арифметическую (M), стандартное отклонение средней (у), достоверность различий между двумя средними величинами определяли по таблице Стьюдента с учетом уровня значимости (p) и степени свободы в зависимости от величины выбора. При ненормальном распределении рассчитывали медиану (Ме), верхний и нижний квартиль (Q25; Q75). Достоверность различий определяли с использованием критериев W — Вилкоксона и Манна-Уитни. Для определения направления и формы связи между признаками, измерению ее степени и оценки статистической значимости различий полученных результатов, использовали методы корреляционного анализа: коэффициент Пирсона, парный критерий Стьюдента, между качественными признаками критерий чІ Мак-Нимара, ранговой корреляции Спирмена,
ROC-анализа. Для выделения собственного эффекта модулятора и оценки степени иммунных расстройств использовалась формула (1995).

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе иммунного статуса у пациентов с хроническим тонзиллитом было выявлено достоверное снижение удельного веса CD3+, CD4+ у 80% пациентов ниже референсных величин, индекса ИРИ, IgA и относительное снижение ЦИК. При этом зафиксирован высокий уровень CD16+, CD22+ клеток.

Показатели иммунного статуса пациентов с хроническим тонзиллитом

источник

Версия для печати Пред. тема | След. тема
Автор Сообщение
omgf
Не в сети
Постоянный участник

Зарегистрирован: 14 фев 2012, 15:56
Сообщения: 355
Откуда: РФ

Не в сети
Постоянный участник

Зарегистрирован: 14 фев 2012, 15:56
Сообщения: 355
Откуда: РФ

Именно этот вопрос я задал при последнем курсе посещений платного лора, в прошлом месяце.
Она сказала: «у нас есть и тонзилор, но на мой взгяд промывание шприцом эффективнее, т.к. я лучше вижу что промываю, куда помещать шприц и т.п.»
Так что я промывал у ней по старинке.
Но какая-то неуверенность у меня тоже осталась — ведь тонзилор считается более современным методом, при котором из миндалин как бы высасывается все вредное, одновременно делается их массаж и вводится лекарственное вещество.

Поэтому просьба уважаемым больным хроническим тонзиллитам и врачам высказывать мнение на эту тему.

Не в сети
Постоянный участник

Зарегистрирован: 29 окт 2010, 12:12
Сообщения: 4688

_________________
Бороться и искать, найти и не сдаваться

Что такое хронический тонзиллит? Это частые ангины, которые грозят нам с вами ревматизмом, приобретенными пороками сердца и абсцессами мягких тканей шеи. Ужас, правда? Поневоле начнешь понимать врачей, которые, едва увидя у пациента миндалины, начинают голосить что-то типа «удалять срочно. »

Оно, конечно, раз удалять, значит удалять. Вот только перед удалением полезно будет все же разобраться как мы дошли до жизни такой. Ну например, чтобы с другими подобного казуса не случилось. А что? И мотив вполне себе благородный, и любопытство вполне себе научное. Перефразируя одного из героев Стругацких, не вижу причины, почему бы благородным донам оное любопытство не удовлетворить.

Открываем взятый наугад любой учебник по ЛОР-болезням (год выпуска хоть 1973, хоть 2012) и:

читаем
этиология хронического тонзиллита – это бета-гемолитический стрептококк группы А. Ни больше, ни меньше. Этот самый стрептококк упорно живет в миндалинах, а иммунная система путает его то с эндотелием сосудов, то с внутренней выстилкой сердца, то с суставной поверхностью – и атакует все подряд. Глядишь – через несколько лет ноги не ходят, сердце работает абы как, а в районной поликлинике злорадно заявляют, что мол, говорили, что надо миндалины удалять.

Есть правда одна нестыковка: стрептококк – штука чрезвычайно распространенная, а вот ревматизм – нет. Люди ходят с тонзиллитом годами, берут больничный несколько раз в год из-за ангин, а ревматизм почему-то так и не наступает. Тонзиллита становится только больше – в 1990 г считали, что хроническим тонзиллитом болеют 16% населения России, а в 2002 уже целых 42% считались махровыми тонзиллитчиками. И это на фоне того, что районные терапевты и педиатры по поводу и без повода, всем подряд, все эти годы назначали антибиотики, которые, казалось бы, должны были этот самый зловредный бета-гемолитический стрептококк просто-напросто выбить. Совсем.

Я врач-отоларинголог, и через мои руки каждый год проходят сотни больных с хроническим тонзиллитом. Вы не поверите, но в мазках из горла у всех этих людей НЕТ бета-гемолитического стрептококка. Альфа-гемолитический попадается, стафилококка высевается сколько угодно, а вот бета-гемолитического стрептококка нет. Скажу больше – а 18 лет практики положительный ревматоидный фактор в анализах крови я видел три раза. Всего три – по одному случаю в шесть лет.

Такая вот получается научная загадка: стрептококка давно уже нет, а тонзиллита становится все больше. Почему? Включите логику. На место стрептококка просто пришел другой возбудитель. Вот только кто?

СВЯТО МЕСТО ПУСТО НЕ БЫВАЕТ

Тонзиллит – это ангины, которые протекают с высокой температурой, налетом на миндалинах и увеличением шейных лимфатических узлов. Если на вас кто-то чихает и вы заболеваете такой ангиной – это может быть просто ангина. Но если ангины возникают регулярно из-за холодного пива или промоченных ног – это уже хронический тонзиллит. Сиречь обострение инфекции, которая не пришла извне, а сидит в вашем собственном организме.

Значит, инфекция, которая пришла на смену стрептококку должна уметь вызывать ангины а еще всеми правдами и неправдами удерживаться в организме годами. Есть такая инфекция в природе?

Представьте себе, есть. Причем не одна, а целых две. Это вирусы из группы герпеса, точнее вирус Эпштейна-Бар и цитомегаловирус. Как выглядит такая вот инфекция, можно увидеть, набрав в любом поисковике слова «инфекционный мононуклеоз». Тут вам и ангина, и увеличение лимфоузлов и высокая температура. Ну а тех, кто продолжит копать дальше, ожидает еще один сюрприз: мононуклеоз в большинстве случаев становится хроническим – и тогда ангины становятся регулярными и возникают в ответ на холодное пиво и мокрые ноги гарантированно. Ну чем не хронический тонзиллит? Правда, корректно называть эту хворь (в отличие от России) научились на загнивающем Западе: мононуклеозоподобный синдром.

Опять-таки, основываясь на собственной практике, я могу сказать: активные вирусы Эпштейна-Бар или цитомегаловирус обнаруживаются почти у всех пациентов с хроническим тонзиллитом. В отличие от стрептококка, ага.

Но мононуклеозоподобный синдром, все же отличается от хронического тонзиллита. Например тем, что промывания миндалин и удаление этих же самых миндалин после того, как промывания оказываются неудачными, ни к чему не приводит. Болезнь как развивалась, так и продолжает развиваться – просто вместо ангин с несчастными болящими случаются вещи похуже. Например, вместо того, чтобы атаковать суставы, как при ревматизме, иммунная система при инфекции вирусом Эпштейна-Бар столь же азартно атакует поджелудочную железу. Как вы уже догадались, с развитием сахарного диабета. Другое возможное осложнение мононуклеозоподобного синдрома – аутоиммунный тиреоидит, сиречь воспаление щитовидной железы. А есть еще лимфома Беркитта, а есть волосатоклеточный лимфолейкоз. Может, хватит?

ВЕК УЧИСЬ – ДУРАКОМ ПОМРЕШЬ

Ну а наши доктора (а еще профессора) с диким тупым упорством уговаривают каждого встречного и поперечного удалять миндалины. Мол, вы согласитесь на операцию, а мы вам за отдельную плату – отдельную палату. А если этим именитым докторам (хотите фамилии назову?) намекнуть, что, мол, есть еще вирус Эпштейна-Бар, то они цедят в ответ через губу: этом мол вирус не лечится.

Что тут скажешь? Хорошо учились наши врачи в мединституте, но подвели их учебники, а точнее издательский цикл. Писать учебник долго, а потом его надо еще провести через Минздрав, собрать рецензии, потом переработать и отправить наконец в типографию. За все про все уходит от пяти лет и более. Смех смехом, но за пять лет в медицине меняется ну очень многое. А вот в учебники это многое попасть так и не успевает.

Вирус Эпштейна-Бар (как и цитомегаловмирус, кстати сказать), прекрасно лечатся. Вот только лечить его научились совсем-совсем недавно – на нашей с вами памяти. А мы, как обычно, этого не заметили. Так, Нобелевскую премию за разработку ацикловира – основного противовирусного препарата, подавляющего вирусы герпеса, а заодно и цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Бар – присудили их разработчику – Гертруде Элайон – в 1988 году. А первый препарат, который позволил иммунной системе выковыривать вирусы из приютивших их клеток, появился на просторах нашей Родины в 1984 году. Назывался он, если угодно, диуцифон. Сейчас, правда, вместо него применяют имунофан. Минздрав, видите ли, не продлил лицензию на производство диуцифона. Ну что с них взять. Голикова, думаете, там первая такая была?

Впрочем, хватит о грустном. Что у нас остается в сухом остатке?

Хронического тонзиллита больше нет. Есть мононуклеозоподобный синдром. Это похожая хворь, но лечить ее нужно абсолютно по-другому. Поэтому нужно не верить на слово районному отоларингологу, благополучно проштудировавшему учебники и национальные стандарты оказания медицинской помощи. Нужно действовать самому.

Первое. Разобраться в том, что с вами такое происходит – или это старый добрый тонзиллит, или мононуклеозоподобный синдром. Здесь вам поможет не районный доктор, а анализы: мазок из горла (безуспешно ищем стрептококк), кровь на ревматоидный фактор, кровь на антитела к цитомегаловирусу и вирусу Эпштейна-Бар. При обнаружении двух этих красавцев переходим ко второму пункту.

Пункт второй. Забудьте о районной поликлинике. Промывать миндалины там давно разучились, а лечить хронические вирусные инфекции еще не научились – застряли на уровне оформления документов. Отныне ваш врач – это иммунолог, а еще лучше вирусолог.

источник

Какие заболевания могут вызвать вирус Эпштейна-Барра? Какие симптомы типичны для ВЭБ-инфекции? Существуют ли строго специфичные для ВЭБ изменения лабораторных показателей? Что включает в себя комплексная терапия ВЭБ-инфекции?

Какие заболевания могут вызвать вирус Эпштейна-Барра? Какие симптомы типичны для ВЭБ-инфекции?

Существуют ли строго специфичные для ВЭБ изменения лабораторных показателей?

Что включает в себя комплексная терапия ВЭБ-инфекции?

В последние годы наблюдается рост числа больных, страдающих хроническими рецидивирующими герпес-вирусными инфекциями, которые во многих случаях сопровождаются выраженным нарушением общего самочувствия и целым рядом терапевтических жалоб. Наиболее широко распространены в клинической практике лабиальный герпес (чаще вызывается Herpes Simplex I), опоясывающий лишай (Herpes zoster) и генитальный герпес (чаще вызывается Herpes simplex II); в трансплантологии и гинекологии часто встречаются заболевания и синдромы, вызванные цитомегаловирусом (Cytomegalovirus). Однако о хронической инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), и ее формах врачи общей практики осведомлены явно недостаточно.

ВЭБ был впервые выделен из клеток лимфомы Беркетта 35 лет назад. Вскоре стало известно, что вирус может вызывать у человека острый мононуклеоз и назофарингеальную карциному. В настоящее время установлено, что ВЭБ ассоциирован с целым рядом онкологических, преимущественно лимфопролиферативных и аутоиммунных заболеваний (классические ревматические болезни, васкулиты, неспецифический язвенный колит и др.). Кроме того, ВЭБ может вызывать хронические манифестные и стертые формы заболевания, протекающие по типу хронического мононуклеоза [1, 3, 6, 9,12]. Вирус Эпштейна—Барр относится к семейству герпес-вирусов, подсемейство гамма-герпес-вирусов и род лимфокриптовирусов, содержит две молекулы ДНК и обладает способностью, как и другие вирусы этой группы, пожизненно персистировать в организме человека [6, 8]. У части больных на фоне иммунной дисфункции и наследственной предрасположенности к той или иной патологии ВЭБ может вызывать различные заболевания, о которых упоминалось выше. ВЭБ инфицирует человека, проникая через интактные эпителиальные слои путем трансцитоза в нижележащую лимфоидную ткань миндалин, в частности В-лимфоциты [7]. Проникновение ВЭБ в В-лимфоциты осуществляется через рецептор этих клеток CD21 — рецептор к С3d-компоненту комплемента. После инфицирования число пораженных клеток увеличивается посредством вирус-зависимой клеточной пролиферации. Инфицированные В-лимфоциты могут значительное время находиться в тонзиллярных криптах, что позволяет вирусу выделяться во внешнюю среду со слюной.

С инфицированными клетками ВЭБ распространяется по другим лимфоидным тканям и периферической крови. Созревание В-лимфоцитов в плазматические клетки (что происходит в норме при их встрече с соответствующим антигеном, инфектом) стимулирует размножение вируса, а последующая гибель (апоптоз) этих клеток приводит к выделению вирусных частиц [7] в крипты и слюну. В инфицированных вирусом клетках возможно два вида размножения: литический, то есть приводящий к гибели, лизису, клетки-хозяина, и латентный, когда число вирусных копий небольшое и клетка не разрушается. ВЭБ может длительно находиться в В-лимфоцитах и эпителиоцитах назофарингеальной области и слюнных желез. Кроме того, он способен инфицировать другие клетки: Т-лимфоциты, NK-клетки, макрофаги, нейтрофилы, эпителиоциты сосудов [1, 6, 8, 9]. В ядре клетки-хозяина ДНК ВЭБ может формировать кольцевую структуру — эписому, либо встраиваться в геном, вызывая хромосомные нарушения [14].

При острой или активной инфекции преобладает литическая репликация вируса.

Активное размножение вируса может происходить в результате ослабления иммунологического контроля, а также стимуляции размножения клеток, инфицированных вирусом под действием целого ряда причин: острой бактериальной или вирусной инфекции, вакцинации, стрессов и др.

По данным большинства исследователей, сегодня примерно 80—90% населения инфицировано ВЭБ. Первичная инфекция чаще возникает в детском или молодом возрасте. Пути передачи вируса различны: воздушно-капельный, контактно-бытовой, трансфузионный, половой, трансплацентарный. После заражения ВЭБ репликация вируса в организме человека и формирование иммунного ответа могут протекать бессимптомно либо проявляться в виде незначительных признаков ОРВИ. Но при попадании большого количества инфекта и/или наличии в данный период значимого ослабления иммунной системы у пациента может развиться картина инфекционного мононуклеоза. Возможно несколько вариантов исхода острого инфекционного процесса:

  • выздоровление (ДНК вируса можно выявить только при специальном исследовании в единичных В-лимфоцитах или эпителиальных клетках);
  • бессимптомное вирусоносительство или латентная инфекция (вирус определяется в слюне или лимфоцитах при чувствительности метода ПЦР 10 копий в пробе);
  • хроническая рецидивирующая инфекция: а) хроническая активная ВЭБ-инфекция по типу хронического инфекционного мононуклеоза; б) генерализованная форма хронической активной ВЭБ-инфекции с поражением ЦНС, миокарда, почек и др.; в) ВЭБ-ассоциированный гемофагоцитарный синдром; г) стертые или атипичные формы ВЭБ-инфекции: длительный субфебрилитет неясного генеза, клиника вторичного иммунодефицита — рецидивирующие бактериальные, грибковые, часто микст-инфекции респираторного и желудочно-кишечного тракта, фурункулез и другие проявления;
  • развитие онкологического (лимфопролиферативного) процесса (множественные поликлональные лимфомы, назофарингеальная карцинома, лейкоплакии языка и слизистых ротовой полости, рак желудка и кишечника и др.);
  • развитие аутоиммунного заболевания — системной красной волчанки, ревматоидного артрита, синдрома Шегрена и др. (следует отметить, что две последние группы заболеваний могут развиваться через большой промежуток времени после инфицирования);
  • согласно результатам исследований нашей лаборатории (и на основании ряда зарубежных публикаций), мы сделали вывод, что ВЭБ может играть важную роль в возникновении синдрома хронической усталости [4].

Ближайший и отдаленный прогноз для больного с острой инфекцией, вызванной ВЭБ, зависит от наличия и степени выраженности иммунной дисфункции, генетической предрасположенности к тем или иным ВЭБ-ассоциированным заболеваниям (см. выше), а также от наличия ряда внешних факторов (стрессы, инфекции, операционные вмешательства, неблагоприятное воздействие окружающей среды), повреждающих иммунную систему. Было обнаружено, что ВЭБ обладает большим набором генов, дающим ему возможность в определенной мере ускользать от иммунной системы человека. В частности, ВЭБ вырабатывает белки — аналоги ряда человеческих интерлейкинов и их рецепторов, изменяющих иммунный ответ [5]. В период активного размножения вирус продуцирует ИЛ-10-подобный белок, который подавляет Т-клеточный иммунитет, функцию цитотоксических лимфоцитов, макрофагов, нарушает все этапы функционирования естественных киллеров (то есть важнейших систем противовирусной защиты). Другой вирусный белок (BI3) также может подавлять Т-клеточный иммунитет и блокировать активность клеток-киллеров (через подавление интерлейкина-12). Еще одно свойство ВЭБ, как и других герпес-вирусов, высокая мутабельность, позволяет ему на определенное время избегать воздействия специфических иммуноглобулинов (которые были наработаны к вирусу до его мутации) и клеток иммунной системы хозяина. Таким образом, размножение ВЭБ в организме человека может явиться причиной усугубления (возникновения) вторичного иммунодефицита.

Хроническая активная ВЭБ-инфекция (ХА ВЭБИ) характеризуется длительным рецидивирующим течением и наличием клинических и лабораторных признаков вирусной активности [9]. Пациентов беспокоят слабость, потливость, нередко — боли в мышцах и суставах, наличие кожных высыпаний, кашель, затрудненное носовое дыхание, дискомфорт в горле, боли, тяжесть в правом подреберье, прежде нехарактерные для данного больного головные боли, головокружение, эмоциональная лабильность, депрессивные расстройства, нарушение сна, снижение памяти, внимания, интеллекта. Часто наблюдаются субфебрильная температура, увеличение лимфоузлов, гепатоспленомегалия различной степени выраженности. Нередко эта симптоматика имеет волнообразный характер. Иногда больные описывают свое состояние как хронический грипп.

У значительной части больных с ХА ВЭБИ наблюдается присоединение других герпетических, бактериальных и грибковых инфекций (герпес-лабиалис, генитальный герпес, молочница, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта).

ХА ВЭБИ характеризуется лабораторными (косвенными) признаками вирусной активности, а именно относительным и абсолютным лимфомоноцитозом, наличием атипичных мононуклеаров, реже моноцитозом и лимфопенией, в ряде случаев анемией и тромбоцитозом. При исследовании иммунного статуса у больных ХА ВЭБИ наблюдаются изменение содержания и функции специфических цитотоксических лимфоцитов, естественных киллеров, нарушение специфического гуморального ответа (дисиммуноглобулинемия, длительное отсутствие наработки иммуноглобулина G (IgG) или так называемое отсутствие сероконверсии к позднему нуклеарному антигену вируса — EBNA, что отражает несостоятельность иммунологического контроля размножения вируса. Кроме того, по нашим данным, более чем у половины больных снижена способность к стимулированной продукции интерферона (ИФН), повышено содержание сывороточного ИФН, имеют место дисиммуноглобулинемия, нарушение авидности антител (их способности прочно связываться с антигеном), уменьшено содержания DR+лимфоцитов, нередко повышены показатели циркулирующих иммунных комплексов и антител к ДНК.

У лиц с выраженной иммунной недостаточностью возможно возникновение генерализованных форм ВЭБ-инфекции с поражением центральной и периферической нервной систем (развитие менингита, энцефалита, мозжечковой атаксии, полирадикулоневритов), а также с поражением других внутренних органов (развитие миокардита, гломерулонефрита, лимфоцитарного интерстициального пневмонита, тяжелых форм гепатита). Генерализованные формы ВЭБ-инфекции нередко заканчиваются летальным исходом [10, 15].

ВЭБ-ассоциированный гемофагоцитарный синдром характеризуется развитием анемии или панцитопении. Часто сочетается с ХА ВЭБИ, инфекционным мононуклеозом и лимфопролиферативными заболеваниями. В клинической картине преобладают интермиттирующая лихорадка, гепатоспленомегалия, лимфоаденопатия, панцитопения или выраженная анемия, печеночная дисфункция, коагулопатия. Гемофагоцитарный синдром, развивающийся на фоне инфекционного мононуклеоза, характеризуется высокой летальностью (до 35%). Вышеописанные изменения объясняют гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (ФНО, ИЛ1 и ряда других) Т-клетками, инфицированными вирусом. Эти цитокины активируют систему фагоцитов (размножение, дифференцировку и функциональную активность) в костном мозге, периферической крови, печени, селезенке, лимфоузлах. Активированные моноциты и гистиоциты начинают поглощать клетки крови, что приводит к их разрушению. Более тонкие механизмы этих изменений находятся в стадии изучения.

По нашим данным, ХА ВЭБИ нередко протекает стерто или под масками других хронических заболеваний.

Можно выделить две наиболее часто встречающиеся формы латентной вялой ВЭБ-инфекции. В первом случае больных беспокоит длительный субфебрилитет неясного генеза, слабость, боли в периферических лимфоузлах, миалгии, артралгии. Характерна также волнообразность симптоматики [11]. У другой категории больных помимо вышеописанных жалоб имеют место маркеры вторичного иммунодефицита в виде ранее нехарактерных для них частых инфекций дыхательных путей, кожи, желудочно-кишечного тракта, гениталий, которые на фоне терапии полностью не проходят или же быстро рецидивируют. Наиболее часто в анамнезе этих пациентов имеют место длительные стрессовые ситуации, чрезмерные психические и физические перегрузки, реже — увлечение голоданием, модными диетами и т. д. Нередко вышеописанное состояние развивалось после перенесенной ангины, ОРЗ, гриппоподобного заболевания. Характерными для этого варианта инфекции также являются устойчивость и длительность симптоматики — от шести месяцев до 10 и более лет. При повторных обследованиях обнаруживают ВЭБ в слюне и/или лимфоцитах периферической крови. Как правило, повторные углубленные обследования, проводимые у большинства этих пациентов, не позволяют обнаружить других причин длительного субфебрилитета и развития вторичного иммунодефицита.

Очень важен для постановки диагноза ХА ВЭБИ является и тот факт, что в случае устойчивого подавления вирусной репликации удается достичь длительной ремиссии у большинства пациентов. Диагностика ХА ВЭБИ затруднена из-за отсутствия специфических клинических маркеров заболевания. Определенный «вклад» в гиподиагностику вносит и недостаточная информированность практических врачей о данной патологии. Тем не менее, учитывая прогрессирующий характер ХА ВЭБИ, а также серьезность прогноза (риск развития лимфопролиферативных и аутоиммунных заболеваний, высокая летальность при развитии гемофагоцитарного синдрома), при подозрении на ХА ВЭБИ необходимо проводить соответствующее обследование. Наиболее характерный клинический симптомокомплекс при ХА ВЭБИ — это длительный субфебрилитет, слабость и снижение работоспособности, боли в горле, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, печеночная дисфункция, психические нарушения. Важным симптомом является отсутствие полного клинического эффекта от проведения общепринятой терапии астенического синдрома, общеукрепляющей терапии, а также от назначения антибактериальных препаратов.

При проведении дифференциальной диагностики ХА ВЭБИ в первую очередь следует исключить следующие заболевания:

  • другие внутриклеточные, в том числе вирусные инфекции: ВИЧ, вирусные гепатиты, цитомегаловирусную инфекцию, токсоплазмоз и др.;
  • ревматические заболевания, в том числе и ассоциированные с ВЭБ-инфекцией;
  • онкологические заболевания.
  • Клинический анализ крови: могут наблюдаться незначительный лейкоцитоз, лимфомоноцитоз с атипичными мононуклеарами, в ряде случаев гемолитическая анемия вследствие гемофагоцитарного синдрома или аутоиммунная анемия, возможно, тромбоцитопения или тромбоцитоз.
  • Биохимический анализ крови: выявляются повышение уровня трансаминаз, ЛДГ и других ферментов, белков острой фазы, таких, как СРБ, фибриноген и др.

Как уже упоминалось выше, все перечисленные изменения не являются строго специфичными для ВЭБ-инфекции (их можно обнаружить и при других вирусных инфекциях).

  • Иммунологическое обследование: желательно оценить основные показатели противовирусной защиты: состояние системы интерферона, уровень иммуноглобулинов основных классов, содержание цитотоксических лимфоцитов (CD8+), Т-хелперов (CD4+).

По нашим данным, в иммунном статусе при ВЭБ-инфекции встречаются два вида изменений: повышенная активность отдельных звеньев иммунной системы и/или дисбаланс и недостаточность других. Признаками напряженности противовирусного иммунитета могут быть повышенные уровни ИФН в сыворотке крови, IgА, IgМ, IgЕ, ЦИК, нередко — появление антител к ДНК, повышение содержания естественных киллеров (CD16+), Т-хелперов (CD4+) и/или цитотоксических лимфоцитов (CD8+). Система фагоцитов может быть активирована.

В свою очередь, иммунная дисфункция/недостаточность при этой инфекции проявляется снижением способности к стимулированной продукции ИФН альфа и/или гамма, дисиммуноглобулинемией (снижение содержания IgG, реже IgА, повышение содержания Ig М), снижением авидности антител (их способности прочно связываться с антигеном), снижением содержания DR+лимфоцитов, CD25+ лимфоцитов, то есть активированных Т-клеток, уменьшением числа и функциональной активности естественных киллеров (CD16+), Т-хелперов (CD4+), цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+), снижением функциональной активности фагоцитов и/или изменением (извращением) их реакции на стимулы, в том числе на иммунокорректоры.

  • Серологические исследования: повышение титров антител (АТ) к антигенам (АГ) вируса является критерием наличия инфекционного процесса в настоящее время или свидетельством контакта с инфекцией в прошлом. При острой ВЭБ-инфекции, в зависимости от стадии болезни, в крови определяются разные классы АТ к АГ вируса, происходит смена «ранних» АТ на «поздние».

Специфические IgM-АТ появляются в острой фазе заболевания или в период обострения и через четыре–шесть недель, как правило, исчезают. IgG-АТ к ЕА (ранние) также появляются в острой фазе, являются маркерами активной репликации вируса и при выздоровлении снижаются за три–шесть месяцев. IgG-АТ к VCA (ранние) определяются в остром периоде с максимумом ко второй–четвертой неделе, затем их количество снижается, и пороговый уровень сохраняется длительное время. IgG-АТ к EBNA выявляются спустя два — четыре месяца после острой фазы, и их выработка сохраняется в течение всей жизни.

По нашим данным, при ХА ВЭБИ более чем у половины больных в крови определяются «ранние» IgG-АТ, в то время как специфические IgM-АТ определяются значительно реже, при этом содержание поздних IgG-АТ к EBNA колеблется в зависимости от стадии обострения и состояния иммунитета.

Надо отметить, что проведение серологического исследования в динамике помогает в оценке состояния гуморального ответа и эффективности противовирусной и иммунокорригирующей терапии.

  • ДНК-диагностика ХА ВЭБИ. С помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) определение ДНК ВЭБ проводят в различных биологических материалах: слюне, сыворотке крови, лейкоцитах и лимфоцитах периферической крови. При необходимости проводят исследование в биоптатах печени, лимфоузлов, слизистой кишечника и т. д. Метод ПЦР-диагностики, характеризующийся высокой чувствительностью, нашел применение во многих областях, например в криминалистике: в частности, в тех случаях, когда необходимо идентифицировать минимальные следовые количества ДНК.

Использование данного метода в клинической практике для выявления того или иного внутриклеточного агента из-за слишком высокой его чувствительности нередко затруднено, так как нет возможности отличить здоровое носительство (минимальное количество инфекта) от проявлений инфекционного процесса с активным размножением вируса. Поэтому для клинических исследований используют ПЦР-методику с заданной, более низкой чувствительностью. Как показали наши исследования, применение методики с чувствительностью 10 копий в пробе (1000 ГЭ/мл в 1 мл образца) позволяет выявлять здоровых носителей ВЭБ, в то время как снижение чувствительности метода до 100 копий (10000 ГЭ/мл в 1 мл образца) дает возможность диагностировать лиц с клинико-иммунологическими признаками ХА ВЭБИ.

Мы наблюдали больных с наличием клинических и лабораторных данных (в том числе результатов серологических исследований), характерных для вирусной инфекции, у которых при первичном обследовании анализ на ДНК ВЭБ в слюне и клетках крови был отрицательным. Важно отметить, что в этих случаях нельзя исключить репликацию вируса в желудочно-кишечном тракте, костном мозге, коже, лимфоузлах и др. Только повторное обследование в динамике может подтвердить или исключить наличие или отсутствие ХА ВЭБИ.

Таким образом, для постановки диагноза ХА ВЭБИ помимо проведения общеклинического обследования необходимы исследование иммунного статуса (противовирусного иммунитета), ДНК, диагностика инфекции в различных материалах в динамике, серологические исследования (ИФА).

В настоящее время общепринятых схем лечения ХА ВЭБИ не существует. Однако современные представления о влиянии ВЭБ на организм человека и данные об имеющемся риске развития серьезных, нередко фатальных заболеваний показывают необходимость проведения терапии и диспансерного наблюдения у больных, страдающих ХА ВЭБИ.

Данные литературы и опыт нашей работы позволяют дать патогенетически обоснованные рекомендации по терапии ХА ВЭБИ. В комплексном лечении данного заболевания используют следующие препараты:

  • препараты интерферона-альфа, в ряде случаев в сочетании с индукторами ИФН [2] — (создание антивирусного состояния незараженных клеток, подавление размножения вируса, стимуляция естественных киллеров, фагоцитов);
  • аномальные нуклеотиды (подавляют размножение вируса в клетке);
  • иммуноглобулины для внутривенного введения (блокада «свободных» вирусов, находящихся в межклеточной жидкости, лимфе и крови);
  • аналоги тимических гормонов (способствуют функционированию Т-звена, кроме того, стимулирует фагоцитоз);
  • глюкокортикоиды и цитостатики (уменьшают репликацию вируса, воспалительную реакцию и повреждение органов).

Другие группы лекарств, как правило, играют вспомогательную роль.

До начала лечения желательно обследовать членов семьи больного на предмет выделения вирусов (со слюной) и возможности повторного инфицирования пациента, при необходимости подавление вирусной репликации проводят и у членов семьи.

  • Объем терапии больных с хронической активной ВЭБ-инфекцией (ХА ВЭБИ) может быть различным, в зависимости от длительности заболевания, тяжести состояния и иммунных расстройств. Лечение начинают с назначения антиоксидантов и проведения детоксикации. В среднетяжелых и тяжелых случаях начальные этапы терапии желательно проводить в условиях стационара.

Препаратом выбора является интерферон-альфа, в среднетяжелых случаях назначаемый в виде монотерапии [14]. Хорошо зарекомендовал себя (в том, что касается биологической активности и переносимости) отечественный рекомбинантный препарат реаферон, при этом стоимость его существенно ниже, чем у зарубежных аналогов. Используемые дозы ИФН-альфа различаются в зависимости от веса, возраста, переносимости препарата. Минимальные дозы — 2 млн. ЕД в сутки (по 1 млн. ЕД два раза в день внутримышечно), первую неделю ежедневно, затем три раза в неделю в течение трех–шести месяцев. Оптимальные дозы — 4–6 млн. ЕД (по 2—3 млн. ЕД два раза в день).

ИФН-альфа, как провоспалительный цитокин, может вызвать гриппоподобную симптоматику (лихорадка, головные боли, головокружение, миалгии, артралгии, вегетативные расстройства — изменение АД, ЧСС, реже диспептические явления).

Выраженность указанных симптомов зависит от дозы и индивидуальной переносимости препарата. Это преходящие симптомы (исчезают через 2—5 дней от начала лечения), и часть из них контролируется назначением нестероидных противовоспалительных средств. При лечении препаратами ИФН-альфа могут возникать обратимые тромбоцитопения, нейтропения, кожные реакции (зуд, сыпи разнообразного характера), редко — алопеция. Длительное применение ИФН-альфа в больших дозах может привести к иммунной дисфункции, клинически проявляющейся фурункулезом, другими гнойничковыми и вирусными поражениями кожи.

В среднетяжелых и тяжелых случаях, а также при неэффективности препаратов ИФН-альфа к лечению необходимо подключать аномальные нуклеодиты — валацикловир (валтрекс), ганцикловир (цимевен) или фамцикловир (фамвир).

Курс лечения аномальными нуклеотидами должен составлять не менее 14 дней, первые семь дней желательно внутривенное введение препарата.

В случаях тяжелого течения ХА ВЭБИ в комплексную терапию включают также препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения в дозе 10—15 г. При необходимости (по результатам иммунологического обследования) — назначают иммунокорректоры с Т-активирующей способностью или замещающие тимические гормоны (тимоген, иммунофан, тактивин, и др.) в течение одного-двух месяцев с постепенной отменой или переходом на поддерживающие дозы (два раза в неделю).

Лечение ВЭБ-инфекции необходимо проводить под контролем клинического анализа крови (один раз в 7—14 дней), биохимического анализа (один раз в месяц, при необходимости чаще), иммунологического исследования — через один-два месяца.

  • Лечение больных с генерализованной ВЭБ-инфекцией проводится в стационаре, совместно с невропатологом.

К противовирусной терапии препаратами ИФН-альфа и аномальными нуклеотидами в первую очередь подключают системные кортикостероиды в дозах: парентерально (в пересчете на преднизолон) 120–180 мг в сутки, или 1,5–3 мг/кг, возможно использование пульс-терапии метипредом 500 мг в/в капельно, или внутрь по 60–100 мг в сутки. Внутривенно вводят плазму и/или препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения. При выраженной интоксикации показаны введение детоксицирующих растворов, плазмаферез, гемосорбция, назначение антиоксидантов. В тяжелых случаях применяют цитостатики: этопозид, циклоспорин (сандиммун или консупрен).

  • Лечение больных ВЭБ-инфекцией, осложненной ГФС, необходимо проводить в стационаре. Если ведущим в клинической картине и прогнозе жизни является ГФС, терапию начинают с назначения больших доз кортикостероидов (блокада продукции провоспалительных цитокинов и фагоцитарной активности), в наиболее тяжелых случаях с цитостатиками (этопозид, циклоспорин) на фоне применения аномальных нуклеотидов [13].
  • Лечение больных с латентной стертой ВЭБ-инфекцией может проводиться амбулаторно; терапия включает назначение интерферона-альфа (возможно чередование с препаратами индукторов ИФН). При недостаточной эффективности подключают аномальные нуклеотиды, препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения; по результатам иммунологического обследования назначают иммунокорректоры (Т-активаторы). В случаях так называемого «носительства», или «бессимптомной латентной инфекции» с наличием специфического иммунного ответа на размножение вируса проводится наблюдение и лабораторный контроль (клинический анализ крови, биохимия, ПЦР-диагностика, иммунологическое обследование) через три-четыре месяца.

Лечение назначают при появлении клиники ВЭБ-инфекции или при формировании признаков ВИД.

Проведение комплексной терапии с включением указанных выше препаратов позволяет добиться ремиссии заболевания у части пациентов с генерализованной формой заболевания и при гемофагоцитарном синдроме. У больных со среднетяжелыми проявлениями ХА ВЭБИ и в случаях стертого течения заболевания эффективность терапии выше (70—80%) помимо клинического эффекта часто удается добиться подавления репликации вируса.

После подавления размножения вируса и получения клинического эффекта важно продлить ремиссию. Показано проведение санаторно-курортного лечения.

Больных следует информировать о важности соблюдения режима труда и отдыха, полноценного питания, ограничения/прекращения приема алкоголя; при наличии стрессовых ситуаций необходима помощь психотерапевта. Кроме того, при необходимости проводят поддерживающую иммунокорригирующую терапию.

Таким образом, лечение больных с хронической Эпштейн—Барр-вирусной инфекцией является комплексным, проводится под лабораторным контролем и включает применение препаратов интерферона-альфа, аномальных нуклеотидов, иммунокорректоров, заместительных иммунотропных препаратов, глюкокортикоидных гормонов, симптоматических средств.

  1. Гурцевич В. Э., Афанасьева Т. А. Гены латентной инфекции Эпштейна-Барр (ВЭБ) и их роль в возникновении неоплазий // Русский журнал . 1998; Т. 2, № 1: 68-75.
  2. Дидковский Н. А., Малашенкова И. К., Тазулахова Э. Б. Индукторы интерферона — новый перспективный класс имммуномодуляторов // Аллергология. 1998. № 4. С. 26-32.
  3. Егорова О. Н., Балабанова Р. М., Чувиров Г. Н. Значение антител к герпетическим вирусам, определяемых у больных с ревматическими заболеваниями // Терапевтический архив. 1998. № 70(5). С. 41-45.
  4. Малашенкова И. К., Дидковский Н. А., Говорун В. М., Ильина Е. Н., Тазулахова Э. Б., Беликова М. М., Щепеткова И. Н. К вопросу о роли вируса Эпштейна-Барр в развитии синдрома хронической усталости и иммунной дисфункции.
  5. Christian Brander and Bruce D Walker Modulation of host immune responses by clinically relevant human DNA and RNA viruses //Current Opinion in Microbiology 2000, 3:379-386.
  6. Cruchley A. T., Williams D. M., Niedobitek G. Epstein-Barr virus: biology and disease // Oral Dis 1997 May; 3 Suppl 1: S153-S156.
  7. Glenda C. Faulkner, Andrew S. Krajewski and Dorothy H. CrawfordA The ins and outs of EBV infction // Trends in Microbiology. 2000, 8: 185-189.
  8. Jeffrey I. Cohen The biology of Epstein-Barr virus: lessons learned from the virus and the host // Current Opinion in Immunology. 1999. 11: 365-370.
  9. Kragsbjerg P. Chronic active mononucleosis // Scand. J. Infect. Dis. 1997. 29(5): 517-518.
  10. Kuwahara S., Kawada M., Uga S., Mori K. A case of cerebellar meningo-encephalitis caused by Epstein-Barr virus (EBV): usefulness of Gd-enhanced MRI for detection of the lesions // No To Shinkei. 2000. Jan. 52(1): 37-42.
  11. Lekstron-Himes J. A., Dale J. K., Kingma D. W. Periodic illness assotiated with Epstein-Barr virus infection // Clin. Infect. Dis. Jan. 22(1): 22-27.
  12. Okano M. Epstein-Barr virus infecion and its role in the expanding spectrum of human diseases // Acta Paediatr. 1998. Jan; 87(1): 11-18.
  13. Okuda T., Yumoto Y. Reactive hemophagocytic syndromeresponded to combination chemotherapy with steroid pulse therapy // Rinsho Ketsueki. 1997. Aug; 38(8): 657-62.
  14. Sakai Y., Ohga S., Tonegawa Y. Interferon-alpha therapy for chronic active Epstein-Barr virus infection // Leuk. Res. 1997. Oct; 21(10): 941-50.
  15. Yamashita S., Murakami C., Izumi Y. Severe chronic active Epstein- Barr virus infection accompanied by virus-associated hemophagocytic syndrome, cerebellar ataxia and encephalitis // Psychiatry Clin. Neurosci. 1998. Aug; 52(4): 449-52.

И. К. Малашенкова, кандидат медицинских наук

Н. А. Дидковский, доктор медицинских наук, профессор

Ж. Ш. Сарсания, кандидат медицинских наук

М. А. Жарова, Е. Н. Литвиненко, И. Н. Щепеткова, Л. И. Чистова, О. В. Пичужкина

НИИ физико-химической медицины МЗ РФ

Т. С. Гусева, О. В. Паршина

ГУНИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН, Москва

Больная И. Л., 33 лет, обратилась в лабораторию клинической иммунологии НИИ ФХМ 20.03.97 с жалобами на длительный субфебрилитет, выраженную слабость, потливость, боли в горле, сухой кашель, головные боли, одышку при движении, учащенное сердцебиение, нарушения сна, эмоциональную лабильность (повышенную раздражительность, обидчивость, плаксивость), забывчивость.

Из анамнеза: осенью 1996 года после тяжелой ангины (сопровождавшейся сильной лихорадкой, интоксикацией, лимфоаденопатией) возникли вышеуказанные жалобы, длительно сохранялись увеличение СОЭ, изменения лейкоцитарной формулы (моноцитоз, лейкоцитоз), была выявлена анемия. Амбулаторное лечение (антибиотикотерапия, сульфаниламиды, препараты железа и др.) оказалось неэффективным. Состояние прогрессивно ухудшалось.

При поступлении: t тела — 37,8°С, кожные покровы повышенной влажности, выраженная бледность кожи и слизистых. Лимфоузлы (подчелюстные, шейные, подмышечные) увеличены до 1-2 см, плотноэластической консистенции, болезненные, не спаяны с окружающими тканями. Зев гиперемирован, отечен, явления фарингита, миндалины увеличены, рыхлые, умеренно гиперемированы, язык обложен бело-серым налетом, гиперемирован. В легких дыхание с жестким оттенком, рассеянные сухие хрипы на вдохе. Границы сердца: левая увеличена на 0,5 см влево от среднеключичной линии, тоны сердца сохранены, короткий систолический шум над верхушкой, ритм неправильный, экстрасистолия (5—7 в мин), ЧСС — 112 в мин, АД — 115/70 мм рт ст. Живот вздут, умеренно болезненный при пальпации в правом подреберье и по ходу толстой кишки. По данным УЗИ органов брюшной полости, незначительное увеличение размеров печени и — в несколько большей степени — селезенки.

Из лабораторных анализов обращали на себя внимание нормохромная анемия со снижением Hb до 80 г/л с анизоцитозом, пойкилоцитозом, полихроматофилией эритроцитов; ретикулоцитоз, нормальное содержание сывороточного железа (18,6 мкм/л), отрицательная реакция Кумбса. Кроме того, наблюдались лейкоцитоз, тромбоцитоз и моноцитоз с большим количеством атипичных мононуклеаров, ускорение СОЭ. В биохимических анализах крови отмечались умеренное повышение трансаминаз, КФК. ЭКГ: ритм синусовый, неправильный, предсердная и желудочковая экстрасистолия, ЧСС до 120 в минуту. Электрическая ось сердца отклонена влево. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Снижение вольтажа в стандартных отведениях, диффузные изменения миокарда, в грудных отведениях наблюдались изменения, характерные для гипоксии миокарда. Также был существенно нарушен иммунный статус — повышено содержание иммуноглобулина М (IgМ) и снижено иммуноглобулинов А и G (IgА и IgG), наблюдалось преобладание продукции низкоавидных, то есть функционально неполноценных антител, дисфункция Т-звена иммунитета, повышение уровня сывороточного ИФН, снижение способности к продукции ИФН в ответ на многие стимулы.

В крови были повышены титры IgG-антител к ранним и поздним вирусным антигенам (VCA, EA EBV). При вирусологическом исследовании (в динамике) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в лейкоцитах периферической крови была обнаружена ДНК ВЭБ.

В эту и последующие госпитализации проводились углубленное ревматологическое обследование и онкологический поиск, были исключены также другие соматические и инфекционные заболевания.

Больной были поставлены следующие диагнозы: хроническая активная ВЭБ-инфекция, умеренная гепатоспленомегалия, очаговый миокардит, соматогенно обусловленная персистирующая депрессия; вирусассоциированный гемофагоцитарный синдром. Иммунодефицитное состояние; хронический фарингит, бронхит смешанной вирусно-бактериальной этиологии; хронический гастрит, энтерит, дисбиоз кишечной флоры.

Несмотря на проведенную беседу, от введения глюкокортикоидов и препаратов интерферона-альфа больная категорически отказалась. Было проведено лечение, включающее противовирусную терапию (виролекс внутривенно в течение недели, с переходом на зовиракс 800 мг 5 раз в день per os), иммунокорригирующую терапию (тимоген по схеме, циклоферон 500 мг по схеме, иммунофан по схеме), заместительную терапию (октагам по 2,5 г два раза внутривенно капельно), детоксикационные мероприятия (инфузии гемодеза, энтеросорбция), антиоксидантную терапию (токоферрол, аскорбиновая кислота), использовали препараты-метаболики (эссенциале, рибоксин), назначалась витаминотерапия (поливитамины с микроэлементами).

После проведенного лечения у больной нормализовалась температура, уменьшились слабость, потливость, улучшились некоторые показатели иммунного статуса. Однако полностью подавить репликацию вируса не удалось (ВЭБ продолжал определяться в лейкоцитах). Клиническая ремиссия продолжалась недолго — через полтора месяца наступило повторное обострение. При исследовании помимо признаков активации вирусной инфекции, анемии, ускорения СОЭ были выявлены высокие титры антител к сальмонелле. Проводилось амбулаторное лечение основного и сопутствующего заболевания. Тяжелое обострение началось в январе 1998 года после острого бронхита и фарингита. По данным лабораторных исследований, в этот период отмечались утяжеление анемии (до 76 г/л) и нарастание количества атипичных мононуклеаров в крови. Отмечалось нарастание гепатоспленомегалии, в мазке из зева найдены Chlamidia Trachomatis, золотистый стафилококк, стрептококк, в моче — Ureaplasma Urealiticum, в крови обнаружено существенное повышение титров антител к EBV, CMV, вирусу простого герпеса 1-го типа (HSV 1). Таким образом, у больной увеличивалось число сопутствующих инфекций, что также свидетельствовало о нарастании недостаточности иммунитета. Проводилась терапия индукторами интерферона, заместительная терапия Т-активаторами, антиоксидантами, метаболиками, длительная детоксикация. Заметный клинический и лабораторный эффект был достигнут к июню 1998 года, пациентке рекомендовано продолжить метаболическую, антиоксидантную, иммунозаместительную терапию (тимоген и др.). При повторном исследовании осенью 1998 года в слюне и лимфоцитах ВЭБ не определялся, хотя сохранялись умеренная анемия и иммунная дисфункция.

Таким образом, у больной И., 33 лет, острая ВЭБ-инфекция приняла хроническое течение, осложнилась развитием гемофагоцитарного синдрома. Несмотря на то что удалось достигнуть клинической ремиссии, больная нуждается в динамическом наблюдении с целью как контроля репликации ВЭБ, так и своевременной диагностики лимфопролиферативных процессов (учитывая высокий риск их развития).

источник